Tối ưu phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp khó trị điều gì đang bị bỏ lỡ

PHỐI HỢP THUỐC TỐI ƯU TRONG
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO
KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH


GS TS Dang van Phuoc
Attributable mortality in millions (total: 55,861,000)
0 8 7 6 5 4 3 2 1
BMI = body mass index; BP = blood pressure
Năm 2000: 972 triệu người
Năm 2025: 1.56 tỷ người
Gánh nặng tăng huyết áp trên
thế giới (80% ở các nước đang
phát triển)
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ số 1 dẫn
đến tử vong
World Health Organization (WHO). Global health risks: mortality and burden of disease attributable to
selected major risks, 2009. Available at:
2
20
40
60
80
100
Anh Ý
Thụy Điển
Tây Ban Nha Đức
% bệnh nhân không đạt HAMT
Khoảng 70% bệnh nhân được điều trị

không đạt huyết áp mục tiêu
0
60%
70%
72%
79%
81%
Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17
HAMT <140/90 mmHg
3
TỶ LỆ MẮC THA, BIẾT BỊ THA, ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THA
VÀ ĐIỀU TRỊ ĐẠT HUYẾT ÁP MỤC TIÊU
TẠI MỘT SỐ NƯỚC CHÂU Á
Reference: Current Medical Research & Opinion Volume 27, Number 5 May 2011
0
5
10
15
20
25
AWARENESS TREATMENT CONTROL
(Phaùm Gia Khaỷi & CS. Taùp chớ Tim maùch hoùc VN 2003;33:934)
Tn sut lu hnh ngi trng thnh: 16,3%
21,3%
16,8%
9,4%
T l bit bnh, cú iu r v kim soỏt c HA nhúm tui 65
S lng v tng huyt ỏp min Bc Vit Nam
(2002)
Condition Mục tiêu (HATThu và HATTr mmHg)

Tổng quát < 140/90
(ESH 2009 / NICE 2011 / CHEP 2012)
Đái tháo đường/
Bệnh thận
< 130/80
CHEP 2012: nondiabetic CKD < 140/90
Người lớn tuổi >= 80 yrs: < 150/90 (NICE 2011)
Không có khác biệt so với người trẻ tuổi
(ESH 2009)
Huyết áp mục tiêu


<80 <140 2013 American Diabetes Association

<80 <130 2007
National Kidney Foundation

<80
<130 2003

HATTr
(mmHg)
HATT
(mmHg)
Năm
Tổ chức- Hiệp Hi
. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;36:S11–S66.
KDOQI clinical practice guidelines for Diabetes and CKD. Am J Kidney Dis. 2007;49 (suppl.2):S12-S154.
JNC
Huyết áp mục tiêu cho

bệnh nhân THA kèm ĐTĐ
CV=cardiovascular.
Neal B et al. Lancet. 2000;356:1955–1964.
LỢI ÍCH GIẢM CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH
KHI THA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TỐT
Average Reduction in
Events, %
Major CV
Events
20%–30%

Stroke
30%–40%

CV Death
30%–40%
–60
–40
–20
0
–100
–80

• Ignorance
• Doctors inertia/attitudes
• Patient non-adherence/adverse reactions
• Free combinations not effective (poor compliance)
• Drug cost
• Physician confusion regarding guidelines
• Secondary hypertension

• True resistant hypertension
Only a minority of all hypertensives treated
Only 1/3 of treated hypertensive patients controlled
LÝ DO KHÔNG ĐẠT HUYẾT ÁP MỤC TIÊU
Yêu cầu của thuốc điều trị tăng huyết áp hiện đại
 Hiệu quả kiểm soát suốt 24 giờ
 Phòng ngừa bệnh tim mạch
 Không ảnh hưởng đến chuyển hóa (Metabolically
“friendly”)
 Dung nạp tốt
Sinh lý bệnh tăng huyết áp rất phức tạp
Không có thuốc hạ áp nào
đơn cơ chế là đủ để kiểm
soát huyết áp ở hầu hết
bệnh nhân
Sympathetic nervous system
Renin-angiotensin system
Total body sodium
Patient 1 Patient 2 Patient
3
Sympathetic nervous system
Renin-angiotensin system
Total body sodium
Diuretic
Hiệu quả của thuốc hạ huyết áp – Đơn trị
Law MR, et al. BMJ 2003
Mức hạ huyết áp (mmHg)
Liều chuẩn Tăng liều gấp đôi
HA tân thu
Thiazides 8.8 10.3

β blockers 9.2 11.1
ACE inhibitors 8.5 10.0
Angiotensin II receptor antagonists 10.3 12.3
CCB 8.8 11.7
All categories: average 9.1 10.9
HA tâm trương
Thiazides 4.4 5.0
β blockers 6.7 7.8
ACE inhibitors 4.7 5.7
Angiotensin II receptor antagonists 5.7 6.5
CCB 5.9 7.9
All categories: average
5.5 6.5
Phối hợp thuốc hạ áp:
2 thuốc liều thấp hiệu quả hơn tăng liều 1 thuốc
Doubling the dose of
one drug
(from standard to twice
standard dose)
Incremental SBP reduction ratio of

observed to expected additive effects

All major classes
Adding a drug from
another class
1.0
0.8
0.6
0.4

0.2
0
1.2
1.4
1.01
0.22
For the major drug classes, the incremental effect
on SBP lowering of doubling the dose of
monotherapy is ~20% of that achieved by adding
a drug from another class
Wald et al. Am J Med 2009;122:290–300
chỉ cần kết hợp thêm liều thấp một loại thuốc huyết áp nhóm khác có thể
đạt được mục tiêu giảm huyết áp gấp 5 lần so với việc tăng liều


CCB or Diuretic

BP
BP
RAAS
Activation
Double Dose
CCB or Diuretic
More RAAS
Activation
Flat Dose
Response Curve
Limits BP-lowering
Effect of Monotherapy
Thuốc chẹn hệ Renin-Angiotensin_Aldosterone

là nền tảng của phối hợp thuốc hiện đại
Điều hòa đối lập hạn chế hiệu quả và liều đáp ứng
của thuốc hạ áp đơn trị
2/3 bệnh nhân THA cần từ 2 thuốc
trở lên
Proportion of patients on different numbers of antihypertensive medication
Average no. of antihypertensive medications
1 2 3 4
Cần phối hợp nhiều thuốc để đạt HAMT
Trial (SBP achieved)
Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906
Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806; Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
ACCOMPLISH (132 mmHg)
Initial 2-drug combination therapy
18
PHỐI HỢP ĐÔI THUỐC HẠ ÁP
RAAS
BLOCKADE
CCB
Diuretic
Thuốc chẹn hệ RAA là nền tảng kết hợp thuốc

làm giảm tác dụng phụ cuả thuốc hạ áp khác
ARB +
Lợi tiểu
Ít giảm kali máu hơn so với
lợi tiểu dùng 1 mình
ARB +
CCB
Ít phù hơn so với CCB dùng
1 mình
Giảm tác dụng phụ hạ kali máu của lợi tiểu
Bệnh nhân hạ kali máu
(Serum potassium <3.5 mmol/L)


Data shown are from a pooled analysis involving the safety populations from several clinical studies of
hypertensive patients .
Bệnh nhân (%)
Placebo
n=262
Valsartan / HCTZ (Co-DIOVAN)

12.5 mg
n=269
25 mg
n=266
320/12.5 mg
n=1071
320/25 mg
n=1067
Hydrochlorthiazide (HCTZ)

0
2
4
6
8
10
12
14
Fogari et al. J Hum Hypertens 2007;21:220–4
Giảm phù ngoại vi so với CCB đơn trị
23.0
*
6.8
25
20
15
10
5
0
Ankle-foot volume increase (%)

Amlodipine 10 mg Amlodipine/Valsartan
10/160 mg (EXFORGE)
n=80
70%
difference
*p<0.01 vs. amlodipine
Randomized, cross-over study in 80 patients
22

Phối hợp thuốc hạ áp:
Các điểm cập nhật từ các khuyến cáo
;


Các khuyến cáo hiện nay đề nghị nên khởi đầu
điều trị bằng phối hợp thuốc cho bệnh nhân
THA đ 2 hoặc có nguy cơ TM
• JNC 7 guidelines
1
: Khi HATThu lớn hơn 20 mmHg hoặc
HATTr lớn hơn 10 mmHg mức HAMT, nên xem xét khởi đầu
điều trị bằng 2 thuốc hạ áp ’

• 2007-2009 ESH-ESC guidelines
2
: Khởi đầu điều trị bằng
phối hợp 2 thuốc hạ áp, đặc biết có lợi cho bệnh nhân
kèm nguy cơ TM cao, cần kiểm soát huyết áp sớm.’

‘Bất cứ khi nào có thể, sử dụng viên phối hợp nên được ưu
tiên để cải thiện tuân trị của bệnh nhân’


1Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206-
1252 2Mancia et al. Blood Press
2009;18:308-347
1. Mancia G. Eur Heart J 2007;28:1462–536. by permission of Oxford University Press 2007*
2. Mancia G, et al. J Hypertens 2009;27:2121–58.*
Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europeans

Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
Diuretics
ACE inhibitors
CCBs
ARBs β-blockers

1
-blockers
Diuretics
ACE inhibitors
CCBs
ARBs
2007 ESH/ESC
1
2009 ESH/ESC đánh giá lại
2
Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp có
thay đổi gì theo thời gian?