Ảnh hƣởng của sulfonylurea trên tim mạch trong điều trị đái tháo đường típ 2

Ảnh hƣởng của sulfonylurea trên tim mạch
trong điều trị đái tháo đƣờng típ 2.
PGS.TS.BS NguyễnThị Bích Đào
Bộ môn Nội tiết- ĐH YD Tp HCM
NỘI DUNG
Đái tháo đƣờng là
yếu tố nguy cơ
tim mạch

Ảnh hƣởng của
điều trị tăng ĐH
đ/v Tim mạch
Ảnh hƣởng của các
thuốc hạ ĐH
đ/v Tim mạch
So vi ngưi không ĐTĐ, BN ĐTĐ c …
ĐTĐ làm tăng Nguy cơ tim mạch
> 2 × nguy cơ
bnh tim
1

> 2 × nguy cơ
đt qu
1

1. NIDDK. accessed May 2013.
2. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35:1364–1379.
Giảm nguy cơ tim mạch là trọng tâm chính
của quản l bnh Đái tháo đƣờng
2

Kiểm soát đƣờng huyết +
Giảm biến cố tim mạch + An toàn
NỘI DUNG
Đái tháo đƣờng là
yếu tố nguy cơ
tim mạch

Ảnh hƣởng của
điều trị
Ảnh hƣởng của các
thuốc hạ ĐH đ/v Tim
mạch
Các thuốc SU thế
h mới
Các thuốc SU thế
h cũ
1961 – Nghiên cu UGDP, tolbutamide tăng t l TV TM so vi nhm chng
1

Lch s các thuốc h đƣờng huyết
v những biến cố tim mch
Yêu cu đăng k ca thuốc điều tr ĐTĐ:
1.Gim đƣc nng độ đƣờng huyết
2.Không c vn đề về an ton thuốc.
Công ty dƣc không cn phi NC kết cc trên TM cho thuốc điều tr ĐTĐ mi
1. Nissen SE. Ann Intern Med. 2012;157:671–672; 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2005;294:2581–2586;
3. Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2007;356:245–271; 4. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545–2559.
2005 – Muraglitazar đƣc tm thy tăng nguy cơ TM theo đnh gi ca FDA
1,2
2007 – Rosiglitazon liên quan đến tăng t l NMCT (meta-analysis, OR 1.43, p = 0.03)

3

2008 – NC ACCORD, ĐT tch cực lm tăng t l TV (hazard ratio 1.22, p = 0.04)
4

Thuốc ĐTĐ mi cn dữ liu kết cc TM cho vic đăng k thuốc
2013 – FDA đƣa thông bo gim gii hn về an ton rosiglitazone
BẰNG CHỨNG TỪ NGHIÊN CỨU UKPDS :
KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT TÍCH CỰC BẰNG SU NGAY TỪ
ĐẦU LÀM GIẢM NGUY CƠ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ TỬ VONG
DO MỌI NGUYÊN NHÂN
Metformin*
Sulfonylureas /Insulin*
Survival MI
Holman RR. NEJM ,2008; 359: 1577 - 89
-33%
-36%
-39%
-27%
-15%
-13%
* vs Lifestyle
9
Metformin
(thừa cân hoặc
béo phì)
Sulfonylureas
(không dung np metformin)
Metformin + SU

hoặc Glinide
Metformin + DDP
4 hoặc TZD
Metformin + DPP 4 hoặc
TZD hoặc α-glucosidase
Metformin +
SU + Basal
insulin
Metformin + SU +
DDP 4 hoặc
Metformin + SU +
TZD
Bắt đu insulin
nền
Insulin trộn sẵn
hoặc Basal bolus
Bƣc 1
Bƣc 2
Bƣc 3
Bƣc 4
Không đt
mc tiêu
A1C
Không
đt mc
tiêu A1C
Không
đt mc
tiêu A1C
Không đt mc

tiêu A1C sau 12
tun
Không
đt mc
tiêu A1C
Không đt
mc tiêu
A1C
Không
đt mc
tiêu A1C
Hay
Hay
Hay
Không đt
mc tiêu
A1C
Không đt mc
tiêu A1C
Thay đổi lối
sống
Hƣớng dẫn điều trị đái tháo đƣờng típ 2 của
VADE




VADE 2014.
2. Vai trò của Sulfonylurea có tính chọn lọc cao
giúp bảo tồn đƣợc cơ chế tiền thích nghi

trƣớc nhồi máu cơ tim
-Sulfonylurea không có tính chọn lọc
+ Glibenclamid
Sulfonylurea có tính chọn lọc cao:
-+ Glimepirid
+ Gliclazic

Phức hợp kênh K
ATP

SUR2A
Kir6.2
Chi phối
dòng K+
SUR1
Kir6.2
68% tƣơng
đng
K
ATP
: ATP-sensitive K
+

channel: kênh kali phụ
thuộc ATP
Kir6.2: K+ inward rectifier:
Bán đơn vị tạo lỗ xuyên
thấu
SUR: Sulfonylure receptors:
Bán đơn vị điều hòa

SUR1: ở tế bào beta tụy
(1984)
SUR 2A: ở tếbào cơ tim
(1983)
SUR 2B: ở tế bào cơ trơn
mạch máu (1990)
Kênh K
ATP
, một phức hợp thụ thể sulfonylurea (SUR2A, SUR1) và kênh kali (Kir6.2) là chìa
khoá của sự phóng thích insulin từ tế bào tụy  qua trung gian glucose
• Đƣc mô t ln đu bởi Murry v cộng sự (1986)
• Gi thiết nhƣ sau :

HIỆN TƢỢNG TIỀN THÍCH NGHI
Tắc nghẽn cùng 1 ĐM trong thời
gian ngắn và lặp lại nhiều lần
khiến tế bào cơ tim thích nghi với
lần tắc nghẽn kéo dài sau đó,
khiến diện tích bị nhồi máu nhỏ
hơn
THUỐC CHẸN KÊNH KATP
( aVí dụ : Glibenclamide) có
thể làm mất hiện tượng tiền
thích nghi, dẫn đến diện tích
nhồi máu rộng
KHÔNG CÓ HIỆN TƢỢNG
TIỀN THÍCH NGHI
Tắc nghẽn một ĐM vành kéo
dài dẫn tới nhồi máu cơ tim
Murry CE, Jennings RB & Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation

1986; 74: 1124–1136.


HIỆN TƢỢNG TIỀN THÍCH NGHI LÀ GÌ?
 SU gây đóng kênh K
ATP
 kích thích tiết insulin, nhưng
một số thuốc lại ức chế quá trình tiền thích nghi với
TMCB của cơ tim  tăng kích thƣớc vùng NMCT nếu
xảy ra tắc ĐMV.
 SU càng có tính chọn lọc trên tụy thì càng có lợi về
mặt tim mạch (có tỷ lệ ức chế SUR1/SUR2A cao nhất).
CAMJ 2006; 174 ( 2 ): 185-186.
Quast & CS . Diabetes 2004; 53:S156-S164
-->