Lựa chọn chế độ tạo nhịp trong suy nút xoang pacing mode selection in patients with sick sinus syndorme

CHỌN MODE TẠO NHỊP TRONG
HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ
TS Phạm Hữu Văn
• Khi có chỉ định PM vĩnh viễn: Mode tạo nhịp thích hợp nhất
cho bệnh nhân phải được lựa chọn.


• Sự lựa chọn phụ thuộc vào có mặt của các bất thường cụ thể


• Từ khi một loạt các chức năng máy tạo nhịp tim đã được
phát triển để đáp ứng nhu cầu lâm sàng cụ thể
Lựa chọn mode tạo nhịp từ lâu được dựa trên các căn cứ sau:

- Tình trạng hoạt động của nhĩ

- Tình trạng dẫn truyền nhĩ thất

- Khả năng đáp ứng với gắng sức hay khả năng điều biến tần
số (chronotropically competent)
• Hầu hết BN có thể được điều trị bằng 1 trong 2 hoặc 3 chế
độ thông thường ( AAI, VVI, hoặc DDD), có hoặc không có
TS đáp ứng.
• Đa số PM linh hoạt, có khả năng có phương thức tạo nhịp
thường được sử dụng nhất và cơ bản: chế độ chuyển đổi và
tần số đáp ứng).
• Một số tính năng, chẳng hạn như rớt tần số (rate – drop
pacing) và tạo nhịp thất có điều chỉnh (managed ventricular
pacing), có sẵn trong các thiết bị lựa chọn.

Chế độ để giảm thiểu tạo nhịp thất
● Thuật toán tránh tạo nhịp thất:
- DDD có AAI, nếu mất dẫn truyên AV được cảm nhận → DDD cho một khoảng
thời gian cho đến khi các thuật toán một lần nữa tìm kiếm dẫn AV nội tại.
- Kết quả: TS tạo nhịp thất ↓ so với tạo nhịp 2 buồng thường (9 so với 99% và 4
so với 74% trong hai nghiên cứu ).
● Tìm kiếm thời gian AV trễ
- DDD có thể lập trình với trễ AV cài đặt trước, nhưng ở một khoảng thời gian lập
trình (ví dụ, mỗi 32-1024 nhịp đập ) sẽ cho phép trễ AV cài đặt sẵn để kéo dài thời
gian lên đến 100% để xem dẫn truyền nội tạo biểu hiện.
- Nếu dẫn với PR dài hoặc AR xảy ra, trễ AV lập trình được tự động tăng lên đến
mức độ cần thiết để cho phép dẫn truyền nội tại (thường tăng gấp đôi trong
khoảng thời gian ban đầu được lập trình).
• Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, et al. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease. N Engl J Med 2007; 357:1000.
• Sweeney MO, Ellenbogen KA, Casavant D, et al. Multicenter, prospective, randomized safety and efficacy study of a new atrial-based managed ventricular pacing mode (MVP) in dual chamber ICDs. J
Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:811.
• Olshansky B, Day JD, Moore S, et al. Is dual-chamber programming inferior to single-chamber programming in an implantable cardioverter-defibrillator? Results of the INTRINSIC RV (Inhibition of
Unnecessary RV Pacing With AVSH in ICDs) study. Circulation 2007; 115:9.

• Khi AAI, các thiết bị này có lợi ích chỉ cần một đây đơn.

• Tuy nhiên, không giống VVI, sẽ không bảo vệ khi block AV.

• Do hạn chế, nhu cầu PM nhĩ không được thường xuyên sử dụng.

• Nhiều bác sĩ lo ngại sau này sẽ phát triển thành bệnh dẫn truyền AV.

• Nâng cấp máy tạo nhịp tim có thể kỹ thuật khó hơn vị trí ban đầu của
một buồng, thủ thuật thứ hai rõ ràng là đòi hỏi thêm chi phí và rủi ro.

Tuy nhiên, nếu BN HCNXBL được đánh giá một cách cẩn
thận và không có bệnh nút AV tại thời điểm cấy máy tạo
nhịp tim.
Đánh giá dẫn truyền AV bằng kỹ thuật KT vượt tần số.
Mặc dù tiêu chí khác nhau giữa các tổ chức và các bác sĩ cấy
máy, BN người lớn nên có khả năng dẫn 1: 1 AV với TS
120-140 nhịp / phút.

Sự xuất hiện của bệnh nút AV ý nghĩa LS < 2% mỗi năm.
Hayes DL, Furman S. Stability of AV conduction in sick sinus node syndrome patients with implanted atrial pacemakers. Am Heart J 1984; 107:644.

Tạo nhịp DDD hoặc DDDR — Cung cấp hệ thống tạo nhịp sinh lý
(TNSL)
● Nhịp xoang bình thường
● Tạo nhịp nhĩ, thường được đãn truyền xuống tâm thất có
QRS nội tại
● Tạo nhịp AV tuần tự
● Nhĩ cảm nhận và tạo nhịp tâm thất

Hiệu quả trên bệnh suất và tử suất

Một NC và phân tích so sánh TNSL và TN- VVI.

Trong tổng hợp, các báo cáo chứng minh trên toàn bộ BN có
chỉ định nhịp chậm cho PM

TNSL không cải thiện sự sống sót hay tỷ lệ ST

Nhưng làm giảm tỷ lệ mắc chứng rung tâm nhĩ (AF ) và có thể
làm giảm tỷ lệ đột quỵ.

Phân tích từ 5 thử nghiệm ngẫu nhiên:
● NC Đan Mạch trên 225 BN bị hội chứng bệnh xoang (SSS)
và dẫn truyền AV bình thường.
● NC MOST 2010 BN với SSS, 20% trong số đó cũng bị
bệnh dẫn truyền nút AV.
● NC CTOPP thử nghiệm 2568 BN cả SSS và bệnh dẫn AV (
42% SSS).
● NC PASE 407 BN, 43% SSS.
● NC UKPACE 2021 BN cao tuổi, tất cả đều bị bệnh dẫn AV.

Gồm 7.231 BN và > 35.000 BN / năm TD. T TB 76. Ngẫu nhiên DDD, AAI.
Những phát hiện sau đây đã được ghi nhận:
● Không có sự khác biệt trong tỷ lệ ST hoặc TV do tất cả các NN giữa TNSL
và VVI ( tỷ lệ TV 31 so với 33% do mọi NN).
● TNSL ↓ đáng kể tỷ lệ AF ( 17 so với 22%).
● TNSL đưa đến ↓ tỷ lệ STROKE (5,2 so với 6,3%). Cần giải thích thận trọng
của phát hiện này
● Phân tích phân nhóm TNSL có thể có lợi hơn ở BN SSS hơn so với block AV.
Trong số BN SSS, TNSL→ ↓ tiêu chí đầu tiên kết hợp stroke hoặc TV tim.
● Không có lợi thế bổ sung được coi là để lấy được một lợi ích lớn hơn từ
TNSL (LVEF ↓).
● BN có xu hướng ưu thích TNSL, được đề xuất bằng tần số bắt chéo cao hơn
tương đối từ VVI đến tạo nhịp hai buồng trong hai thử nghiệm dễ dàng để
làm.

Tuy nhiên, do một số khác biệt trong quần thể BN (ví dụ, SSS so với
block AV, BN cao tuổi ), và PM được sử dụng ( ví dụ, AAI đối lại
DDD), một số điểm của từng NC có giá trị xem xét :
● Trong phân tích nhóm nhỏ, kết quả từ NC Đan Mạch cho thất lợi ích

lớn hơn của TNSL trong SSS hơn trong block AV.

● BN rất cao tuổi, tỷ lệ AF và đột quỵ là cao bất kể mode tạo nhịp. Đặc
biệt người có block AV.

● Điều này được minh họa tốt nhất trong UKPACE trên 2021 BN cao
tuổi (TB 80 tuổi), tất cả có block AV. Trong số này, TNSL không
làm ↓ tỷ lệ tử vong, AF, hoặc huyết khối tắc mạch.
Toff WD, Camm AJ, Skehan JD, United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events Trial Investigators. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. N Engl J Med 2005; 353:145.


Ưu tiên bệnh nhân - Mặc dù không có lợi ích phù hợp TV, BN có vẻ
thích TNSL được minh họa bằng các quan sát sau:

● Trong NC chéo mù đôi chế độ nhịp khác nhau, 86% bệnh nhân ưa
thích nhịp sinh lý.

● PASE và MOST, điểm số chất lượng cuộc sống cao hơn ở những
bệnh nhân có SSS phân ngẫu nhiên để TNSL.

● Trong các NC LS so sánh TNSL và VVI, khi từ VVI → TNSL đã
được dễ dàng, 38% BN đã chọn. Trong PASE và MOST, Tần số
giao nhau trong hai thử nghiệm này là 26 và 38% (so với ít hơn
5% trong các thử nghiệm khác).
Sulke N, Chambers J, Dritsas A, Sowton E. A randomized double-blind crossover comparison of four rate-responsive pacing modes. J Am Coll Cardiol 1991; 17:696.




• Dựa trên tỷ lệ giảm của rung tâm nhĩ và sở thích

bệnh nhân, người ta cho rằng nhịp sinh lý nên
được sử dụng trong hầu hết các bệnh nhân cần
một máy tạo nhịp tim.


THUẬT TOÁN LỰA CHỌN MODE

KẾT LUẬN
• Hầu hết BN có thể được điều chỉnh bằng một trong ba mode
tạo nhịp: AAI (R), VVI (R), hoặc DDD (R).

• Tại thời điểm cấy, ta nên xem xét có bao nhiêu điện cực sẽ
là cần thiết và đặc tính nào thêm vào, nếu có, sẽ có giá trị tiềm
năng.

Các PM 1 buồng hoặc 2 buồng
• Sự lựa chọn quan trọng nhất: nên đặt PM một buồng
hoặc hai:
● BN AF mạn, có chỉ định PM cho nhịp thất chậm, chọn
VVI hoặc VVIR ) (CC 1B ).
● BN có điều kiện có thể được điều trị với hoặc là một
hoặc hai buồng (ví dụ, blốc AV, SSS), đề nghị PM 2
buồng (CC 2B ).
• PM 1 buồng hợp lý ở BN rất cao tuổi hoặc có giải phẫu và điều
kiện thể lực cho cấy PM 2 buồng khó khăn hơn bình thường.

• PM AAI (R) lựa chọn hợp lý thay cho tạo nhịp VVI (R) trong

SSS khi nút AV tốt và đáp ứng các tiêu chí test lúc cấy máy

• Tuy nhiên, nhịp AAIR hiệu quả cũng có thể được thực hiện với
một máy tạo nhịp hai buồng với một lựa chọn tránh nhịp tâm
thất.

Bổ sung các tính năng khác :
• Đáp ứng TS có thể cho BN hoạt động, không có khả năng điều
biến.
• Chế độ chuyển đổi có thể được lập trình cho BN bị RLN nhĩ kịch
phát.
• Rớt tần số có thể thích hợp cho BN bị ngất do thần kinh. không có
sẵn trong tất cả các thiết bị.
• Thuật toán tránh tạo nhịp tâm thất phù hợp cho hầu hết BN PR kéo
dài hoặc blốc AV type II. Một số tham số để giảm thiểu nhịp tâm
thất có sẵn trong hầu hết các thiết bị hiện đại.