DỰ PHÒNG tái PHÁT SAU đột QUỴ

DỰ PHÒNG TÁI PHÁT
SAU ĐỘT QUỴ
ThS BS Nguyễn Bá Thắng
Phó trưởng bộ môn Thần Kinh ĐHYD TPHCM
Phó trưởng khoa Thần Kinh BV ĐHYD TPHCM
NGUY CƠ TÁI PHÁT ĐỘT QUỴ:
Coull, A. et al. BMJ 2004;328:326-28
Nguy cơ ĐQ (%)
Ngày
90 60 30 0
0
5
10
15
20
25
Log rank p=0.8
NMN nhỏ
CTTMN
12%
17%
Oxford Vascular Study: ĐQ xảy ra sớm sau NMN nhỏ/TIA
NGUY CƠ CỦA CÁC BIẾN CỐ MẠCH MÁU
CHÍNH VẪN CÒN CAO SAU 10 NĂM BỊ TIA
3
ĐQ
19%
Tử vong do bệnh
bệnh tim/NMCT
28%
ĐQ, NMCT hay tử

vong MM
43%
0
10
20
50
Thời gian (Năm)
0 2 4 6 8
40
30
10
Tần suất các biến cố (%) trên 290 BN TIA từ nghiên cứu “Oxford Community Stroke
Project”
1. Clark TG et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:577-580.
4
Days
90 60 30 0
Survival free of recurrent stroke

CE
LAA
UND
SVS
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0

Nguy cơ tái phát ĐQ theo căn nguyên
Lovett, JK et al. Neurology 2004;62:569-74
7 d 30 d 90 d
SVS 0% 2% 3%
CE 3% 5% 12%
UND 2% 6% 9%
LAA 4% 13% 19%
LÀM GÌ ĐỂ DỰ PHÒNG TÁI PHÁT?
Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ:
• THA, ĐTĐ, ít vận động…
• Statin và rối loạn lipid máu
Dự phòng theo căn nguyên:
• Thuốc chống kết tập tiểu cầu
• Bệnh lý động mạch lớn
• Xơ vữa quai động mạch chủ
• Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ
• Hẹp động mạch nội sọ
• Thuốc kháng đông

6
CÁC YT NGUY CƠ THAY ĐỔI ĐƯỢC CỦA ĐQ
INTERSTROKE
* Comparator for current smoker and alcohol intake is never or former.
†
Includes atrial fibrillation or flutter, previous myocardial infarction, rheumatic valve disease, or prosthetic heart valve.
‡
Estimate derived from multivariable model, including all variables (n=4,257).
O’Donnell MJ et al; INTERSTROKE investigators. Lancet. 2010:376:112-133.
Yếu tố nguy cơ Odds Ratio (99% CI)
THA 2.64 (2.26-3.08)

Hút thuốc
*
2.09 (1.75-2.51)
Chỉ số eo-hông (tertile 2 vs tertile 1) 1.42 (1.18-1.71)
Chỉ số nguy cơ chế độ ăn (Diet risk score) (tertile
2 vs tertile 1)
1.35 (1.12-1.61)
Vận động thể lực đều đặn 0.69 (0.53-0.90)
ĐTĐ 1.36 (1.10-1.68)
Uống rượu

(1-30 drinks/tháng)
*
0.90 (0.72-1.11)
Các nguyên nhân do tim
†
2.38 (1.77-3.20)
Chỉ số apolipoprotein B và apolipoprotein A1
‡
1.13 (0.90-1.42)
Các yếu tố tâm lý
Stress 1.30 (1.06-1.60)
Trầm cảm 1.35 (1.10-1.66)
VAI TRÒ CỦA STATIN
►Tác động trên lipid máu
• Giảm LDL-C
• Tăng HDL-C; giảm TG
►Tác động ngoài lipid
• Ổn định, cải thiện chức năng tế bào nội mạc
• Ổn định mảng xơ vữa

• Chống viêm
• Chống huyết khối
• Chống tăng sinh
• Thoái triển XVĐM cảnh
• Bảo vệ thần kinh
HIỆU QUẢ PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ
CỦA STATIN – PHÂN TÍCH GỘP
►KS 26 nghiên cứu, Statins giảm 21% nguy cơ đột quỵ (p<0.0001)
Amarenco P et al. Stroke 2004;35:2902-2909.
CÁC NC STATINS TRƯỚC ĐÂY: BN
CÓ ĐQ TRƯỚC CHIẾM TỈ LỆ THẤP
Các NC được
chọn
Tổng số
BN (N)
Số BN có ĐQ/TIA
trước (n)
Tỉ lệ có ĐQ/TIA
trước (%)
SPARCL NHẮM ĐẾN MỘT DÂN SỐ BN
MỚI: ĐỘT QUỴ KHÔNG CÓ TC BMV

NC SPARCL
STROKE PREVENTION BY AGGRESSIVE REDUCTION IN
CHOLESTEROL LEVELS TRIAL
• SPARCL: statin liều cao có làm giảm nguy cơ ĐQ ở BN mới bị ĐQ hoặc
CTTMN mà không có tiền sử bệnh tim
SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-59.
ĐQ hoặc CTTTMN ≤6 tháng,
không có TC BMV, LDL-C 100–190 mg/dL

N = 4731
Atorvastatin 80 mg/ngày
n = 2365
Giả dược
n = 2366
Randomized
Double blind
Tiêu chí chính: đột quỵ tử vong/kg tử vong
Tiêu chí thứ cấp: các biến cố mạch vành hoặc tim mạch nặng
Theo dõi: ~5 năm (tới khi có >540 tiêu chí chính
Time since randomization (years)
SPARCL: STATIN LIỀU CAO LÀM GIẢM
ĐỘT QUỴ TỬ VONG/KHÔNG TỬ VONG
*Adjusted
SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-59.
Fatal/
nonfatal
stroke
(%)
0
0 1 2 3 4 5 6
16
12
8
4
16% RRR*
HR 0.84 (0.71–0.99)
P = 0.03

Placebo

Atorvastatin
NNT = 46
patients
for 5 years

Tiêu chí chính
STATIN VÀ ĐỘT QUỴ: AHA/ASA
STROKE GUIDELINES 2014

THUỐC CHỐNG TC TRONG ĐQ:

ASPIRIN TRONG ĐQ CẤP
Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000029. DOI: 10.1002/14651858.CD00002
Giảm số chênh 13% (95% CI: 3 to 21%) đột quỵ tái phát
Giảm 13% (6 - 19%) nguy cơ ĐQ, NMCT và TV mạch máu
Algra A, van Gijn J
JNNP, 1999; 66: 255.
ASPIRIN LÂU DÀI Ở BN ĐQ/TIA

CAPRIE: LỢI ÍCH DÀI HẠN CỦA
CLOPIDOGREL SO SÁNH VỚI ASA
1
Cumulative event rate
(myocardial infarction, ischemic stroke or vascular death)
ITT analysis
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–
1339
Months of follow-up
RRR: 8.7%

(95% CI: 0.3% to 16.5%)

p=0.043
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Cumulative event rate (%)
ASA
Clopidogrel
15.2%
14.1%
5.8%
5.3%
n = 19,185 (Stroke: 6,431; MI: 6,302; PAD: 6,452)
17
ASA+DP – PHÂN TÍCH GỘP
Kết cục tổng hợp* cho TMN nguồn gốc ĐM
*Vascular death, nonfatal stroke, or nonfatal MI.
ESPRIT Study Group. Lancet. 2006;367:1665-1673.
0.82 (0.74-0.91)
100.00 3907 3888 Total
0.78 (0.64-0.96)
30.07 1376 1363
Subtotal (95% Cl)
0.78 (0.64-0.96)
30.07 192/1376 149/1363 ESPRIT

Risk Ratio
(fixed) 95% Cl
Weight
(%)
Risk Ratio
(95% Cl)
ASA Alone
(n/N)
ASA + DP
(n/N)
Pre-ESPS 2
0.97 (0.78-1.22)
20.51 882 875 Subtotal
ESPS 2
1649
314/1649
ESPRIT
0.78 (0.67-0.91)
49.42 1650 Subtotal
0.78 (0.67-0.91)
49.42 246/1650 ESPS 2
0.5 0.7 1 1.5 2
Favors ASA
and DP
Favors ASA
alone
CHỐNG TC KÉP CHO ĐỘT QUỴ
MỐI QUAN NGẠI CHÍNH: BIẾN
CHỨNG XUẤT HUYẾT
• Xuất huyết trong MATCH

CHỐNG TIỂU CẦU KÉP TRƯỚC
ĐÂY: PHÂN TÍCH GỘP
• ĐQ thiếu máu não cấp, đtrị ≤3 ngày
• 12 NC, 3766 bệnh nhân
• Tiêu chí chính: đột quỵ tái phát
• Tiêu chí phụ: biến cố mạch máu tổng hợp (ĐQ,
NMCT, TV mạch máu), Xuất huyết quan trọng
CHỐNG TC KÉP – PT GỘP
• Trên tái phát đột quỵ
• Trên biến cố mạch máu (ĐQ, TIA, HC vành cấp, mọi tử vong)
• Biến chứng xuất huyết lớn
CHANCE: ASA+CPG SO VỚI ASA
THIẾT KẾ NC
Am Heart J. 2010 ;160:380-386
Tài liệu lưu hành nội bộ- không sử dụng ngoài công ty
CHANCE: CHỐNG TC KÉP
KẾT QUẢ THEO TC CHÍNH (ĐQ TÁI PHÁT)
32%
Với mức giảm nguy cơ tuyệt đối là 3,5%, thì số BN cần điều trị để phòng được 1
biến cố ĐQ là 29 người trong thời gian 90 ngày
2 đường cong tách xa
nhau từ rất sớm
Yongjun Wang, S. Claiborne Johnston. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or
Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1215340
CHỐNG TIỂU CẦU KÉP:
CHANCE - KẾT CỤC AN TOÀN
Kết cục
Aspirin
(N=2586)
Clopidogrel-Aspirin

(N=2584)
Hazard Ratio
(95% CI)
P Value
Số
biến
cố
Mức
Nguy
cơ
Số
biến
cố
Mức nguy
cơ
Bất kỳ XH nào 41 1.6% 60 2.3% 1.41(0.95-2.10) 0.09
XH nặng 4 0.2% 4 0.2% 0.94(0.24-3.79) 0.93
XH vừa 4 0.2% 3 0.1% 0.73(0.16-3.26) 0.68
XH nhẹ 19 0.7% 30 1.2% 1.57(0.88-2.79) 0.13
Tử vong do NN mạch máu 10 0.4% 10 0.4% 0.97(0.40-2.33) 0.94
Yongjun Wang, S. Claiborne Johnston. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or
Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1215340
Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and
minor ischemic stroke (POINT)

AHA/ASA STROKE GUIDELINES 2014
• Thuốc lựa chọn:
• ASA (I-A)
• ASA + ERDP (I-B)
• CPG (IIa-B)

• Có thể phối hợp CPG+ASA khởi
đầu trong vòng 24 giờ cho ĐQ
TMN nhẹ hoặc cơn thoáng TMN,
dùng trong 90 ngày (IIb-B)