Nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108



LÊ TẤN HÙNG



NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM
LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP
HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI




LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2015




BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108



LÊ TẤN HÙNG



NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM
LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP
HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI



Chuyên nghành: Phẫu thuật Hàm Mặt
Mã số: 62.72.06.01



LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN TÀI SƠN

HÀ NỘI-2015




LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố.

Tác giả








LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Khoa, Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt và Tạo hình Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108
- Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
- Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn
Tài Sơn đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án.

Xin chân thành cảm ơn:
PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng
TS. Vũ Ngọc Lâm
Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người.
Tác giả



Lê Tấn Hùng










MỤC LỤC
Trang phụ bìa Trang
LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.

GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN - XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ
CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN 3

1.1.1.

Giải phẫu xương hàm trên 3

1.1.2.

Xương hàm dưới và hệ cơ nhai 5

1.2.

LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III 8

1.2.1.

Hậu quả chức năng và hình thể 8

1.2.2.

Phân loại lệch lạc xương hàm loại III 8

1.2.3.

Nguyên nhân 9

1.2.4.

Đánh giá trên phim sọ nghiêng. 11

1.3.

TIÊU CHUẨN KHUÔN MẶT HÀI HÒA 14

1.3.1.

Khám lâm sàng 14

1.3.2.

Phân tích đo sọ 15

1.3.3.

Phân tích khung xương 16

1.3.4.

Phân tích mô mềm 19
1.4.

PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM TRÊN 20

1.4.1.

Sơ lược lịch sử 20





1.4.2.

Chỉ định 22

1.4.3.

Cấp máu cho xương hàm trên sau khi cắt rời 22

1.4.4.

Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật 24

1.5.

PHẪU THUẬT CHỈNH XƯƠNG HÀM DƯỚI 24

1.5.1.

Sơ lược lịch sử 24

1.5.2.

Chỉ định 27

1.5.3.

Cấp máu cho xương hàm dưới sau khi cắt rời 28

1.5.4.

Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật xương hàm dưới 28

1.6.

BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM 29

1.6.1.

Trong lúc phẫu thuật 29

1.6.2.

Giai đoạn hậu phẫu 30

1.6.3.

Sau khi xuất viện 31

1.7.

TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM 32

1.7.1.

Xương hàm trên 32

1.7.2.

Xương hàm dưới 32

1.7.3.

Tái phát khớp cắn 33

1.8.

TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III . 34

1.8.1.

Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống 34

1.8.2.

Điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức
hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ 35

1.8.3.

Tâm xoay giải phẫu 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44

2.1.1.

Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 44

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ 44

2.1.3.

Cỡ mẫu 44





2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu 45

2.2.2.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu 45

2.2.3.

Trang thiết bị và dụng cụ 46

2.2.4.

Thu thập kết quả 46

2.3.

QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ 51

2.3.1.

Lập kế hoạch phẫu thuật và dự kiến kết quả 51

2.3.2.

Vô cảm 52

2.3.3.

Các bước kỹ thuật 53

2.3.4.

Chăm sóc hậu phẫu 58

2.4.

PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 59

2.4.1.

Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo
chiều kim đồng hồ 59

2.4.2.

Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới 60

2.4.3.

Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật 60

2.5.

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 62

2.6.

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 62

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 64

3.1.

Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 64

3.2.

Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều
kim đồng hồ 68

3.3.

Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới 73

3.4.

Kết quả sau phẫu thuật 76

3.5.

Biến chứng 83

Chương 4 BÀN LUẬN 89

4.1.

Đặc điểm dịch tễ lâm sàng 89

4.2.

Tâm xoay giải phẫu 94





4.3.

Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều
kim đồng hồ 94

4.4.

Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới. 99

4.5.

Kết quả sau phẫu thuật 103

4.6.

Biến chứng 107

KẾT LUẬN 122

KIẾN NGHỊ 124

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CA LÂM SÀNG







DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt
A A point-Subspinal Điểm A - Điểm sau nhất của xương ổ
răng hàm trên
Ar Articulare Giao điểm nền xương bướm - phần
sau cổ lồi cầu
ANB A point:Nasion:B point angle Góc điểm A-Nasion-điểm B
ANS Anterior Nasal Spine Gai mũi trước A point:Nasion:B point
AO A point: Occlusal plane Đường nối điểm A đến mặt phẳng
khớp cắn
B B point - Supramental Điểm B- Điểm sau nhất của xương ổ
răng hàm dưới
Ba Basion Điểm thấp nhất trên viền trước của lỗ
lớn xương chẩm.
BaN Basion: Nasion plane Mặt phẳng đi qua điểm Ba-Nasion

BN Bệnh nhân
BO B point: Occlusal plane line Đường nối điểm B đến mặt phẳng
khớp cắn
BSSO Bilateral sagittal split
osteotomy
Phương pháp chẻ dọc ngành lên hai
bên
C Cervical Point Điểm giao nhau giữa cằm - cổ
CCR Counter-Clockwise Rotation Xoay ngược chiều kim đồng hồ
CR Clockwise Rotation Xoay theo chiều kim đồng hồ
CT Conventional treatment Điều trị truyền thống
Cm

Columella point Điểm trước nhất của trụ mũi




DPA Descending Palatine Artery

Động mạch khẩu cái xuống
FH Frankfort horizontal plane Mặt phẳng ngang Frankfort
G’

Soft tissue Glabella Điểm Glabella mô mềm- điểm nhô
nhất mô mềm vùng trán trên mặt
phẳng dọc giữa
Gn

Gnathion

Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm
trên mặt phẳng dọc giữa
Go

Gonion Điểm sau nhất và dưới nhất của góc
hàm
IVRO Intraoral vertical ramus
osteotomy
Phương pháp cắt xương dọc cành
đứng XHD
LOP Low Occlusal Plane Mặt phẳng khớp cắn thấp
MMC Maxillomandibular Complex Phức hợp xương hàm trên-hàm dưới
Ls Labrale superius Điểm nhô trước nhất của đường viền
môi trên trên mặt phẳng dọc giữa
Li

Labrale inperius Điểm nhô trước nhất của đường viền
môi dưới trên mặt phẳng dọc giữa
Me

Menton Điểm dưới nhất của cằm trên mặt
phẳng dọc giữa
Me’

Soft tissue Menton Điểm dưới nhất của mô mềm vùng
cằm
MMCT Maxillomandibular Complex
Tracing
Hình vẽ nét phức hợp xương hàm

trên-hàm dưới
MP Mandibular Plane Mặt phẳng hàm dưới
N Nasion Điểm nằm ở đường khớp trán mũi
N’

Soft tissue Nasion Điểm sau nhất của mô mềm vùng
khớp mũi-trán trên mặt phẳng dọc




giữa
NA Nasion- A point Đường thẳng nối điểm Nasion đến
điểm A
Or

Orbital Điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt
trên phim nhìn nghiêng
OM Occlusal Mandibular plane
angle
Góc mặt phẳng khớp cắn-mặt phẳng
hàm dưới
OP Occlusal Plane Mặt phẳng khớp cắn
OT Original Tracing Hình vẽ nét gốc
PNS Posterior Nasal Spine Gai mũi sau
Pog Skeletal Pogonion Pogonion xương -điểm trước nhất của
cằm trên mặt phẳng dọc giữa
Pog’ Soft tissue Pogonion Pogonion mô mềm - điểm trước nhất
của mô mềm vùng cằm trên mặt
phẳng dọc giữa

Po Porion Điểm cao nhất của bờ trên ống tai
ngoài
PP Palatal Plane Mặt phẳng khẩu cái
PT Phẫu thuật
PTV Phẫu thuật viên
PTCH Phẫu thuật chỉnh hình
S Sella Turnica Điểm giữa hố yên xương bướm trên
mặt phẳng dọc giữa.
Sn Subnasal Điểm giao nhau dưới chân mũi và
môi trên trên mặt phẳng dọc giữa
SN Sella: Nasion plane Mặt phẳng đi qua Sella-Nasion (nền
sọ trước)




SNA Sella-Nasion-A point angle Góc Sella-Nasion-điểm A
SNB Sella-Nasion-B point angle Góc Sella-Nasion-điểm B
Stms

Stomion Superius Điểm dưới nhất môi đỏ của môi trên
Stmi Stomion Inperius Điểm trên nhất môi đỏ của môi dưới
VME Vertical Maxillary Excess Tăng trưởng quá mức xương hàm trên
VTO Visual Treatment Objective Mục tiêu điều trị nhìn thấy được
XHD Xương hàm dưới
XHT Xương hàm trên
XPH HT-HD

Xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới
X

Giá trị trung bình
(U1, NA) Upper incisor angle degree Góc răng cửa hàm trên
(L1, NB) Lower incisor angle degree Góc răng cửa hàm dưới
LIE Lower Incisor Edge Điểm cạnh cắn răng cửa hàm dưới
UIE Upper Incisor Edge Điểm cạnh cắn răng cửa hàm trên
LMD Lower Molar Distal Điểm xa nhất của răng cối lớn thứ
nhất hàm dưới
UMD Upper Molar Distal Điểm xa nhất của răng cối lớn thứ
nhất hàm trên







DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Thay đổi mô cứng và mô mềm 38

Bảng 1.2: Thay đổi mô cứng và mô mềm sau 39

Bảng 1.3: Tâm xoay tại Pogonion 40

Bảng 3.1: Tỷ lệ nam nữ 64

Bảng 3.2: Phân bố nghề nghiệp 64

Bảng 3.3: Lý do phẫu thuật 65

Bảng 3.4: Các số đo trước phẫu thuật 65

Bảng 3.5: Lệch lạc xương hàm trước phẫu thuật 66

Bảng 3.6: Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật 67

Bảng 3.7: Loạn năng khớp thái dương hàm trước phẫu thuật 67

Bảng 3.8: Các số đo và sự thay đổi sau phẫu thuật 68

Bảng 3.9: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo
chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương
nền hàm trên 69

Bảng 3.10: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo
chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương
nền hàm dưới 71

Bảng 3.11: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo
chiều kim đồng hồ đối với góc mũi môi và góc đường viền mặt 72

Bảng 3.12: Giá trị trung bình của góc mũi môi và góc đường viền mặt 72

Bảng 3.13:Sự thay đổi tương quan xương hàm trên, xương hàm dưới, răng
cửa hàm trên, hàm dưới 73

Bảng 3.14: Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên sau phẫu
thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ 74

Bảng 3.15: Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm dưới sau phẫu




thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ ở thời điểm
(T3 - T2) 75

Bảng 3.16: Thời gian đi học, làm việc lại 77

Bảng 3.17: Thời gian hoàn tất điều trị chỉnh nha 77

Bảng 3.18: Tình trạng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật 77

Bảng 3.19: Kết quả về khớp cắn sau phẫu thuật 78

Bảng 3.20: Hài lòng về chức năng của bệnh nhân 79

Bảng 3.21: Kết quả vẻ đẹp khuôn mặt sau phẫu thuật 80

Bảng 3.22: Sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau phẫu thuật 81

Bảng 3.23: Kết quả lâm sàng chung sau phẫu thuật 82

Bảng 3.24: Biến chứng trong phẫu thuật 83

Bảng 3.25: Biến chứng sớm sau phẫu thuật 84

Bảng 3.26: Thời gian theo dõi 86

Bảng 3.27: Biến chứng muộn sau phẫu thuật 86

Bảng 4.1: Tỷ lệ tái phát theo chiều ngang theo y văn 99






DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Mức độ rối loạn khớp thái dương hàmsau phẫu thuật 78

Biểu đồ 3.2: Kết quả khớp cắn sau phẫu thuật 79

Biểu đồ 3.3: Sự hài lòng về chức năng của bệnh nhân 80

Biểu đồ 3.4: Kết quả vẻ đẹp khuôn mặt sau PT 81

Biểu đồ 3.5: Kết quả sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau PT 82

Biểu đồ 3.6: Kết quả lâm sàng chung sau PT 83

Biểu đồ 3.7: Biến chứng ngay sau PT 85

Biểu đồ 3.8: Biến chứng sau PT 88


Sơ đồ 1: Tiến trình điều trị 63

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Khối xương mặt 3

Hình 1.2: Xương hàm trên bên trái mặt ngoài 3

Hình 1.3: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong 4

Hình 1.4: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm dưới lớn 11

Hình 1.5: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển 12

Hình 1.6: Lệch lạc xương hàm loại III với hàm trên kém phát triển và hàm
dưới nhô. 12

Hình 1.7: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng 13

Hình 1.8: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng 13

Hình 1.9: Tỉ lệ các tầng mặt 15

Hình 1.10: Đường thẩm mỹ S 15

Hình 1.11: Điểm chuẩn trên mô xương 16

Hình 1.12: Mặt phẳng của mô cứng 16

Hình 1.13: Mặt phẳng khớp cắn Steiner chia đôi phần chập nhau của các răng
cối lớn thứ nhất và răng cối nhỏ thứ nhất. 16

Hình 1.14: Mặt phẳng khớp cắn và tương quan của nó 17

Hình 1.15: Mặt phẳng của mô cứng và góc của mô cứng 17

Hình 1.16: Chiều cao tầng mặt 18

Hình 1.17: Vị trí cằm (mô xương) 18

Hình 1.18: Các điểm chuẩn trên mô mềm 19

Hình 1.19: Góc mũi môi và góc đườngviền mặt 20

Hình 1.20: Đường cắt xương hàm trên 22

Hình 1.21: Động mạch bị cắt ngang khi phẫu thuật Le Fort I 23

Hình 1.22: Tỉ lệ thay đổi mô mềm hàm trên 24

Hình 1.23: Cắt xương ổ răng cửa hàm dưới 24

Hình 1.24: Cắt cành ngang xương hàm dưới 25

Hình 1.25: Cắt cành cao xương hàm dưới 25

Hình 1.26: Cắt xương sau răng cối hàm dưới 25

Hình 1.27: Các kiểu cắt xương dưới lồi cầu 26

Hình 1.28: Cắt xương kiểu L và C ngược 26

Hình 1.29: Cắt dọc cành cao XHD 26

Hình 1.30: Chẻ dọc cành cao 26

Hình 1.31: Các phương pháp chẻ dọc cành cao 27

Hình 1.32: Tỉ lệ thay đổimô mềm hàm dưới 29

Hình 1.33: Chẻ xương xấu 29

Hình 1.34: Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống 34

Hình 1.35: Hình vẽ nét phim minh họa những thay đổi răng-xương ổ. 36

Hình 1.36: Thay đổi mặt phẳng khớp cắn 37

Hình 1.37: Tâm xoay đặt tại gai mũi trước (ANS) 38

Hình 1.38: Tâm xoay tại rìa cắn răng cửa hàm trên 39

Hình 1.39: Khi xoay MMC xung quanh Pog 40

Hình 2.1: Phim sọ nghiêng 45

Hình 2.2: Máy khoan Aesculap 46

Hình 2.3: Tay và lưỡi cưa 46

Hình 2.4: Dụng cụ phẫu thuật xương hàm dưới 46

Hình 2.5: Dụng cụ phẫu thuật xương hàm trên 46

Hình 2.6: Các điểm mốc giải phẫu trên 48

Hình 2.7: Góc răng cửa hàm trên 49

Hình 2.8: Góc răng cửa hàm dưới 49

Hình 2.9: Góc SNA 49

Hình 2.10: Góc SNB 49

Hình 2.11: Góc mũi môi và góc đường viền mặt 50

Hình 2.12: Lập kế hoạch dự kiến phẫu thuật 51





Hình 2.13: Lên giá khớp 52

Hình 2.14: Rạch niêm mạc hàm trên 53

Hình 2.15: Đánh dấu điểm tham chiếu 54

Hình 2.16: Đường cắt xương tạo thành hình chêm 54

Hình 2.17: Đục tách rời chỗ nối chân bướm hàm 55

Hình 2.18: Lấy xương quanh bó mạch thần kinh khẩu cái xuống và đặt phức
hợp XHT-XHD vào vị trí mới 55

Hình 2.19: Kết hợp xương hàm trên 56

Hình 2.20: Khâu thu hẹp nền mũi, cánh mũi 56

Hình 2.21: Rạch niêm mạchàm dưới 57

Hình 2.22: Đường cắt xương hàm dưới 57

Hình 2.23: Chẻ dọc xương hàm dưới 57

Hình 4.1: Tam giác được dựng qua ANS, Pog, PNS với tâm xoay tại ANS 95

Hình 4.2: Sử dụng mũi khoan tròn đường kính 5mm để cắt mặt trong xương
hàm dưới 102

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1. Kỹ thuật phẫu thuật đường cắt BSSO cải tiến
Chúng tôi đã kéo dài đường cắt mặt ngoài xương hàm dưới ra trước đến
mặt gần răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm: Diện
tích tiếp xúc xương tăng lên đáng kể, cho kết quả lành thương tốt hơn, đặc
biệt, sự chồng xương được đảm bảo mà không cản trở vùng cố định xương
trong những trường hợp trượt với mức độ lớn. Sự kháng cơ học được giảm
với việc kéo dài ra trước của đường cắt xương, giảm gánh nặng trên nẹp kết
hợp xương. Kết hợp xương được thực hiện thông qua một nẹp 2,0 mm và các
vít xuyên qua một bản xương vỏ (5 đến 7mm), được đặt ở vùng cành ngang
xương hàm dưới. Do đường cắt xương dài nên các thao tác dễ dàng hơn
(không phải xuyên qua da để vặn các vít) và bề mặt xương phẳng tạo thuận
lợi cho việc kết hợp xương bằng vít và việc tháo nẹp vít kết hợp xương sau
này cũng sẽ dễ dàng hơn. Trong trường hợp phải nhổ răng cối lớn thứ ba cùng
lúc phẫu thuật, vùng cố định nằm xa ổ răng đã nhổ và không có ảnh hưởng
đến quá trình kết hợp xương.
2. Xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới trong điều trị lệch lạc xương
hàm loại III
Nghiên cứu của chúng tôi khẳng định phương pháp xoay phức hợp hàm
trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ là một phương pháp điều trị chọn lựa
để điều trị lệch lạc xương hàm loại III trong trường hợp điều trị truyền thống
có kết quả không như mong đợi. Phương pháp điều trị này cho phép phẫu
thuật viên lập kế hoạch điều trị chính xác góp phần đem lại kết quả cao trong
điều trị lệch lạc xương hàm loại III.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo nghiên cứu của Chris Johnston 2006[21],sai khớp cắn loại III
chiếm tỷ lệ 1% đến 3% ở người Âu Mỹ. Đối với người châu Á, tỉ lệ này thường
cao hơn. Ở người Việt Nam trưởng thành, tỉ lệ sai khớp cắn loại III là 21,7% [5]
và hầu hết có nguyên nhân do lệch lạc xương hàm.
Lệch lạc xương hàm loại III thường để lại rất nhiều hậu quả về thẩm
mỹ và chức năng nếu không được điều trị đúng. Hầu hết bệnh nhân lệch lạc
xương hàm loại III có các vấn đề răng-xương ổ răng và xương hàm. Những
trường hợp nhẹ có thể được điều trị bằng chỉnh nha đơn thuần. Tuy nhiên,
bệnh nhân đã qua giai đoạn tăng trưởng thường được điều trị bằng phẫu thuật
chỉnh hàm ở xương hàm dưới, xương hàm trên hoặc cả hai hàm [3].
Điều trị bệnh nhân trưởng thành bị lệch lạc xương hàm loại III đòi hỏi
phải bù trừ răng-xương ổ hoặc các thủ thuật chỉnh nha và phẫu thuật kết hợp
nhằm đạt được một khớp cắn bình thường và cải thiện thẩm mỹ mặt (Chris
Johnston, 2006) [21].Trong cách lập kế hoạch điều trị truyền thống cho phẫu
thuật chỉnh hàm, những sai lệch theo chiều trước-sau được chỉnh bằng cách
đưa các xương hàm ra trước hoặc lùi sau dọc theo mặt phẳng khớp cắn hiện
hữu. Nguyên tắc này không phải lúc nào cũng tạo ra những kết quả thẩm mỹ
tối ưu (I Ming Tsai, 2010) [57].
Năm 1994, Larry Wolford [83] đã giới thiệu thiết kế phẫu thuật xoay
phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ để điều trị cho những
bệnh nhân bị lệch lạc xương hàm loại III có mặt phẳng khớp cắn thấp. Năm
2006, Johan Reyneke [65]đã chứng minh đây là kỹ thuật có độ ổn định cao và
có kết quả thẩm mỹ tuyệt vời. Ngày nay, kỹ thuật này đã được ứng dụng và
phát triển mạnh trên thế giới, đặc biệt tại các quốc gia Đông Á, nơi mà lệch
lạc xương hàm loại III chiếm tỷ lệ rất cao như Hàn Quốc (Hoon Jin, 2006)
[50], Nhật Bản (Akira, 2009)[6], Đài Loan (I Ming Tsai, 2012) [57].

2
Qua tham khảo y văn trong nước, chúng tôi chưa thấy có công trình
nghiên cứu nào được công bố về thiết kế điều trị này. Vì vậy chúng tôi thực
hiện đề tài:“Nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu
thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới”.
Công trình này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới
theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ
răng, xương nền hàm trên, hàm dưới và mô mềm trong điều trị lệch lạc
xương hàm loại III.
2. Đánh giá sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm
dướitrong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim
đồng hồ.






3
9. Xương lệ
10. Xương bướm
13. Lỗ dưới ổ mắt
14. Xương hàm trên
15. Xương lá mía
16. Xương hàm dưới

18. Xương thái dương
21. Xương gò má
22. Xương mũi

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN - XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ CÁC
CẤU TRÚC LIÊN QUAN
Khối xương mặt gồm hai phần: phần hàm dưới và phần hàm trên. Xương
hàm dưới gắn với xương sọ bởi khớp thái dương hàm và là xương di động
duy nhất. Xương hàm trên kết hợp với khối xương sọ tạo thành ổ mắt, hố mũi
và vòm họng(Netter F.H, 2004) [101].

Hình 1.1: Khối xương mặt [101]
1.1.1. Giải phẫu xương hàm trên






Hình 1.2: Xương hàm trên bên trái mặt ngoài [101]
Theo Netter F.H. (2004)[101],XHT là một xương cố định, mỏng, xốp,
có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên gãy XHT gây chảy máu nhiều nhưng lại
nhanh liền. XHT chỉ có các cơ bám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố
chân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ XHT.
13. Mỏm trán
15. Rãnh dưới ổ mắt
16. Mặt ổ mắt
17. Lỗ dưới ổ mắt

18. Mỏm gò má
19. Mào lệ trước
20. Hố nanh
21.Mỏm huyệt răng với
các răng
22. Gai mũi trước




4
1.1.1.1. Thân XHT gồm bốn mặt
- Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua. Ở
phía trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ
mắt.
- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với rãnh
lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm
trên. Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa
chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.
- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó
có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở
giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước.
- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ XHT, có 4- 5 lỗ để cho thần
kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng.Ở phía dưới mặt này có các
ống huyệt răng.
1.1.1.2. Các mỏm
- Mỏm trán:Chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau
ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán
có mào sàng.

14. Mỏm trán
16. Mỏm huyệt răng
với các răng
17. Mỏm khẩu cái


18. Gai mũi trước
24. Lỗ xoang hàm trên
26. Rãnh lệ
30. Ống răng cửa
Hình 1.3: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong [101]





5
- Mỏm huyệt răng: Có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung
huyệt răng. Phía trước mỏm khẩu cái có lỗ răng cửa.
- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên qua
đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để
động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Mỏm khẩu cái
chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi, phần ở dưới là
vòm miệng. Phía trên sau gai mũi là mào mũi.
- Mỏm gò má:Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương. Phía
trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục
với mặt trước và dưới của hố thái dương.
1.1.1.3. Xoang hàm
Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích
trung bình là 10 - 12 cm

3
.
1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh chi phối:
- Mạch máu: XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch
hàm trong.
- Thần kinh:XHT được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba nhánh
của dây thần kinh V.
1.1.2. Xương hàm dưới và hệ cơ nhai
1.1.2.1. Giải phẫu hình thể.
Theo tài liệu giải phẫu đầu mặt cổ (Netter F.H, 2004) [101] mô tả như sau:
XHD là một xương lẽ nhưng đối xứng, di động, có nhiều cơ bám, khớp với
xương thái dương, là một trong hai bộ phận chính của hệ thống nhai.
Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: bờ dưới dày gồ ghề và bờ
trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm mạc nướu, bờ dưới cùng với bờ
sau tạo nên góc hàm. Mặt ngoài XHD có các cơ bám da, cơ môi-cằm, mặt
trong có gai Spix và lỗ ống răng dưới.




6
Mặt sau thân xương có bốn mấu con gọi là gai cằm, gai trên có cơ cằm -
lưỡi và gai dưới có cơ cằm - móng bám. Phía ngoài có đường chéo trong, trên đó
có cơ hàm - móng bám. Các cơ này có tác dụng kéo xương hàm dưới xuống trong
động tác há miệng.
Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, lòng xương mỗi bên có một
ống răng dưới.
1.1.2.2. Các cơ hàm
Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và góp phần vào
vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới trước, đưa hàm

lùi sau, đưa hàm sang bên.
- Các cơ nâng hàm gồm:hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn. Hai cơ chân
bướm trong đưa hàm sang bên. Hai cơ thái dương có tác dụng như hai cơ,
phần trước như 1 cơ nâng, phần sau tác động như 1 cơ lùi hàm.
- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân
bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác.
- Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân
bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Hướng của cơ gần thẳng góc với trục lồi cầu nên có
tác dụng cùng một lúc đưa lồi cầu xuống dưới và ra trước. Bó trên của cơ này
còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng cố định đĩa khớp khi
hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên.
- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như một
cơ lui sau. Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái dương sau làm hàm
dưới lùi về sau.
-Động tác đưa hàm sang hai bên:vận động sang bên của hàm dưới được thực
hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc, các cơ đưa
ra trước của bên đối diện (bên không làm việc).