Dược lâm sàng trong điều trị tăng huyết áp docx

DƯỢC LÂM SÀNG TRONG
ðiỀU TRỊ BỆNH TĂNG
HUYẾT ÁP
BS. LÊ KIM KHÁNH
2
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân lọai tăng huyết áp, mục tiêu và biện pháp
ñiều trị
2. Phân tích vai trò từng nhóm thuốc trong ñiều trị
tăng huyết áp vô căn và tăng huyết áp ở ñối
tượng ñặc biệt: người cao tuổi, phụ nữ có thai
3. Kể các tương tác thuốc phổ biến trong ñiều trị
tăng huyết áp
3
CHẨN ðOÁN
• Tiêu chuẩn:
– HA tâm thu ≥ 140, và/ hoặc HA tâm trương
≥90 mmHg
– Hay ñang dùng thuốc trị cao huyết áp
• Chẩn ñoán xác ñịnh:
– ðo HA
4
CHẨN ðOÁN nguyên nhân
• Nguyên phát (vô căn) (90%):
– Thói quen
ă
n m
ặ
n, béo phì
– Y
ế

u t
ố gia ñ
ình, y
ế
u t
ố
di truy
ề
n, y
ế
u t
ố
tâm lý xã
h
ộ
i
• Thứ phát (<10%): (tuổi <30)
– B
ệ
nh th
ậ
n
– N
ộ
i ti
ế
t
– B
ệ
nh tim m

ạ
ch
– Thu
ố
c
– Nhi
ễ
m
ñộ
c thai nghén
– Khác….
5
PHÂN LOẠI
TĂNG HUYẾT ÁP
6
Phân lọai
HA
HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm
trương
(mmHg)
Thay ñổi
lối sống
Thuốc chọn
khởi ñầu
Bình thường <120 <80 Khuyến
khích
Tiền cao HA 120- 139 80- 89 Có Không
Bậc 1 140- 159 90- 99 Có 1.Thiazide

2.Các thuốc
khác
Bậc 2
≥ 160 ≥ 100
Có Kết hợp 2 thuốc
PHÂN LỌAI HUYẾT ÁP (theo JNC VII)
7
PHÂN LỌAI HUYẾT ÁP (theo WHO/ISH
2003)
PHÂN LOẠI
HA Tâm Thu
(mmHg)
HA Tâm Trương
(mmHg)
HA tối ưu
<120 <80
HA bình thường
<130 <85
HA bình thường cao
130-139 85-89
THA ñộ 1 (nhẹ)
140-159 90-99
THA ñộ 2 (trung bình)
160-179 100-109
THA ñộ 3 (nặng) ≥ 180 ≥110
THA tâm thu ñơn ñộc ≥ 140
< 90
Nếu HA Tâm Thu và HA Tâm Trương không cùng một phân loại thì
chọn mức HA cao hơn ñể phân loại
8

NGUYÊN TẮC ðIỀU TRỊ
• ðiều trị nguyên nhân (THA thứ phát)
• ðiều trị triệu chứng THA: dùng thuốc và
không dùng thuốc.
• ðiều trị biến chứng, ngăn ngừa tổn
thương cơ quan ñích: tim, não, thận,
mắt
9
HUYẾT ÁP MỤC TIÊU
• ðưa về HA tối ưu, tối thiểu duy trì HA <140/90
mmHg
• Thêm bệnh tiểu ñường: ≤ 130/ 80 mmHg
• Thêm bệnh thận: ≤ 130/80 mmHg
• Thêm bệnh thận và protein nước tiểu >1g/ngày:
≤ 125/75 mmHg
→ðạt HA ñích rồi thì phải tìm liều tối thiểu duy trì
10
PHƯƠNG PHÁP ðiỀU TRỊ
• Tiết thực và chế ñộ sinh hoạt
• ðánh giá yếu tố nguy cơ
– ðánh giá
– Phân loại giúp tiên lượng bệnh
• ðiều trị:
– KHÔNG DÙNG THUỐC
– DÙNG THUỐC
11
ðÁNH GIÁ YTNC (WHO/ISH 2003)
• YTNC cho bệnh tim mạch
– Tăng huyết áp bậc 1 ñến 3
– Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi

– Hút thuốc lá
– Cholesterol > 250 mg/dL
– ðái tháo ñường
– Gia ñình có người bị bệnh tim mạch sớm
12
NHỮNG YTNC KHÁC
• Giảm HDL-C
• Tăng LDL-C
• Tiểu ñường có albumin niệu vi thể
• Rối loạn dung nạp glucose
• Béo phì
• Lối sống tĩnh tại, ít hoạt ñộng
• Tăng nồng ñộ fibrinogen trong huyết thanh
• Nhóm kinh tế xã hội cao
• Nhóm dân tộc nguy cơ cao
• Vùng ñịa lý nguy cơ cao
• Bệnh ñộng mạch có triệu chứng
13
• Tổn thương cơ quan ñích:
– Dầy thất trái
– Protein niệu, creatinin huyết tăng cao
– Tổn thương ñáy mắt
• Tình trạng lâm sàng ñi kèm:
– Suy tim trái
– Suy vành
– Suy thận
– Suy tuần hoàn não
14
Huyết áp mm Hg
Yếu tố nguy cơ

khác hay bệnh sử
Bậc 1
(THA nhẹ)
Bậc 2
(THA trung
bình)
Bậc 3
(THA trầm
trọng)
I. Không có ytố
nguy cơ khác
Nguy cơ
THẤP
Nguy cơ
TRUNG BÌNH
Nguy cơ
CAO
II. 1-2 yếu tố nguy
cơ
Nguy cơ
TRUNG
BÌNH
Nguy cơ
TRUNG BÌNH
Nguy cơ
RẤT CAO
III. ≥
≥≥
≥ 3 yếu tố
nguy cơ hay tổn

thương cơ quan
ñích
Nguy cơ
CAO
Nguy cơ
CAO
Nguy cơ
RẤT CAO
IV. Bệnh tim mạch
hay bệnh thận
ñi kèm
Nguy cơ
RẤT CAO
Nguy cơ
RẤT CAO
Nguy cơ
RẤT CAO
15
TiẾT THỰC VÀ CHẾ ðỘ SINH HOẠT
Thay
ñổ
i L
ờ
i khuyên Gi
ả
m HA tâm thu
Gi
ả
m cân Gi
ữ

cân n
ặ
ng bình th
ườ
ng 5-20mmHg/10Kg
cân n
ặ
ng
Ă
n kiêng
Ă
n nhi
ề
u trái cây, rau và th
ứ
c
ă
n ít
m
ỡ
, gi
ả
m th
ứ
c
ă
n ch
ứ
a ch
ấ

t béo
bão hòa
8-14 mm Hg
Ă
n l
ạ
t Gi
ả
m l
ượ
ng Na tiêu th
ụ
hàng ngày
≤2.4 g (hay 6g NaCl)
2-8 mm Hg
V
ậ
n
ñộ
ng
th
ể
l
ự
c
T
ậ
p th
ể
d

ụ
c
ñề
u
ñặ
n nh
ư

ñ
i b
ộ
nhanh ít nh
ấ
t 30 phút m
ỗ
i ngày,
nhi
ề
u ngày trong tu
ầ
n
4-9 mm Hg
Dùng ít
r
ượ
u
Gi
ớ
i h
ạ

n r
ượ
u và
bia
(720ml bia-
300ml r
ượ
u vang/ngày, ph
ụ
n
ữ
↓ ½)
2-4 mm Hg
16
Các y
ế
u t
ố ả
nh
h
ưở
ng HA
Cách làm gi
ả
m HA Các nhóm thu
ố
c
tr
ị tăng HA
1. Thể tích dịch

ngoại bào
2. Cung lượng
tim
3.Dung lượng
tĩnh mạch
4. Sức cản ngoại
biên

Làm giảm thể tích
dịch ngoại bào
Giảm cung lượng tim
Tăng dung lượng
tĩnh mạch
 Giảm sức cản ngoại
biên
Thuốc lợi tiểu
Thuốc liệt giao cảm
( blocker)
Thuốc giãn mạch,
ƯC- Ca
Thuốc can thiệp hệ
RAA (ƯCMC, ƯC
Angiotensin II)
17
Chỉ ñịnh ñiều trị thuốc

B
ệ
nh nhân THA G
ð

1 (140/90-159/99 mmHg kèm
nguy c
ơ
th
ấ
p)
• Thay
ñổ
i l
ố
i s
ố
ng.

B
ệ
nh nhân t
ổ
n th
ươ
ng c
ơ
quan bia (TD: d
ầ
y th
ấ
t trái
kèm HA g
ñ
I)

•
ð
i
ề
u tr
ị
thu
ố
c

B
ệ
nh nhân
ð
T
ð
ho
ặ
c b
ệ
nh th
ậ
n m
ạ
n:
ñiề
u tr
ị
thu
ố

c
khi HA
≥
130/80 mmHg
TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
18
ðiều trị THA người lớn chưa có chỉ ñịnh bắt buộc
TARGET <140/90 mmHg
INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY
• Chẹn bêta không là thuốc ñầu tiên ở người ≥ 60 tuổi
Beta-
blocker*
Long-
acting
CCB
Thiazide
ACEI
ARB
Lifestyle modification
therapy
ACEI, ARB and direct renin inhibitors are contraindicated in pregnancy and
caution is required in prescribing to women of child bearing potential
Có thể khởi ñầu 2 thuốc, nếu Hatth >20 mmHg hoặc HAttr >10 mmHg so với mục tiêu
TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
19
ðiều trị Tăng Huyết Áp tâm thu ñơn thuần
không có chỉ ñịnh bắt buộc
INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY
Thiazide
diuretic

Long-acting
DHP CCB
Lifestyle modification
therapy
ARB
TARGET <140 mmHg
TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
20
ðiều trị bổ sung THA tâm thu ñơn thuần không
chỉ ñịnh bắt buộc
CONSIDER
• Nonadherence
• Secondary HTN
• Interfering drugs or
lifestyle
• White coat effect
If blood pressure is still not controlled, or there are adverse effects,
other classes of antihypertensive drugs may be combined (such as
ACE inhibitors, alpha adrenergic blockers, centrally acting agents,
or nondihydropyridine calcium channel blocker).
If partial response to monotherapy
Long-acting
DHP CCB
Triple therapy
Thiazide
diuretic
ARB
Dual combination
Combine first line agents
TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

21
CHỌN THUỐC/ CÓ BỆNH ðI KÈM
Chỉ ñịnh
bắt buộc
Thuốc
lợi tiểu
Beta-
blocker
ACEI ARB CCB ðối kháng
Aldos
Tiểu ñường X X XX X X
Suy thận mãn
XX
X
Suy tim X X
XX
X X
Nguy cơ cao bệnh ðMV X X
XX
X
Sau NMCT/ TMCBCT
XX
X X
Ngừa ñột quỵ tái phát X X
22
ðIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
ðIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
-Chẹn giao cảm (β hoặc α)
-Lợi tiểu.
-Ưc chế Calci

-Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AII
Phối hợp 2 loại thuốc
Phối hợp 3 loại thuốc
ðánh giá nguyên nhân và sự chấp hành ñiều trị
23
CƠ ðỊA ðẶC BiỆT
• Người cao tuổi (>60 tuổi):
– Tránh dùng thu
ố
c
ñố
i kháng α
1
do h
ạ
HA th
ế ñứ
ng
– Kh
ở
i
ñầ
u li
ề
u th
ấ
p và
tăng liề
u t
ừ

t
ừ
• Phụ nữ có thai:
– Nên sd Methyldopa và Hydralazin.
– H
ầ
u h
ế
t thu
ố
c tr
ị
THA (tr
ừ
ACEI và ARB)
• Bệnh tim thiếu máu cục bộ:
– Thu
ố
c dãn m
ạ
ch m
ạ
nh có th
ể
gây tim nhanh do ph
ả
n
x
ạ
→ ↑ nhu c

ầ
u oxy/c
ơ
tim
(Hydralazine, Minoxidil, Nifedipin)
24
THEO DÕI ðiỀU TRỊ
• Yêu cầu BN trở lại sau 4 tuần ñể ñánh giá hiệu
quả, tối ña 8 tuần.
• Có thể theo dõi sớm hơn nếu HA gây lo ngại
• Nếu chưa có ñáp ứng ñầy ñủ với thuốc ñầu tiên (và
kiểm tra tuân thủ), và không có chỉ ñịnh bắt buộc
→ nên thử dùng thuốc ở nhóm khác
25
CÁC NHÓM THUỐC ðiỀU TRỊ TĂNG
HUYẾT ÁP