Nghiên cứu điều trị sacôm tạo xương giai đoạn II bằng phẫu thuật và hóa chất phác đồ doxorubicin, cisplatin

BỘ GIÁO GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ


TRƯỜNG ĐẠI Y HÀ
NỘI









TRẦN VĂN CÔNG







NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SACÔM TẠO XƯƠNG
GIAI ĐOẠN II BẰNG PHẪU THUẬT VÀ HÓA
CHẤT PHÁC ĐỒ DOXORUBICIN, CISPLATIN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y
HỌC















Hà nội -
2011
Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1. Tổng quan tài liệu 4
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, phôi thai và mô học của xơng 4
1.1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu 4
1.1.2. Phôi thai 5
1.1.3. Mô học của xơng 5

1.1.4. Khái quát về các dòng tế bào gốc sinh máu 8
1.2. Dịch tễ học và nguyên nhân bệnh sinh của sacôm tạo xơng 9
1.3. Phân loại mô bệnh học các khối u tạo xơng 10
1.3.1. Tỷ lệ các khối u tạo xơng: 10
1.3.2. Mô bệnh học sacôm tạo xơng quy ớc 12
1.4. Các phơng pháp chẩn đoán sacôm tạo xơng 13
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng 13
1.4.2. Phơng pháp chẩn đoán hình ảnh 16
1.4.3. Chẩn đoán mô bệnh học 19
1.4.4. Chẩn đoán giai đoạn sacôm tạo xơng 22
1.5. Xét nghiệm đánh giá trớc và trong điều trị 25
1.5.1. Tủy đồ 25
1.5.2. Huyết đồ 25
1.5.3. Phosphatase kiềm 26
1.5.4. Men gan: (SGOT, SGPT) 26
1.5.5. Créatinin huyết và Urê huyết 27
1.6. Các phơng pháp điều trị sacôm tạo xơng 27
1.6.1. Phơng pháp điều trị phẫu thuật 27
1.6.2. Phơng pháp điều trị hoá chất: 30
1.6.3. Phơng pháp xạ trị và sinh học 35
1.7. Kết quả điều trị sacôm tạo xơng 38
1.7.1. Kết quả nghiên cứu trong nớc 38
1.7.2. Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ sống thêm ở nớc ngoài 39
1.7.3. Một số yếu tố tiên lợng trong bệnh sacôm tạo xơng: 41
Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 44
2.1. Đối tợng nghiên cứu 44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 45
2.1.3. Tính cỡ mẫu 45
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 45

2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng 46
2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng 46
2.2.3. Chẩn đoán mô bệnh học 47
2.2.4. Các xét nghiệm đánh giá trớc điều trị: 47
2.2.5. Tiến hành điều trị: 48
2.2.6. Các xét nghiệm đánh giá trong và sau điều trị 51
2.2.7. Đánh giá hiệu quả điều trị 52
2.2.8. Đánh giá kết quả sống thêm: 56
2.3. Phân tích và xử lý kết quả: 58
2.4. Mô hình nghiên cứu: 59
Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 60
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 60
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 60
3.1.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng 62
3.1.3. Phân tích liên quan mức độ xâm lấn với một số yếu tố 67
3.1.4. Định lợng phosphatase kiềm 68
3.2. Phơng pháp điều trị và kết quả. 70
3.2.1. Phơng pháp điều trị 70
3.2.2. Đánh giá độ độc tính của phác đồ Doxorubicin, Cisplatin 74
3.2.3. Đánh giá kết quả điều trị 84
Chơng 4. Bàn luận 99
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh sacôm tạo xơng 99
4.1.1. Tuổi và giới: 99
4.1.2. Thời gian diễn biến bệnh và dấu hiệu lâm sàng 100
4.1.3. Vị trí tổn thơng xơng và hình ảnh X quang 101
4.1.4. Mức độ xâm lấn phần mềm 102
4.1.5. Kết quả mô bệnh học sinh thiết và sau phẫu thuật 103
4.1.6. Các xét nghiệm đánh giá trớc điều trị 105
4.2. Phơng pháp điều trị và kết quả 109
4.2.1. Phơng pháp điều trị 109

4.2.2. Đánh giá kết quả sống thêm: 121
4.2.3. Phân tích đơn biến các yếu tố tiên lợng 123
4.2.4. Các yếu tố có ý nghĩa tiên lợng độc lập 131
Kết luận 136
Kiến nghị 138
Các bài báo liên quan luận án đợc công bố 139
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Mục lục bảng

Bảng 1.1: Hệ thống giai đoạn Enneking với sacôm xơng 24
Bảng 2.1: Phân mức độ độc tính theo tiêu chuẩn của WHO từ độ 0- độ IV 53
Bảng 3.1: Phân bố theo độ tuổi và giới 60
Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng đầu tiên 60
Bảng 3.3: Thời gian từ xuất hiện triệu chứng đầu đến chẩn đoán 61
Bảng 3.4: Các vị trí xơng bị tổn thơng 61
Bảng 3.5: Phân chia kích thớc u trên phim X quang 62
Bảng 3.6: Hình ảnh tổn thơng trên phim X quang 62
Bảng 3.7. Phân chia mức độ xâm lấn và giai đoạn bệnh.63
Bảng 3.8: Kết quả mô bệnh học sinh thiết và sau phẫu thuật 64
Bảng 3.9: Các chỉ số huyết học trong máu ngoại vi 64
Bảng 3.10: Tình trạng phát triển tủy 65
Bảng 3.11: Các chỉ số sinh hoá máu 66
Bảng 3.12: Kết quả điện tim trớc điều trị 66
Bảng 3.13: Mức độ xâm lấn và một số yếu tố liên quan 67
Bảng 3.14: Lợng phosphatase kiềm và các thời điểm 68
Bảng 3.15: Lợng phosphatase kiềm trung bình trớc sau điều trị 69
Bảng 3.16: Liên quan một số yếu tố với phosphatase kiềm 70
Bảng 3.17: Liên qua phơng pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh 71
Bảng 3.18: Phơng pháp phẫu thuật bảo tồn liên quan u, mô bệnh học 71

Bảng 3.19: Biến chứng sau phẫu thuật 72
Bảng 3.20: Phơng pháp phẫu thuật và thời điểm điều trị hóa chất 72
Bảng 3.21: Liều hóa chất trung bình 73
Bảng 3.22: Các mức độ độc tính trên huyết sắc tố 74
Bảng 3.23: Giảm bạch cầu qua 6 đợt hóa trị 74
Bảng 3.24: Giảm bạch cầu đa nhân trung tính qua 6 đợt hóa trị 76
Bảng 3.25: Giảm tiểu cầu qua 6 đợt hóa trị 76
Bảng 3.26: Các mức độ độc tính trung bình trên hệ tạo máu 77
Bảng 3.27: Các mức độ buồn nôn qua 6 đợt hóa trị 77
Bảng 3.28: Các mức độ nôn qua 6 đợt hóa trị 78
Bảng 3.29: Diễn biến men gan SGOT qua 6 đợt hóa trị 78
Bảng 3.30: Diễn biến men gan SGPT qua 6 đợt hóa trị 79
Bảng 3.31: Các mức độ chung trên hệ tiêu hóa 79
Bảng 3.32: Các mức độ độc tính trên tim, thận, thần kinh qua 6 đợt 80
Bảng 3.33. Biểu hiện nôn và mối liên quan độ tuổi, giới qua 6 đợt 80
Bảng 3.34: Liên quan triệu chứng nôn và liều hóa chất 81
Bảng 3.35: Liên quan giảm bạch cầu đa nhân trung tính giữa các đợt 82
Bảng 3.36: Giảm huyết sắc tố và tuổi, giới, phẫu thuật 83
Bảng 3.37. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ và không bệnh 84
Bảng 3.38. Mức độ xâm lấn với sống thêm.86
Bảng 3.39. Kích thớc u nguyên phát và sống thêm 87
Bảng 3.40. Hình ảnh tổn thơng xơng và sống thêm 89
Bảng 3.41. Phosphatase kiềm trớc phẫu thuật và sống thêm.91
Bảng 3.42. Di căn và một số yếu tố liên quan.95
Bảng 3.43. Sống thêm và các yếu tố tiên lợng 96
Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu về tuổi, giới sacôm tạo xơng 99
Bảng 4.2. So sánh các vị trí tổn thơng xơng 101
Bảng 4.3. So sánh kết quả phosphatase kiềm trớc phẫu thuật 107
Bảng 4.4. Kết quả sống thêm sau phẫu thuật, kết hợp phẫu thuật và h.chất 122

Mục lục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Mức độ xâm lấn phần mềm 63
Biểu đồ 3.2. Các mức liều hóa chất điều trị 73
Biểu đồ 3.3. Sống thêm toàn bộ 85
Biểu đồ 3.4. Sống thêm không bệnh 85
Biểu đồ 3.5. Mức độ xâm lấn và sống thêm toàn bộ 86
Biểu đồ 3.6. Mức độ xâm lấn và sống thêm không bệnh 87
Biểu đồ 3.7. Kích thớc u và sống thêm toàn bộ 88
Biểu đồ 3.8. Kích thớc u và sống thêm không bệnh 88
Biểu đồ 3.9. Hình ảnh X quang và sống thêm toàn bộ 90
Biểu đồ 3.10. Hình ảnh X quang và sống thêm không bệnh 90
Biểu đồ 3.11. Phosphatase kiềm trớc mổ và sống thêm toàn bộ 91
Biểu đồ 3.12. Phosphatase kiềm trớc mổ và sống thêm không bệnh 92
Biểu đồ 3.13. Liều hóa chất và sống thêm toàn bộ 92
Biểu đồ 3.14. Liều hóa chất và sống thêm không bệnh 93
Biểu đồ 3.15. Phẫu thuật bảo tồn và sống thêm toàn bộ 93
Biểu đồ 3.16. Sống thêm toàn bộ và thời điểm di căn sau điều trị .94

Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Phạm Duy Hiển, ngời thầy khoa học
đã hớng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu Trờng Đại học Y Hà Nội, đã
đào tạo, góp ý, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS Nguyễn Bá Đức, PGS.TS Nguyễn Văn
Hiếu, TS Nguyễn Đại Bình cùng Các thầy trong bộ môn Ung th Trờng Đại
học Y Hà Nội đã đào tạo, tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các cơ quan, đơn vị:
- Ban Giám Đốc Bệnh viện K
- Phòng Đào tạo sau đại học -Trờng Đại học Y Hà Nội
- Khoa Ngoại Tổng hợp Tam Hiệp Bệnh viện K
- Khoa Nhi Bệnh viện K
- Khoa Giải phẫu bệnh tế bào Bệnh viện K
- Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Cha, Mẹ, Vợ, Con,
các anh chị em đồng nghiệp, bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi hoàn thành luận
án.

Tác giả luận án



Trần Văn Công



Đặt vấn đề

Bệnh sacôm tạo xơng (Osteosarcoma) có nguồn gốc từ tế bào gốc tạo
xơng, chiếm tỷ lệ từ 54,8% đến 60% tổng số các ung th xơng nguyên phát
[
7], [8], [100], [147]. Tại Việt Nam, ung th xơng nguyên phát có tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi là 1,7/100.000, đứng hàng thứ 16 và chiếm 1,6% trong tổng số
các ung th cả hai giới, loại sacôm tạo xơng chiếm 5% trong tổng số các ung
th trẻ em [
1], [17]. Theo cách phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
năm 2002 về bệnh học và gen của các khối u phần mềm và xơng, mô bệnh
học sacôm tạo xơng gồm có 8 loại sacôm tạo xơng: quy ớc, dạng dãn
mạch, tế bào nhỏ, trung tâm ác tính thấp, thứ phát, cận màng xơng, màng
xơng, bề mặt có độ ác tính cao. Trong đó loại sacôm tạo xơng quy ớc
chiếm chủ yếu 70%-75%, có độ ác tính cao, mức độ di căn xa sớm và nhanh,
thờng di căn đến phổi [
104], [118], [144]. Các loại khác hiếm gặp chiếm
1,4% đến 5% mỗi loại [
7]. Trong nghiên cứu này sacôm tạo xơng là gọi tắt
tên bệnh loại sacôm tạo xơng quy ớc. Chẩn đoán bệnh sacôm tạo xơng cần
sự kết hợp rất chặt chẽ giữa các triệu chứng lâm sàng, X quang và mô bệnh
học, trong đó mô bệnh học quyết định chẩn đoán [
3], [61], [92], [126], [138].
Những nghiên cứu về siêu cấu trúc, hoá mô miễn dịch, gen MDR
1, gen ccn3
giúp cho việc điều trị bệnh đạt kết quả cao hơn [
51], [57], [75], [101], [137].
Với mức độ di căn xa sớm và nhanh, thậm chí di căn ngay vào thời
điểm chẩn đoán, điều trị phẫu thuật đơn thuần cho sacôm tạo xơng kết quả
của các tác giả nớc ngoài cho thấy tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ đạt từ 5%
đến 20%. Tại bệnh viện K kết quả nghiên cứu của Võ Tiến Minh(2000) sacôm
tạo xơng sau phẫu thuật sống thêm sau 5 năm chỉ đạt 19,9%[

21], thậm chí
trong nghiên cứu của Phan Văn Hạnh và cộng sự kết quả sống thêm của sacôm
tạo xơng còn thấp hơn nữa chỉ đạt 10% sau 2 năm khi điều trị bằng phẫu
thuật đơn thuần[
13]. Bệnh nhân sacôm tạo xơng chết chủ yếu do di căn phổi.

2
Các kết quả nghiên cứu từ năm 1972 đến nay, hoá chất kết hợp với phẫu thuật
đã cải thiện đáng kể kết quả sống thêm cho bệnh nhân sacôm tạo xơng, hoá
trị liệu bổ trợ và tiến bộ của ngoại khoa góp phần cải thiện chất lợng sống của
bệnh nhân [
12], [59]. Điều trị phối hợp phẫu thuật và hóa chất nh thế nào phụ
thuộc vào vị trí, kích thớc khối u và bệnh nhân, để lựa chọn hoá trị liệu trớc
và sau phẫu thuật hoặc hoá trị liệu bổ trợ sau phẫu thuật [
21], [83], [121],
[
141]. Phác đồ hoá chất nào hiện nay tỏ ra có hiệu quả và dễ áp dụng? Điểm
lại cho thấy các công trình nghiên cứu về phối hợp phẫu thuật và hóa chất cho
bệnh sacôm tạo xơng: phác đồ phối hợp Ifosfamide và Etoposide có hiệu quả
rõ ràng khi bệnh đã có di căn phổi, tuy nhiên mức độ độc tính rất cao, trong đó
tỷ lệ độc tính hạ bạch cầu đa nhân trung tính độ IV chiếm đến 84%, thậm chí
xảy ra tử vong ngay trong điều trị do độc tính hệ tạo máu [
73]. Phác đồ T10
gồm Methotrexate, Acide folinic, Bleomycine, Cyclophosphamide,
Actinomycine D và kết hợp với Adriablastin (Doxorubicin) hiệu quả tốt trong
các trờng hợp sacôm tạo xơng có di căn, không mổ đợc. Phác đồ T
10 này
có tỷ lệ xảy ra độc tính cao trên hệ tiêu hóa và hệ tạo máu. Phác đồ kết hợp hai
thuốc Doxorubicin và Cisplatin đã đợc nhóm hợp tác nghiên cứu sacôm
xơng châu Âu (EOI) so sánh với phác đồ có Doxorubicin, Cisplatin xen kẽ

Methotrexate liều cao trớc, sau mổ sacôm xơng. Kết quả độc tính ở phác đồ
có Methotrexate cao hơn đáng kể so với phác đồ chỉ có Doxorubicin kết hợp
Cisplatin trong khi đó tỷ lệ sống thêm hai nhóm không khác nhau. Picci và CS
(1997) đã tiến hành điều trị kết hợp phẫu thuật, hóa chất phác đồ Doxorubicin
và Cisplatin cho bệnh nhân sacôm tạo xơng và u xơ mô bào ác tính tại xơng
chi cho kết quả sống thêm 5 năm của cả hai nhóm đạt đợc trên 60% [
117].
Phác đồ Doxorubicine và Cisplatin cũng đã đợc Bramwell và CS (1999)
nghiên cứu điều trị trớc mổ bằng cho 42 bệnh nhân ung th xơng nguyên
phát có mô bệnh học là sacôm xơ mô bào ác tính tại xơng cho thấy mức độ

3
độc tính vừa phải [
52].
Các phác đồ Ifosfamide với Etoposide và phác đồ T10 có hiệu quả nh
vậy nhng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật vẫn còn nhiều tranh cãi do độc tính
cao. Phác đồ Doxorubicin, Cisplatin theo cách dùng của nhóm hợp tác nghiên
cứu sacôm tạo xơng châu Âu, mang lại hiệu quả, độc tính ở mức độ thấp hơn
so với các phác đồ phối hợp nhiều thuốc. Phác đồ Doxorubicin và Cisplatin
bắt đầu đợc điều trị tại Bệnh viện K từ năm 2000 bớc đầu cho thấy có sự ổn
định bệnh tốt hơn sau mổ, bởi vì nếu chỉ phẫu thuật đơn thuần sacôm tạo
xơng có thể xuất hiện với tỷ lệ cao ngay sau phẫu thuật 3 tháng. Phác đồ
Doxorubicin, Cisplatin có hiệu quả đạt đợc đến đâu, mức độ độc tính nh thế
nào, có góp phần làm tăng kết quả sống thêm khi kết hợp điều trị phối hợp
phẫu thuật với phác đồ Doxorubicin, Cisplatin loại sacôm tạo xơng quy ớc
hay không? Để giải đáp vấn đề này tôi tiến hành: ((Nghiên cứu điều trị
sacôm tạo xơng giai đoạn II bằng phẫu thuật và hóa chất phác đồ
Doxorubicin, Cisplatin)) với hai mục tiêu sau đây:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sacôm tạo

xơng giai đoạn II của xơng dài tại Bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả điều trị sacôm tạo xơng bằng phẫu thuật phối
hợp với hóa chất phác đồ Doxorubicin, Cisplatin và nhận xét một số yếu
tố tiên lợng.




4
Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, phôi thai và mô học của xơng
1.1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu
Xơng đợc chia làm hai nhóm chính gồm xơng dẹt (xơng sọ, xơng
bả vai, xơng đòn, xơng sờn, xơng chậu, xơng sống và xơng hàm), các
xơng dài (xơng tứ chi). Hai nhóm này đợc hình thành theo hai con đờng
khác nhau trong quá trình phát triển xơng của bào thai.
Cấu tạo chung của các loại xơng: gồm màng ngoài xơng là màng mô
liên kết dai giàu mạch máu bọc quanh mặt xơng trừ sụn khớp, xơng đặc
đóng vai trò quan trọng trong chức năng bảo vệ, nâng đỡ và kháng lại lực nén
của trọng lực hay sự vận động, xơng xốp do nhiều bè xơng bắt chéo nhau
chằng chịt tạo lên mạng lới vây quanh các khoang nhỏ, ổ tủy chứa tủy vàng
có nhiều tế bào mỡ.
Xơng dài (còn gọi là xơng ống nhỏ) đợc chia làm 3 phần: Đầu
xơng, đầu thân xơng (hành xơng) và thân xơng. Đầu xơng nằm ngay
dới sụn khớp và trên sụn tiếp hợp (ở trẻ em) hoặc trên sẹo sụn tiếp hợp (ở
ngời trởng thành). Đầu xơng ở hai đầu thân xơng cấu tạo bởi xơng xốp,
đầu xơng cũng có màng xơng bọc ngoài, trừ mặt khớp (có sụn khớp). Vùng
chuyển tiếp giữa đầu xơng và thân xơng gọi là hành xơng. Thân xơng là
một ống hình trụ có màng xơng bọc bên ngoài cùng, bên trong là ống xơng

đặc, tuỷ đợc chứa trong ống thân xơng. Cổ các xơng dài trong thời kỳ phát
triển đầu xơng và hành xơng đợc phân cách nhau bởi một lớp đầu xơng
đợc gọi là đĩa phát triển. Đĩa sụn này đợc cốt hoá hoàn toàn khi quá trình
phát triển kết thúc. Vỏ xơng chiếm gần 80% trọng lợng của xơng và tạo sự
ổn định về cấu trúc của xơng. Trong vỏ xơng có các ống Have, trong đó các
mạch máu phân bố theo trục dọc của xơng, các nhánh mạch ngang nhỏ hơn

5
nằm trong các ống Volkmann. Mỗi ống Have đợc tạo thành từ các lá xơng
đồng tâm và đợc gọi là một osteon, là đơn vị cấu trúc và tái tạo của vỏ xơng.
Xơng ngắn có cấu tạo tơng tự đầu xơng dài và xơng dẹt cấu tạo chủ
yếu là xơng xốp, có vỏ xơng bọc ngoài [
9], [28].
1.1.2. Phôi thai
Nguồn gốc mô xơng: hệ xơng có nguồn gốc trung mô, có các tế bào
xơng và chất gian bào xơng. Sự cốt hoá nội màng diễn ra bên trong một lớp
mô màng do trung mô cô đặc lại, có thêm nhiều mạch máu thì một số tế bào
trung mô biệt hoá thành các nguyên bào xơng (Osteoblast) còn gọi là tạo cốt
bào. Bắt đầu tích tụ các chất gian bào xơng tạo nên chất nền xơng (Prebone)
hay mô dạng xơng (Osteoid tissue).
Các nguyên bào xơng vùi trong chất gian bào xơng gọi là các cốt bào.
Các mảnh xơng mới tạo lúc đầu cha có hình dạng cấu trúc hoàn chỉnh, đợc
sắp xếp lại thành hình những lá xơng đồng tâm, nằm quanh các mạch máu
tạo nên các hệ Havers. Một số nguyên bào xơng vẫn còn ở ngoại vi của
xơng đang đợc tạo tiếp tục cung cấp thêm các lá xơng mới, tạo nên lớp đặc
quanh xơng.
Xơng dài ra nhờ vùng nối thân - đầu xơng, do nhận máu từ ống tủy
đến, các tế bào sụn ở vùng nối gia tăng phân bào hớng về phía thân xơng,
các tế bào sụn phình to, ngấm can xi rời vỡ ra thành những mảnh nhỏ. Chất
tiền xơng tích tụ lên những mảnh sụn ngấm can xi. Mô xơng mới tạo cũng

bị tiêu hủy khiến cho hốc tủy ngày một to thêm và mô xơng trở nên xốp. Đa
số ở tuổi 20 các xơng có đầu xơng liền với thân xơng. Trong thời gian tăng
trởng, mỗi ngày xơng dài ra 1 mm. Xơng tăng đờng kính nhờ sự tạo thêm
xơng từ màng xơng và hủy thêm xơng ở bề mặt hốc tủy
[10].
1.1.3. Mô học của xơng
1.1.3.1. Bản chất của mô xơng

6
Mô xơng là loại mô đặc biệt của mô liên kết, chất căn bản của mô
xơng có nhiễm ossein và can xi do đó trở nên rất cứng rắn phù hợp với chức
năng chống đỡ cho cơ thể. Các nguyên bào để tạo nên mô xơng, mô sụn, mô
sợi, màng khớp, mạch máu và mô tuỷ, phân biệt nhờ chất căn bản do chúng
tạo ra, có nhiều yếu tố kiểm soát hớng biệt hoá của tế bào trung mô [
11].
1.1.3.2. Các lá phôi
Lá phôi giữa do một số tế bào của lá phôi ngoài và lá phôi trong hợp
nên. Các lá phôi giữa tăng sản, di chuyển gọi là tế bào trung mô và tạo thành 3
phần gồm:
Lá phôi giữa trục tạo khoanh thân, biệt hoá tạo nên 3 lớp khoanh
xơng bao quanh tuỷ sống và nguyên sống tạo thành đốt sống, khoanh cơ
tạo nên cơ vân và khoanh da tạo thành mô liên kết của lớp da tơng ứng.
Lá phôi giữa ngoại biên hình thành nên lá thành, lá tạng của màng tim,
màng phổi, màng bụng. Lá thành của lá phôi giữa ngoại biên có thể tạo nên
xơng, khớp và cơ của tứ chi. Lá tạng còn tạo nên cơ tim và cơ trơn của ống
tiêu hoá và lá phôi giữa trung gian tạo nên hệ tiết niệu, sinh dục.
1.1.3.3. Cấu trúc và thành phần của xơng
. Đại thể
Xơng đặc (bên ngoài) tạo nên sự vững chắc của xơng. Xơng xốp
hay còn gọi xơng tuỷ (bên trong) giúp cho chức năng chuyển hoá chất

khoáng, truyền lực đến vỏ thân xơng. Màng xơng bao bọc bên ngoài xơng
là màng xơng ngoài, lớp ngoài là mô sợi, lớp trong gồm các tế bào trung mô
có khả năng tạo xơng còn gọi là tế bào gốc tạo xơng. Màng xơng trong có
khả năng tạo xơng đợc lót bởi một mạng lới gồm một lớp tế bào trung mô.
Mạch máu nuôi xơng gồm: mạch máu màng xơng xuyên qua màng
xơng và mạch máu nuôi xuyên qua vỏ xơng ở đoạn giữa thân, đầu thân và
đầu xơng để chảy vào ống tuỷ, xơng có rất ít mạch bạch huyết.
. Cấu trúc vi thể

Xơng lúc đầu gồm các bè xơng non, khi các bè xơng non trởng

7
thành và chịu tác dụng của lực thì các bè xơng đợc sắp xếp theo đờng sức
dới tác động của nguyên bào xơng và đại bào huỷ xơng, xơng trởng
thành gọi là xơng phiến. Vỏ xơng đặc cấu tạo bởi các phiến xơng đồng tâm
tạo nên một đơn vị xơng bao quanh, đợc nuôi dỡng bởi kênh Havers
chạy dọc theo trục xơng, bởi các kênh Volkmann thẳng góc với trục xơng,
các kênh thông với nhau có chứa mạch máu thần kinh, mô liên kết [
11], [50].
. Các loại tế bào xơng (gồm 4 loại tế bào)
Tế bào gốc tạo xơng là một loại tế bào trung mô có nhân bầu dục, bào
tơng nhuộm màu bazơ nhẹ, hoạt động trong suốt quá trình phát triển bình
thờng của xơng, sửa chữa làm lành xơng khi bị thơng tổn. Chúng biệt hoá
thành nguyên bào xơng hoặc hợp lại thành đại bào huỷ xơng, có thể trở lại
tế bào gốc tạo xơng khi quá trình tạo xơng giảm xuống.
Nguyên bào xơng là loại tế bào có 1 nhân với hạt nhân rõ, lới võng
nội bào phong phú chứa nhiều photphatase kiềm làm bào tơng nó a kiềm có
hạt. Hoạt động của nguyên bào xơng phụ thuộc vào các chất nội tiết cận giáp,
calcitonin, chất nội tiết tăng trởng, sinh tố C và một số tác động cơ học.
Tế bào xơng là nguyên bào xơng đã già nằm trong ổ xơng, bị bao

quanh bởi chất căn bản, nối thông với nhau bằng các nhánh bào tơng mảnh,
kéo dài nằm trong các ống xơng nhỏ. Đặc tính của nhân và bào tơng tế bào
xơng giống của nguyên bào xơng ngoại trừ bộ Golgi ít hơn. Tế bào xơng
có vai trò trong việc điều hoà calci máu. Khi rời khỏi ổ của nó, tế bào xơng
có thể trở lại thành tế bào gốc tạo xơng và nguyên bào xơng.
Đại bào huỷ xơng thuộc hệ thống thực bào có từ 2- 50 nhân, kích
thớc
từ 20-200 m nằm trong ổ khuyết Howship do chúng hấp thụ xơng.
Đại thực bào xơng do nhiều nguyên bào xơng tự do tập hợp thành hoặc biệt
hoá từ tế bào gốc. Nhân tụ họp ở phần không tiếp xúc với xơng, màng tế bào
tiếp xúc với xơng có bờ bàn chải để gắn vào xơng. Hoạt động của tế bào phụ
thuộc chủ yếu vào chất nội tiết cận giáp và calcitonin [
11], [101].
1.1.3.4. Sự tạo xơng

8
Các tế bào trung mô biệt hoá thành các nguyên bào xơng. Quá trình
tuyển chọn, tăng sinh, biệt hoá này còn đợc gọi là cảm ứng xơng và đợc
khởi động bởi các đại phân tử là chất đạm tạo hình xơng, chịu trách nhiệm về
việc khởi đầu sự tạo xơng trong bào thai cũng nh sự tạo xơng sinh lý, bệnh
lý hoặc trong trờng hợp gãy xơng. Tạo xơng bằng hai cách tạo màng
xơng (trực tiếp) và tạo xơng nội sụn (gián tiếp) gồm 2 giai đoạn:
Nguyên bào xơng tạo chất dạng xơng gồm các sợi collagen (sợi keo)
và các chất hữu cơ khác nh proteoglycan, glycoprotein và protein. Các phân
tử collagen xếp nối đuôi và chồng lên nhau, tập hợp thành các vi sợi collagen.
Nhiều vi sợi collagen hợp thành sợi collagen có đờng kính từ 1-3 m. Đại
phân tử proteoglycan có đặc tính hút và nhả nớc, chạy đan chéo, luồn lách
giữa các sợi collagen, tạo ra chất dạng xơng có tính chất đàn hồi và mềm dẻo.
Chất dạng xơng ngấm chất khoáng là các tinh thể Hydroxyapatite tạo
thành chất xơng (xơng non rồi xơng trởng thành) quá trình này đợc điều

khiển bởi men alkaline phosphatase do nguyên bào xơng tiết ra làm tăng
nồng độ ion phosphat gây lắng đọng tinh thể hydroxyapatite trên phân tử
collagen bên trong bó sợi và sau đó trên bề mặt sợi collagen, trên bề mặt các
xơng đã hình thành trớc đó [
10], [11], [37], [111].
1.1.4. Khái quát về các dòng tế bào gốc sinh máu
Tế bào gốc trong tuỷ là tế bào tạo máu của tất cả các dòng tế bào máu.
Tuỷ xơng là cơ quan sinh máu của cơ thể ngời trởng thành, mỗi ngày tuỷ
xơng có thể sản sinh và đa ra máu khoảng 2,5 tỷ hồng cầu, 1 tỷ bạch cầu
hạt, 0,2 tỷ bạch cầu lym phô và 1,5 tỷ tiểu cầu trên một kg trọng lợng cơ thể.
Tuỷ xơng chịu trách nhiệm sản sinh ra tất cả các tế bào đầu dòng của tất cả
các dòng tế bào máu kể cả lym phô, đồng thời là nơi biệt hoá của đa số các
dòng tế bào máu đến trởng thành để cung cấp cho máu ngoại vi. Tế gốc sinh
máu chiếm khoảng 1-3% tế bào tuỷ xơng và có rất ít ở máu ngoại vi. Trong
quá trình phát triển tế bào gốc sinh máu biệt hoá thành các tế bào máu trởng
thành có chức năng riêng biệt. Tế bào gốc sinh máu gồm có các loại: Tế bào

9
gốc sinh máu vạn năng (Pluripotential stem cells) tế bào gốc non nhất. Tế bào
gốc sinh máu đa năng (Multipotential stem cells) phát triển từ tế bào gốc sinh
máu vạn năng, tế bào gốc sinh máu đa năng sinh ra tế bào gốc cho từng nhóm
tế bào gốc sinh máu định hớng nh nhóm định hớng dòng tuỷ, nhóm định
hớng dòng lym phô. Tế bào gốc có khả năng sinh hai dòng tế bào nh đơn vị
tạo cụm hồng cầu và bạch cầu mô nô, đơn vị tạo cụm bạch cầu hạt và bạch cầu
mô nô. Tế bào gốc chỉ sinh ra một dòng tế bào và biệt hoá thành tế bào trởng
thành nh là các tế bào mẹ của dòng hồng cầu, dòng bạch cầu hạt, bạch cầu a
a xít, a ba zơ, dòng tiểu cầu. Quá trình phân chia, phát triển của các tế bào
gốc cũng nh sự phân chia và biệt hoá của các dòng tế bào máu tuỷ xơng
diễn ra liên tục để đảm bảo cân bằng số lợng các tế bào trởng thành một
cách bình thờng, hoá chất điều trị ung th tác động đến quá trình phân chia

của các tế bào ung th đồng thời cũng làm giảm các tế bào máu ngoại vi [
6],
[
11], [29].
1.2. Dịch tễ học và nguyên nhân bệnh sinh của sacôm tạo xơng
Sacôm tạo xơng xảy ra có liên quan đến tăng trởng xơng dài. Hiếm
gặp ở trẻ em trớc dậy thì, nhng tăng lên sau dậy thì và đỉnh cao ở giữa 15-19
tuổi. Trớc 13 tuổi, trẻ em trai và trẻ em gái có tỷ lệ mắc sacôm tạo xơng
ngang nhau. Sau tuổi dậy thì tỷ lệ giữa nam/nữ = 1,5/1. Mối liên quan giữa sự
tăng trởng tuổi vị thành niên và phát triển u gợi ý rằng tỷ lệ tăng trởng cao
làm tăng nguy cơ đột biến nhiễm sắc thể, dẫn tới hình thành u tân sinh. Hay
xảy ra ở những xơng dài tại những đầu các hành xơng, những vùng xơng
có tăng trởng mạnh nhất, vị trí tổn thơng 50% sacôm tạo xơng thờng xảy
ra quanh chỗ nối với khớp gối (xa xơng đùi gần xơng chày xơng mác).
Sacôm tạo xơng quy ớc xuất hiện khoảng 91% ở hành xơng và có 9 % ở
thân xơng. Khoảng 50% ở xơng đùi, 30% ở xơng chày, 10% ở xơng quay
[
16], [118]. Sacôm tạo xơng ngoài xơng là dạng loạn sản trung mô ác tính
tại phần mềm có sản sinh chất dạng xơng và tế bào xơng ác tính, có điều trị

10
phác đồ hóa chất nh sacôm tạo xơng tại xơng [
32].
Nguyên nhân cha đợc biết rõ, có giả thiết do vi rút, ngời ta đã phát
hiện ra trên các tiêu bản xơng ngời có phần rất nhỏ của vi rút có bản chất
ARN đã đợc phát hiện trong các sacôm xơng của chuột. Hiện nay nhiều
nghiên cứu chỉ ra sự có mặt của những đoạn ADN của vi rút khỉ có tên là
SV40 trong một số u ác tính. Jaurand và CS đã khẳng định sự có mặt của
những đoạn ADN của SV40 trong sacôm tạo xơng [
149]. Trẻ em mắc bệnh u

nguyên bào võng mạc di truyền thì nguy cơ sacôm tạo xơng tăng lên gấp 500
lần so với quần thể nói chung. Những trờng hợp u nguyên bào võng mạc có
tính chất gia đình 50% có thể xuất hiện ung th thứ hai là sacôm xơng [
116].
Các ung th đều có khiếm khuyết ở nhiễm sắc thể thứ 13 có tác dụng làm bất
hoạt gen RB (Retinoblastoma) là loại Anti-oncogen. ở bệnh nhân bị bệnh di
truyền gia đình 1 gen RB hoạt động và một gen không hoạt động thì chỉ cần
bất hoạt một gen cũng đủ để phát triển ung th. Các trờng hợp khác cần bất
hoạt cả hai gen RB, ung th mới phát triển [
7]. Sacôm tạo xơng có sự sắp xếp
lại của gen p53, những liên quan khác đến sacôm tạo xơng ở ngời trên 40
tuổi, gồm bệnh chồi xơng di truyền, viêm sụn xơng đa ổ (bệnh Ollier), loạn
sản sợi đa chồi, bệnh Paget của xơng và tiếp xúc bức xạ ion hoá [
30].
1.3. Phân loại mô bệnh học các khối u tạo xơng
1.3.1. Tỷ lệ các khối u tạo xơng:
Các khối u tạo xơng theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (2002)
gồm có:
U xơng dạng xơng: là khối u tạo xơng lành tính, đặc trng là kích
thớc nhỏ, khả năng phát triển giới hạn và đau không đối xứng. Thờng gặp ở
trẻ em và thiếu niên, gặp chủ yếu ở nam.
U nguyên bào xơng: là loại tăng sinh xơng lành tính sản sinh các bè
xơng nhỏ, đợc bao quanh rõ bởi nguyên bào xơng. Gặp khoảng 1% trong
tổng số các khối u xơng, tỷ lệ nam trên nữ là 2,5/1, chủ yếu độ tuổi từ 10- 30

11
đó là bệnh của nam thanh niên và ngời trẻ.
Sacôm tạo xơng quy ớc: là khối u ác tính cao nguyên phát trong tủy,
các tế bào ung th sản xuất chất dạng xơng. Loại này chiếm 70-75% các
sacôm tạo xơng.

Sacôm tạo xơng dạng dn mạch: Là khối u tạo xơng đặc trng bởi
những khoảng rộng tràn ngập hồng cầu, X quang có hình huỷ xơng đơn
thuần, tỷ lệ của bệnh chiếm khoảng 4% trong tổng số sacôm tạo xơng.
Sacôm tạo xơng tế bào nhỏ: là loại sacôm tạo xơng trong tuỷ độ ác
tính cao, cấu tạo bởi các tế bào ung th nhỏ giống nh của sacôm Ewing hoặc
u lym phô, luôn luôn thấy chất dạng xơng. Chiếm khoảng 1% - 4% các
sacôm tạo xơng.
Sacôm tạo xơng trung tâm ác tính thấp là loại sacôm tạo xơng phát
triển trong khoang tuỷ và cấu tạo chủ yếu bởi mô xơng, mô sợi với rất ít dị
dạng tế bào. Chiếm 1-2% các sacôm tạo xơng .
Sacôm tạo xơng thứ phát là sacôm có hình dáng của xơng, gặp ở
xơng trớc đó có những biểu hiện bất thờng, hay gặp bệnh Paget, thay đổi
sau tia xạ và những rối loạn hiếm khác. Sacôm tạo xơng Paget: Tần xuất gặp
biến đổi sacôm hoá từ bệnh Paget khoảng 0,7%- 0,95%. Sacôm tạo xơng sau
xạ trị chiếm khoảng 3,4%-5,5% tổng số các sacôm tạo xơng .
Sacôm tạo xơng cận vỏ là loại sacôm tạo xơng độ ác tính thấp, phát
triển từ mặt ngoài của x
ơng, chiếm 4% trong tổng số các sacôm tạo xơng.
Sacôm tạo xơng màng xơng là loại sacôm xơng ở bề mặt chủ yếu
xảy ra ở thân xơng dài. U có thể ăn mòn vỏ xơng, nhng hầu hết không xâm
lấn tuỷ. Gặp khoảng 2% các sacôm xơng .
Sacôm tạo xơng bề mặt ác tính cao là loại sacôm tạo xơng độ ác
tính cao phát triển từ vỏ xơng, chiếm 1% tổng số các sacôm tạo xơng.
Nhìn chung loại sacôm tạo xơng quy ớc chiếm chủ yếu trong các
sacôm tạo xơng, có độ ác tính cao, tiến triển tại vùng to nhanh và lan toả
nhanh theo đờng máu. Di căn vào phổi là chủ yếu, có khoảng 80%-90% bệnh

12
nhân sacôm tạo xơng chết là do di căn phổi. Đánh giá lúc chẩn đoán chụp
điện quang phổi bình thờng nhng di căn vi thể có thể lan toả trong nhiều

trờng hợp [
118].
1.3.2. Mô bệnh học sacôm tạo xơng quy ớc
Sacôm tạo xơng quy ớc là khối u ác tính cao nguyên phát trong tủy,
các tế bào ung th sản xuất chất dạng xơng. Sacôm tạo xơng quy ớc chiếm
70-75% các sacôm tạo xơng, thờng xảy ra ở độ tuổi 10-25 tuổi, dới 25 tuổi
chiếm 60%, vị trí tổn thơng hay gặp gần gối chiếm 79,6% các xơng dài
tơng ứng với các đĩa sụn tiếp hợp phát triển mạnh nhất [
112], [120].
Hình ảnh đại thể: U phát triển từ tuỷ xơng, huỷ vỏ xơng và xâm nhập tạo
thành khối u thờng lớn trên 5 cm trong mô mềm, có giới hạn không rõ, giàu
mạch máu, xuất huyết và hoại tử nhiều, những gai xơng hoặc các phiến
xơng song song ở bên ngoài và xâm lấn vào mô bao khớp [
7], [61], [118].
Hình ảnh vi thể: Sacôm tạo xơng quy ớc có hình ảnh vi thể hay gặp dễ
hớng tới loại u tế bào sợi. Khuynh hớng loạn sản cao, đa hình thái tế bào:
dạng biểu bì, tơng bào, hình thoi, hình trứng, tế bào tròn nhỏ, tế bào sáng, đại
bào đơn hoặc đa nhân, tế bào sợi. Mặc dù hình thái nào đó có thể trội lên, chẩn
đoán sacôm tạo xơng đợc xác định chắc chắn nếu có sự hình thành chất
dạng xơng từng ổ bởi các tế bào u thì tổn thơng đợc xếp loại là sacôm tạo
xơng. Các tế bào u trong thể sacôm tạo xơng có độ ác tính cao, có đa hình
thái nhân rõ rệt, bất thờng của chất nhiễm sắc, hạt nhân trội, nhiều hình nhân
chia không điển hình. Những đặc điểm ác tính của tế bào này dễ nhận ra ở
những vùng có nhiều tế bào và những chỗ hình thành chất dạng xơng.
Một số trờng hợp sacôm tạo xơng có các ổ nguyên bào sụn ác tính
vừa và cao chiếm u thế hoặc hầu hết mô u. Do đó u dễ bị chẩn đoán nhầm là
sacôm sụn. Tuy vậy khi xem xét kỹ những vùng xen kẽ giữa các ổ sụn này sẽ
phát hiện thấy những vùng có chất dạng xơng do tế bào u sản xuất ra.
Trong thể sacôm xơ của sacôm tạo xơng, mô đệm giữa các tế bào hình

13
thoi sắp xếp theo hình xơng cá chích một số trờng hợp sacôm tạo xơng
có những vùng lớn có hình ảnh giống với u mô bào xơ ác tính, có hình xoáy
lốc. Có thể có hỗn hợp các tế bào thoi đa hình thái và các tế bào hình đa diện
lớn, quái dị. Sự có mặt của các ổ chất dạng xơng giúp phân biệt biến thể
sacôm xơng này với u mô bào xơ ác tính của xơng.
Một dạng đặc biệt của sacôm tạo xơng là có số lợng lớn tế bào khổng
lồ, phản ứng lành tính về tế bào học của mô đệm, làm che khuất mô đệm
sacôm bên dới.
Chất dạng xơng hình thành tha thớt, xem xét cẩn thận các u này sẽ
thấy sự không biệt hoá rõ của mô đêm và sự hình thành chất dạng xơng phân
bó quanh các mạch máu một cách bất thờng. Chất dạng xơng trong mô u
cũng có nhiều dạng và mức độ ngấm chất khoáng khác nhau. Những đảo lớn
của chất dạng xơng có thể không bao giờ ngấm khoáng, nhng trái lại những
bè mảng của chất dạng xơng có thể ngấm chất khoáng mạnh. Khi những bè
xơng hẹp đan xen với nhau của chất dạng xơng ngấm khoáng, xơng nổi rõ
với hình chạm khảm là đặc hiệu cho sacôm tạo xơng, chính mức độ ngấm
khoáng quyết định u có hình ảnh huỷ xơng hay xơ hoá trên phim x quang.
Bờ của các dải chất dạng xơng này không có lớp nguyên bào xơng bao
quanh rõ rệt nh ở u nguyên bào xơng, u xơng dạng xơng và tăng sinh
xơng phản ứng [
24], [118], [127].
1.4. Các phơng pháp chẩn đoán sacôm tạo xơng
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.4.1.1. Dấu hiệu lâm sàng
. Triệu chứng cơ năng
Đau tại chỗ là dấu hiệu đầu tiên và chủ yếu, đặc điểm đau lúc đầu ít
ngắt quãng sau đó đau liên tục và kéo dài, bệnh nhân thờng than phiền về
triệu chứng đau. Đau gây ảnh hởng đến toàn thân nh mệt mỏi, mất ngủ, đau
nhói kiểu gãy vụn xơng. Đau bất kể có u hay không sờ thấy u. Trong bệnh

14
sacôm tạo xơng triệu chứng đau chiếm 85% tổng số các bệnh nhân, đau tăng
lên khi vận động, có 21% bệnh nhân có triệu chứng đau về đêm [
23], [71],
[
126]. Triệu chứng đau chiếm 87,5% các ung th xơng nguyên phát [21].
Chức năng vận động giảm thờng thấy ở giai đoạn muộn hoặc tổn thơng
nhiều vị trí.
. Triệu chứng thực thể
Khối u ở sâu, hình thoi hoặc hình cầu, cứng chắc, có ranh giới rõ, u
đợc che phủ một lớp da nóng hơn phần da lành, đôi khi kèm những nhánh
tĩnh mạch bàng hệ kèm theo với đau. Vị trí hay gặp tại xơng dài, ở hành
xơng, thờng gặp ở vị trí đầu trên xơng chày, đầu dới xơng đùi, vị trí ít
gặp hơn là đầu trên xơng cánh tay và đầu trên xơng đùi. Ngoài ra còn gặp ở
xơng chậu, xơng bả vai [
2], [5], [23], [71], [85], [128].
Teo cơ do phản ứng hay gặp và xuất hiện sớm, sng nề ở phần mềm có
thể nghĩ đến những tổn thơng xơng tiến triển xâm lấn ra ngoài xơng, hình
dát cà phê kiểu giầy thể thao hoặc u máu ngoài da đôi khi giúp ích cho chẩn
đoán. Những khối u ở vùng điểm thần kinh hông hoặc xơng cùng có thể phát
hiện đợc sự suy giảm chức năng thần kinh.
Gãy xơng tự nhiên thờng là biến cố do tiến triển của bệnh, gặp từ
1,1% đến 5% các trờng hợp [
16]. Đôi khi là triệu chứng xảy ra tình cờ mà có
thể phát hiện đợc bệnh ung th xơng.
1.4.1.2. Tuổi
Tuổi của bệnh nhân cũng là thông tin lâm sàng quan trọng sử dụng làm
sáng tỏ khối u xơng, ung th xơng nguyên phát có thể gặp các độ tuổi
nhng chủ yếu là dới 20 [

30], [130]. Đặc biệt độ tuổi từ 10-20 là tuổi thờng
gặp của sacôm tạo xơng [
62]. Những bệnh nhân có tổn thơng thể huỷ xơng
ở độ tuổi 40 thờng là do di căn vào xơng, ngợc lại ở độ tuổi nhỏ hơn 10 mà
tổn thơng thể huỷ xơng ở bàn tay có thể chẩn đoán u tổ chức bào [
147].
Tuổi thanh thiếu niên là lứa tuổi xơng đang phát triển mạnh, loại sacôm tạo

15
xơng chiếm 45,3% [
16].
1.4.1.3. Giới và chủng tộc
U tế bào khổng lồ hay gặp ở nữ ngợc lại sacôm tạo xơng thờng
xuyên gặp ở nam. Tuy nhiên, chủng tộc không phân định rõ, ngoại trừ trờng
hợp sacôm Ewing hiếm gặp ở ngời da đen [
126].
1.4.1.4. Chẩn đoán phân biệt
. Viêm tuỷ xơng cấp do vi khuẩn sinh mủ
Nguyên nhân do tụ cầu chiếm 75%, sau là liên cầu tan huyết nhóm A,
khởi phát bệnh ở ngời lớn ít rầm rộ nh ở trẻ em. Tăng cảm giác đau tại chỗ.
Triệu chứng X quang giai đoạn sớm không có gì đặc biệt, sau đó có thể sng
đau phần mềm, mất ranh giới các mô, mất chất khoáng xơng, thay đổi cấu
trúc màng xơng và viêm màng xơng. Chụp đồng vị phóng xạ đặc biệt dơng
tính trong vòng 1-2 ngày sau khởi phát viêm tuỷ xơng cấp. Xét nghiệm chọc
hút tuỷ xơng và màng xơng để cấy vi khuẩn cần thiết cho chẩn đoán.
. Viêm tuỷ xơng bán cấp
Hình ảnh giống nh ung th xơng nguyên phát trên điện quang và tăng
hoạt tính phóng xạ trên xạ hình xơng. Tuy nhiên lâm sàng thờng kèm theo
sốt, tốc độ máu lắng tăng. Chọc hút khối u có thể có dịch mủ, cần thiết phải
nuôi cấy tìm vi khuẩn [

126].
. Sacôm phần mềm
Đặc biệt những khối u phần mềm ở chi phát triển mạnh, kích thớc lớn
gây biến dạng tại chỗ, làm lệch sự đối xứng của chi. Khi khối u hoại tử, xâm
lấn vào xơng có thể gây đau nhiều, thậm chí gãy xơng bệnh lý.
Chụp X quang thờng có dày màng xơng, tiêu xơng hoặc gãy xơng
bệnh lý. Chụp cộng hởng từ hạt nhân cho thấy khối u từ phần mềm xâm lấn
vào xơng. Chẩn đoán quyết định bằng mô bệnh học [
109], [120].
. Di căn xơng thứ phát
Các triệu chứng thờng gặp đó là đau, tổn thơng thần kinh, gãy xơng

16
bệnh lý, khối u xơng, đôi khi phát hiện có tăng can xi máu. Các ung th
thờng di căn đến xơng đó là ung th phổi, ung th tuyến tiền liệt, ung th
vú, ung th đờng tiêu hóa trên, ung th thận. Kết hợp các triệu chứng lâm
sàng, X quang, xét nghiệm chỉ điểm u, mô bệnh học có thể giúp ích cho chẩn
đoán phân biệt [
145].
1.4.2. Phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
1.4.2.1. Chụp X quang quy ớc
Chụp X quang quy ớc là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán các u
xơng. Hình ảnh X quang bình thờng của xơng xốp là các thớ xơng đậm
xen kẽ các phần tổ chức tuỷ không cản quang, xơng đặc là phần cản quang
đồng đều [
26]. Phim X quang cung cấp nhiều thông tin quan trọng cho chẩn
đoán nh số lợng, vị trí, ranh giới tổn thơng, sự xâm lấn phần mềm, phản
ứng màng xơng, tiên lợng bệnh trong 77% các trờng hợp [
10], [58].
Hình ảnh đặc xơng (tạo xơng) biểu hiện: đậm độ xơng tăng, khu trú

hoặc lan toả, vỏ xơng dày, xơng xốp đặc lại làm mất các thớ xơng. Chất
dạng xơng ngấm chất khoáng ít nhiều, tạo hình ảnh màu cản quang trắng
ngà, khối đặc hoặc nh đám mây, hình ảnh ngấm can xi lấm tấm nhỏ đồng đều
ranh giới không rõ [
5], [26], [126].
Hình ảnh tiêu xơng hoặc hủy xơng: xơng bị tiêu hủy tạo nên các
hình khuyết ở giữa xơng hoặc gần bờ xơng có thể làm thay đổi hình thể
ngoài của xơng, dạng hang hoặc kén trong xơng, bờ viền không liên tục,
giới hạn mờ (kiểu mối ăn) thờng gặp ở khối u có độ ác tính cao, xâm lấn
phần mềm mạnh.
Một số hình ảnh phản ứng màng xơng:
- Hình ảnh vỏ hành (onion skin) hay củ hành: Những lá mỏng xếp song song
với vỏ xơng, các lá này hợp với nhau ở hai đầu tạo nên hình ảnh vỏ hành.
- Hình ảnh cựa gà hay góc Codman: Đó là hình một tam giác hay một góc mở
về phía khối u gọi là hình ảnh góc Codman [
26], [71], [126].

17
- Hình ảnh gai màng xơng: Hình những gai xơng nhỏ thẳng góc với vỏ
xơng, đôi khi toả tròn ra nh tia loé mặt trời tạp nên hình ảnh gai màng
xơng [
7], [144].
Hình ảnh X quang của sacôm tạo xơng quy ớc đặc trng là tổn
thơng phá huỷ hành thân xơng dài, tổn thơng huỷ xơng, tạo xơng hoặc
tạo xơng xen lẫn với huỷ xơng. Hình ảnh đám cỏ cháy không có đờng
viền đặc xơng. Phản ứng màng xơng có dạng hình vỏ hành, tam giác
Codman, tia loé mặt trời [
7], [108].
1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Máy chụp cắt lớp vi tính CTscan (Computer tomography scanner) với

nguyên lý tái tạo lại hình theo ma trận, đơn vị tính là Hounsfield (H). Dựa
vào hệ số suy giảm tuyến tính của chùm tia X khi đi qua cấu trúc, ngời ta có
thể tính ra tỷ trọng của cấu trúc đó theo đơn vị H, nớc tinh khiết có đơn vị H
bằng không, không khí là -1000 đơn vị H, xơng đặc là +1000 đơn vị H. Máy
chụp cắt lớp vi tính cho phép phân biệt đợc những sự khác biệt rất nhỏ của
những tổ chức có tỷ trọng khác nhau. Chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá
mức độ lan rộng của tổn thơng trong xơng, trong tuỷ xơng và ngoài xơng.
Kết quả cho thấy sự huỷ xơng dới vỏ, các gãy xơng khó thấy, sự liên quan
với mô mềm xung quanh. Có giá trị hơn cộng hởng từ hạt nhân khi đánh giá
tổn thơng vỏ xơng và màng xơng vôi hoá [
7], [20], [71], [85], [126], [145].
1.4.2.3. Chụp cộng hởng từ (MRI- Magnetic resonance imaging)
Nguyên lý của chụp cộng hởng từ trong thực hành lâm sàng, lấy hạt
nhân của nguyên tố hydro làm cơ sở. Hydro là nguyên tố tham gia nhiều nhất
trong mô cơ thể ngời, hạt nhân của nguyên tử này chỉ có một proton, độ tập
trung hydro ở mô cũng cao nhất (100 mmol/kg) và mô men từ của hạt nhân
cũng mạnh nhất. Do tín hiệu hạt nhân hydro mạnh gấp 1000 lần tín hiệu các
nguyên tố khác, chụp cộng hởng từ cho phép phát hiện sự khác biệt tín hiệu
giữa mô lành và mô bệnh nhờ thành phần nớc trong mô không giống nhau
[
20]. Kết quả chụp cộng hởng từ cho phép thấy rõ hoặc khám phá sự lan rộng

18
của khối u trong xơng, trong tuỷ xơng, vào mô mềm, xâm lấn thần kinh,
mạch máu vào khớp dọc theo các dây chằng, các di căn nhảy cóc. Tuy nhiên
xác định các đờng gãy xơng hoặc huỷ vỏ xơng ngấm chất khoáng không
chính xác nh trong chụp cắt lớp điện toán. Chụp cộng hởng từ giúp đánh giá
độ hoại tử u với hoá trị [
7], [39], [71], [94].
1.4.2.4. Chụp xạ hình xơng

Là phơng pháp sử dụng chất đồng vị phóng xạ đời ngắn gắn với hợp
chất nh disphosphonate có ái lực cao với hydroxyapatite là tinh thể căn bản
của xơng. Các phức hợp phosphate Tc-99m (technetium 99 m), liên kết với
các gian bào hữu cơ, đặc biệt vào các tế bào xơng non và trên bề mặt tinh thể
xơng. Các đầu mối khớp đều tăng hoạt tính phóng xạ, tăng hoạt tính ở cổ,
vai, bả vai [
27]. Xạ hình xơng là phơng pháp nhạy nhng không đặc hiệu để
chẩn đoán và xếp giai đoạn của ung th xơng nguyên phát. Kết quả ghi nhận
điểm nóng tăng hấp thu chất phóng xạ ở vùng u cũng nh các ổ di căn nhảy
cóc hoặc di căn xa ở bộ xơng [
61].
Lợi ích của chụp xạ hình xơng: giúp xác định rõ hơn những giới hạn
của tổn thơng mà giới hạn này thờng rộng hơn là ta tởng. Chụp xạ hình
xơng cho phép theo dõi tiến triển của các tổn thơng và hiệu quả của điều trị
hoá chất. Giúp tìm ra các ổ di căn, đặc biệt di căn xơng [
116].
1.4.2.5. Chụp PET scan
PET viết tắt từ chữ Positron emision computed tomography, có nghĩa là
ghi hình cắt lớp vi tính bức xạ positron. Các hạt nhân phát positron thờng loại
O-15, N-13, F-18. Các hạt nhân phóng xạ này đợc đánh dấu vào các hợp chất
vô cơ nh H
2O-15, CO2-15,CO-15,O2-15 hoặc đánh dấu vào các hợp chất hữu
cơ nh Glucose-C-11, methionin-NO-13, FDG-F-18 [
26], [53], [118]. Folpe và
CS cho thấy FDG-PET đợc sử dụng ngày càng nhiều để phát hiện và theo dõi
sacôm phần mềm và xơng phát hiện tái phát tại vùng và di căn xa [
66]. Lee
và CS đã sử dụng F-18 Fluorodeoxyglucose chụp PET, đánh giá liên quan độ
mô học của các khối u sụn, Grade II và III của sacôm sụn có mức độ chuyển