VAI TRÒ của ức CHẾ MEN CHUYỂN TRONG điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp đái THÁO ĐƯỜNG

1
VAI TRÒ CỦA ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
TRONG ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TS. BS Tạ Thị Thanh Hương
Bv. Đại Học Y Dược Tp HCM 1
2
5
Tỉ lệ ĐTĐ trên toàn thế giới – Theo ATLAS 2012
Tỷ lệ ĐTĐ trên thế giới. Theo ATLAS IDF 2013
IDF Diabetes Atlas / Sixth edition / 11
4
Các biến chứng mạch máu của
bệnh Đái tháo đường
6
Tăng HA làm tăng gấp 2,4 lần nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2
ĐTĐ làm tăng gấp 2 lần nguy cơ mắc bệnh tăng HA.
Tn sut bệnh tim mạch trên
bệnh nhân Đái tháo đường
8
Hux JE, et al. Diabetes in Ontario, an ICES Practice Atlas 2003.
0%
5%
10%
15%
20%
Hypertension Heart Disease
Prevalence of CV Disease
Diabetes
No Diabetes

nh hưng của bệnh ĐTĐ trên tử vong tim mạch
Nghiên cứu MRFIT
MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial
*Risk factors analyzed: smoking, hypercholesterolemia, and hypertension.
Copyright ©1993 American Diabetes Association from Diabetes Care, Vol. 16, 1993;434-444. Reprinted with
permission from The American Diabetes Association.

0
20
40
60
80
100
120
140
None One only Two only All three
6
12
22
47
31
59
91
125
Nondiabetic (n=342,815)
Diabetic (n=5,163)
Nguyên nhân gây tử vong
 bệnh nhân Đái Tháo Đường
10
Đột quỵ

Khác
Viêm phổi/
Cúm
Khối u
ác tính
Đái tháo
đường
10%
13%
13%
4%
5%
BỆNH TIM MẠCH
55%
Diabetes in America NIH No. 95-1468. 1995:233-257.
Tác động của Đái tháo đường
trên mạch máu nhỏ
Đái tháo đường

Là nguyên nhân
hàng đu của
STM giai đọan
cuối

Tăng tử vong
tim mạch 2-4
ln

L nguyên nhân
hng đu gây

m  tui lao
động

Là nguyên nhân
hàng đu gây cắt
cụt chi không do
chn thương
Fisman EZ et al., Cardiolovascular Diabetology: Clinical, Metabolic and
Inflammatory Facets. Adv Cardiol. Basel, Karger, 2008, 25: 82-106
Bảo vệ thận đặc biệt hiệu quả khi
khi đu điều trị  giai đoạn sớm
Khi đu điều trị sớm để kéo dài khoảng
thời gian tiến triển đến giai đoạn thẩm phân
Khi đu điều trị sớm
Chức năng thận
Cn thiết
thẩm phân
Gansevoort and Jong, JASN.2009; 20: 465-468
NGHIÊN CỨU UKPDS: Diễn tiến Microalbumin
niệu, tăng creatinin & tử vong (%)
Can thiệp  giai đoạn sớm để ngăn chặn nguy
cơ tăng tử vong tim mạch
Adler et al., Kidney Int 2003; 63: 225-232
Mục tiêu điều trị bệnh nhân Đái tháo đường:
Ngăn ngừa các biến chứng đại mạch và
biến chứng vi mạch
 Giảm nguy cơ tử vong và tàn phế


14

Suggested blood pressure goals for
hypertension management in special population
15
JNC 8

NICE

JSH 2014
ESH/ESC

2013

CHEP 2014
General

< 140/90

( <60 year old)

< 140/90


< 130/85

< 140/90


< 140/90

Diabetes

< 140/90



NR
< 130/80


< 140/85


< 130/80
CKD

< 140/90


< 130/80

< 130/80

< 140/90

< 140/90

MI

NR

NR
< 130/80

< 140/90

< 140/90

Stroke


NR
< 130/80

< 140/90
< 140/90

< 140/90

Elderly

<150/90

(≥ 60 years old)
<150/90

(≥ 80 years old)

< 140/90

< 140/90

(<80 years old)


<150/90

(≥ 80 years old)

JNC8:Eighth Joint National Committee; NICE:National Institute for Health and Clinical Excellence;JSH:Japanese Society of Hypertension; ESH:European Society of Hypertension;
ESC:European Society of Cardiology; CHEP: Canadian Hypertension Recommendations

Mục tiêu HA theo KDIGO 2012
• ĐTĐ + BTM (ALB niệu < 30mg/24g):
≤ 140/90mmHg
• ĐTĐ + BTM (ALB niệu > 30mg/24g):
≤ 130/80mmHg


16
Thuốc điều trị THA nào được lựa chọn?
Direct
vasodilators
Alpha-
blockers
Peripheral
sympatholytics
Ganglion
blockers

Veratrum
alkaloids
Central 
2

agonists
Calcium
antagonists-
non-DHPs
Beta-blockers
Thiazide
diuretics
Calcium
antagonists-
DHPs
UCTT
1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2000
UCMC
Hiệu quả và sự dung nạp
Other
Aliskirens
17
Robert Tigerstedt (1853 –1923)
Robert Tigerstedt và Per Bergman: Renin 1898

KDIGO 2012
Thuốc ức chế thụ thể hay ức chế men chuyển
được khuyến cáo sử dụng trên BN ĐTĐ + BTM
với albumin niệu > 300mg/24g
Thuốc ức chế thụ thể hay ức chế men chuyển

được gợi ý sử dụng trên BN ĐTĐ + BTM với
albumin niệu 30 - 300mg/24g


19
20
Chiến lược điều trị THA-ĐTĐ:
Tt cả các thuốc hạ áp đều được KC
và có thể sử dụng trên BN ĐTĐ
nhưng thuốc UC hệ RAS nên được
ưu tiên hơn, đặc biệt khi có sự hiện
diện của albumin hay protein niệu
Chiến lược điều trị THA kèm
bệnh thận:
Thuốc UC hệ RAS giảm albumin
niệu hiệu quả hơn các thuốc HA
khác và được CĐ cho BN THA có
sự hiện diện của albumin niệu vi
thể hay protein niệu
Thuốc ức chế hệ RAA
được khuyến cáo
Khuyến cáo của CHEP 2014
• BN có bệnh tim mạch hay bệnh thận hay có những
yếu tố nguy cơ tim mạch ngòai THA, ĐTĐ: Thuốc ức
chế men chuyển hay ức chế thụ thể điều trị khởi đầu
• BN THA – ĐTĐ không kèm bệnh lý trên:
Thuốc ức chế men chuyển, ức chế calci DHP, lợi tiểu
thiazde/ - like và ức chế thụ thể
21

22
Diabetes and hypertension: SBP< 140 mmHg
Lower SBP targets (eg, <130mmHg) may be appropriate
Diabetes: DBP < 80 mmHg
BP > 140 mmHg: lifestyle changes + pharmacologic therapy
Diabetes and hypertension: ACEi or ARB
>= 2 agents at max doses usually required to achieve targets
Administer >=1 agent at bedtime
ACEi, ARB, diuretic: monitor serum creatinine/eGFR and serum potassium

23
Có sự khác biệt giữa
các nhóm thuốc ức chế hệ RAS ?
Trên biến chứng mạch máu lớn
24
Olmesartan
40 mg/d
Placebo
control
3.2 years
3.2 years
# of CV deaths
(prespecified endpoint)
n = 2200
n = 2200
2
4
6
8
10

12
14
16
Olmesartan
Placebo
Olmesartan:
(95% CI 1.43–17.06)
P = 0.01
5 fold risk CV death
Despite lower BP in
the olmesartan group
-3/2 mmHg
Thử nghiệm lâm sàng ROADMAP
Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có ít nht 1 yếu tố nguy cơ Tim mạch
N Engl J Med 2011;364:907-917
25