NGHIÊN cứu VAI TRÒ của SjVO2 TRONG hồi sức BỆNH NHÂN CTSN NẶNG

Y học thực hành (764)
-

số 5/2011





53
khỏe cha đợc quan tâm hoặc cha có hiệu quả ở
các môi trờng giáo dục các cấp.
Kết luận
Các can thiệp giảm sử dụng và lạm dung rợu/bia
nên tập trung vào các nhóm có nguy cơ đáng quan
tâm và có nguy cơ cao nh nam giới thuộc nhóm tuổi
trẻ 18-24 tuổi, nhóm tuổi từ 45 trở lên và nam giới
thuộc nhóm ngành nh thợ và công nhân.
Vì tình hình sử dụng rợu/bia đang phổ biến rộng
rãi ở mọi tầng lớp, cùng với các chính sách nhằm hạn
chế cung cấp rợu/bia, các chơng trình truyền thông,
giáo dục hành vi cần đợc thực hiện tích cực và có
hiệu quả hơn nhằm ngăn chặn sự gia tăng tình trạng
lạm dụng rợu/bia ở Việt Nam.
Tài liệu tham khảo
1. World Health Organization: Global Status Report
on Alcohol 2004. 2004.
2. ủy Ban các vấn đề xã hội -Quốc hội Việt Nam: Kỷ
yếu Hội thảo chính sách phòng chống lạm dụng rợu bia.
Hà Nội; 2003.
3. Kim Bao Giang, Peter Allebeck, Minh. HV, Fredrik

Spak, Truong Viet Dzung: Alcohol use and alcohol related
problems in rural Vietnam: an epidemiological survey
using AUDIT. Substance Use and Misuse 2008,
43(3):481-495.
4. Kim Bao Giang, Fredrik Spak, Truong Viet Dzung,
Peter Allebeck: The use of AUDIT to access level of
alcohol problem in rural Vietnam. Alcohol & Alcoholism
2005, 40(6):578-578.
5. Bộ Y tế, Tổng cục thống kê: Điều tra Y tế quốc gia
2001-2002. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2003.
6. Viện chiến lợc và Chính sách y tế: Đánh giá tình
hình lạm dụng rợu bia tại Việt Nam. Hà Nội: Nhà xuất
bản Y học; 2006.

NGHIÊN CứU VAI TRò CủA SjVO
2
TRONG HồI SứC BệNH NHÂN CTSN NặNG

PHM XUN HIN, LU QUANG THY, CHU MNH KHOA

TểM TT
Nghiên cứu 31 bệnh nhân CTSN nặng, với độ tuổi trung
bình 37,23 tuổi. Chúng tôi nhận thấy SjVO
2
và PaCO
2
có sự
tơng quan chặc r = 0,58, phơng trình tơng quan tuyến
tính y = 0,72x + 48,67. Nghiên cứu cho thấy SjVO
2

khác
nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm I (GOS 1), nhóm II
(GOS 2,3) và nhóm III (GOS 4,5). Nhóm bệnh nhân khi điều
chỉnh SjVO
2
về đợc giá trị bình thờng có chất lợng hồi
phục tốt.
Theo dõi SjVO
2
là biện pháp đơn giản, giúp cải thiện
chất lợng điều trị và có thể tiên lợng đợc khả năng hồi
phục của bệnh nhân CTSN nặng.
Từ khóa: Lu lợng máu não Tỷ lệ chuyển hóa oxy
của não áp lực tới máu não Tổn thơng não Thiếu
máu não Độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong.
Summary
Study of 31 patients with severe cranial trauma,
mean age 37.23. We find that, SjVO
2
have relative
with PaCO
2
correctly, r = 0.58, y = 0.72x + 48.67. The
marked SjVO
2
differences between the three groups,
group I (GOS 1), group II (GOS 2.3), group III (GOS
4.5).
Check SjVO
2

is the simple method, help improve on
the quality treatment, may be anticipate the
neurological recovery.
Keywords: cerebral blood flow, cerebral metabolic
rate of oxygen, cerebral perfusion pressure, head
injury, ischemia, jugular venous oxygen saturation.
M U
Đánh giá tình trạng oxy của tĩnh mạch từ não đi ra
đã đợc nghiên cứu hơn 50 năm, gần đây các nhà hồi
sức tiến hành đặt catheter vào hành cảnh (Jugular
bulb) để nghiên cứu độ bão hòa oxy tại hành cảnh
(Jugular Bulb Venous Oxygen Saturation: SjVO
2
),
đánh giá gián tiếp sử dụng oxy của não, từ đó chỉ định
phơng thức điều chỉnh thông khí thích hợp, cụ thể
tăng hoặc giảm thông khí và giúp tiên lợng bệnh
nhân.
Sinh lý bệnh SjVO2:
Chỉ số bình thờng: Bình thờng SjVO2 trong giới
hạn 55%- 75%, đối với bệnh nhân CTSN SjVO2 thấp
thờng kèm theo sự phục hồi tri giác kém (0). Ngay cả
bệnh nhân phẫu thuật tim mạch nếu SjVO2 thấp dới
50% cũng gia tăng các biến chứng thần kinh (0).
SjVO2 giảm: Biểu hiện sự tăng sử dụng oxy hoặc
giảm cung cấp oxy não.
SjVO2 tăng: Tăng cung cấp oxy hoặc không có sự
sử dụng oxy của não (Chết não).
I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân CTSN

nặng (G 8đ), tuổi 16, không có đa chấn thơng
kèm theo, không có tình trạng shock và Hct 27%
Bệnh nhân sau khi vào phòng hồi sức tích cực đợc
cho an thần, thở máy (điều kiện không đợc chống
máy). Tiến hành đặt catheter vào hành cảnh.
Xét nghiệm khí máu động mạch ở hành cảnh, điều
chỉnh máy thở tăng hoặc giảm thông khí bằng cách
tăng hoặc giảm Vt 20%. Xét nghiệm lại khí máu tơng
tự trên sau khi điều chỉnh thông khí 30 phút. Đánh giá
sự phục hồi tri giác dựa vào thang điểm GOS (Glasgow
Outcome Scale).
KT QU NGHIấN CU
Nghiên cứu trên 31 bệnh nhân với độ tuổi trung
bình 37,23 tuổi, tỷ lệ hồi phục tri giác sau chấn thơng
đợc đánh giá theo thang điểm GOS: GOS 1 19,7%,
GOS 2,3 41,9%, GOS 4,5 38,7%
Khi thay đổi PaCO
2
chúng tôi thấy SjVO
2
cũng có
sự thay đổi tơng ứng
Y học thực hành (764) - số 5/2011






54

Giá trị trung
bình
SjVO
2

p


55%

55%
-

75%


75%

SjVO
2

(%)

(X SD)
52,5 3,5

66,43

5,07
80,45

4,98
< 0,01

PaCO
2

(mmHg)
(X SD)
24,45

4,03
29,06

2,16
35,5 6,5 < 0,05

Tơng quang giữa SjVO
2
và PaCO
2
theo nghiên
cứu của chúng tôi là tơng quang chặc r = 0,58
phơng trình y = 0,72x + 48,67
Đánh giá sự liên quan giữa SjVO
2
với sự phục hồi tri
giác chúng tôi nhận thấy SjVO
2
quá cao 75% hoặc

quá thấp 55% đều có ảnh hởng đến sự phục hồi tri
giác của bệnh nhân. Sự khác nhau về sự phục hồi tri
giác giữa các nhóm SjVO
2
có ý nghĩa thống kê.
Tri giác
(Nhóm)
n
SjVO
2

p


55%

55%
-

75%



75%

I (GOS 1)

6

2

0

4

< 0,05

II (GOS 2,3)

13

0

6

7


III (GOS
4,5)
12 0 11 1 < 0,05
Tổng

31

2

17

12

GOS 4,5 có 11 bệnh nhân đều có trị số SjVO
2
trong
giới hạn bình thờng, ngợc lại GOS 1 có 6 bệnh nhân
SjVO
2
đều nằm ngoài giới hạn cho phép.
Khi tăng hoặc giảm thông khí nhằm điều chỉnh
SjVO
2
trở về giới hạn bình thờng nhận thấy PaCO
2
có
sự thay đổi tơng ứng
Thông

Khí
Tăng thông khí (n = 26)

Giảm

thông khí (n = 18)

Trớc

(XSD
)
Sau

(XSD
)
p

Trớc

(XSD
)
Sau

(XSD
)
p

SjVO
2
(%)

74,95
10,15
69,99
8,13
<0,0
1
64,29
6,29
72,29
6,96
<0,0

1
PaCO
2
(%
)
34,04
5,57
27,45
3,9
<0,0
1
22,29
5,46
29,24
6,74
<0,0
1

Liên quan giữa đáp ứng SjVO
2
khi thay đổi thông
khí với sự phục hồi tri giác
Tri giác

(Nhóm)
n
SjVO
2

trở về bình thờng

p
Có (n,%)

Không (n,%)

1 (GOS 1)

4 (33,3%)

0 (0%)

4 (44,4%)

< 0,05

II (GOS 2,3)

7 (58,4%)

2 (66,7%)

5 (55,6%)


III (GOS 4,5)

1 (8,3%)

1 (33,3%)

0 (0%)


Tổng

12 (100
%)

3 (100%)

9 (100%)


Khi có sự thay đổi thông khí tăng hoặc giảm, nhóm
GOS I có 4 bệnh nhân không có bệnh nhân nào có
SjVO
2
thay đổi theo, trong khi đó có 3 bệnh nhân có sự
đáp ứng thay đổi SjVO
2
thì không có bệnh nhân nào
nằm trong nhóm GOS I
BN LUN
Thủ thuật đặt catheter vào hành cảnh là một thủ
thuật đơn giản, tỷ lệ thành công cao, dễ thực hiện ở
các tuyến cơ sở và rất có giá trị thực tiển.
CO
2
là yếu tố chính quyết định đến lu lợng máu

não, u thán (PaCO
2
tăng) làm giãn mạch máu não,
tăng lu lợng máu não, nhợc thán (PaCO
2
giảm) có
tác dụng ngợc lại làm giảm lu lợng máu não
(0)
.
Khi PaCO
2
tăng từ 20-80 mmHg thì lu lợng máu
não tăng tơng ứng 2%- 4% cho mỗi mmHg PaCO
2
,
tác dụng của CO
2
lên mạch máu não thông qua sự
trao đổi ion H
+
ở dịch não tủy và dịch ngoại bào nhờ
sự khuếch tán tự do của nó qua hàng rào máu não,
do vậy hiệu ứng này xảy ra rất nhanh khoảng 2 phút
sau khi có sự thay đổi PaCO
2
và đạt tối đa sau 30
phút. Nh vậy tăng PaCO
2
sẽ làm tăng lu lợng máu
não, tăng thể tích trong hộp sọ, tăng áp lực nội sọ.

Đây là cơ sở của liệu pháp tăng thông khí
(Hyperventilation) trong hồi sức chấn thơng sọ não.
Tuy nhiên nếu tăng thông khí quá mức sẽ dẫn đến co
mạch não gây thiếu máu não, trên lâm sàng có hai
tình huống bất lợi xãy ra là cung vợt quá cầu hoặc
nhu cầu tiêu thụ oxy não vợt quá sự cung cấp, vì vậy
nếu hàm lợng oxy máu động mạch bình thờng thì
việc theo dõi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch tại hành
cảnh (SjVO
2
) cho phép sơ bộ đánh giá tình trạng sử
dụng oxy của não, đây là cơ sở lý luận của phơng
pháp theo dõi SjVO
2
. Vì giữa SjVO
2
và PaCO
2
có mối
liên quan tuyến tính y = 0,72x + 48,67 với hệ số tơng
quan r = 0,58 do vậy để tránh tăng thông khí quá mức
có thể đa đến tình trạng thiếu máu não ta có thể dựa
vào SjVO
2
để điều chỉnh thông khí. Theo nghiên cứu
của chúng tôi để duy trì SjVO
2
trong giới hạn bình
thờng PaCO
2

29,06 4,16 mmHg.
Đánh giá sự liên quan giữa SjVO
2
và sự phục hồi tri
giác: Theo tác giả Hayden White, Andrew Baker cùng
nhiều tác giả khác đều xác nhận giá trị bình thờng
của SjVO
2
trong khoảng giới hạn 55% - 75%. Khi vợt
ra ngoài giới hạn cho phép đều chứng tỏ có sự mất cân
bằng giữa cung và cầu oxy cho tế bào não và nh vậy
đều ảnh hởng đến sự phục hồi tri giác. Nghiên cứu
trên 31 bệnh nhân, đánh giá sự phục hồi tri giác theo
thang điểm GOS chúng tôi nhận thấy SjVO
2
55% có
2 bệnh nhân tử vong, SjVO
2
75% có 4 bệnh nhân tử
vong, 55% SjVO
2
75% không có bệnh nhân tử
vong, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Theo sơ đồ
biểu diễn hình 2, trên lâm sàng thờng gặp nhất khi
SjVO
2
75% là bệnh nhân chết não, khả năng sử
dụng oxy của não quá kém, SjVO

2
55% thờng do
tăng thông khí quá mức, tụt huyết áp hoặc áp lực nội
sọ tăng quá cao, tất cả những trờng hợp trên đều tiên
lợng xấu, nguy cơ tử vong cao.
Vì SjVO
2
và PaCO
2
có sự tơng quan tuyến tính
và SjVO
2
liên quan đến sự phục hồi tri giác nên chúng
tôi điều chỉnh SjVO
2
trở về trong giới hạn cho phép,
thực tế chứng minh sự tăng hoặc giảm thông khí của
chúng tôi có hiệu quả và cũng có tác dụng rõ rệt lên
sự thay đổi SjVO
2
cũng nh tri giác. Trong 4 bệnh
nhân SjVO
2
không trở về bình thờng thì tất cả đều
nằm trong nhóm tử vong (GOS 1), trái lại có 3 bệnh
nhân SjVO
2
trở về bình thờng thì không nằm trong
nhóm GOS 1 (p < 0,05). Điều này chứng tỏ việc điều
chỉnh thông khí và theo dõi SjVO

2
ngoài vấn đề điều
trị còn có tác dụng tiên lợng bệnh nhân, khi điều
chỉnh thông khí mà bệnh nhân còn đáp ứng thờng
tiên lợng tốt hơn bệnh nhân không có sự đáp ứng với
tăng hoặc giảm thông khí.
KT LUN
Y học thực hành (764)
-

số 5/2011





55
Đặt catheter vào hành cảnh là thủ thuật đơn giản
dễ tiến hành ở các tuyến cơ sở, theo dõi SjVO
2
có giá
trị thực tiển cao.
Tăng thông khí trong hồi sức bệnh nhân chấn
thơng sọ não là việc làm cần thiết nhằm làm giảm áp
lực trong sọ, tuy nhiên tăng bao nhiêu là vừa đủ, tăng
thông khí quá mức cũng gây tổn thơng thứ phát nguy
cơ tử vong cao nh tổn thơng tiên phát. Do vậy vấn
đề đặt ra không chỉ tăng thông khí mà ngợc lại một số
trờng hợp cần thiết phải giảm thông khí. Theo dõi
SjVO

2
giúp ta giải quyết vấn đề trên, ngoài ra còn giúp
tiên lợng bệnh nhân.
TI LIU THAM KHO
1. Bardt TF, Unterberg AW, Kiening KL, Schneider
GH, Lanksch WR (1998), Multimodal cerebral
monitoring in comatose head-injured patients, Acta
Neurochir (Wien), vol.140, pp.35765.
2. Chen CS, Leu BK, Liu K (1996), Detection of
cerebral desaturation during cardiopulmonary bypass by
cerebral oximetry, Acta Anaesthesiol Sin, vol.34, pp.173
8.
3. Christian Werner (2004), Cerebral monitoring and
neuronal protection, European Society of
Anaesthesiologists, pp.60.
4. Cormio M, Valadka AB, Robertson CS (1999),
Elevated jugular venous oxygen saturation after severe
head injury, J Neurosurg, vol.90, pp. 915.
5. Goetting MG, Preston G (1991), Jugular bulb
catheterization does not increase intracranial pressure,
Intensive Care Med, vol.17, pp.18.
6. Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF, et al
(1994), Jugular venous desaturation and outcome after
head injury, J Neurol Neurosurg Psychiatry, vol.57,
pp.71723.

Tình trạng sâu răng vĩnh viễn của học sinh 7-11 tuổi
tại trờng tiểu học Đông ngạc A - Từ liêm - Hà Nội

Vũ Mạnh Tuấn, Nguyễn Quốc Trung

Đặt vấn đề
Chơng trình chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho
học sinh tiểu học của xã Đông Ngạc - Từ liêm - Hà Nội,
đã đợc sự quan tâm của sở Y tế và Trung tâm Y tế
huyện Từ Liêm. Công tác nha học đờng đã và đang
đợc thực hiện có hiệu quả, Bộ môn Nha cộng đồng -
Viện Đào tạo răng hàm mặt thờng xuyên có những
hoạt động khám chăm sóc sức khoẻ Răng miệng cho
học sinh tiểu học, trong đó có học sinh trờng tiểu học
Đông Ngạc A. Để có cơ sở khoa học cho những hoạt
động chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho học sinh
đợc tốt hơn,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
Tình trạng sâu răng vĩnh viễn của học sinh 7-11 tuổi
tại trờng tiểu học Đông ngạc A -Từ liêm - Hà Nội.Với
mục tiêu nghiên cứu:
Xác định tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn của học sinh 7-11
tuổi đang theo học tai trờng Tiểu học Đông Ngạc A
trong năm học 2009- 2010
Đánh giá tình trạng sâu răng vĩnh viễn bằng chỉ số
sâu mất trám DMFT
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu
- Học sinh lứa tuổi 7-11 đang học tại Trờng Tiểu
học Đông Ngạc A, Từ Liêm - Hà Nội (2009-2010).
2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3 đến tháng 10-
2010.
- Địa điểm nghiên cứu: Trờng Tiểu học Đông Ngạc
A, Từ Liêm - Hà Nội (2009-2010).

3. Phơng pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phơng pháp
nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Tổng số học sinh khám là 616 học sinh, học sinh
đợc khám theo phơng pháp trực quan thông thờng.
Đánh giá tình hình sâu răng bằng chỉ số sâu mất trám
răng vĩnh viễn (DMFT) [4.5.6]
4. Xử lý số liệu: Số liệu đợc thu thập và phân tích
bằng phơng pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm
SPSS 13.0 và một số thuật toán thống kê khác.
5. Đạo đức nghiên cứu: Đối Tợng nghiên cứu
đợc giải thích và tự nguyện tham gia khám để phát
hiện các tổn thơng sâu răng vĩnh viễn
Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Bảng 1. Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn theo giới tính
Tình trạng răng

Giới
Sâu răng

Không sâu răng

p
n

%

n

%

Nam (n=328)

174

49,4

154

58,3

<0,05

Nữ (n=288)

178

50,6

110

41,7

Tổng số (n=616)

352

57,1

264

42,9

Nhận xét:
Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn chiếm 57,1%. Tỷ lệ sâu
răng vĩnh viễn ở nam chiếm 49,4% thấp hơn ở nữ
chiếm 50,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p<0,05).Chúng tôi có nhận xét yếu tố giáo dục nha
khoa phần nào có tác dụng ở học sinh nữ hơn vì đã có
nhiều công trình nghiên cứu của Bộ môn Nha cộng
đồng đã cho thấy hiệu quả về giáo dục nha khoa trong
thực hành vệ sinh răng miệng của nhóm học sinh trên.
Bảng 2 Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn theo tuổi
Tình trạng răng

Tuổi
Sâu răng

Không sâu răng

p
n

%

n

%

7 (n=64)

22

34,4

42

65,6

<0,05

8 (n=199)

101

50,8

98

49,2

9 (n=176)

116

65,9

60

34,1