Một số tình huống lâm sang sử dụng thuốc KHÁNG ĐÔNG đường uống mới trong RUNG NHĨ

MỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM
SÀNG SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG
MỚI TRONG RUNG NHĨ
PGS TS Trương Quang Bình
ĐHYD TP HCM
• - BN nữ, 68 tuổi.
• - 4 tháng trước có cơn rung nhó đáp ứng thất nhanh tự kết
thúc sau 24 giờ (có nhập viện điều trò).
• - Đến khám vì trống ngực (giống lần nhập viện 4 tháng
trước đây).
Tiền
sử
Thuốc
đang dùng
Khám
và CLS
Tăng HA biết
từ > 10 năm
Đái tháo đường
týp 2 biết từ 3
năm
Micardis plus 1v
Metformin 850 mg x 2
Atorvastatin 10 mg
Aspirin 81 mg
HA: 130/80 mmHg
TST: 120-130/phút, không đều
Không dấu hiệu suy tim

ECG: Rung nhó; Sokolow-Lyon 45
mm
Siêu âm tim: LVEDD 56 mm; EF 30%
Chức năng tuyến giáp: BT
Tình huống lâm sàng 1
Dec 2011
Risk of stroke according to CHA
2
DS
2
-VASc
CHA
2
DS
2
-VASc criteria Score
Congestive heart failure/
left ventricular dysfunction
1
Hypertension 1
Age 75 years
2
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic
attack/TE
2
Vascular disease (prior myocardial
infarction, peripheral artery
disease, or aortic plaque)
1

Age 65–74 years 1
Sex category (i.e. female gender) 1
Lip G et al. Chest 2010;137:263–72; Lip G et al. Stroke 2010;41:2731–8;
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
*Adjusted for warfarin use. Theoretical rates
without therapy; assuming that warfarin provides a
64% reduction in stroke risk, based on Hart RG et
al. 2007.
TE = thromboembolism
Total
score
N Adjusted
stroke rate
(%/year)*
0 1 0.0
1 422 1.3
2 1230 2.2
3 1730 3.2
4 1718 4.0
5 1159 6.7
6 679 9.8
7 294 9.6
8 82 6.7
9 14 15.2
Phòng ngừa đột q / thuyên tắc mạch hệ thống
trong rung nhó không do bệnh van tim
(ESC 2012)
• CHA
2
DS

2
-VASc = 0: Không cần dùng thuốc (I–B)
• CHA
2
DS
2
-VASc ≥ 2: Dùng thuốc chống đông uống,
trừ khi có chống chỉ đònh (I–A)
• CHA
2
DS
2
-VASc = 1: Xem xét dùng thuốc chống
đông uống sau khi đánh giá nguy cơ chảy máu và
hỏi ý kiến của BN (IIa–A)
• Nếu BN từ chối dùng thuốc chống đông: Xem xét
dùng thuốc chống tiểu cầu với phối hợp ASA 75-100
mg + clopidogrel 75 mg (nguy cơ chảy máu thấp)
hoặc ASA 75-325 mg (IIa–B)
Thuốc chống đông uống so với ASA + clopidogrel
Nghiên cứu ACTIVE W
Lancet 2006;367:1903-1912
- TNLS: RCT
- Đối tượng: 6706 BN rung nhó kèm ≥ 1YTNC đột q
- Can thiệp: Thuốc chống đông uống hoặc ASA + clopidogrel
Tần suất dồn đột q
ASA+Clopi
Oral anticoagu
Dec 2011

Risk of bleeding according to HAS-BLED
HAS-BLED risk criteria Score
Hypertension
(SBP >160 mmHg)
1
Abnormal renal or liver
function (1 point each)
1 or 2
Stroke
1
Bleeding
(history or predisposition)
1
Labile INRs
1
Elderly
(e.g. age >65 years)
1
Drugs
†
or alcohol
(1 point each)
1 or 2
*P value for trend = 0.007; †Antiplatelets and non-steroidal anti-inflammatories; INR = international normalized ratio; SBP =
systolic blood pressure
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
HAS-BLED
total score
N
Number

of bleeds
Bleeds per 100
patient-years*
0 798 9 1.13
1 1286 13 1.02
2 744 14 1.88
3 187 7 3.74
4 46 4 8.70
5 8 1 12.5
6 2 0 0.0
7 0 – –
8 0 – –
9 0 – –
Điều trị kháng đông
•Anti vitamin K
•INR
Tình huống lâm sàng 2
• - Bắt đầu cho dùng Acenocoumarol uống.
• - Tái khám 3 lần để chỉnh liều dựa vào INR, lần
cuối INR đạt 2,7 với liều 3 mg/ngày.
• - Acenocoumarol 3 mg/ngày, TK sau 1 tháng
• - Gần đến ngày tái khám, nhập viện vì cơn thiếu
máu não thoáng qua.
• - INR lúc nhập viện: 1,4.

April 2012
Therapeutic
range
1
International normalized ratio

Odds ratio
2
15
8
10
5
0
1
3 4 5 6 7
20
Stroke
Intracranial bleed
VKAs have a narrow therapeutic window
VKAs = vitamin K antagonists
ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-e367;
Wann LS et al. Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50
Hạn chế của kháng vitamin K trong dự phòng
đột quị ở BN rung nhĩ
Thuốc kháng vitamin K có hiệu quả cao
hơn nhưng khó dùng:
2,3
– Cửa sổ điều trị hẹp
– Đặc tính dược động/dược lực khó lường
– Tương tác nhiều thuốc và thực phẩm
– Cần XN đánh giá đông máu thường xuyên để chỉnh liều
– Khởi phát và chấm dứt tác dụng chậm
1. ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-367; Wann LS et al.
Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50; 2. Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155–65;
3. Khoo CW et al. Int J Clin Pract 2009;63:630–41
IIa

Rivaroxaban
Apixaban
LY517717
YM150
DU-176b
Betrixaban
TAK 442
 Thuốc ức chế trực tiếp
thrombin dạng uống

 Ức chế cả thrombin tự do
lẫn thrombin gắn fibrin

 Gắn với thrombin bằng
một nối đơn
Dabigatran etexilate
Dabigatran
Nghiên cứu RE-LY
 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên.

 Mục tiêu: So sánh hiệu quả ngừa đột q/thuyên tắc hệ
thống của dabigatran và warfarin ở BN rung nhó.

 Đối tượng:
 Rung nhó kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ: tiền sử đột q/TIA, EF
< 40%, NYHA ≥ II, tuổi ≥ 75 hoặc tuổi 65-74 kèm ĐTĐ,
tăng HA hoặc bệnh mạch vành
 Loại trừ: bệnh van tim nặng, đột q ≤ 14 ngày, cl
cr
< 30

ml/phút, bệnh gan tiến triển, có thai
N Engl J Med 2009;361:1139-1151
Tóm tắt kết quả nghiên cứu RE-LY
So với warfarin, dabigatran
150 mg x 2/ngày:
 Giảm có ý nghóa nguy cơ
đột q/thuyên tắc hệ thống
 Có nguy cơ chảy máu nặng
tương đương
 Giảm có ý nghóa nguy cơ
chảy máu nói chung, chảy
máu nguy hiểm đến tính
mạng và chảy máu trong
hộp sọ
So với warfarin, dabigatran
110 mg x 2/ngày:
 Có nguy cơ đột q/thuyên
tắc hệ thống tương đương
 Giảm có ý nghóa nguy cơ
chảy máu nói chung, chảy
máu nặng, chảy máu nguy
hiểm đến tính mạng và
chảy máu trong hộp sọ
Điều trị kháng đông
Dabigatran 150 mg x 2 / ngày, uống
Jan 2013
Tình huống 3: 4 năm sau
Đang dùng Dabigatran etexilate 150 mg BID
Nhập cấp cứu vì XHTH mức độ vừa – nặng
Vừa uống Dabigatran 5 giờ trƣớc

19
ASA = acetylsalicylic acid; BID = twice daily; BP = blood pressure; CrCL = creatinine clearance;
ER = emergency room; PCI = percutaneous coronary intervention
Bệnh sử
Thuốc

dùng kèm
Khám
Bệnh sử RN
Stent ĐM vành 6
tháng trước
ASA HA: 118/75 mmHg
M: 82 l/p
CrCL: 66 mL/min
XHTH vừa – nặng
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries.
Please check local prescribing information for further details


Jan 2013
Đánh giá chức năng thận
20
CrCL = creatinine clearance
Renal function
(CrCl, mL/min)
Dabigatran

half-life (hs)
>80 13
>50–80 15
>30–50 18
30 27
Supporting
data
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain
countries. Please check local prescribing information for further details


Jan 2013
HƢỚNG XỬ TRÍ
*Recommendation based only on limited non-clinical data; there is no experience in volunteers or patients
PCC = prothrombin complex concentrates (non-activated or activated); rFVIIa = recombinant activated Factor VII
van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116–27
XH nhẹ
XH vừa đến nặng
Hoãn liều kế
hoặc ngƣng
điều trị
• Điều trị triệu chứng
• Chèn ép cơ học
• Can thiệp phẫu thuật
• Truyền dịch, nâng đỡ tuần
hoàn
• Truyền sản phẩm máu
• Uống than hoạt
(nếu uống Dabigatran <2 h)
• Lọc máu

• Xem xét rFVlla
or PCC*
• Lọc than hoạt
Supporting
dat
BN bị XH khi đang dùng Dabigatran
XH đe dọa tính
mạng
Jan 2013
Xử trí và kết quả
Chức năng thận BT, aPTT = 2.5 lần giới hạn trên BT
Ngưng ASA
Ngưng Dabigatran, truyền plasma tươi đông lạnh
Ngưng XH, không cần can thiệp thêm, BN xuất viện
ngày sau.
Dùng bảng HAS-BLED đánh giá lại nguy cơ chảy máu
để giảm thiểu nguy cơ XH về sau
Dùng Dabigatran 110x2/ngày uống
22
aPTT= activated partial thromboplastin time; ASA = acetylsalicylic acid
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial
fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details


Điều trị kháng đông
Dabigatran 110 mg x 2 / ngày, uống
Dec 2011
Tình huống 4: phẫu thuật chƣơng trình
Đang dùng dabigatran 110 mg x 2 lần/ ngày
Cần colonoscopic polypectomy 1.5 cm polyp

ở sigmoid colon vào tuần tới.

ACE = angiotensin-converting enzyme; BP = blood pressure; CrCl = creatinine clearance; ECG = electrocardiogram
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial
fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details.

Bệnh sử Thuốc đang dùng

Khám
Tăng HA
Atrial fibrillation
BB để kiểm soát tần
số tim
ACEi để hạ áp

HA: 120/60 mmHg
M: 80 bpm (regular)

ECG: BT
CTM: BT
Ion đồ: BT
CrCl: 45 mL/min

Dec 2011
Câu hỏi
Khi nào ngƣng Dabigatran để tiến
hành thủ thuật?
Khi nào dùng lại Dabigatran?
25
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial

fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details.

Xem
xét
Chức năng thận
Nguy cơ chảy máu trung bình
Kích thước của polyp/nguy cơ chảy máu