ĐIỀU TRỊ TĂNG áp lực ĐỘNG MẠCH PHỔI ở PHỤ nữ có THAI

ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI
Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
THS.BSNT. NGUYỄN THỊ MINH LÝ
Bộ môn Tim mạch – ĐHYHN
Viện Tim mạch Việt Nam
TỔNG QUAN
• Định nghĩa tăng áp động mạch phổi (TAĐMP):
áp lực động mạch phổi trung bình 25 mmHg
đo trên thông tim ở trạng thái nghỉ ngơi.

• Tỷ lệ mắc TAĐMP ở phụ nữ có thai rất thấp :
1,1/100.000 thai phụ
[1]:Weiss et al. JACC. 1998;31/7:1650-57

TỔNG QUAN
• Bệnh nhân TAĐMP mang thai có nguy cơ tử
vong cao, chủ yếu vào giai đoạn chuyển dạ và
trong 1 tháng đầu sau sinh.

• 1978 -1996 (125): Tử vong thai phụ: 30% -
56%


• Hiện nay: Tỷ lệ tử vong đã giảm: 17% - 33%.

TỔNG QUAN
• Trên thế giới:
– Nhiều loại thuốc điều trị hạp áp phổi đã ra đời
– Giảm tỷ lệ tử vong thai phụ bị TAĐMP trong
giai đoạn chu sản
– Thường những bệnh nhân TAĐMP khi có thai

vẫn quyết định tiếp tục mang thai mặc dù đã
được tư vấn y khoa, đặt bác sỹ trước những
thách thức về điều trị
TỔNG QUAN
• TẠI VIỆT NAM:
– Đã tiếp cận với một số thuốc mới trong điều trị
TAĐMP
– Phương pháp điều trị mới đã được áp dụng cho
phụ nữ TAĐMP có thai.
– Kết quả điều trị một số trường hợp khả quan
NHỮNG NGUY CƠ ĐỐI VỚI BN TAĐMP
KHI MANG THAI
• Tăng dần gánh áp lực với thất phải khi tuổi
thai càng lớn
• BN đã có hội chứng Eisenmenger, tăng áp lực
mạch phổi làm tăng luồng thông phải trái,
tăng tình trạng thiếu oxy  gây co mạch 
càng làm tăng sức cản phổi
• Gây suy tim phải và có thể dẫn đến tử vong
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHỤ NỮ TAĐMP
CÓ THAI
• Sự mất bù về mặt huyết động do thai kz ở bn
TAĐMP thường bắt đầu từ quý 2
• Các triệu chứng:
+ Suy tim phải
+ Khó thở tăng dần
+ Đau ngực, thỉu, ngất
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHỤ NỮ TAĐMP
CÓ THAI
• Nguy cơ tử vong cao nhất khi chuyển dạ và

giai đoạn 1 tháng sau sinh
• Ngay sau khi sinh, sức cản mạch phổi tăng và
co bóp thất phải có thể giảm
• Đột tử có thể xảy ra do rất nhiều cơ chế: tắc
mạch phổi, rối loạn nhịp, hoặc đột quỵ do
luồng shunt trong tim.
THAY ĐỔI KHI CÓ THAI – TAĐMP
TRIỆU CHỨNG
• Triệu chứng không đặc hiệu:
– Khó thở,
– Mệt,
– Đau ngực,
– Choáng ngất,
– Đau bụng
– Ho máu.
• Thường xuất hiện sau tuần 20 thai kz.
CHẨN ĐOÁN
• Siêu âm tim:
– Khi nghi ngờ thai phụ có TAĐMP.
– Đánh giá áp lực ĐMP tương quan cao với
thông tim
– Là thăm dò sàng lọc và theo dõi TAĐMP.

Hình ảnh siêu âm tim
• Hình áp lực phổi qua
phổ HoP
Hình ảnh siêu âm tim
• ALĐMP qua phổ hở van
ba lá

Hình ảnh siêu âm tim
• Vách liên thất nằm
ngang, thất trái có dạng
D shape
TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TAĐMP Ở PHỤ NỮ
CÓ THAI
1. Tránh thai

2. Chống đông và oxy liệu pháp

3. Điều trị đặc hiệu thuốc hạ áp phổi

TRÁNH THAI
• Nhấn mạnh thai nghén ở bệnh nhân TAĐMP:
nguy cơ cao  không nên có thai.

• Thảo luận các biện pháp tránh thai

• Bệnh nhân TAĐMP có thai: nguy cơ tử vong
mẹ cao  đình chỉ thai sớm ngay khi phát
hiện có thai

CHỐNG ĐÔNG VÀ OXY LIỆU PHÁP
• Điều trị chống đông ở bệnh nhân TAĐMP tiên
phát, TAĐMP có tính gia đình, TAĐMP do sử
dụng các thuốc ăn kiêng (IIa), và TAĐMP liên
quan với các bệnh lý khác (IIb).

• Enoxaparin tiêm dưới da 1mg/kg, 2 lần/ngày.

• Thở oxy cho những bệnh nhân có tình trạng
thiếu oxy, duy trì SpO
2
>90%

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU TAĐMP
• Chẹn kênh Canxi liều cao

• Đối kháng thụ thể Endothelin.

• Ức chế phosphodiesterase -5

• Tác dụng theo con đường prostacycline

• Phối hợp các nhóm thuốc trên
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU TAĐMP
• Chẹn kênh Canxi liều cao
– Bệnh nhân có đáp ứng giãn mạch dương
tính (ALĐMP trung bình: giảm ít nhất 10
mmHg; < 40 mmHg).
– Nifedipin, amlodipine, diltiazem: phân loại
thai kz C, tác dụng phụ hạ HA.
– Tiên lượng tốt, khả năng mang thai thành
công cao (dung nạp).

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU TAĐMP
• Đối kháng thụ thể Endothelin
– Bosentan, Ambrisentan, Macitentan.

– Phân loại X thai kz, khả năng gây quái thai

– Ngừng thuốc khi phát hiện mang thai
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU TAĐMP
• Ức chế Phosphodiesterase – 5:
– Giãn mạch theo cơ chế hoạt hóa Nitric oxide

– Sildenafil, Tadalafil: dạng uống

– Phân loại thai kz :B
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU TAĐMP
• Tác dụng theo con đường prostacycline
– Truyền TM liên tục:
• Epoprostenol, Treprostinil
• Phân loại thai kz: B
– Khí dung:
• Iloprost
• Phân loại thai kz: C
– Lựa chọn hàng đầu,
– Bắt đầu sử dụng một vài tuần trước sinh
Thời điểm nhập viện đình chỉ thai
• Nhập viện:
– Khi có triệu chứng
– Hoặc: Tuần thứ 30 thai kz
• Cân nhắc bắt đầu dùng prostacycline truyền
TM: thất phải giãn từ mức độ vừa.
• Theo dõi lâm sàng, siêu âm thai, siêu âm tim:
1 tuần/lần.
• Lấy thai chủ động: tuần 32 -36.
Khuyến cáo: Phương pháp đình chỉ thai
• Xu hướng mổ đẻ chiếm ưu thế.

– Phòng tránh căng thẳng, đau kéo dài do
chuyển dạ tự nhiên
• Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân:
kiểm soát tốt chảy máu.

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU SINH
• Tỷ lệ tử vong cao nhất ở giai đoạn chu sản và
trong 1 tháng đầu sau sinh.
• Nằm viện ít nhất 1 tuần
– Duy trì prostacyline đường TM.
– Thêm các thuốc hạ áp phổi đường uống
– Theo dõi biến chứng chảy máu, nhiễm trùng.
– Đảm bảo thể tích tuần hoàn: truyền dịch tối đa
75ml/h
– Lợi tiểu trong 72h đầu nếu cần thiết.
– Dự phòng huyết khối TM: chống đông