Điều trị SUY TIM vai trò của chỉ điểm sinh học NT proBNP trong chuẩn đoán và điều trị và huwongs dẫn điều trị

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SUY TIM: VAI
TRÒ CỦA CHỈ ĐIỂM SINH HỌC
NT-proBNP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM
1
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Tần suất
suy tim
• Thế giới: 23 triệu người lớn
• Hoa Kỳ:
– 5.1 triệu người ≥ 20 tuổi
– Năm 2030: tần suất tăng 25%
2
TL: Mann LD. In Braunwald’s Heart Disease,
2015, 10
th
ed, Elsevier- Saunders, p 512-540
PREVALENCE OF HEART FAILURE
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Định nghĩa suy tim
• Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do
tổn thương cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất
hoặc tống máu.
• Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và
khó thở.

3

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Mangement of Heart Failure. DOI:
10.1016/j.jacc.2013.05.019
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Chẩn đoán suy tim
TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal
(2012); 33: 1787-1847
4
Chẩn đoán
suy tim tâm thu: 3 điều kiện
-
TC/ CN
-
TC/ thực thể
-
Giảm PXTM
Chẩn đóan
suy tim tâm trương: 4 điều kiện
-
TC/ CN
-
TC/ thực thể
-
PXTM bảo tồn
-
Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dầy TTr, nhĩ trái lớn) và/hoặc rối lọan
chức năng tâm trương

Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ bệnh

nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim
5
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur.
Heart J 2008; 29: 2388-2442
Khám lâm sàng, ECG, phim ngực
siêu âm tim
NT- pro BNP; BNP
Ít khả năng suy tim

Chẩn đoán chưa chắc
chắn
Khả năng cao suy tim
mạn
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
NT-proBNP, BNP: hữu ích trong chẩn
đoán cấp cứu khi lâm sàng suy tim
không chắc chắn (IIa, A)
TL: Jessup M et al. 2009 Focused update: ACC/ AHA
Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart
Failure in Adults. Circulation 2009; 119: 1977-2016
6
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST
• Bệnh nhân ngoại trú
Loại I:
1. BNP, NT- proBNP (MCC: A) giúp chẩn đoán
2. BNP hoặc NT-proBNP: lượng định độ nặng và tiên lượng (MCC: A)
Loại IIa
1. BNP hoặc NT- proBNP: hướng dẫn điều trị tối ưu (MCC: B)

Loại IIb
1. BNP hoặc NT- proBNP giúp giảm nhập viện hoặc tiên lượng tử vong:
chưa chắc chắn (MCC: B)
2. Các chỉ điểm sinh học tim mới (ST2, Galectin-3): tổn thương cơ tim, sợi
hoá (MCC: B)
7
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
8
Biomarkers in Heart Failure
Fard A , Maisel A Eur Heart J 2013;34:419-421
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Mục tiêu điều trị suy tim
• Giảm tử vong
• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,
tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện
• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái
cấu trúc cơ tim
9
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim
10
Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy tim
không bệnh tim thực
thể hoặc triệu chứng
cơ năng suy tim
Giai đoạn B
Có bệnh tim

thực thể
nhưng không
triệu chứng
suy tim
Giai đoạn C
Có bệnh tim thực
thể trước kia hoặc
hiện tại có triệu
chứng cơ năng suy
tim
Giai đoạn D
Suy tim kháng trò,
cần can thiệp đặc
biệt
Td:
. THA
. bệnh xơ vữa động
mạch
. ĐTĐ
. béo phì
. hội chứng chuyển hóa
hoặc
. bệnh nhân sử dụng
thuốc độc với tim; tiền
sử có bệnh cơ tim

Td:
. Tiền sử
NMCT
. Tái cấu

trúc thất
trái
. Bệnh van
tim không
triệu chứng
cơ năng
Td: b/n có
bệnh tim
thực thể
kèm
khó thở,
mệt giảm
gắng sức

Td: b/n có triệu
chứng cơ năng
rất nặng lúc
nghỉ mặc dù
điều trò nội tối
đa (nhập viện
nhiều lần, xuất
viện cần biện
pháp điều trò
đặc biệt)
Bệnh
tim
thực
thể
Tiến
triển

đến
triệu
chứn
g cơ
năng
suy
tim
Triệu
chứng
cơ
năng
kháng
trò lúc
nghỉ
Có nguy cơ suy tim Suy tim

TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for
chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim
TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348:
2007, 2003
11
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Các chỉ định của NT-proBNP
12
- Chẩn đoán sớm suy tim
- Theo dõi điều trị suy tim
- Tầm soát suy tim trên quần thể chung
- Yếu tố tiên lượng suy tim

Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Điểm cắt NT-proBNP/ chẩn đoán suy tim ở
bệnh nhân khó thở cấp
TL: Januzzi J L et al. Am J Cardiol 2008; 101
(suppl):29A-38A
13
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
XÉT NGHIỆM NT-PROBNP TRONG THEO DÕI
VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ SUY
TIM CẤP MẤT BÙ

Paulo Bettencourt, MD,
a
và James L. Januzzi, Jr., MD
b



a
Sevico de Medicina Interna, Bệnh viện S Joãn Alameda Hermani Monteiro,
Porto, Bồ Đào Nha; và
b
Bộ môn Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Massachusetts,
Trường Y Khoa Harvard, Boston, Massachusetts, Hoa Kỳ
TL: Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):
67A-71A
14
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST
15

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Các nguyên
nhân tăng
peptide thải
natri
16
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline
for the Mangement of Heart Failure. DOI:
10.1016/j.jacc.2013.05.019
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Nghiên cứu PROTECT: chứng
minh hiệu quả của NT-proBNP
trong hướng dẫn điều trị suy tim
17
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
TL: Januzzi JL et al. J. Am. Coll. Cardiol
2011; 58: 1881-1889
18
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Thiết kế nghiên cứu
19
B/n suy tim NYHA II, IV, PXTM  40%, mới suy tim
Phân phối ngẫu nhiên
Điều trị chuẩn

Bằng câu hỏi minnesota về suy tim mỗi 4 tháng
Điều trị chuẩn + đo NT-proBNP

Bằng câu hỏi minnesota về suy tim mỗi 4 tháng
Điều trị chỉnh liều tối ưu thuốc


Khám mỗi 3 tháng

Khám khi cần
Điều trị chỉnh liều tối ưu thuốc kèm NT-proBNP  1000
pg/mL

Khám mỗi 3 tháng

Khám khi cần
Siêu âm tim

Lượng định tổng các biến cố tim mạch
TL: Januzzi JL et al. J. Am. Coll. Cardiol 2011; 58:
1881-1889
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Tiêu chí nghiên cứu
 Tiêu chí chính

 Tất cả các biến cố tim
mạch

 Suy tim nặng hơn
 Nhập viện vì suy tim
 HC ĐMVC
 Loạn nhịp thất
 Thiếu máu cục bộ não

 Tử vong tim mạch
 Tiêu chí phụ

 Chất lượng cuộc sống

 Thay đổi các trị số siêu âm
tim

 PXTM thất trái
 Chỉ số thể tích thất trái cuối
tâm thu (LVES Vi)
 Chỉ số thể tích thất trái cuối
tâm trương(LVEDVi)
20
TL: Januzzi JL et al. J. Am. Coll. Cardiol
2011; 58: 1881-1889
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Kết quả: tiêu chí chính
21
100 events
58 events
P =.009
Điều trị chuẩn
Có NT-proBNP
*Logistic Odds
NT-proBNP
= 0.44
(95% CI= .22 84; P =.019)
*Adjusted for age, LVEF, NYHA Class, and eGFR
-Nhóm điều trị

chuẩn: 76 b/n
-Nhóm NT-proBNP:
75 b/n
TL: Januzzi JL et al. J. Am. Coll. Cardiol 2011; 58:
1881-1889
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
TL: Luchner A et al. European Heart Journal
(2012): 14, 259- 267
22
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
PROMPT Study prospective multicenter
randomised diagnostic trial

23
TL: Luchner A et al. European Heart Journal
(2012): 14, 259- 267
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Kết luận từ n/c PROMPT
• NT- proBNP là chỉ điểm sinh học quan trọng
giúp hướng dẫn điều trị chăm sóc bệnh nhân
khoa Hồi sức
• NT-proBNP giúp tầm soát bệnh nhân nặng
khoa Hồi sức
24
TL: Luchner A et al. European Heart Journal
(2012): 14, 259- 267
Cn đt suy tim: vai trò của chỉ điểm sinh học NT- proBNP trong cđ và hướng dẫn điều trị
Nghiên cứu gộp chứng minh giảm tử vong suy tim khi điều trị có
hướng dẫn bằng peptides bài niệu
TL: Troughton R et al. Eur H J (2014): 35, 16-24

25