Nghiên cứu lâm sàng, vi khuẩn học và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị bệnh lý tủy răng thể loại Baume IV bằng calcium hydroxide và camphorated parachlorophenol

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108


NGUYỄN THẾ HẠNH


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC
VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SÁT KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH LÝ TỦY RĂNG THỂ LOẠI BAUME IV BẰNG CALCIUM

HYDROXIDE VÀ CAMPHORATED PARACHLOROPHENOL



Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 62.72.06.01


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Trịnh Đình Hải
PGS. TS. Nguyễn Vũ Trung


HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108



NGUYỄN THẾ HẠNH



NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC
VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SÁT KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH LÝ TỦY RĂNG THỂ LOẠI BAUME IV BẰNG CALCIUM
HYDROXIDE VÀ CAMPHORATED PARACHLOROPHENOL



Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 62.72.06.01


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Trịnh Đình Hải
PGS. TS. Nguyễn Vũ Trung


HÀ NỘI – 2015

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả
các số liệu, nhận xét và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.


Hà Nội, tháng 01 năm 2015




Nguyễn Thế Hạnh

ii
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS, TS Trịnh Đình Hải,
Giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, Người thầy đã luôn
tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS, TS Nguyễn Vũ Trung,
Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Vi
sinh, Trường ĐH Y Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn, động viên và
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này.
Tôi xin được tỏ lòng biết ơn đến PGS, TS Nguyễn Tài Sơn, Chủ nhiệm
Bộ môn RHM, Viện NCYDLS 108. PGS, TS Nguyễn Bắc Hùng, Nguyên Phó
Giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn RHM, Viện
NCYDLS 108. PGS, TS Mai Đình Hưng, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn RHM,
Trường ĐH Y Hà Nội. TS Lê Thị Thu Hà, Chủ nhiệm Khoa Răng miệng, Bệnh
viện TWQĐ 108. TS Tạ Anh Tuấn, Bộ môn RHM Viện NCYDLS 108. Những
người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng sau đại học, các thầy cô trong Bộ
môn RHM, Viện NCYDLS 108, đã luôn dạy dỗ, giúp đỡ tôi hoàn thành
chương trình nghiên cứu sinh và luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Điều trị Nội nha, Bệnh
viện RHM Trung ương Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi được
nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận án này.
Hoàn thành bản luận án này tôi cũng nhận được nhiều sự giúp đỡ của
các cán bộ Khoa Xét nghiệm, BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương, các bạn bè,
đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Luận án này không được hoàn thành nếu tôi không nhận được sự giúp

đỡ, động viên và ủng hộ của cha mẹ, người bạn đời thân yêu và các con yêu
quý. Những người đã luôn bên cạnh tôi cả những lúc thuận lợi cũng như
những giây phút khó khăn nhất để kiên nhẫn lắng nghe, động viên và chia sẻ.
Giúp tôi thực hiện ước mơ khoa học của mình.
Nguyễn Thế Hạnh


iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN i
LỜI CẢM ƠN ii
MỤC LỤC iii
DANH MỤC HÌNH vi
DANH MỤC BẢNG vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ x
CÁC CHỮ VIẾT TẮT xi
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của răng 3
1.1.1. Hình thể ngoài của răng 3
1.1.2. Tủy răng 3
1.2. Nguyên nhân và biểu hiện bệnh lý của tủy răng hoại tử 4
1.2.1. Nguyên nhân 4
1.2.2. Biểu hiện bệnh lý 5
1.2.3. Biến chứng của tủy răng hoại tử 6
1.3. Phân loại bệnh lý tủy 6
1.4. Vi khuẩn học trong bệnh lý tủy răng hoại tử 7
1.4.1. Đặc điểm vi khuẩn học vùng răng miệng 7
1.4.2. Mảng bám răng và cơ chế gây sâu răng 9
1.4.3. Vi khuẩn trong mô tủy hoại tử 11

1.4.4. Hệ vi khuẩn gây bệnh trong ống tủy 13
1.5. Các phương pháp chẩn đoán vi sinh 18
1.5.1. Phương pháp không nuôi cấy 18
1.5.2. Phương pháp nuôi cấy phân lập vi khuẩn 19
1.6. Phương pháp điều trị tủy răng hoại tử 20
1.6.1. Làm sạch ống tủy trong điều trị răng tủy hoại tử 20


iv
1.6.2. Phương pháp tạo hình hệ thống ống tủy 30
1.6.3. Hàn kín hệ thống ống tủy 32
1.7. Một số nghiên cứu về sát khuẩn trong điều trị nội nha 32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 34
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 35
2.3.1. Phương pháp thu thập thông tin 35
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng 37
2.3.3. Nghiên cứu vi khuẩn học 40
2.3.4. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị lâm sàng và vi khuẩn học 40
2.4. Phương pháp thống kê y học 48
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 49
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, sự có mặt và số lượng của vi khuẩn trong
bệnh lý tủy răng hoại tử. 50
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng của mẫu nghiên cứu 50

3.1.2. Sự có mặt và số lượng của vi khuẩn ở răng tủy hoại tử 52
3.2. Đánh giá hiệu quả sát khuẩn 62
3.2.1. Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 62
3.2.2. Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 67
3.2.3. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở các giai đoạn
điều trị 70
3.2.4. Kết quả điều trị trên lâm sàng 80


v

3.2.5. Sự có mặt của vi khuẩn sau đặt thuốc sát khuẩn với kết quả điều trị 81
Chương 4. BÀN LUẬN 84
4.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, sự có mặt và số lượng của vi khuẩn trong
bệnh lý tủy răng hoại tử 84
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng của mẫu nghiên cứu 84
4.1.2. Sự có mặt và số lượng của vi khuẩn ở răng tủy hoại tử 86
4.2. Đánh giá hiệu quả sát khuẩn 89
4.2.1. Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 89
4.2.2. Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 94
4.2.3. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở các giai đoạn
điều trị 98
4.2.4. Hiệu quả điều trị lâm sàng 111
4.2.5. Sự có mặt của vi khuẩn sau đặt thuốc sát khuẩn với kết quả điều trị
trên lâm sàng 113
4.2.6. Bàn luận về hiệu quả của thuốc sát khuẩn 114
KẾT LUẬN 117
KHUYẾN NGHỊ 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC





vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới 3
Hình 1.2. Hình ảnh của ống tủy phụ, ống tủy bên 4
Hình 1.3. Hình ảnh vi khuẩn E. faecalis bám trên thành ống tủy 13
Hình 1.4. Hình ảnh Streptococcus anginosus 14
Hình 1.5. Hình ảnh Streptococcus oralis 14
Hình 1.6. Hình ảnh Streptococcus mitis 15
Hình 1.7. Hình ảnh Streptococcus sanguinis 15
Hình 1.8. Hình ảnh Micromonas micros 16
Hình 1.9. Hình ảnh Veillonella sp 16
Hình 1.10. Hình ảnh Lactobacillus salivarius 17
Hình 1.11. Hình ảnh Enterococcus faecalis 17
Hình 1.12. Hình ảnh Prevotella oralis 18
Hình 1.13. Hiệu quả hòa tan của NaOCl trên mô tủy sống theo thời gian tác dụng 23
Hình 1.14. Hình ảnh ngà răng trong ống tủy chưa được tạo hình 24
Hình 1.15. Hình ảnh lớp mùn ngà làm bít tắc các ống ngà do quá trình tạo
hình ống tủy 24
Hình 2.1. Hình ảnh máy X-quang kỹ thuật số 36
Hình 2.2. Hình ảnh bộ đê cao su cách ly 37
Hình 2.3. Hình ảnh bộ trâm protaper tay và máy 37
Hình 2.4. Hình ảnh máy đo chiều dài ống tủy 38
Hình 2.5. Gel glyde 38

Hình 2.6. Calcium hydroxide 38
Hình 2.7. CPC 38
Hình 2.8. Máy điều nhiệt GenAmp PCR System 43
Hình 2.9. Máy giải trình tự gen 43





vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau hàn ống tủy 1 tháng, 6 tháng
và sau 12 tháng. 47
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 50
Bảng 3.2. Sự có mặt của vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy
với nhóm răng tổn thương Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.3. Sự có mặt của vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy
với nguyên nhân gây bệnh 54
Bảng 3.4. Số lượng vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy 54
Bảng 3.5. Số lượng vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy với nhóm
răng tổn thương 55
Bảng 3.6. Số lượng vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy với nguyên
nhân gây bệnh 55
Bảng 3.7. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước
tạo hình ống tủy của nhóm đặt calcium hydroxide 56
Bảng 3.8. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước
tạo hình ống tủy với nhóm răng tổn thương 57
Bảng 3.9. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước
tạo hình ống tủy của nhóm đặt CPC 59
Bảng 3.10. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước

tạo hình ống tủy với nhóm răng tổn thương 60
Bảng 3.11. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước
tạo hình ống tủy với nguyên nhân gây bệnh 61
Bảng 3.12. Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nhóm răng tổn
thương của nhóm đặt calcium hydroxide 62
Bảng 3.13. Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nhóm răng tổn
thương của nhóm đặt CPC 63


viii
Bảng 3.14. Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nguyên nhân
gây bệnh của nhóm đặt calcium hydroxide 63
Bảng 3.15. Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nguyên nhân
gây bệnh của nhóm đặt CPC 64
Bảng 3.16. Sự có mặt của vi khuẩn ở giai đoạn sau tạo hình ống tủy (S2) so
với trước tạo hình ống tủy (S1) 65
Bảng 3.17. Sự có mặt của vi khuẩn ở giai đoạn sau đặt thuốc sát khuẩn (S3)
so với sau tạo hình ống tủy (S2) 65
Bảng 3.18. Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nhóm răng tổn
thương của nhóm đặt calcium hydroxide 67
Bảng 3.19. Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nhóm răng tổn
thương của nhóm đặt CPC 67
Bảng 3.20. Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nguyên nhân gây
bệnh của nhóm đặt calcium hydroxide 68
Bảng 3.21. Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị với nguyên nhân gây
bệnh của nhóm đặt CPC 69
Bảng 3.22. Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 69
Bảng 3.23. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
tạo hình ống tủy 70
Bảng 3.24. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau

đặt calcium hydroxide 71
Bảng 3.25. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
tạo hình ống tủy với nhóm răng tổn thương 72
Bảng 3.26. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
đặt calcium hydroxide với nhóm răng tổn thương 73
Bảng 3.27. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
tạo hình ống tủy 74


ix
Bảng 3.28. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
đặt CPC 75
Bảng 3.29. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
tạo hình ống tủy với nhóm răng tổn thương 76
Bảng 3.30. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
đặt CPC với nhóm răng tổn thương 77
Bảng 3.31. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
tạo hình ống tủy với nguyên nhân gây bệnh 78
Bảng 3.32. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
đặt CPC với nguyên nhân gây bệnh 79
Bảng 3.33. Sự có mặt của vi khuẩn sau đặt CaOH

với kết quả điều trị 82
Bảng 3.34. Sự có mặt của vi khuẩn sau đặt CPC với kết quả điều trị 83





x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố răng tổn thương theo nhóm răng 51
Biểu đồ 3.2. Phân bố răng tổn thương theo nguyên nhân 51
Biểu đồ 3.3. Phân bố các dấu hiệu lâm sàng theo nhóm điều trị 52
Biểu đồ 3.4. Sự có mặt của vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy 53
Biểu đồ 3.5. Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 66
Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị lâm sàng của nhóm đặt calcium hydroxide 80
Biểu đồ 3.7. Kết quả điều trị lâm sàng của nhóm đặt CPC 81

xi
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A : Actinomyces
Ca(OH)
2
: Calcium hydroxide
CFU : Colony-Forming Unit (Số lượng vi khuẩn)
Cộng sự : CS
CPC : Camphorated Parachlorophenol
DNA : Deoxyribo Nucleic Acid
E : Enterococcus
EDTA : Ethylene Diamine Tetraacetic Acid
H
2
O
2
: Hydroperoxyt
IL : Interleukin
L : Lactobacilus
M : Micromonas
µl : microlitre
NaOCl : Natri hypoclorit
(OH)
-
: Hydroxyl

P : Prevotella
PCR : Polymerase Chain Reaction
RNA : Ribonucleic Acid
S : Streptococcus
V : Veillonella
VK : Vi khuẩn




1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, cùng với sự tiến bộ của nền y học hiện đại,
chuyên ngành Răng hàm mặt đã dành được những thành tựu đáng kể, nhiều
trang thiết bị, vật liệu và kỹ thuật hiện đại ra đời đã giúp cho chuyên ngành
Răng hàm mặt đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao của người bệnh. Việc xử
lý những răng bị tổn thương không còn khó khăn như trước. Chỉ định nhổ
răng được cân nhắc hết sức thận trọng, đồng thời chỉ định điều trị tủy răng
được mở rộng và áp dụng nhiều hơn, nên việc nhổ bỏ chỉ được thực hiện khi
răng không còn khả năng bảo tồn [5].
Để đạt được kết quả tốt trong điều trị nội nha, trước tiên người nha sĩ phải
có kiến thức nhất định về chẩn đoán, phân loại bệnh lý tủy, để từ đó có các
phương pháp điều trị nội nha phù hợp với từng thể bệnh khác nhau.
Có rất nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như phân loại theo triệu
chứng lâm sàng, theo mô bệnh học, theo tiến triển của bệnh hay theo phương
pháp điều trị.
Baume [21] dựa trên cơ sở các dấu hiệu lâm sàng và phương pháp điều
trị, đã phân chia bệnh lý tủy răng làm bốn thể loại. Trong đó, thể loại IV là
tủy bị hoại tử, có sự xâm nhiễm của vi khuẩn. Quan điểm của ông là chú trọng

tới vấn đề sát khuẩn ống tủy khi điều trị nội nha loại này.
Hầu hết các tác giả như Fabris và CS [40], Peciuliene và CS [76], Balto
[19], vv khi tiến hành nghiên cứu về số lượng, chủng loại vi khuẩn trong ống
tủy và vùng quanh chóp răng, đều cho rằng mô tủy hoại tử có rất nhiều loại vi
khuẩn, chủ yếu là các vi khuẩn kỵ khí.
Theo Law và CS [55], nền tảng của việc điều trị nội nha những răng
viêm tủy hoại tử phụ thuộc vào việc xác định và loại bỏ yếu tố vi khuẩn, để
đạt được sự lành thương tối ưu.
Năm 1971, Grey đã thử nghiệm sử dụng natri hypoclorit sát khuẩn ống
tủy, mang lại kết quả tốt trong điều trị. Baumgartner và Madder nghiên cứu sử
dụng natri hypoclorit 2,5% trong điều trị tủy răng đã cho thấy, natri hypoclorit
có tác dụng làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn, làm tan rã tổ chức tủy còn
sót lại [3].


2
Byström và CS [26], [28], đã đưa ra những nghiên cứu bước ngoặt, đánh
giá hiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy. Mặc dù ở
giai đoạn mở tủy đầu tiên, tất cả các răng được xét nghiệm, hầu hết đều có vi
khuẩn, nhưng sau tạo hình và bơm rửa ống tủy, tỷ lệ vi khuẩn giảm từ 100
đến 1000 lần [28].
Sự kết hợp giữa natri hypoclorit và ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)
giúp diệt khuẩn đáng kể. Tuy nhiên, khoảng 50% số răng vẫn phát hiện thấy vi
khuẩn sau giai đoạn tạo hình [26], [27]. Số lượng vi khuẩn còn lại thường ít,
nhưng nếu không đặt thuốc sát khuẩn, vi khuẩn nhanh chóng phát triển và nhân lên
đạt số lượng ban đầu [26], [28].
Thuốc đặt trong ống tủy đã được công nhận có tác dụng diệt những vi
khuẩn còn sót lại sau tạo hình và bơm rửa [52], [108]. Có rất nhiều loại thuốc
đã được nghiên cứu ứng dụng để sát khuẩn ống tủy như các dẫn xuất của
phenol, aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh và các loại khác. Song,

không có loại nào là lý tưởng và có những ý kiến trái chiều về việc sử dụng
chúng [79].
Việc nghiên cứu điều trị bệnh lý tủy răng đã được rất nhiều tác giả trên
thế giới và ở Việt Nam thực hiện, nhưng những nghiên cứu vi khuẩn học và
đánh giá hiệu quả sát khuẩn của các thuốc sát khuẩn trong điều trị răng tủy
hoại tử còn ít. Hầu hết các nghiên cứu về vấn đề này được thực hiện ở răng
một chân và phần lớn là những nghiên cứu ở phòng thí nghiệm hoặc trên động
vật, vẫn còn rất thiếu những nghiên cứu lâm sàng trên người.
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng,
vi khuẩn học và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị bệnh lý tủy
răng thể loại Baume IV bằng calcium hydroxide và camphorated
parachlorophenol”
Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xác định số lượng và sự có mặt của một số
loài vi khuẩn trong bệnh lý tủy răng thể loại Baume IV.
2. Đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị bệnh lý tủy răng thể loại
Baume IV bằng calcium hydroxide và camphorated parachlorophenol.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu của răng
1.1.1. Hình thể ngoài của răng
Răng được chia làm ba phần: Thân răng, cổ răng và chân răng (do men,
ngà và xương răng tạo thành)

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới [50]
1.1.2. Tủy răng

- Tủy răng là mô mềm được ngà răng bao bọc toàn bộ (tủy răng như nằm
trong hộp kín). Ngoài ống tủy chính, còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ,
những nhánh phụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ.
- Lỗ cuống răng: Trước đây, chúng ta quan niệm mỗi ống tủy chỉ có một
lỗ cuống răng, còn nếu có thêm các lỗ khác thì được coi là bất thường. Trong
những năm của thập kỷ 80, rất nhiều nghiên cứu hình thái ống tủy trên kính
hiển vi lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ống tủy có thể có nhiều
lỗ cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp ở bất kì vị trí nào của chân răng.


4
- Ống tủy phụ và ống tủy bên: Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống
ống tủy được mô tả tỉ mỉ, chính xác hơn nhất đối với các ống tủy bên và ống
tủy phụ. Theo Hoàng Tử Hùng [6], ống tủy phụ và ống tủy bên được hình
thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng, nên ở những
người trẻ (dưới 35 tuổi) các ống tủy phụ, ống tủy bên rộng và rõ nét hơn,
nhưng ở độ tuổi trung niên những ống tủy này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những
người già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc biệt khi
có kèm theo bệnh viêm quanh răng [17].

Hình 1.2. Hình ảnh của ống tủy phụ, ống tủy bên [54]
1.2. Nguyên nhân và biểu hiện bệnh lý của tủy răng hoại tử
1.2.1. Nguyên nhân
Tủy hoại tử là hậu quả của quá trình viêm tủy không hồi phục không
được điều trị hoặc có thể xảy ra sau một chấn thương cấp tính (do sự ngưng
trệ cấp máu). Trong vòng vài giờ viêm thì tủy có thể bị thoái hóa thành trạng
thái hoại tử [16], [118].
Có 3 nhóm nguyên nhân chính gây tủy hoại tử là:
* Vi khuẩn: Là nguyên nhân chủ yếu gây tủy hoại tử. Vi khuẩn có thể
xâm nhập vào mô tủy theo các đường sau.

5
- Do sâu răng: Vi khuẩn theo các ống tomes vào tủy răng hoặc do lỗ sâu
hở ở sừng tủy, buồng tủy.
- Do tổn thương tổ chức cứng của răng: Lõm hình chêm ở cổ răng,
thiểu sản men răng, vv…
- Do viêm tủy ngược dòng.
- Theo đường máu.
* Yếu tố hóa học
- Do các chất sát khuẩn lỗ hàn.
- Các dung dịch làm tổn thương tổ chức cứng trong hàn răng như acid
* Yếu tố vật lý:
- Các yếu tố cơ học: Sang chấn cấp như gãy, nứt răng. Sang chấn mạn
như do núm phụ, cắn vật cứng…
- Yếu tố nhiệt: Như do mài răng, đánh bóng chất hàn không đúng cách,
nhiệt sinh ra trong quá trình chất hàn rắn lại.
- Do chỉnh nha.
1.2.2. Biểu hiện bệnh lý
Tủy hoại tử là tiến triển cuối cùng của viêm tủy hoặc sang chấn làm tổn
thương mạch máu cuống răng.
Hoại tử nghẽn mạch thường xảy ra sau thiếu máu cục bộ, còn hoại tử hóa
lỏng diễn ra sau viêm tủy làm phá hủy các tế bào viêm và có thể trở thành
hoại thư do sự xâm nhập các vi khuẩn từ lỗ sâu [16], [46].
Tủy hoại tử thường đáp ứng âm tính với các thử nghiệm tủy. Khi mở tủy,
tủy hoại tử thường có mùi hôi.
Tủy hoại tử có thể bán phần (partial necrosis) hoặc toàn bộ (total
necrosis).
- Tủy hoại tử bán phần có thể có triệu chứng đau âm ỉ, do tủy chưa hoại
tử hết sau quá trình viêm không hồi phục. Ngoài ra một răng có thể có biểu

hiện tủy hoại tử trên lâm sàng, tuy nhiên tủy vẫn có thể còn sống ở 1/3 vùng
cuống răng. Điều này chỉ có thể xác định được bằng việc thăm dò dụng cụ
trong quá trình điều trị tủy.


6
- Tủy hoại tử toàn bộ có nghĩa là tất cả các thành phần tủy đã bị hoại tử,
hóa lỏng hoặc đông vón. Khi chưa ảnh hưởng đến dây chằng quanh răng, thì
trên lâm sàng không có triệu chứng cơ năng, không đáp ứng với các thử
nghiệm nhiệt hoặc điện, răng thường đổi mầu xám.
- Ở răng có nhiều ống tủy thì việc chẩn đoán khó khăn hơn. Ví dụ, ở một
răng hàm lớn có 3 ống tủy, mô tủy ở một ống tủy có thể còn nguyên vẹn và
không bị viêm, ống tủy thứ hai đang trong giai đoạn viêm cấp tính, trong khi
ống tủy thứ ba đã bị hoại tử hoàn toàn. Điều này làm cho bệnh nhân có phản
ứng “khó hiểu” với các thử nghiệm tủy [16], [46].
1.2.3. Biến chứng của tủy răng hoại tử
Tủy răng hoại tử là một ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trong cơ thể, do vậy
nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng nguyên tắc, có thể gây biến
chứng viêm quanh cuống cấp hoặc bán cấp, nặng hơn có thể gây viêm mô tế
bào, viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng, viêm hạch hoặc các biến chứng nhiễm
khuẩn toàn thân khác [14].
1.3. Phân loại bệnh lý tủy
Có rất nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như phân loại theo triệu
chứng lâm sàng, theo mô bệnh học, theo tiến triển của bệnh hay theo phương
pháp điều trị
Phân loại bệnh lý tủy theo Baume [21]. Dựa vào triệu chứng lâm sàng
và phương pháp điều trị, Baume chia bệnh lý tủy thành bốn thể loại.
- Thể loại I: Tủy còn sống, không có triệu chứng viêm tủy, bị thương tổn
do lỗ sâu ngà sâu hoặc do sang chấn. Có thể bảo tồn tủy bằng chụp tủy.
- Thể loại II: Tủy còn sống, nhưng có các triệu chứng viêm. Người ta có

thể cố gắng giữ lại tủy ở những người trẻ bằng chụp tủy hay lấy tủy buồng.
- Thể loại III: Tủy còn sống, triệu chứng viêm tủy rõ. Phải lấy tủy toàn
bộ (vì lý do: Đau nhiều, lấy tủy để làm phục hình răng, hoặc do làm lộ tủy
không cố ý nhưng tiên lượng sẽ viêm).
- Thể loại IV: Tủy hoại tử, ngà quanh tủy viêm nhiễm. Cần điều trị nội
nha sát khuẩn và hàn kín ống tủy.


7
1.4. Vi khuẩn học trong bệnh lý tủy răng hoại tử
1.4.1. Đặc điểm vi khuẩn học vùng răng miệng
Theo Moore và CS (1983), khi nghiên cứu các vi khuẩn trong miệng
thấy có khoảng trên 300 loài. Một số loài vãng lai chỉ phát hiện được ở một số
thời điểm nhất định, đa số các loài vi khuẩn khác tồn tại cố định trên mảng
bám răng, bề mặt răng và lợi. Các vi khuẩn này có mối liên hệ tương tác với
nhau và tạo nên một hệ vi khuẩn cộng sinh [53].
Ở người khỏe mạnh, mặc dù các vi khuẩn sống rất gần với mô liên kết
lợi và xương quanh răng rất giàu mạch máu, nhưng rất ít vi khuẩn có khả
năng gây nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân. Đó là kết quả của hệ thống bảo vệ
cơ thể tự nhiên, có hiệu quả cao trong việc quản lý tình trạng vi khuẩn định cư
cũng như ngăn chặn không cho chúng xâm nhập vào tổ chức lân cận [8].
Các vi khuẩn ở trong miệng tồn tại trên màng sinh học thành một hệ sinh
thái. Nhờ đó, chúng gắn kết vào nhau và gắn vào bề mặt răng, tổ chức mềm
quanh răng.
Để dự phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn, dịch lợi chứa các bổ thể, kháng
thể và các thành phần của hệ thống tự bảo vệ như các loại bạch cầu và các sản
phẩm của nó. Dịch lợi thường xuyên bao quanh màng sinh học, nhưng vi
khuẩn sống trên màng vẫn đề kháng lại và phát triển nhờ các đặc tính sinh học
đặc biệt của màng [53].
Hệ vi khuẩn ở người khỏe mạnh, chiếm tỷ lệ cao (75%) là các vi khuẩn

Gram (+), ái khí như các loài Streptococcus (S. sanguinis và S. mitis) và
Actinomyces (A. viscosus và A. naeslundi). Các vi khuẩn này được coi là có
tác dụng bảo vệ và có lợi cho cơ thể, do làm ức chế sự tích tụ và phát triển các
vi khuẩn gây bệnh [8], [25].
* Màng sinh học vi khuẩn
Ưu điểm chính của màng sinh học là có tính chất bảo vệ cho vi khuẩn
tích tụ trên màng, giảm thiểu được sự cạnh tranh của các vi khuẩn khác bởi
các yếu tố từ môi trường, như cơ chế tự bảo vệ của cơ thể cũng như bởi các
chất không có lợi từ môi trường như kháng sinh. Việc trao đổi thông tin giữa


8
các tế bào vi khuẩn trong màng sinh học cũng rất cần thiết cho sự phát triển
của cả cộng đồng vi khuẩn. Nó được biểu hiện bằng các phân tử đặc hiệu và
có thể bằng việc trao đổi thông tin qua hệ gen, làm cho các loài vi khuẩn có
khả năng thích ứng với các môi trường sống khác nhau hay ở các vị trí khác
nhau trên màng sinh học [69], [111].
* Sự biến đổi các tính chất sinh lý trong màng sinh học
Các tế bào của một loài vi khuẩn có thể biểu hiện những trạng thái sinh
lý khác nhau trong một màng sinh học. Người ta thấy các gen đặc trưng cho
vi khuẩn trong màng sinh học, nhưng các hoạt động tuần hoàn, tổng hợp
protein của các gen này có thể thấy ở những lớp ngoài của màng [69].
Nhiều nghiên cứu cho thấy, vi khuẩn trong màng sinh học có khả năng
tổng hợp các enzym kháng lại kháng sinh và bạch cầu. Hoạt động của các vi
khuẩn, tính chất gây bệnh và độc lực của vi khuẩn trong màng sinh học, có sự
khác biệt đáng kể so với ở môi trường nuôi cấy [69], [99].
Một tính chất quan trọng của màng sinh học là các đám vi khuẩn trong
màng có thể bám dính vào các bề mặt cứng, các vi khuẩn tạo ra trên bề mặt
cấu trúc của chúng một chất dính để có thể dính vào nhau và dính vào các bề
mặt khác [60], [87].

Để gây bệnh, các vi khuẩn phải tích tụ nhiều ở vùng dưới lợi và sản sinh
các yếu tố phá hủy trực tiếp mô của cơ thể hoặc làm cho các mô tự hủy hoại.
Các vi khuẩn bám vào bề mặt sẵn có, sinh sản, nhân lên, cạnh tranh thành
công với các loài vi khuẩn khác sống trong môi trường miệng và chống lại hệ
thống tự bảo vệ của cơ thể [43], [53], [111].
Các vi khuẩn gây bệnh trong răng miệng gây phá hủy tổ chức thông qua
hai cơ chế trực tiếp và gián tiếp [43], [67].
- Cơ chế trực tiếp: Vi khuẩn sản sinh ra các nội độc tố và chất gây phá
hủy tế bào như hợp chất amonia, sulfur, acid béo, peptid và indole. Các vi
khuẩn sản sinh ra các enzym gây tiêu collagen, fibronectin và các globulin
miễn dịch. Các enzym này tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phá hủy mô
và xâm lấn vào tế bào.


9
- Cơ chế gián tiếp: Vi khuẩn có thể gây phá hủy tổ chức thông qua việc
kích thích tế bào cơ thể sản xuất ra các chất tiêu tổ chức như protease,
elastease và metalloprotease.
Vi khuẩn gây bệnh có thể làm rối loạn hệ thống miễn dịch của cơ thể,
hậu quả là phá hủy tổ chức bằng việc sản sinh ra các chất trung gian gây viêm
(lipopolysaccharide). Các chất này có khả năng kích thích đại thực bào, tế bào
bạch cầu giải phóng prostaglandin, interleukin 1 (IL-1), yếu tố gây hoại tử
mô. Các chất trung gian này có khả năng gây phá hủy xương, tăng tính thấm
thành mạch và ức chế các tế bào miễn dịch khác của cơ thể [33], [75], [117].
1.4.2. Mảng bám răng và cơ chế gây sâu răng
1.4.2.1. Mảng bám răng (dental plaque)
Mảng bám răng là một chất lắng mềm, được tạo thành từ một màng sinh
học, bám vào bề mặt răng hay các bề mặt cứng khác trong khoang miệng.
Mảng bám răng được phân làm hai loại, dựa vào vị trí bám trên bề mặt
răng là mảng bám trên lợi và mảng bám dưới lợi. Có sự khác nhau giữa mảng

bám trên lợi có liên quan với răng và mảng bám dưới lợi có liên quan với tổ
chức phần mềm. Trong một số trường hợp, người ta thấy có vi khuẩn trong
các mô mềm của cơ thể. Mảng bám răng ở những vùng khác nhau có liên
quan với những quá trình bệnh lý vùng quanh răng khác nhau. Mảng bám ở
viền lợi là nguyên nhân quan trọng trong quá trình tiến triển viêm lợi. Mảng
bám trên lợi có liên quan với răng gây hình thành cao răng và sâu chân răng,
trong khi mảng bám dưới lợi có liên quan với mô mềm đóng vai trò quan
trọng trong việc phá hủy mô mềm và tạo ra các dạng khác nhau của viêm
quanh răng.
Mảng bám răng được xem là biofilm (màng sinh học), chính là một quần
thể các vi sinh vật đa dạng về chủng loại tồn tại trên bề mặt răng [32], [59],
[85]. Đó là một lưới polymer sinh học chứa các vi sinh vật và nước bọt. Thuật
ngữ biofilm mô tả quần thể các vi sinh vật bám vào bề mặt giá thể.
Sử dụng kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction), đã phát hiện tới 500
loài vi khuẩn khác nhau có mặt trong mảng bám răng [38].


10
Nhìn chung, biofilm có các tính chất sau:
- Bảo vệ vi sinh vật khỏi hệ thống phòng thủ của chính vật chủ hay của
vi sinh vật kẻ thù.
- Chống lại sự mất nước
- Chống lại các chất kháng khuẩn thông qua việc tạo kiểu hình mới có
tốc độ sinh trưởng giảm và có khả năng bất hoạt hay trung hòa các chất kháng
khuẩn.
- Nồng độ các chất dinh dưỡng trong biofilm tăng cao hơn so với môi
trường xung quanh.
Chính vì những đặc điểm này mà các vi sinh vật sống trên biofilm thường
có khả năng chống chịu cao với các chất kháng khuẩn so với các tế bào sống tự
do trong môi trường nuôi cấy (khả năng chống chịu có thể cao hơn tới khoảng

1000 lần) [115], [119]. Sự hình thành biofilm bao gồm 3 giai đoạn chính.
- Giai đoạn mở đầu: Vi khuẩn bắt đầu bám vào bề mặt răng, sau đó các
mối tương tác đặc hiệu và không đặc hiệu giữa bề mặt răng và tế bào xuất
hiện dẫn đến sự tạo liên kết và sự xâm chiếm dần dần.
- Giai đoạn bùng nổ tăng trưởng: Hình thành biofilm đồng thời với sự
sinh tổng hợp polymer ngoại bào.
- Giai đoạn mất đi các tế bào trên mảng bám răng vào nước bọt. Thúc
đẩy sự xâm nhập của các cơ thể vi sinh vật mới vào các vị trí vừa mới được
giải phóng trên mảng bám răng [48], [56].
1.4.2.2. Cơ chế gây sâu răng
Bệnh sâu răng được khởi đầu bằng sự hình thành mảng bám răng. Đường
trong thức ăn được chuyển hóa thành glucose. Glucose sau đó được polyme
hóa thành dextran bởi enzyme dextranase và glucosyltransfenase.
Dextran có tính bám dính nên tạo điều kiện để các vi khuẩn khác và các
mảng bám thức ăn bám thêm vào. Sự bám dính còn được gia tăng bởi các
protein trên bề mặt vi khuẩn đang sinh sống tại đó và các polysaccharide do
chúng chuyển hóa tạo ra như các glucan [56], [57].


11
Việc hình thành nhiều lớp vi khuẩn cộng với thức ăn tạo ra môi trường
cho cả các vi khuẩn kỵ khí sinh sống.
Quá trình đồng hóa đường với sự sinh axit nhờ vi khuẩn làm cho pH
trong mảng bám răng giảm xuống thấp, thậm trí dưới 4,0. Axit sinh ra sẽ có
tác dụng bào mòn lớp men răng dẫn đến sâu răng [56].
Các vi khuẩn tham gia chủ yếu vào quá trình này là các Streptococcus mutans.
Ngoài ra còn có Streptococcus sobrinus và một số chủng lactobacillus [18], [22].
Axit do chúng sinh ra còn tấn công cả phần lợi, gây ra một số bệnh như
viêm lợi, viêm quanh răng…Vì vậy, có thể nói một cách đơn giản bệnh sâu
răng là do vi khuẩn gây ra. Nếu không có các vi khuẩn này thì không có sâu

răng. Nhưng ngay cả khi có vi khuẩn, nếu bằng cơ chế nào đó ngăn chặn được
sự sinh axit hay trung hòa chúng cũng sẽ ngăn chặn được sâu răng.
1.4.3. Vi khuẩn trong mô tủy hoại tử
Răng bị sâu không được điều trị, các vi khuẩn gây bệnh và độc tố của
vi khuẩn tiếp tục sản sinh ra axit, bào mòn lớp ngà răng và xâm nhập vào
tủy răng.
Lúc này, ngoài các vi khuẩn gây sâu răng còn có các vi khuẩn khác ở
trong môi trường miệng xâm nhập vào trong ống tủy, thành một hệ tạp khuẩn.
Vi khuẩn gây viêm, làm tăng tính thấm thành mạch các mạch máu nhỏ trong
tủy răng. Khi đó, một số lượng lớn các bạch cầu đa nhân trung tính thoát ra khỏi
thành mạch, còn một lượng nhỏ collagen và các thành phần chất nền ngoài tế
bào xung quanh mạch máu bị phá hủy do các men của vi khuẩn [86].
Vi khuẩn gây bệnh và các sản phẩm của nó xâm nhập vào tổ chức liên
kết và hoạt hóa các tế bào biểu mô, IL-8 và các tế bào nội mô của các mạch
máu nhỏ bị viêm làm tăng các phân tử kết dính, dẫn đến gia tăng xâm nhập
bạch cầu, xâm nhiễm tế bào viêm, thoát dịch bào làm tăng đáp ứng miễn dịch
của cơ thể. Nếu hoạt động của vi khuẩn không được hạn chế và loại bỏ thì quá
trình viêm ngày càng nặng, gây phá hủy tổ chức liên kết quanh răng và vùng
cuống răng [43], [86].


12
Khi tủy còn sống, phức hợp ngà tủy còn nguyên vẹn, là hệ thống bảo vệ
có hiệu quả cao để chống lại và loại bỏ bất kì vi khuẩn nào xâm nhập. Khi tủy
bị viêm, sẽ tạo ra môi trường rất thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.
Tủy hoại tử là nơi định cư chủ yếu của các vi khuẩn. Trong ống tủy, các
vi khuẩn bị ảnh hưởng chủ yếu bởi môi trường oxy hóa khử và sự cung cấp
dinh dưỡng cho chúng [106]. Mô tủy hoại tử có thể hỗ trợ cho rất nhiều loài
vi khuẩn phát triển. Các vi khuẩn bao gồm cầu khuẩn, trực khuẩn, xoắn
khuẩn… trong đó chủ yếu là các vi khuẩn kỵ khí [106].

Một số lượng lớn vi khuẩn ở giai đoạn đầu của viêm nhiễm, định cư
trong ống tủy chính. Ngoài ra, một lượng nhỏ vi khuẩn có thể xâm nhiễm xa
hơn vào trong các ống tủy phụ, ống tủy bên và ống ngà.
Ống tủy phụ và ống tủy bên là nơi ẩn náu lý tưởng cho các vi khuẩn
trong bệnh lý tủy hoại tử và viêm quang cuống răng, chúng có liên hệ và dinh
dưỡng thông qua mô tủy hoại tử từ ống tủy chính.
Vi khuẩn thường dính chặt vào một số vùng của thành ống tủy, thành
từng đám dày đặc hay thành một hoặc nhiều lớp mỏng. Mỗi đám có thể chứa
một hay nhiều dạng hình thái học của vi khuẩn, đôi khi ở dạng sợi hoặc chuỗi
các cầu khuẩn bám vuông góc với thành ống tủy (giống với cấu trúc của mảng
bám răng). Sự bám dính này tạo nên cộng đồng các vi khuẩn có tác dụng
tương hỗ lẫn nhau cùng phát triển. Nó cũng giúp cho vi khuẩn có khả năng
chống lại các tác dụng diệt khuẩn cơ, hóa học của điều trị nội nha [118].
Đường kính của các ống ngà đủ rộng cho các vi khuẩn xâm nhập. Các vi
khuẩn xâm nhập vào ống ngà với các chiều dài khác nhau. Một số nghiên cứu
đã đo được khoảng cách vi khuẩn xâm nhập vào ống ngà khoảng từ 10m -
150m và thường ở vị trí 1/3 trong của ống ngà. Sự xâm nhiễm xảy ra một
cách ngẫu nhiên, một ống ngà bị xâm nhiễm có thể được bao quanh bởi nhiều
ống ngà sạch. Nó dường như không phụ thuộc vào khả năng lưu động của vi
khuẩn, một số vi khuẩn xâm nhiễm nhiều nhất như Enterococci, Actinomyces,
Streptococci và hầu hết các loài Lactobacilli đều là những loài vi khuẩn kém
lưu động. Sự xâm nhiễm thường là ở vị trí cổ và giữa ống tủy [118].