Điều trị và dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở người có bệnh ung thư

DỰ PHÒNG - ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC HUYẾT
KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội


THUẬT NGỮ QUY ƯỚC
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHI DƯỚI
THUYÊN
TẮC
PHỔI

Di trú

Cục máu đông

HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU

HKTM đoạn gần
GỐI
HKTM đoạn xa

Huyết khối

TỪ VIẾT TẮT
TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
TTP: thuyên tắc phổi


ĐẠI CƯƠNG
• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:
 20% BN thuyên tắc HKTM phát hiện bị ung thư
 Tần suất HKTM hàng năm ở BN ung thư khoảng ≈ 1/250

• Bệnh nhân ung thư:
 15% có HKTM có triệu chứng
 50% có HKTM qua kết quả tử thiết

• So với bệnh nhân HKTM không bị ung thư:
 BN ung thư có nguy cơ HKTM lần đầu và tái phát cao
hơn
 Nguy cơ chảy máu khi dùng chống đông cao hơn
 Nguy cơ tử vong cao hơn
Lee AY, Levine MN. Circulation. 2003;107:23 Suppl 1:I17-I21


ĐẠI CƯƠNG
• Thuyên tắc HKTM là nguyên nhân tử vong thứ 2 ở BN
ung thư điều trị tại bệnh viện
• Nguy cơ thuyên tắc HKTM ở BN ung thư phải phẫu
thuật cao hơn gấp 3 – 5 lần so với BN khơng ung thư

• Trên 50% BN ung thư có thể có thun tắc HKTM
khơng triệu chứng

• BN ung thư + tiền sử thuyên tắc HKTM có nguy cơ rất
cao, và lâu dài bị tái phát biến chứng huyết khối.
Ambrus JL et al. J Med. 1975;6:61-64
Donati MB. Haemostasis. 1994;24:128-131
Johnson MJ et al. Clin Lab Haem. 1999;21:51-54
Prandoni P et al. Ann Intern Med. 1996;125:1-7


Khả năng tử vong do huyết khối ở
BN ung thư tại bệnh viện
HKTM/Tắc mạch phổi + Ung thư

Khả năng tử vong

1.00

0.80
0.60
Ung thư
0.40

HKTM/Tắc mạch phổi

0.20
Không bị ung thư
0.00

0

20 40 60

80 100 120140 160 180
Số ngày

Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285


Tử vong của BN ung thư khi bị
thuyên tắc HKTM

Tử vong (%)

Khơng HKTM

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

Có HKTM
16.41

16.13

14.85
10.59

8.67

7.98

Tất cả
N=66,016

Chưa di căn
N=20,591
Khorana, JCO, 2006

Di căn
N=17,360


NGUY CƠ HKTM Ở BN UNG THƯ
• Liên quan đến loại ung thư
 Loại:
 Nam giới: tiền liệt tuyến, đại tràng, não, phổi
 Nữ giới: vú, buồng trứng, phổi
 Giai đoạn

• Liên quan đến điều trị
 Phẫu thuật

 10-20% HKTM đoạn gần
 4-10% Tắc mạch phổi, có triệu chứng lâm sàng
 0.2-5% Tắc mạch phổi trầm trọng

 Hóa trị liệu
 Catheter tĩnh mạch trung tâm

• Liên quan đến bệnh nhân
 Tiền sử HKTM
 Bệnh lý hoặc nguy cơ khác phối hợp
 Yếu tố di truyền, chủng tộc


Nguy cơ thuyên tắc HKTM
theo từng loại ung thư

Tỷ lệ HKTM %

14 n=3550 n=68 n=326 n=43

n=51

n=55 n=127 n=95

12.10

12
9.50

10

8
6

n=53

8.96
7.00

7.41

6.75

7.64

5.37

4
2
0

Khorana AA et al. J Clin Oncol. 2006;24:484-490.

6.50


Nguy cơ thuyên tắc HKTM
theo từng loại ung thư
7 N=3550

Tỷ ệ HKTM %

6

n=641

n=79

n=262

n=204

5.79

5.37

5

n=650

5.01
4.39
3.87

4

3.93

3
2
1

0

Tổng

Leukemia

Non
Hodgkin’s
Hodgkin’s

U tủy

Khorana AA et al. J Clin Oncol. 2006;24:484-490.

Ngực


Dự phòng thuyên tắc HKTM ở BN ung
thư chưa được chú ý đúng mức

Tỷ lệ điều trị dự phòng HKTM (%)

100
90

Điều tra FRONTLINE
thực hiện với 3891
BS lâm sàng

Phẫu thuật

lớn

89

80
70
60

Phẫu thuật
ung thư

BN nội khoa
đ/t nội trú
HKTM đã được
Phẫu thuật ổ
chẩn đoán
bụng/lồng ngực lớn

52

50

42

38

40

33

30
20

Điều trị nội
khoa ung thư

10

5

0
FRONTLINE
phẫu thuật

FRONTLINE
nội khoa

Stratton

Bratzler

Rahim

DVT FREE

1. Kakkar AK et al. Oncologist. 2003;8:381-388
4. Rahim SA et al. Thromb Res. 2003;111:215-219
2. Stratton MA et al. Arch Intern Med. 2000;160:334-340
3. Bratzler DW et al. Arch Intern Med. 1998;158:1909-1912 5. Goldhaber SZ et al. Am J Cardiol. 2004;93:259-262

CHIẾN LƯỢC ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ VÀ DỰ PHÒNG
THUYÊN TẮC – HKTM
Ở BỆNH NHÂN UNG

THƯ


YẾU TỐ NGUY CƠ HKTM Ở BN UNG THƯ
• Nguy cơ dao động từ 1 -30% phụ thuộc vào:
Liên quan đến
bệnh nhân
•
•
•
•
•

Tuổi cao
Chủng tộc
Tiền sử HKTM
Số lượng t/cầu
Các YTNC phối
hợp khác

Liên quan đến
điều trị

Liên quan đến ung
thư

•
•
•
•

Vị trí tiên phát
Mơ bệnh học
Di căn
Khoảng thời gian
từ khi chẩn đốn

•
•
•
•

Phẫu thuật
Hóa trị liệu
Đ/trị hormon
Đ/trị chống tăng
sinh mạch
• Điều trị trong viện
• Catheter ngầm
• ESA (erythropoiesis stimulating
agents)

Lyman et al. J Clin Oncol 2007.


Chiến lược đánh giá nguy cơ

RAM
+/Dấu ấn sinh học?

YTNC liên quan đến
BỆNH NHÂN

13


Chiến lược đánh giá nguy cơ
1. Tất cả các bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú cần
được đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM trước
mỗi liệu trình điều trị hóa chất, hoặc định kỳ sau
đó. Các dấu ấn sinh học hoặc vị trí ung thư khơng
phải là những yếu tố duy nhất để xác định nguy cơ
cao bị thuyên tắc HKTM
2. BN ung thư nên được cung cấp kiến thức liên quan
đến HKTM, đặc biệt là những yếu tố làm tăng nguy
cơ bị HKTM như phẫu thuật, nằm viện, điều trị yếu
tố chống tăng sinh mạch.
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204


Bảng đánh giá nguy cơ
(RAMs: Risk assessment models)
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

Điểm

Vị trí ung thư:
Nguy cơ rất cao (dạ dày, tụy, u não nguyên phát)
Nguy cơ cao (K phổi, lymphome, sản khoa, tinh hồn, thận)

2
1

Số lượng tiểu cầu trước hóa liệu > 350,000/mm3

1

Hb < 10g/dL hoặc đang dùng ESA

1

Số lượng bạch cầu trước hóa liệu > 11,000/mm3

1

BMI > 35 kg/m2

1
Nguy cơ cao: ≥ 3 điểm
Nguy cơ trung bình: 1 – 2 điểm
Nguy cơ thấp: 0 điểm

Khorana et al. Blood 2008.


DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HKTM(1)

BN ung thư điều trị ngoại trú:

1. Dự phịng thun tắc HKTM một cách hệ thống
khơng được khuyến cáo cho BN ung thư không cần
nằm viện điều trị.
2. Dự phòng bằng Heparin TLPT thấp hoặc kháng
vitamin K ở BN ung thư nguy cơ cao (dạ dày, tụy, đa
u tủy điều trị thuốc điều hịa miễn dịch+hóa liệu
hoặc dexamethasone).

American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204


DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HKTM(2)
BN ung thư điều trị tại bệnh viện:
1. BN ung thư ở giai đoạn tiến triển, nếu trong tình
trạng cấp tính về nội khoa, hoặc giảm khả năng vận
động → cần được điều trị dự phòng thuyên tắc
HKTM bằng thuốc, trừ khi có chống chỉ định.
2. BN ung thư ở giai đoạn tiến triển, khơng có các
YTNC phối hợp khác → có thể cân nhắc điều trị dự
phịng nếu khơng có chống chỉ định.
3. Chưa có bằng chứng đủ thuyết phục để khuyến
khích điều trị dự phịng thun tắc HKTM ở BN ung
thư được truyền hóa chất trong thời gian ngắn, làm
các thủ thuật nhỏ, ghép tủy xương hay điều trị tế
bào gốc.
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204

DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HKTM(3)
Phẫu thuật ở BN ung thư:
1. Tất cả các phẫu thuật lớn ở BN ung thư cần được
điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM bằng Heparin
TLPT thấp/Heparin thường, trừ khi có chống chỉ
định
2. Điều trị dự phòng được khuyến cáo bắt đầu từ
trước khi phẫu thuật.
3. Các biện pháp cơ học có thể phối hợp với dự phịng
bằng thuốc, đặc biệt ở BN có nguy cơ rất cao,
nhưng không được khuyến cáo sử dụng đơn độc,
trừ khi dự phòng bằng thuốc bị chống chỉ định.
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204


DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HKTM(4)
Phẫu thuật ở BN ung thư:
4. Thời gian điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM:
- Khuyến cáo tiếp tục dự phịng bằng thuốc ít nhất 7 –
10 ngày sau phẫu thuật
- Khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới trên 4
tuần nếu BN phẫu thuật lớn vùng tiểu khung hoặc ổ
bụng, kèm theo các YTNC khác như béo phì, bất
động, tiền sử HKTM …
- Với những phẫu thuật có nguy cơ thấp hơn, thời
gian dự phòng sau phẫu thuật được quyết định dựa
vào từng trường hợp sau khi cân nhắc lợi ích –
nguy cơ.
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204

Hiệu quả dự phòng HKTM ở BN sau
phẫu thuật ung thư
Giả dược/khơng dự phịng
Heparin TLPT thấp (Enoxaparin,Dalteparine)

20%

P=0.02

P=0.01

P=0.06

15%

10%

NS

5%

NS

NS

0%

HKTM Chảy máu HKTM Chảy máu HKTM Chảy máu
Nghiên cứu

Số BN

ENOXACAN II

332

FAME

199

CANBESURE

625

Bergqvist et al. N Engl J Med 2002. Rasmussen et al J Thromb Haemost 2006. Kakkar et al J Thromb Haemost 2010.


Thời gian dự phòng HKTM ở BN sau
phẫu thuật ung thư

Nghiên cứu
@RISTOS

12

Tỷ lệ thuyên tắc - HKTM

10

N=2373

8

HKTM có triệu
chứng: 2.1%

6

Tử vong chung: 1.7%

4
2
0

1-5

5-10 11-15 16-20 21-25 25-30 >30

46% do tắc
mạch phổi

Số ngày sau phẫu thuật
Agnelli et al. Ann Surg 2006.


KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG
CCĐ TUYỆT ĐỐI

CCĐ TƯƠNG ĐỐI

-Chảy máu lớn, đe dọa tính mạng
- THA ác tính chưa được kiểm sốt
- Rối loạn đơng máu nặng (suy gan)
- Rối loạn chức năng tiểu cầu, tiền sử xuất
huyết giảm tiểu cầu (nhất là do heparin)
-Tiểu cầu < 20000/l
- Phẫu thuật, can thiệp xâm nhập (chọc tủy
sống, catheter ngoài màng cứng)

- Loét dạ dày có nguy cơ cao chảy máu
- Chảy máu khơng đe dọa tính mạng (đái
máu vi thể)
- Chảy máu nội sọ trước đó 4 tuần
- Phẫu thuật lớn/chảy máu lớn trước đó
2 tuần
- Sớ lượng tiều cầu < 50.000/mm3

Khơng dùng chống đơng khi có 1 trong
các yếu tớ nêu trên . Nên lựa chọn phương
pháp dự phòng cơ học

Trì hỗn sử dụng chống đơng cho đến
khi nguy cơ xuất huyết đã giảm

HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG KHÔNG RÕ RÀNG

CÂN NHẮC TRƯỚC KHI CHỈ ĐỊNH

- BN đang nhận những hỗ trợ chăm sóc
giai đoạn cuối; tiên lượng sống thấp,
khơng điều trị giảm nhẹ
- BN có HKTM khơng triệu chứng, ở đoạn
xa, trong khi nguy cơ chảy máu cáo

-BN từ chối sử dụng
-Khơng có điều kiện theo dõi và chỉnh
liều


CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ

THUYÊN TẮC – HKTM Ở BỆNH NHÂN UNG

THƯ


LỰA CHỌN
BIỆN PHÁP DỰ PHỊNG VÀ ĐIỀU TRỊ
Khơng dược lý
(Dự phòng)

Bơm hơi áp
lực từng lúc

Tất chun,
băng quấn áp
lực

Lưới lọc TM
chủ dưới

Dược lý

(Dự phòng – Điều trị)

Heparin thường

Heparin TLPT
thấp

Kháng vitamin K
CÁC THUỐC MỚI
Fondaparinux,
Ức chế trực tiếp anti-Xa
Ức chế trực tiếp anti-IIa ?


Các biện pháp dự phòng cơ học
 Nhiều nghiên cứu chỉ ra lợi ích của các biện pháp cơ học
nhằm giảm nguy cơ bị HKTM chi dưới (chưa có nghiên cứu
đủ lớn để chứng minh lợi ích của giảm nguy cơ tắc mạch

phổi hay tử vong).
 Tuy nhiên, còn thiếu bằng chứng trên lâm sàng, và hiệu quả
thấp hơn so với các biện pháp dự phòng dược lý.

 Chủ yếu dành cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao
(được sử dụng như biện pháp phối hợp với các thuốc dự

phịng ở BN có nguy cơ cao), và thường xun đánh giá lại

nguy cơ chảy máu.