Nghiên cứu vai trò của phương pháp đo huyết áp tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với siêu âm doppler và chụp mạch

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học Y H Nội





Nguyễn Trung Dũng







Nghiên cứu vai trò của phơng pháp đo huyết áp
tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dới
có đối chiếu với Siêu âm Doppler v chụp mạch









luận văn thạc sĩ Y học

H Nội - 2009

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học Y H Nội




Nguyễn Trung Dũng





Nghiên cứu vai trò của phơng pháp đo huyết áp
tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dới
có đối chiếu với Siêu âm Doppler v chụp mạch


Chuyên ngnh : Tim Mạch
M số : 60.72.20

luận văn thạc sỹ y học





Ngời hớng dẫn khoa học:
Ts. Đinh Thị Thu Hơng






H Nội - 2009

Lời cảm ơn
Trong suốt quá trình học tập, để hoàn thành luận văn này ngoài sự nỗ lực
của bản thân, tôi đã nhận đợc nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, gia
đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xin đợc gửi lời cảm ơn tới:
- Đảng uỷ, Ban Giám Hiệu Trờng Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau
đại học, Bộ môn Tim mạch Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Ban Lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam, các
khoa Nội của Bệnh viện Bạch Mai.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin đợc gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

- TS. Đinh Thị Thu Hơng - Phó viện trởng Viện Tim mạch Việt nam,
Phó chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, là ngời Thầy trực tiếp hớng dẫn cho tôi
làm luận văn này. Cô luôn nhiệt tình và tạo điều kiện giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Gần Cô, tôi đã học tập đợc
rất nhiều không chỉ trong học tập mà còn trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc tới những bậc thầy đã giảng dạy qua
bao thế hệ học trò trong đó có tôi:
- GS.TS. Nguyễn Lân Việt - Viện trởng Viện Tim mạch Việt Nam, Chủ
nhiệm Bộ môn Tim mạch Trờng Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Phạm Minh Thông, PGS.TS. Đỗ
Doãn Lợi, TS. Trơng Thanh Hơng, TS. Phạm Mạnh Hùng Các thầy đã
cho tôi những ý kiến qúy báu để hoàn thiện cuốn luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè thân thiết và các bạn đồng nghiệp đã giúp
đỡ, động viên và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng là lòng biết ơn vô hạn tôi xin đợc gửi tới Cha Mẹ - Ngời đã
sinh thành, dỡng dục để tôi có đợc ngày hôm nay, ngời đã luôn là chỗ dựa
tinh thần khi tôi gặp khó khăn. Cảm ơn vợ và con tôi đã luôn động viên khích lệ
tôi, đã hy sinh quyền lợi và chịu thiệt thòi cho sự phấn đấu của tôi. Cảm ơn
những ngời thân yêu trong gia đình đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập.

Hà Nội, ngày 10/11/2009
Nguyễn Trung Dũng





Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này là trung thực.
Những kết quả thu đợc trong luận văn này cha từng đợc công bố.


Tác giả


Nguyễn Trung Dũng


Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dới 3
1.1.1. Động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong 3
1.1.2. Động mạch đùi chung 3
1.1.3. Động mạch đùi sâu. 3
1.1.4. Động mạch đùi nông 3
1.1.5. Động mạch khoeo 4
1.1.6. Động mạch chày trớc 5
1.1.7. Động mạch chày sau. 5
1.1.8. Các ĐM mu chân, động mạch gan chân trong và động mạch gan
chân ngoài 5

1.2. Đại cơng về bệnh động mạch chi dới 5
1.2.1. Khái niệm về bệnh lý mạch ngoại biên. 5
1.2.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dới mạn tính 6
1.2.3. Lâm sàng của bệnh động mạch chi dới 7
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và phát triển bệnh PAD 10

1.2.5. Dịch tễ học của bệnh động mạch chi dới 13
1.3. Các phơng pháp thăm dò không xâm nhập trong chẩn đoán bệnh động
mạch chi dới. 14

1.3.1. Huyết áp tầng 14
1.3.2. Chỉ số ABI 19
1.3.3. Nghiệm pháp gắng sức. 20
1.3.4. Siêu âm Doppler 21
1.3.5. Chụp động mạch trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dới 25


1.4. Điều trị. 30
1.4.1. Điều trị nội khoa. 30
1.4.2. Phơng pháp can thiệp mạch và đặt stent. 31
1.4.3. Phẫu thuật làm cầu nối động mạch 32
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 33
2.1. Đối tợng nghiên cứu 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 33
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 34
2.2.1. Phơng pháp nghiên cứu chung 34
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu. 34
2.2.3. Các bớc tiến hành 34
2.3. Các thông số đánh giá 37
2.3.1. Triệu chứng lâm sàng 37
2.3.2. Các yếu tố nguy cơ 38
2.3.3. Mức độ tổn thơng mạch trên siêu âm Doppler mạch 38
2.3.4. Mức độ tổn thơng mạch trên chụp động mạch cản quang 38
2.4. Xử lý số liệu 39
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 41

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 41
3.1.1. Đặc điểm chung. 41
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 44
3.1.3. Đặc điểm về xét nghiệm máu. 47
3.2 Giá trị của huyết áp tầng so với siêu âm và chụp mạch 49
3.2.1. Đặc điểm chung về huyết áp tầng 49
3.2.2. Vị trí đùi 49
3.2.3. Vị trí trên gối 51


3.2.4. Vị trí dới gối 52
3.2.5. Vị trí cổ chân 53
Chơng 4: Bàn luận 55
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55
4.1.1. Đặc điểm chung. 55
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý. 60
4.2. So sánh kết quả huyết áp tầng với siêu âm Doppler động mạch chi dới 63
4.2.1. Đặc điểm tổn thơng đợc phát hiện bằng phơng pháp huyết áp
tầng 63

4.2.2. So sánh Huyết áp tầng với siêu âm Doppler. 65
4.2.3. Đánh giá mức độ tuần hoàn bàng hệ 67
Kết luận 69
Tài liệu tham khảo
Phụ lục



Chữ viết tắt

PAD Bệnh động mạch ngoại biên
ĐM Động mạch
BN Bệnh nhân
ĐMV Động mạch vành
HDL-C Cholesterol tỉ trọng cao
LDL-C Cholesterol tỉ trọng thấp
THA Tăng huyết áp
HA Huyết áp
NMCT Nhồi máu cơ tim
ĐTĐ Đái tháo đờng
CM Chụp mạch
HAT Huyết áp tầng



danh mục bảng

Bảng 1.1. Phân loại của Fontainevà Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng 8
Bảng 1.2. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng 10
Bảng 1.3. Phân loại THA theo JNC VI 13
Bảng 1.4. Phân loại hình thái tổn thơng ĐM chậu, ĐM đùi-chày theo thoả
thuận giữa các Hiệp hội xuyên Đại Tây Dơng 26

Bảng 2.1. Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng 37
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 41
Bảng 3.2. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ 43
Bảng 3.3. Vị trí xuất hiện triệu chứng 45
Bảng 3.4. Đặc điểm về bắt mạch trên lâm sàng 46
Bảng 3.5. Xét nghiệm công thức máu 47
Bảng 3.6. Bệnh nhân có mức bạch cầu và tiểu cầu tăng hơn mức bình thờng 47

Bảng 3.7: Đặc điểm về lipid máu 48
Bảng 3.8: Đặc điểm về glucose máu 48
Bảng 3.9. Đặc điểm chung về phát hiện tổn thơng của huyết áp tầng 49
Bảng 3.10. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm 50
Bảng 3.11. So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch 50
Bảng 3.12. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm 51
Bảng 3.13. So sánh giữa huyết áp tầng và chụp mạch 51
Bảng 3.14. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm 52
Bảng 3.15. So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch 53
Bảng 3.16. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm 53
Bảng 3.17. So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch 54
Bảng 4.1. So sánh với các tác giả khác 55
Bảng 4.2. Đặc điểm về HDL-C ở bệnh nhân của chúng tôi và một số tác giả
khác 60




danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 42
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh tật 43
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về kết hợp yếu tố nguy cơ 44
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng theo phân loại Fontaine 45
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ biểu diễn huyết áp 46



danh mục hình

Hình 1.1. Sơ đồ hệ động mạch chi dới 4
Hình 1.2. Cấu tạo lòng động mạch bình thờng và bệnh lý 7
Hình 1.3. Minh hoạ phơng pháp đo huyết áp tầng 18
Hình 1.4. Minh hoạ phơng pháp đo chỉ số ABI 20
Hình 1.5. Phân loại tổn thơng động mạch chậu 28
Hình 1.6. Phân loại tổn thơng động mạch đùi chày 29
Hình 1.7. Minh hoạ can thiệp động mạch chủ chậu 31
Hình 1.8. Minh hoạ phẫu thuật làm cầu nối động mạch ngoại biên 32



1
Đặt vấn đề
Bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
ở các nớc phát triển và đang phát triển, trong đó các bệnh lý về động mạch là
loại bệnh lý rất phổ biến trong nhóm bệnh này, bệnh mạch vành và bệnh mạch
não là hai nhóm bệnh về mạch máu đã đợc chú ý nhiều nhất.
Ngoài ra bệnh lý động mạch ngoại biên đang thu hút đợc nhiều sự
quan tâm vì xu hớng phát triển của các bệnh lý chuyển hoá làm bệnh lý động
mạch ngoại biên ngày càng tăng cao. Bên cạnh những gánh nặng mà bản thân
bệnh gây ra, bệnh động mạch ngoại biên còn là yếu tố độc lập dự báo nguy cơ
mắc các biến cố tim mạch tăng cao hơn từ 1,05 3,77 lần so với nhóm không
bị bệnh [7][27][41][42].
Bệnh động mạch chi dới là bệnh lý phổ biến nhất trong nhóm bệnh
động mạch ngoại biên. Tại Mỹ, ớc tính có khoảng 8,4 triệu ngời mắc bệnh
lý này, từ mức độ không có triệu chứng lâm sàng đến biểu hiện lâm sàng
nặng của bệnh nh hoại tử và mất tổ chức[27][41][42]. Bệnh gây ảnh hởng
nghiêm trọng chất lợng cuộc sống và khả năng lao động của bệnh nhân. Họ
thờng xuyên phải chịu đựng những cơn đau, giảm khả năng làm việc, điều trị
tốn kém, phải phẫu thuật tháo khớp và cuối cùng thành tàn phế.

Bên cạnh việc thăm khám lâm sàng kỹ lỡng, hiện nay những phơng
pháp chẩn đoán không xâm nhập đã góp phần quan trọng trong chẩn đoán
sớm và chẩn đoán xác định căn bệnh này. Trong đó siêu âm Doppler mạch và
chụp động mạch là hai phơng pháp giúp chẩn đoán xác định và cho kết quả
chính xác cao. Siêu âm Doppler là phơng pháp thăm dò không chảy máu, cho
kết quả nhanh. Khi so sánh với tiêu chuẩn vàng là chụp động mạch thì siêu âm
tỏ ra là một phơng pháp chẩn đoán tin cậy có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao[38][43][50][59]. Mặt khác, việc kết hợp siêu âm Doppler với chụp mạch

2
sẽ giúp đánh giá chính xác tổn thơng cả về mặt hình thái và huyết động để có
thể đa ra quyết định điều trị đúng đắn.
Tại Việt Nam, bệnh động mạch chi dới ngày càng đợc quan tâm
nhằm phát hiện sớm và có biện pháp điều trị kịp thời (điều trị nội khoa, mổ
bắc cầu nối động mạch, can thiệp động mạch) qua đó cải thiện chất lợng
cuộc sống cho bệnh nhân.Với mong muốn tìm hiểu giá trị của một số phơng
pháp thăm dò không chảy máu trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dới,
chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu vai trò của phơng pháp đo huyết áp
tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dới có đối chiếu với Siêu âm
Doppler và chụp mạch, với mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có bệnh lý
động mạch chi dới.
2. Nghiên cứu vai trò của phơng pháp đo huyết áp tầng trong chẩn
đoán bệnh động mạch chi dới có đối chiếu với Siêu âm Doppler và
chụp mạch.




3

Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dới [3], [58], [70].
1.1.1. Động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong.
Động mạch chậu chung bắt đầu từ chỗ chia đôi của động mạch chủ
bụng, gồm động mạch chậu chung trái và động mạch chậu chung phải. Động
mạch chậu chung chia thành động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài.
Động mạch chậu trong đi xuống chia nhiều nhánh nhỏ và cấp máu cho vùng
tiểu khung. Động mạch chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức dây chằng
bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung.
1.1.2. Động mạch đùi chung.
Động mạch chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành
động mạch đùi chung. ở vùng bẹn động mạch đùi chung chia các nhánh là
động mạch mũ chậu nông, động mạch thợng vị nông và động mạch thẹn
ngoài. Hai nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông.
1.1.3. Động mạch đùi sâu.
Là nhánh động mạch chính của đùi, cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở
đùi bởi các nhánh: động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và các
động mạch xiên, phân nhánh tạo vòng nối ở vùng khớp háng và khớp gối.
1.1.4. Động mạch đùi nông.
Chạy thẳng xuống ở mặt trớc trong của đùi, nằm trong ống đùi
(Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi. Khi xuống tới lỗ gân khép thì
đổi tên thành động mạch khoeo.

4
1.1.5. Động mạch khoeo.
Chạy tiếp theo động mạch đùi nông kể từ vòng gân cơ khép đi xuống tới
bờ dới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận là động mạch chày trớc và động
mạch chày sau. ĐM khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp giữa những

mạch này và các nhánh động mạch từ động mạch chày trớc, chày sau tạo
thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh
chè. Tuy nhiên, nếu thắt động mạch khoeo vẫn rất nguy hiểm do các nhánh
nối nhỏ và khó phát triển trong mô xơ.

Hình 1.1. Sơ đồ hệ động mạch chi dới

5
1.1.6. Động mạch chày trớc.
Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dới cơ
khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trớc. Tiếp tục đi xuống
theo đờng định hớng từ hõm trớc đầu trên xơng mác tới giữa hai mắt cá
rồi chui qua mạc giữa các gân duỗi, đổi tên thành động mạch mu chân.
1.1.7. Động mạch chày sau.
Là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dới cơ khoeo. Động
mạch chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân
sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xơng gót, chia làm
hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.
1.1.8. Các ĐM mu chân, động mạch gan chân trong và động mạch gan
chân ngoài.
Là các ngành tận của động mạch chày trớc và động mạch chày sau,
các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành các cung gan chân nông và
sâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân.
1.2. Đại cơng về bệnh động mạch chi dới.
1.2.1. Khái niệm về bệnh lý mạch ngoại biên.
Bệnh lý mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease) là thuật ngữ đề
cập đến những bệnh lý của mạch máu không phải là mạch não và mạch vành.
Nó thờng đợc giới hạn những mạch máu cấp máu cho chân, tay, dạ dày và
thận [2], [6], [40]. Có ba loại rối loạn về tuần hoàn ở bệnh lý này, bao gồm:
- Bệnh lý mạch ngoại biên chức năng, không có các tổn thơng về cấu

trúc của mạch máu. Thờng xuất hiện và mất đi trong thời gian ngắn liên quan
đến sự co thắt của mạch máu, mà hội chứng Raynaud là một ví dụ. Nó thờng
khởi phát sau nhiễm lạnh, stress tâm lý, làm việc với máy có độ rung lớn hoặc
hút thuốc lá.

6
- Bệnh mạch ngoại biên tổ chức, đợc gây ra bởi sự thay đổi cấu trúc
của mạch máu do quá trình viêm nhiễm và huỷ hoại tổ chức. Bệnh động mạch
ngoại biên là một ví dụ, do mảng xơ vữa hình thành và phát triển làm hẹp dần
lòng động mạch làm cản trở dòng máu bình thờng.
- Bệnh lý tắc mạch ngoại biên , thờng do cục huyết khối lớn từ tim bắn
đi gây tắc các động mạch. Nếu tắc mạch chi dới sẽ gây ra bệnh cảnh tắc
mạch cấp tính đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa cấp cứu.
1.2.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dới mạn tính.
Bệnh động mạch chi dới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do
mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do
đó làm giảm tới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ [2], [6], [7], [39], [40].
Cấu tạo lòng mạch bình thờng: thành động mạch bình thờng gồm 3
lớp đồng tâm: từ trong ra ngoài là lớp nội mạc, lớp áo giữa và ngoài cùng là
lớp áo ngoài. Ranh giới giữa 3 lớp này đợc tạo bởi các sợi đàn hồi đồng tâm
dạng nhẫn.
Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng
có vai trò nh một màng ngăn về mặt huyết động giữa lớp nội mạc và dòng
máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào
nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trơng lực mạch, sự bám dính của bạch
cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch.
Trong bệnh động mạch chi dới mạn tính, sự tổn thơng nội mạc làm
mảng xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, và cuối cùng là tắc hoàn toàn động
mạch.

7

Hình 1.2. Cấu tạo lòng động mạch bình thờng và bệnh lý
Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lợng máu cung cấp cho phía hạ lu
gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân.
1.2.3. Lâm sàng của bệnh động mạch chi dới.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc của lòng
mạch và mức độ tuần hoàn bàng hệ. Vì vậy, triệu chứng lâm sàng có thể từ
không có triệu chứng hoặc có cơn đau cách hồi cho đến đau chi khi nghỉ hay
nặng hơn nữa là biểu hiện hoại tử tổ chức. Trên lâm sàng hay dùng cách phân
loại của Fontaine hoặc Rutherford để phân loại triệu chứng lâm sàng bệnh
nhân bị bệnh động mạch chi dới mạn tính.

8
Bảng 1.1. Phân loại của Fontainevà Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng
[47], [55]
Fontaine Rutherford
Giai đoạn Lâm sàng Độ Loại
I Không triệu chứng 0 0 Không triệu chứng
IIa Đau cách hồi nhẹ I 1 Đau cách hồi nhẹ
I 2 Đau cách hồi vừa IIb Đau cách hồi vừa đến
nặng
I 3 Đau cách hồi nặng
III Đau chi khi nghỉ II 4 Đau chi khi nghỉ
III 5 Mất tổ chức ít IV Loét hoặc hoại tử chi
III 6 Mất tổ chức nhiều
Đau cách hồi nhẹ: đau cách hồi chi dới, với khoảng cách đi đợc 500m.
Đau cách hồi vừa đến nặng: đau cách hồi chi dới, với khoảng cách đi
đợc 200m.
Đau chi khi nghỉ: đau chân kể cả khi nghỉ ngơi, thờng đau về đêm, giảm

ở t thế ngồi.
Một số khái niệm.
Đau cách hồi: bệnh nhân cảm thấy yếu chi, cảm giác chuột rút hoặc tê
bì vùng mông, đùi, cẳng chân xuất hiện sau khi vận động và có giảm đau khi
nghỉ. Đau vùng mông thờng gợi ý có hẹp hoặc tắc ở ngã ba chủ chậu; trong
khi đau vùng bắp chân gợi ý tổn thơng ở động mạch chậu ngoài hoặc động
mạch đùi - khoeo.

9
Đau chi khi nghỉ: đau chân nặng kể cả khi nghỉ, khó giảm đau bởi các
thuốc thông thờng, cơn đau điển hình thờng bệnh nhân thấy đau ở bàn chân
và các ngón của chi thiếu máu mạn tính. Đau thờng xuất hiện và nặng hơn
khi nâng cao chân hoặc khi vận động, bởi vậy cơn đau thờng về đêm hoặc
khi bệnh nhân nằm gác chân cao.

Hoại tử do thiếu máu: thờng thứ phát sau một chấn thơng và khó
lành vì dòng máu cung cấp cho mô tổn thơng ít do thiếu máu mạn tính. Hoại
tử thờng gây đau nhiều và liên quan đến các biểu hiện của thiếu máu chi mạn
tính nh: đau khi nghỉ, xanh tái, mất lông và phì đại đầu ngón.
Hoại th: đợc đặc trng bởi tím và mất cảm giác đau chi, nó có thể
kèm theo hoại tử tiến triển tăng dần. Hoại th xảy ra khi cấp máu động mạch
giảm dới mức tối thiểu đủ để duy trì chuyển hoá. Có thể phân loại hoại th
thành hoại th khô và hoại th ớt.
Hoại th khô biểu hiện bởi tổ chức khô và chắc xảy ra thờng ở vị trí đầu
xa của ngón chân, thờng có ranh giới rõ với tổ chức lành. Hoại th khô thờng
xảy ra ở bệnh nhân PAD và là biểu hiện của tắc hoàn toàn động mạch ở ngón
hoặc đầu ngón. Bệnh nhân thờng có tiền sử đau cách hồi rõ hoặc đau ở bàn,
ngón chân.
Hoại th ớt: đợc đặc trng bởi vùng tổn thơng sng, ớt và có bọng
nớc. Đây thực sự là một cấp cứu và thờng xảy ra ở các bệnh nhân đái tháo

đờng với biểu hiện giảm cảm giác ở chân. Để điều trị, cần loại bỏ ngay các tổ
chức hoại tử, trong trờng hợp tổn thơng lan rộng toàn bộ bàn chân, cần đặt
ra chỉ định cắt cụt chi.

Đặc điểm về bắt mạch chi dới [7], [9], [55].
Trong bệnh cảnh bệnh lý động mạch chi dới, khám xét mạch trên lâm
sàng cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán và tiên lợng tổn thơng mạch.

10
Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch
khoeo, mạch chày trớc, mạch chày sau.
Bảng 1.2. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng
Phân độ Biểu hiện
Độ 0 Không có mạch
Độ 1 Mạch yếu
Độ 2 Mạch bình thờng
Độ 3 Mạch nảy căng hơn bình thờng

1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và phát triển bệnh PAD.
1.2.4.1. Tuổi.
Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc PAD càng cao. Nghiên cứu
Rotterdam sử dụng chỉ số ABI (The Ankle Brachial Index) trong chẩn đoán
bệnh động mạch chi dới. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc PAD tăng dần theo tuổi:
độ tuổi 55-59: 8,8%; 70-74: 19,8%; lên tới 27% với độ tuổi 75-79 [25].
Tơng tự, nghiên cứu San Diego sử dụng các phơng pháp không xâm
lấn để chẩn đoán PAD (chụp cộng hởng từ mạch máu và chụp cắt lớp vi tính
mạch máu với nhiều dãy đầu dò) cũng cho kết quả: tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc
bệnh PAD càng cao. Tỷ lệ mắc PAD trong nghiên cứu này là 2,1% với độ tuổi
50-55; tăng lên tới 22,3% ở độ tuổi 70-74 [24].
1.2.4.2. Hút thuốc lá.

Hút thuốc lá là nguy cơ chính của PAD và là yếu tố nguy cơ chính ở
những ngời trẻ tuổi. Hút thuốc lá làm tổn thơng nội mạc mạch máu, làm
tăng đông máu và tăng tiến triển của mảng xơ vữa. Trong nghiên cứu
Cardiovascul Heath Study - nghiên cứu nguy cơ tơng đối của sự phát triển
PAD cao hơn ngời không hút thuốc lá là 7,5 lần ở những ngời đang hút

11
thuốc lá [54]. Trong một nghiên cứu khác nhận thấy rằng nguy cơ này tăng
gấp 7 lần ở nhóm đã từng hút thuốc lá và 16 lần ở nhóm đang hút thuốc lá
[23]. Tơng tự, trong nghiên cứu của mình, tác giả Reykjavik [8] nhận thấy
hút thuốc lá làm tăng nguy cơ của đau cách hồi lên 8-10 lần.
Hirsch AT và cộng sự, trong nghiên cứu về sức khoẻ và dinh dỡng
quốc gia, cho thấy nguy cơ mắc bệnh PAD ở những ngời hút thuốc lá tăng 3-
6 lần so với nhóm không hút thuốc lá [34].
Thuốc lá còn làm thúc đẩy sự tiến triển nhanh của mảng xơ vữa, vì thế
hội chứng PAD có thể gặp ở những ngời rất trẻ hút thuốc lá nhiều, ngời ta
còn gọi là hội chứng thiểu sản chủ-chậu, gặp ở những ngời trẻ tuổi từ 30-40
tuổi [39].
1.2.4.3. Đái tháo đờng.
Là một yếu tố nguy cơ thờng gặp khác của xơ vữa động mạch và dẫn
đến tỷ lệ cao bệnh lý mạch máu. Mặc dù mối liên quan về sinh lý bệnh giữa
đái tháo đờng và PDA cha rõ ràng, tuy nhiên ngời ta nhận thấy có tỷ lệ
tăng huyết áp và tăng mỡ máu ở các bệnh nhân đái tháo đờng. Các bệnh nhân
có hội chứng chuyển hoá (đợc định nghĩa bởi tình trạng tăng đề kháng
insulin, tăng TG, giảm HDL-C, tăng LDL-C) đặc biệt làm tăng nguy cơ phát
triển PAD. Trong nghiên cứu Cardiovascular, nguy cơ phát triển PAD ở bệnh
nhân đái tháo đờng tăng gấp 4 lần [54]. Trong nghiên cứu Hoorn [18], 21%
bệnh nhân đái tháo đờng có ABI < 0,9 và gần 42% có bất thờng về ABI,
giảm biên độ mạch ở cổ chân hoặc có tiền sử mổ bắc cầu động mạch ngoại
biên.

Lee AJ và cộng sự, trong nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ
glucose máu và tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên đã đa ra kết quả: với
những bệnh nhân dung nạp glucose bình thờng, tỷ lệ mắc PAD là 12,5%;

12
bệnh nhân có giảm dung nạp glucose, tỷ lệ mắc là 19,9%; nhng với bệnh
nhân đái tháo đờng, tỷ lệ mắc PAD lên đến 22,4% [26].
1.2.4.4. Tăng lipid máu.
Tăng lipid máu dần làm tổn thơng các tế bào nội mô của thành động
mạch dẫn đến hình thành tổn thơng xơ vữa. Trong đó LDL-C là một nguyên
nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thơng tế bào cơ trơn thành
mạch. Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành mạch và lắng đọng lipid
vào thành mạch gây ra những tổn thơng ban đầu của xơ vữa động mạch.
Trong nghiên cứu Framingham [41], những ngời có nồng độ cholesterol >
270 mg/ dL có tỷ lệ phát triển đau cách hồi gấp đôi ngời bình thờng. Mặt
khác, những ngời có đau cách hồi thì có tỷ lệ cholesterol cao hơn ngời bình
thờng [53].
1.2.4.5. Tăng huyết áp.
24% dân số Mỹ bị THA và đó là một yếu tố nguy cơ lớn của PAD.
THA làm thay đổi phức tạp cấu tạo của thành động mạch, làm tổn thơng
chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch
máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu [2], [6], [8]. Trong nghiên
cứu SHEF [28] nhận thấy các biến cố về tim mạch do thiếu máu giảm đi đáng
kể ở nhóm tăng huyết áp tâm thu đợc điều trị so với nhóm dùng giả dợc
(placebo). Điều này cho thấy sự cần thiết phải khống chế huyết áp ở bệnh
nhân tăng huyết áp có PAD.

13
Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI [9].
Bảng 1.3. Phân loại THA theo JNC VI

Khái niệm
HA tâm thu
(mmHg)

HA tâm trơng
(mmHg)
HA tối u < 120 và < 80
HA bình thờng < 130 và < 85
Bình thờng cao 130 139 và 85-89
Tăng huyết áp
Giai đoạn I 140 159 Và/ hoặc 90 99
Giai đoạn II 160 179 Và/ hoặc 100 109
Giai đoạn III 180 Và/ hoặc 110
1.2.5. Dịch tễ học của bệnh động mạch chi dới.
PAD là hội chứng thờng gặp với số lợng lớn trong quần thể ngời
trởng thành trên thế giới. Trong nghiên cứu Framingham- Heart Study đã chỉ
rõ điều này [41]. Tần suất mới mắc trung bình của biểu hiện đau cách hồi ở
lứa tuổi 30-44 là 6/10000 nam và 3/10000 nữ. Con số này tăng lên nhiều ở lứa
tuổi từ 65-74, cụ thể: 61/10000 nam và 54/10000 nữ. Ngời ta cũng nhận thấy
rằng, hút thuốc lá, đái tháo đờng, tăng mỡ máu, tăng huyết áp đều làm tăng
nguy cơ của đau cách hồi. Trong một nghiên cứu khác, Criqui và cộng sự [24]
đánh giá tỷ lệ PAD ở 613 nam và nữ ở Nam California nhận thấy tỷ lệ PAD là
2,5% ở bệnh nhân <60 tuổi; 8,3 ở bệnh nhân lứa tuổi 60-69 và 18,8% ở bệnh
nhân >70 tuổi. Trong nghiên cứu PARTNER [34] trên 6979 bệnh nhân đến
khám ban đầu ở Mỹ (với độ tuổi > 70 hoặc từ 50-69 tuổi kèm theo tiền sử hút
thuốc lá hoặc đái tháo đờng), ngời ta nhận thấy tỷ lệ PAD rất cao, tới 29%;
trong đó 13% chỉ có PAD, 16% có PAD kết hợp với bệnh lý tim mạch do xơ
vữa khác.

14

Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination
Study: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ và dinh dỡng quốc gia) tiến hành ở Mỹ
năm 2003: với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc PAD là 4,3%; tỷ lệ này tăng tới
14,5% ở những ngời có tuổi trung bình 66 [27].
1.3. Các phơng pháp thăm dò không xâm nhập trong chẩn
đoán bệnh động mạch chi dới.
1.3.1. Huyết áp tầng. (Segmental arterial pressures)[50][76]
1.3.1.1. Mục đích:
Đánh giá rối loạn huyết động do tổn thơng động mạch theo suốt chiều
dài của chi. Ưu điểm là đánh giá tổn thơng theo từng đoạn.
1.3.1.2. Kỹ thuật
Tiến hành đo áp lực động mạch từ cổ chân, đầu dò Doppler đặt ở đầu xa
(chày trớc hoặc chày sau) trong suốt quá trình đo băng cuốn huyết áp đợc
đặt ở các vị trí cần tiến hành đo: 1/3 trên, 1/3 dới của đùi, 1/3 trên, 1/3 dới
của cẳng chân. áp lực động mạch tâm thu đợc xác định ở 4 vị trí này. ngoài
ra có thể đo áp lực động mạch tâm thu ở đầu các ngón chân nhất là ngón cái.
Kỹ thuật đo áp lực động mạch: băng cuốn huyết áp phải tơng ứng với
đoạn chi cần đo, chiều rộng của băng cuốn phải lớn hơn ít nhất 20% so với
đờng kính đoạn chi cần đo, trong thực hành lâm sàng thờng dùng 3 loại sau:
- Băng cuốn cho cánh tay và cẳng chân: rộng 12cm và dài 30cm đối với
đoạn băng cuốn đợc bơm lên.
- Băng cuốn cho đùi rộng 18 đến 20cm dài 50cm đối với đoạn băng
cuốn đợc bơm lên.
- Băng cuốn dành cho ngón chân rộng 2cm dài 9cm đối với đoạn băng
cuốn đợc bơm lên.