ĐIỀU TRỊ SUY TIM 2014 các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng

ĐIỀU TRỊ SUY TIM 2014:
CÁC BIỆN PHÁP GIÚP CẢI
THIỆN TIÊN LƯỢNG
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM

1
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Các vấn đề hiện nay của suy tim
• Suy tim là một đại dịch, do nhiều nguyên nhân
• Suy tim là hội chứng đa cơ chế
• Điều trị suy tim tích cực giúp phòng ngừa chuyển
giai đoạn
• Phòng ngừa suy tim rất cần thiết
• Hướng tương lai: gene liệu pháp, tế bào gốc và tim
nhân tạo
2
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Tần suất
suy tim
• Thế giới: 23 triệu người lớn
• Hoa Kỳ:
– 5.1 triệu người ≥ 20 tuổi
– Năm 2030: tần suất tăng 25%
3
TL: Mann LD. In Braunwald’s Heart Disease,
2015, 10
th
ed, Elsevier- Saunders, p 512-540

PREVALENCE OF HEART FAILURE
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
4
Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/
bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim
• TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur.
Heart J 2008; 29: 2388-2442
Khám lâm sàng, ECG, phim ngực
siêu âm tim
NT- pro BNP; BNP
Ít khả năng suy tim

Chẩn đoán chưa chắc
chắn
Khả năng cao suy tim
mạn
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Nguyên nhân suy tim (1)
1. Bệnh cơ tim dãn nở: TMCB, bệnh van tim, THA…
2. Bệnh cơ tim gia đình (Familial Cardiomyopathies)
3. Bệnh cơ tim do chuyển hoá và nội tiết
- Béo phì, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp
- Bệnh cực đại đầu chi và bệnh thiếu hormone tăng trưởng
(GH)
4. Bệnh cơ tim do độc chất
- BCT do rượu
- BCT do cocaine
- BCT liên quan đến điều trị ung thư: anthracyclines,
trastuzumab, cyclophosphamide, taxoids, mitomycin –C, 5-

fluorouracil, interferons
5
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Nguyên nhân suy tim (2)
5. Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh
6. Viêm cơ tim: virus, hội chứng suy giảm miễn dịch bệnh
Chagas, quá mẫn
7. Thấp tim và các rối loạn mô liên kết khác
8. Bệnh cơ tim chu sinh
9. Bệnh cơ tim do quá tải sắt
10. Amyloidosis
11. Sarcoidosis
12. Bệnh cơ tim do stress (Takotsubo)

6
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
7
Mục tiêu điều trị suy tim
• Giảm tử vong
• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,
tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện
• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái
cấu trúc cơ tim
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
8
Các biện pháp điều trị/giai đoạn của

suy tim
TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med
348: 2007, 2003
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
9
Các thuốc được
chứng minh kéo
dài đời sống b/n
suy tim tâm thu
mạn hoặc sau
NMCT
• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal
(2012); 33: 1787-1847
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
10
Nghiên cứu điều trị suy tim tâm thu bằng
thuốc (ức chế kênh If (ivabradine)
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
11
Tử vong về suy tim
26%
0 6 12 18 24 30
10
5
0
HR = 0.74 (0.58–0.94)
P = 0.014
Placebo
Ivabradine
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

Tháng
Cumulative frequency (%)
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
12
Điều trị suy tim bằng phẫu
thuật và dụng cụ
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Khuyến cáo sử dụng máy phá rung cấy
được/ b/n suy tim
13
• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012);
33: 1787-1847
Khuyến cáo Loại MCC
Phòng
ngừa thứ phát
ICD/loạn nhịp thất kèm rối loạn huyết động, khả năng
sống > 1 năm, chức năng còn tốt, giúp giảm đột tử

I A
Phòng
ngừa tiên phát
ICD/ NYHA II
- IV kèm PXTM ≤ 35% mặc dù ≥ 3
tháng điều trị nội tối ưu, khả năng sống > 1 năm, chức
năng còn tốt, giúp giảm đột tử

Bệnh tim TMCB: > 40 ngày sau NMCT cấp

Bệnh tim không TMCB

I
I




A
B
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA III,
IV(NYHA IV phải không nằm bệnh viện
14
• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal
(2012); 33: 1787-1847
Khuyến cáo
Loại MCC
QRS dạng
blốc nhánh trái
CRT
-P/CRT-D/ nhịp xoang QRS ≥ 120 ms dạng
blốc nhánh trái, PXTM ≤ 35%, khả năng sống > 1
năm, chức năng tốt

I A
QRS không
dạng blốc nhánh trái

CRT
-P/CRT-D/ b/n nhịp xoang QRS ≥ 150 ms,
PXTM ≤ 35%, sống trên 1 năm, chức năng tốt


IIa A
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim
NYHA II
Khuyến cáo
Loại MCC
QRS
dạng blốc nhánh trái
CRT hoặc tốt hơn CRT
-D: b/n nhịp xoang
QRS ≥ 130 ms dạng blốc nhánh trái, PXTM ≤
30%, khả năng sống ≥ 1 năm chức năng tốt

I A
QRS không
dạng blốc nhánh trái
QRS cần ≥ 150 ms

IIa A
15
• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal
(2012); 33: 1787-1847
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
16
Điều trị tái đồng bộ cơ tim:

nghiên cứu CARE-HF
TL: Cleland JGF et al. N Engl J Med 2005; 352:
1539
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
17
Điều trị tái đồng bộ tim kèm khử rung thất:
Nghiên cứu MADIT-CRT
TL: Moss AJ et al. N Engl J Med 2009; 361: 1329
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ C:
khuyến cáo ACC/AHA 2013 (1)
18
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
ICD giúp
phòng ngừa tiên phát đột tử/ PXTM ≤
35%, 40 ngày sau NMCT và NYHA II
- III; khả
năng sống 1 năm

CRT/ b/n có
PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc
nhánh trái với QRS ≥ 150 ms. NYHA II, III hoặc
NYHA IV ngoại trú

ICD giúp
phòng ngừa tiên phát đột tử/ b/n có
PXTM ≤ 30%, 40 ngày sau NMCT, NYHA 1 dưới
điều trị kèm khả năng sống > 1 năm

CRT/ b/n có
PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, QRS ≥
150 ms không kèm blốc nhánh trái, NYHA III
hoặc NYHA IV ngoại trú

Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ
C: khuyến cáo ACC/AHA 2013 (2)
19
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
CRT/ b/n PXTM ≤ 35%,
nhịp xoang, blốc
nhánh trái có QRS 120
-149 ms, NYHA II, III
hoặc IV ngoại trú

CRT/
b/n RN kèm PXTM ≤ 35%, tạo nhịp
thất 100% sau huỷ nút nhĩ thất

ICD có
lợi điểm không chắc trên b/n
thường nhập viện, thể chất xấu hoặc có
bệnh nặng kèm theo

Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của
điều trị tái đồng bộ tim (CRT)
• Multinte stimulation in Cardiomyopathy (MUSTIC)

• Multicenter In Sync Randomized Clinical Evaluation
(MIRACLE)
• MIRACLE ICD trial
• CONTAK CD trial
• Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE
HF) trial
• Comparison of Medical Therapy, Pacing and
Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial
20
TL: Mana D L. In Braunwald’s Heart Disease: 10
th
ed,
2015, Elsevier Saunders, p 512-540
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Quy trình điều trị suy tim PXTM giảm
21
TL: Mana D L. In Braunwald’s Heart Disease: 10
th

ed, 2015, Elsevier Saunders, p 512-540
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Sống còn trên b/n phẫu thuật BC/ĐMV so
với điều trị nội
• A = Tất cả các nhóm
• B = Nhóm có bệnh 1
nhánh ĐMV
• C = Nhóm có bệnh 2
nhánh ĐMV
• D = Nhóm có bệnh 3
nhánh ĐMV

22
TL: O’ Connor CM et al. Am J Cardiol 2002, 90: 101
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Sống còn bệnh nhân ghép tim
TL: Hertz MJ et al. Heart Lung Transplant
2008; 27 : 937
23
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Phẫu thuật van tim
• Hở 2 lá thực thể: cải thiện sống còn
• Hở 2 lá cơ năng (do bệnh cơ tim dãn nở hay do
TMCB):
– Cải thiện triệu chứng
– Chưa có chứng cứ cải thiện sống còn
• Hẹp hở van ĐMC: cải thiện sống còn
• Hở 2 lá cơ năng = Hở 2 lá thứ phát
• Hở 2 lá thực thể = Hở 2 lá tiên phát
24
TL: Mana D L. In Braunwald’s Heart Disease: 10
th

ed, 2015, Elsevier Saunders, p 512-540
Đt suy tim 2014: các biện pháp giúp cải thiện tiên lượng
Sống còn hở 2 lá tiên phát/ phẫu thuật
hay điều trị nội
25
TL: Suri RM et al. JAMA 2013; 310: 609