Sốt xuất huyết.pdf

SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
TS.BS. HOÀNG LAN PHƯƠNG
I. ĐỊNH NGHĨA
Sốt Dengue là bệnh lý nhiễm virus cấp tính với các biểu hiện nhức đầu, đau
xương/khớp và cơ, rash, giảm bạch cầu.
Sốt xuất huyết Dengue (SXH) có bốn đặc điểm lớn: sốt cao, hiện tượng xuất huyết,
gan to, và trong trường hợp nặng có dấu hiệu của suy tuần hoàn. Những bệnh nhân
này có thể tiến triển tới sốc giảm thể tích do thoát huyết tương gọi là sốc dengue và có
thể tử vong.
II. DỊCH TỄ
1. Phân bố
Ngày nay, ước tính trên thế giới có khoảng 50-100 triệu ca sốt dengue và 500000 ca
sốt xuất huyết dengue, 24000 ca tử vong hàng năm
Trên một nửa dân số thế giới sống trong vùng tiềm ẩn nguy cơ của lan truyền virus
dengue gây nên một bệnh nhiễm virus lan truyền ở người do muỗi đốt quan trọng
hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong.
Ở khu vực Đông Nam Á, số ca sốt xuất huyết hàng năm đã tăng từ dưới 10000 ca
trong thập kỷ 50-60 tới 200000 ca trong thập kỷ 90.
Ở khu vực châu Mỹ, trong những năm 80 là 15000 ca SXH, những năm 90 là 56000
ca và riêng 2001 là 15000 ca.
Ở Việt Nam, năm 1998 dịch SXH đã xảy ra ở 19 tỉnh thành phía Nam với 119429 ca
mắc và 342 tử vong. Tỷ lệ mắc là 438.98 và tỷ lệ chết 1.26 trên 100000 dân. Bệnh
SXH thường xảy ra từ tháng 6 đến tháng 11 và đỉnh của sự lan truyền xuất hiện từ
tháng 7 đến tháng 9 , đây cũng là giai đoạn sinh sản của muỗi. Số liệu báo cáo năm
2002 là 31 754 ca mắc và 52 ca tử vong, và năm 2003 là 47 951 ca SXH với 72 ca tử
vong.
2. Tác nhân
Tác nhân gây bệnh là virus dengue, thuộc gia đình Flaviviridae. Virus dengue có 4
phân nhóm có liên quan đến nhau về tính kháng nguyên: Den 1, Den 2, Den 3, Den 4.
3. Trung gian truyền bệnh
Trung gian truyền bệnh là muỗi cái dòng Aedes gồm A. aegypti, A. albopictus và A.

polynesienses. Trong đó, A. aegypti là tác nhân chính.
A. aegypti là loại muỗi nhỏ có vằn trắng-đen, đẻ trứng ở những nơi chứa nước thường
trong và xung quanh nhà (lọ hoa, vỏ xe cũ, bể chứa nước mưa…). Muỗi ưa thích sống
trong nhà, đốt người vào ban ngày. Một chu kỳ từ lăng quăng đến muỗi trưởng thành
là khoảng 7-10 ngày.
III. BỆNH SINH HỌC
Gia tăng tính thấm thành mạch là nguyên nhân sinh lý, bệnh lý trực tiếp gây sốc.
Kháng nguyên của virus dengue tìm thấy trong nhiều lọai mô, chiếm ưu thế ở gan và
hệ thống võng nội mô. Tử thiết bệnh nhân SXH cho thấy XH dạng chấm lan tỏa trong
phần lớn các cơ quan và có sự tràn dịch trong các khoang màng tim, phổi, bụng. Virus
dengue và kháng thể virus dengue cũng đã được tìm thấy trong dịch não tủy trong các
xét nghiệm phân lập virus, PCR - reverse transcription-polymerase

chain reaction,
ELISA, tuy nhiên sự liên quan trực tiếp gây tổn thương thần kinh của virus dengue
còn đang được bàn cãi.
Cả bốn phân nhóm của virus dengue đều liên quan đến SXH. Sự biến đổi của những
dòng virus trong và giữa 4 phân nhóm có thể ảnh hưởng mức độ nặng của bệnh. Tái
nhiễm virus dengue (đặc biệt là den-2) có nhiều khả năng dẫn đến bệnh nặng và sốt
xuất huyết. Điều này được giải thích bằng giả thuyết gia tăng phụ thuộc kháng thể
(the theory of antibody dependent enhancement) do những kháng thể phản ứng chéo
nhưng không trung hòa từ lần nhiễm truớc gắn với phân nhóm nhiễm mới và thúc đẩy
virus đi vào tế bào dẫn đến nồng độ virus tăng cao. Trong nhiễm tiên phát và tái
nhiễm, nồng độ virus cao liên quan với mức độ bệnh nặng. Nồng độ virus cao dẫn đến
dòng thác khuyếch đại của cytokines, hoạt hóa bổ thể gây ra rối rối loạn chức năng
nội mạc mạch máu, phá hủy tiểu cầu, và tiêu thụ các yếu tố đông máu mà dẫn đến
thoát huyết tương và biểu hiện xuất huyết.
IV. CHẨN ĐOÁN
Sốt Dengue
Giai đoạn ủ bệnh sau khi bị muỗi cắn là từ 3-14 ngày (trung bình từ 4-7 ngày).

Ở trẻ nhỏ thường có biểu hiện của sốt không đặc hiệu khó phân biệt với sốt do nhiễm
virus khác. Những trường hợp nặng hơn thường gặp ở trẻ lớn với các đặc điểm sốt
tăng cao nhanh (≥39°C) và kéo dài 5-6 ngày, đôi khi nhiệt độ trở về gần như bình
thường ở giữa chu kỳ sốt (sốt hai pha).
Các triệu chứng kèm theo với sốt là nhức đầu nhiều, đau sau hốc mắt, đau cơ, đau
khớp, buồn ói và ói. Đôi khi bệnh còn có các biểu hiện của bệnh đường hô hấp trên và
dưới, viêm họng, tiêu chảy.
Hơn một nửa truờng hợp ghi nhận có rash trong giai đoạn sốt. Biểu hiện xuất huyết
nhẹ như XHDD dạng chấm, chảy máu cam, chảy máu răng. Xuất huyết nặng không
thường gặp. Sốt dengue có tiên lượng tốt và phục hồi hoàn toàn sau 7-10 ngày.
Cận lâm sàng:
Công thức máu: số lượng bạch cầu giảm.
Sốt xuất huyết Dengue
Biệu hiện lâm sàng có thể thường gặp ở trẻ em và người trẻ.
Khởi đầu tương tự như sốt dengue.
- Sốt: Bệnh nhân sốt đột ngột, sốt cao liên tục, từ 2 đến 7 ngày, chú ý nhất vào ngày
thứ 3 hết sốt, có thể chuyển sang tiền choáng và bệnh trở nên nặng từ ngày sau đó.
- Xuất huyết:
• Xuất huyết nhẹ: Nghiệm pháp dây thắt dương tính, nhất là các ngày đầu.
• Xuất huyết vừa: Có đốm xuất huyết, ban xuất huyết và vết bầm xuất huyết.
• Xuất huyết nặng: Chảy máu cam, chảy máu răng, kinh kéo dài ở phụ nữ.
• Xuất huyết nặng nhất: Nôn ói ra máu ồ ạt hoặc tiêu ra máu. Xuất huyết nặng
và rất nặng ở ngày thứ 4 sau khi sốt trở đi.
- Gan to hoặc đau và có triệu chứng đau bụng.
Cận lâm sàng
Số lượng tiểu cầu giảm <100000/mmm3
Hematocrit tăng >20% so với giá trị trung bình theo tuổi
Kỹ thuật thực hiện dấu dây thắt:
- Sử dụng máy đo huyết áp thủy ngân đo HA
- Giữ HA ở mức trung bình của HA tâm thu và HA tâm trương trong vòng 5

phút
- Đếm chấm xuất huyết: test dương tính khi > 20 chấm/3 cm đường kính vòng
tròn hay 2.5 cm2

a) Tiền sốc: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo
các triệu chứng như sau:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau vùng gan.
- Da sung huyết, chi mát, mạch nhanh, huyết áp vẫn trong giới hạn bình
thường.
- Xuất huyết niêm mạc.
- Tiểu ít.
- Xét nghiệm :
+ Hematocrit tăng cao.
+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
Ở có dấu hiệu tiền sốc phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm
xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.
b) Hội chứng sốc Dengue
Bao gồm tất cả triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue kèm theo các triệu
chứng sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh.
- Da ở các chi lạnh, ẩm.
- Mạch nhanh, nhỏ.
- Huyết áp hạ hoặc kẹp < 20mm Hg hoặc hạ huyết áp. (HA tâm thu < <80 mm
Hg ở trẻ < 5 tuổi hay <90 mm Hg đối với trẻ > 5 tuổi).
- Đau bụng
- Thay đổi tri giác, người vật vã, hốt hoảng, hôn mê,
- Tiểu ít.
- Hematocrit tăng, tiểu cầu giảm.
Chú ý: Nguyên nhân của tử vong là sốc và xuất huyết nặng, đặc biệt là xuất huyết
não, xuất huyết tiêu hóa.

Chẩn đoán xác định
- Phân lập virus
Đây là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán xét nghiệm nhiễm virus dengue
- Phản ứng khuyếch đại gen – PCR
- Huyết thanh học
+ Phát hiện kháng thể
+ Ức chế ngưng kết hồng cầu (hemaglutination inhibition - HI).
+ Trung hòa mảng bám (plaque neutralization test - PRNT)
+ Hấp phụ miễn dịch gắn men (Enzyme-linked Immuno Sorbent Assay).
+ Cố định bổ thể (complement fixation - CF).
HI và ELISA được sử dụng rộng rãi nhất trong chẩn đoán SD/SXHD và cần có mẫu
huyết thanh đôi (lấy máu tại thời điểm khởi bệnh và khi phục hồi) để đánh giá
chuyển dạng kháng thể (từ - sang +) hay tăng nồng độ kháng thể.
- Kháng nguyên protein không cấu trúc (NS1Ag) được chứng minh lưu thông trong
máu trong giai đoạn sớm của bệnh và đang trở thành xét nghiệm hứa hẹn trong phát
hiện sớm SD/SXHD.
- Xét nghiệm chẩn đoán nhanh SD/SXHD (Rapid Diagnostic Tests).
Chẩn đoán phân biệt
- Nhiễm arbovirus khác: Chickungunya
- Nhiễm virus khác: Hantavirus, sởi, cúm, viêm gan A
- Nhiễm khuẩn: não mô cầu, sốt tinh hồng nhiệt, thương hàn, leptospirose,
ricketsia
- Nhiễm ký sinh trùng: sốt rét