Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện việt đức

BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
■ I ■ ■
NGUYỀN THỈ HẢI YẾN
■
KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHÌ ĐẠI TUYẾN
TIỀN LIÊT TAI KHOA TIẾT NIÊU BÊNH VIÊN VIÊT Đức
(KHOÁ LUẬN TÓT NGHIỆP Dược si KHOÁ 1999 - 2004)
Người hướng dẫn
D.s Hoàng Thanh Châu —
.
/'C'V'-
.
í \
Th.s Đỗ Trường Thàtoh ' \
/ vp \
Noi thực hiện lố: h % \ .
Bệnh viện Việt ^ ì
Thời gian thực hiện 1
Từ tháng 11/2003 - 05/2004
. 1
■ a
HÀ NỘI, 5-2004
V
L c m
pr ẩ l
V ■ * '
LÒI CẢM ON
Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Dược sĩ Hoàng Thanh Châu - Bộ môn Dược lâm sàng trường đại học

Dược Hà Nội
- Bác sĩ Đỗ Trường Thành - Khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức cùng các
bác sĩ, y tá trong khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức
- Khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức
- Khoa vi sinh bệnh viện Việt Đức
Cùng toàn thể các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng trường đại học
Dược Hà Nội đã tận tình giúp đỡ em trong quá trình thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2004
Nguyễn Thị Hải Yến
CÁC CHỮVIÊT TẮT
NKTN
PĐTTL
QSLTTTL
TTL
VBQ
V T-B T
BCNKTN
NKTN - OT
TT
I
R
s
AMP
AMK
CAZ
CTX
CEP
CHL
GEN
NOR

SXT
Ký hiệu các kháng
C3G
CG
Q
AMG
BN
mid
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Phì đại tuyến tiền liệt
Quá sản lành tính tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt
Viêm bàng quang
Viêm thận bể thận
Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu do đặt ống thông đường niệu
Tương tác thuốc
Intermediate ( Trung gian)
Resistance ( Kháng)
Sensitive ( Nhạy )
Ampicillin
Amikacin
Ceftazidim
Cefotaxim
Cephalothin
Chloramphenicol
Gentamỷcin '
Norfloxacin
Cotrimoxazol
sinh được viết theo quy ước trong chương trình WHONET

Cephalosporin thế hệ 3
Cephalosporin
Fluoroquinolon
Aminosid
Bệnh nhân
Trung bình
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
PHẦN I TỔNG QUAN 2
1.1 Bệnh học PĐTTL 2
1.1.1 Chẩn đoán 2
1.1.2 Điều trị 3
1.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu 4
1.2.1 Phân loại 4
1.2.2 Con đường chính dẫn vi khuẩn tới đường tiết niệu 4
1.2.3 Dịch tễ học 5
1.2.4 Nguyên nhân gây bệnh 5
1.2.5 Các yếu tố thuận lợi gây NKTN 7
1.2.6 Chẩn đoán 7
1.3 Bệnh NKTN hay gặp trên bệnh nhân PĐTTL 8
1.3.1 Viêm tuyến tiền liệt 8
1.3.2 NKTN do có sự can thiệp của thủ thuật đường niệu 9
1.4 Nguyên tắc điều trị NKTN 10
1.5 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân 11
PĐTTL
1.5.1 Kháng sinh thấm tốt vào tổ chức tuyến tiền liệt 11
1.5.2 Kháng sinh phù hợp với cơ địa người bệnh 11
1.5.3 Phối hợp kháng sinh hợp lý 12
1.5.4 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định 12

1.6 Một số phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh 13
nhân PĐTTL
1.6.1 Viêm TTL trong cộng đồng 13
1.6.2 Viêm TTL nhiễm trùng bệnh viện 13
PHẦN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cú u 14
2.1 Đối tượng nghiên cứu 14
2.2 Phương pháp nghiên cứu 14
2.2.1 Phương pháp xác định NKTN trên bệnh nhân PĐTTL 14
2.2.2 Thu thập số liệu 14
2.2.3 Các tham số nghiên cứu 14
2.2.4 Xử lý số liệu 15
PHẦN III KẾT QUẢ NGHIÊN c ú u VÀ BÀN LUẬN 16
3.1 Đặc điểm bệnh PĐTTL 16
3.1.1 Tuổi 16
3.1.2 Bệnh kèm theo 17
3.1.3 Phương pháp điều trị ngoại khoa 18
3.1.4 Kết quả sinh thiết 18
3.2 Yếu tố nguy cơ gây NKTN 19
3.2.1 Thời gian đặt các dụng cụ đường niệu sau phẫu thuật 19
3.2.2 Tiền sử đặt dụng cụ thông đường niệu 19
3.3 Vi khuẩn gây bệnh 20
3.3.1 Tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh 20
3.3.2 Độ nhạy cảm vi khuẩn gây bệnh 22
3.4 Kháng sinh điều trị 26
3.4.1 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh 26
3.4.2 Thời gian sử dụng kháng sinh 27
3.4.3 Phối hợp kháng sinh 27
3.5 Tương tác thuốc 30
3.5.1 Kháng sinh - kháng sinh 31
3.5.2 Kháng sinh - Thuốc khác 31

3.5.3 Thuốc khác 33
3.6 Chi phí điều trị 34
PHẦN IV KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 35
4.1 Kết luận 35
4.2 Đề xuất 36
ĐẬT VẤN ĐỂ
Phì đại lành tính tuyến tiền liệt là một u lành tính xuất hiện ở nam giới khi
tuổi bắt đầu cao. Bệnh có xu hướng tăng lên song song với tuổi thọ và là u
lành tính hay gặp nhất ở nam giới [12].
Bệnh thường gây ra nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng, biến chứng hay
gặp nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu. Đối với bệnh PĐTTL có rất nhiều yếu tố
thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu
- Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu.
- Dị vật đường niệu: đặt ống thông đường niệu sau khi phẫu thuật phì
đại tuyến tiền liệt kéo dài.
- Sự đề kháng của cơ thể kém do tuổi già.
NKTN là bệnh phổ biến trong các bệnh nhiễm khuẩn ở Việt Nam. Theo
thông báo của uỷ ban giám sát tính kháng kháng sinh của vi khuẩn ở Việt
Nam - Bộ Y Tế (1999) vi khuẩn gây bệnh đường tiết niệu chiếm 22.9% [4].
Các vi khuẩn gây NKTN đề kháng cao với các kháng sinh thường dùng và
kháng nhiều loại kháng sinh khác.
Vì vậy, trong thời gian từ tháng 04/2003 đến 04/2004 chúng tôi tiến hành
đề tài: “ Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên
bệnh nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu bệnh viện
Việt Đức” nhằm mục tiêu:
1. Xác định các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân phẫu
thuật phì đại tuyến tiền liệt.
2. Khảo sát các kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh
nhân phẫu thuật phì đại tuyến tiền liệt tại bệnh viện Việt Đức.
PHẦN I

TỔNG QUAN
1.1 Bệnh học phì đại tuyến tiền liệt [13]
Bệnh PĐTTL là sự tăng sản các tế bào của tuyến tiền liệt gây ra khi phát
triển quá mức bình thường. Công trình nghiên cứu của Berry (1984) trên giải
phẫu tử thi cho thấy tần suất bệnh này khá phổ biến: 20% ở lứa tuổi 41, 50% ở
lứa tuổi 51- 60 và 90% trên 80 tuổi.
Tuyến tiền liệt hình thành từ tuần lễ thứ 12 ở thai nhi nam, phát triển theo
quá trình biệt hoá đến khi đứa trẻ ra đời. Đến lúc dậy thì, tuyến tiền liệt tiếp
tục phát triển và hoạt động như một tuyến sinh dục phụ. Lúc đó khối lượng
trung bình của tuyến là 20g. Sau 40 tuổi, quá trình tăng sản tuyến tiền liệt bắt
đầu, dưới ảnh hưởng của hai yếu tố: tác động của các androgen và tuổi già.
1.1.1 Chẩn đoán
1.1.1.1 Triệu chứng lâm sàng
• Đái nhiều, đái đêm
• Đái vội, đái són.
• Đái khó, đái có tia nước tiểu yếu và nhỏ.
• Đái rớt nước tiểu về sau cùng và đái xong vẫn cảm giác đái không hết.
1.1.1.2 Các khám nghiệm cận lâm sàng
• Xét nghiệm sinh hoá: Ure, creatinin máu, vi khuẩn, PSA (thường lg mô
tuyến tiền liệt có 0.3ng,/ml PSA)
• Siêu âm: Xác định khối lượng u, kiểm tra bàng quang, niệu quản và thận.
• Ngoài ra còn có các xét nghiệm khác là: chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu
đạo ngược dòng, soi bàng quang, thăm khám niệu động học.
1.1.1.3 Biến chứng
2
Bí đái hoàn toàn hoặc bí đái không hoàn toàn do nước tiểu còn tồn đọng
trong bàng quang. Đái đục, đái buốt khi có nhiễm khuẩn. Đái ra máu, do sỏi
bàng quang hay viêm nhiễm nặng ở bàng quang.
1.1.2 Điều trị
1.2.1.1 Điều trị nội khoa

Bao gồm: thuốc kháng alpha 1 adrenergic giảm trương lực cơ trơn),
thuốc có nguồn gốc thảo mộc, thuốc Finasterid (chất ức chế men 5 alpha
reductase).
1.2.1.2 Điều trị ngoại khoa
• Các trường hợp chỉ định điều trị ngoại khoa
- Bí đái hoàn toàn, ngay sau khi rút ống thông bệnh nhân vẫn không đái được.
- Bí đái không hoàn toàn, với mức độ ứ đọng trong bàng quang trên 100 ml.
- Nhiễm khuẩn niệu.
- Sỏi tiết niệu, túi thừa bàng quang.
- Đái ra máu.
- Suy thận do PĐTTL.
• Các phương pháp điều trị
- Phẫu thuật kinh điển bóc u TTL
Thực hiện qua thành bàng quang trên xương mu ( Hryntschak) hoặc qua
bao tuyến tiền liệt sau xương mu (Millin), áp dụng với TTL trên 50 gam. Thời
gian hậu phẫu trung bình 10- 12 ngày.
- Phẫu thuật cắt nội soi qua đường niệu đạo
u được cắt nhỏ từng mảnh và hút ra ngoài. Thời gian hậu phẫu 3-4 ngày.
Biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật ngoại khoa: chảy máu, nhiễm khuẩn,
vô niệu, xuất tinh ngược dòng.
- Phương pháp điều trị vật lý để hạn chế một số biến chứng của phương pháp
phẫu thuật ngoại khoa. Ví dụ như: điều trị bằng Laser Nd, đốt và gây hoại tử
mô, điều trị bằng nhiệt, dùng giá đỡ và nong niệu đạo bằng bóng.
3
1.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu
NKTN là bệnh thường thấy nhiều nhất trong niệu học. Tại khoa ngoại, tỷ
lệ NKTN 3.5% đối với người lớn và 1.6% đối với trẻ em. Trong môi trường
nội trú bệnh viện có khoa niệu, tỷ lệ là 24% còn tại khoa niệu là 78%. Ngoài
ra có một số lượng đáng kể viêm thận - bể thận chỉ được phát hiện khi khám
nghiệm tử thi và những trường hợp NKTN diễn biến âm thầm không có triệu

chứng hay chỉ có triệu chứng nhẹ nên không lưu ý tới. [9]
1.2.1 Phân loại
1.2.1.1 Theo nguyên nhân gây bệnh [10]
• NKTN đặc hiệu (vi khuẩn lao, lậu, nấm )
• NKTN không đặc hiệu (trực khuẩn Gram âm, cầu khuẩn Gram dương)
1.2.1.2 Theo dịch tễ học [12]
• NKTN do thông bàng quang
• NKTN không do thông bàng quang (hay mắc phải tại cộng đồng)
1.2.1.3 Theo biểu hiện lâm sàng [17]
• NKTN có triệu chứng
• NKTN không có triệu chứng
1.2.2 Con đường chính dẫn vi khuẩn tới đường tiết niệu [10]
- Nhiễm khuẩn ngược dòng: chủ yếu nhất. Vi khuẩn xâm nhập qua lỗ sáo niệu
đạo, do đưa dụng cụ qua niệu đạo vào bàng quang, do rối loạn dòng chảy nước
tiểu (sỏi, phì đại tiền liệt tuyến )
- Nhiễm khuẩn theo đường máu: ít gặp hơn nhưng rất quan trọng.
- Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết
- Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ các cơ quan phụ cận.
1.2.3 Dịch tễ học
Nói chung, NKTN chủ yếu thấy ở giới nữ. Khoảng 10 đến 20% giới nữ ít
nhất một lần NKTN. Trong thời kỳ mang thai, phụ nữ có thể trạng đặc biệt dễ
bị NKTN. Tinh trạng vi khuẩn có trong nước tiểu xảy ra 4 tới 7% ở phụ nữ có
4
thai. Nếu điều trị không triệt để sẽ phát triển thành hội chứng viêm thận - bể
thận ở 20% phụ nữ có thai [18]. Nguyên nhân NKTN ở nam giới nói chung
là dị tật bẩm sinh, phì đại tuyến tiền liệt, dòng nước tiểu bị cản trở ở người cao
tuổi. Nguy cơ NKTN ở nam giới trẻ là sử dụng các dụng cụ tiết niệu (đặt ống
thăm tiết niệu, soi bàng quang ), có phẫu thuật tiết niệu, quan hệ tình dục
với bạn tình bị nhiễm khuẩn, nguy cơ viêm bàng quang cấp tính do quan hệ
tình dục đồng giới [20]. NKTN tăng lên đáng kể khi nam giới ngoài 50 tuổi do

tăng sản lành tính tiền liệt tuyến kết hợp sự suy giảm chức năng cơ thể của
tuổi già [17]. Các nhà khoa học cũng nghiên cứu thấy rằng vi khuẩn trong
nước tiểu tăng ở bệnh nhân đái tháo đường, cấy ghép thận, người cao tuổi và
các tình trạng miễn dịch khác. Ngoài ra, sự lạm dụng thuốc giảm đau cũng
gây ra viêm kẽ thận, hoại tử thận dẫn đến phá huỷ thận. Hàng năm, ở Mỹ có
hơn 500.000 ca NKTN sử dụng thao tác tiết niệu như thông đường niệu, soi
bàng quang. NKTN chiếm 40% nhiễm trùng bệnh viện trong đó hơn 60% là
do sử dụng ống thông đường niệu [18].
1.2.4 Nguyên nhân gây bệnh
Vi khuẩn gây bệnh NKTN chủ yếu là E.coli, Klebsiella, Enterococcus,
Serratia, Pseudomonas, Enterobacter. Trong đó, E.coli chiếm hơn 80% nhiễm
trùng lần đầu và khoảng 50% nhiễm trùng tái phát [12]. NKTN do E.coli
thường xảy ra với 7 nhóm: trẻ em dưới 1 tuổi, thiếu nữ, phụ nữ tiền mãn
kinh, nam giới có tắc nghẽn đường tiết niệu, PĐTLT, phụ nữ mãn kinh, rối
loạn chức năng bàng quang do thần kinh, bệnh nhân có đặt ống thông đường
niệu [19].
Ngoài ra, Salmonella spp và Mycobacterium tuberculosis gây NKTN theo
đường máu [17]. Các virus có thể làm tăng tính cảm thụ của thận đối với
nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm [12].
5
Nhiễm trùng nấm đường tiết niệu phổ biến trong bệnh viện (Candida spp.)
đặc biệt trong các trường hợp đái tháo đường, đặt ống thăm đường niệu, bệnh
ác tính, dùng kháng sinh phổ rộng và cấy ghép thận [12].
Khi NKTN là nhiễm trùng bệnh viện hay đường tiết niệu bị cản trở như ứ
đọng, sỏi, ống thông đường niệu hay dụng cụ tiết niệu khác rất khó có thể biết
vi sinh vật gây bệnh [18].
Bảng 1.1: Tỷ lệ % vi khuẩn gây NKTN tại một số bệnh viện Việt Nam
Bệnh viện
E.coli P. aeruginosa Enterobacter
E.faecalis

Citrobacter
Việt Đức [11]
34.5
28.0 6.8
10.2 1.0
Việt Nam - Thuỵ Điển
(Ưông Bí) [5]
53.5
11.0 3.0 6.7
3.0
Bệnh viện 108 [4]
39.3 26.0 9.3
Bạch Mai [6] 60.8 13.0
15.2 2.2
Việt Tiệp [3]
23.5 19.5 19.5
3.8
Bảng 1.2: Vi sinh vật gây NKr
PN [17]
Vi sinh vật gây bệnh
VBQ VT-BT BCNKTN
NKTN- OT
(%) (%)
(%)
(%)
E.coli
80 85 37
21
Staphylococcus saprophyticus 10 5
Staphylococci coagulase âm tính

5
8
Klebsiella spp. 3 5
8
6
Proteus spp.
2 3 5
6
Candida spp. 1
20
Pseudomonas aeruginosa
15
10
Enterococci 15
11
Enterobacter spp.
6
6
Vi khuẩn khác
5 2 8
32
6
1.2.5 Các yếu tố thuận lợi gây NKTN [17]
Bảng 1.3 : Những nguy cơ tăng tình trạng vi khuẩn trong nước tiểu và NKTN
Đối tượng
Yếu tố nguy cơ
Trẻ em
Dị tật bẩm sinh như hồi lưu bàng quang niệu quản; bệnh
giới tính nam
Thanh niên và

trung niên nữ
Quan hệ tình dục; màng ngăn hoặc bao cao su có chất diệt
tinh trùng; tiền sử NKTN thời thơ ấu, vị thành niên; đã
từng sử dụng kháng sinh
Thanh niên và
trung niên nam
Sử dụng dụng cụ tiết niệu; hẹp bao quy đầu; giao hợp qua
hậu môn
Người già
Sa tử cung và estrogen thấp ở phụ nữ; PĐTLT; hoạt lực
kháng sinh thấp trong dịch TLT; đái tháo đường; suy
nhược cơ thể (nằm liệt giường); không có khả năng kiểm
soát chuyển động ruột
Tất cả các lứa tuổi
Đặt ống thăm đường niệu; các dụng cụ trong tiết niệu
khác; tổn thương bàng quang do yếu tố thần kinh; sỏi
thận; u và sự co hẹp đường niệu; không có kháng nguyên
nhóm máu; hư thận; cấy ghép thận
1.2.6 Chẩn đoán [12]
1.2.6.1 Dấu hiệu quan trọng cho chẩn đoán
• Vi khuẩn niệu > 105 khuẩn lạc/ml
• Có các tác nhân nhiễm khuẩn khác trong nước tiểu
• Mủ niệu, trụ bạch cầu
• Đái dắt, đái gấp
• Nhậy cảm đau vùng bàng quang, mạng sườn
1.2.6.2 Các dấu hiệu thường tìm được nhưng không có giá trị chẩn đoán
• Đái máu
• Nitơ máu nhẹ
7
• Protein niệu nhẹ

• Sốt
Mủ niệu kèm nước tiểu vô khuẩn khi cấy thông thường tìm vi khuẩn là một
vấn đề đặc biệt. Một số nguyên nhân: NKTN mới hoặc điều trị bằng
kháng sinh liệu pháp, glucocorticoid, đợt sốt cấp tính, dùng
cyclophosphophamid, có thai, đào thải thận ghép, chấn thương đường tiểu
và sinh dục, viêm TTL, viêm bàng quang- niệu đạo.
1.3 Bệnh NKTN hay gặp trên bệnh nhân PĐTLT
Bệnh nhân PĐTLT thường hay mắc NKTN do ứ đọng nước tiểu, đặt ống
thông đường niệu sau mổ.
1.3.1. Viêm tuyến tiền liệt [1]
Viêm tuyến tiền liệt khi có biểu hiện viêm nhiễm vùng túi nang và tổ
chức đệm của tuyến. Nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm bàng quang tái
phát ở nam giới là viêm TTL. Mặc dù viêm TTL cấp tính điều trị trong 10-
14 ngày, nhiễm khuẩn tái phát vẫn phổ biến do khả năng thâm nhập kém của
kháng sinh vào TTL và sỏi TTL có thể phá vỡ sự dẫn lưu và hoạt động như
một vật thể lạ gây nhiễm trùng TTL.
1.3.1.1 Viêm tuyến tiền liệt cấp tính do vi khuẩn
Bệnh phổ biến ở thanh niên trẻ. Con đường xâm nhập của vi khuẩn: quan
hệ tình dục, tắc đường tiết niệu dưới, thủ thuật tiết niệu, hiếm viêm TTL cấp
tính lan truyền từ máu.
• Nguyên nhân gây bệnh:
E.coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus
• Triệu chứng
+ Đái khó, đái dắt, đau và có cảm giác bỏng rát khi đái, tuyến tiền liệt sưng
to
+ Sốt cao 39°- 40°, rét run.
8
+ Bạch cầu trong máu tăng cao nhất là bạch cầu đa nhân, tốc độ máu lắng
tăng cao
1.3.1.2 Viêm tuyến tiền liệt mạn tính do vi khuẩn

Thể bệnh này chủ yếu do nhiễm khuẩn từ dưới lên, kèm theo các bệnh hoa
liễu sau các cuộc giao hợp.
• Nguyên nhân gây bệnh:
E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus,
Serratia, Staphylococcus, Streptococcus.
• Triệu chứng
+ Đau ở vùng trên xương mu, đau vùng bẹn bìu, đau vùng tiểu khung và tầng
sinh môn, từng đợt xuất hiện đái khó, đái buốt
+ Rối loạn chức năng khi giao hợp như: đau buốt khi xuất tinh hoặc rối loạn
về sự co cứng dương vật
1.3.2 NKTN do có sự can thiệp của thủ thuật đường niệu
Chủ yếu do đặt ống thông đường niệu để giải quyết tình trạng bí đái.
Nhiễm trùng xảy ra khi vi khuẩn vào bàng quang bởi một trong hai đường: di
cư theo cột nước tiểu trong lòng ống thông ( đường trong lòng ống) hoặc di
chuyển theo bao niêm mạc ngoài ống thông ( đường quanh niệu đạo). Điều đó
có thể xảy ra nếu hệ thống kín bị phá vỡ, nước tiểu chảy ngược dòng từ túi thu
nước tiểu tới bàng quang hay nhiễm bệnh qua sự tiếp xúc với bàn tay không
vô trùng của nhân viên điều dưỡng [12].
Những nhân tố khác làm tăng tỷ lệ NKTN do thông ống đường tiểu
gồm có tuổi, giới tính, thời gian thông đường niệu, kỹ thuật bảo dưỡng ống
thông, huấn luyện nhân viên y tế đặt ống thông đường niệu và tập trung bệnh
nhân thông đường niệu. Người già sức yếu có nguy cơ rất cao nhiễm trùng
này [18]
Mặc dù với kỹ thuật đặt ống thông niệu tốt và duy trì bảo dưỡng tốt thì tỷ
lệ vi khuẩn trong nước tiểu là 3-10% mỗi ngày. Vì thế, một lượng lớn bệnh
9
nhân có vi khuẩn trong nước tiểu sau một tuần đặt ống thông niệu, gần như
tất cả bệnh nhân sau 1 tháng đặt ống thông niệu có vi khuẩn trong nước tiểu
[12].
Người ta đã cho thấy rằng vi khuẩn niệu ở những bệnh nhân được đặt

ống thông ở bệnh viện thường làm tăng nguy cơ tử vong gấp 3 lần so với bệnh
nhân tương tự mà không có vi khuẩn niệu [12].
• Nguyên nhân gây bệnh:
Enterococci, Proteus, Pseudomonas, E.coli, Serratia, Klebssiella, Candida
ablicans
• Triệu chứng [21]
- Đái yếu, đái đục, đái máu
- Nước tiểu hôi, nước tiểu rỉ ra ngoài ống thăm.
Ngoài ra đau mạng sườn, mệt mỏi, sốt, rét run, nôn, thay đổi hay rối loạn tâm
thần (đối với người cao tuổi)
Việc điều trị NKTN ở người bệnh lưu ống thông đường niệu rất khó
khăn nếu không rút bỏ hay thay ống thông niệu ngay bởi vì có nhiều vi khuẩn
nằm trong lớp màng sinh học (biofilm) ở mặt trong và mặt ngoài ống thông
niệu sẽ tạo thuận lợi cho việc nhiễm khuẩn lại [17]. Do đó, ở bệnh nhân đòi
hỏi đặt xông dài ngày cần thực hiện thay đổi ống thông một cách vô khuẩn thì
nhiễm khuẩn sẽ nhẹ hơn là đặt xông liên tục .
1.4 Nguyên tắc điều trị NKTN [17]
- Cải thiện và làm mất các triệu chứng của bệnh đối với NKTN chưa biến
chứng. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có dị thường cấu trúc đường tiết niệu
điều trị khỏi hoàn toàn có thể không thực hiện được. Trong những tình huống
xấu, điều trị có thể giảm sự thường xuyên, tính nghiêm trọng của nhiễm trùng
và bảo toàn chức năng thận.
- Điều trị hết vi khuẩn hay nấm gây bệnh trong đường tiết niệu nhưng thay
đổi tối thiểu hệ vi sinh vật trong cơ thể, nếu không sẽ nhiễm Candida âm đạo,
10
viêm ruột kết Clostridium difficile hay tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn ở
đường tiết niệu và các cơ quan khác.
- Thuốc điều trị phải đạt yêu cầu chi phí hợp lý, ít tác dụng không mong muốn
- Tránh NKTN tái phát phải bảo đảm đủ thời gian điều trị kháng sinh, ngăn
chặn, dự phòng, nghiên cứu dịch tễ sử dụng kháng sinh trên cộng đồng

- Hướng dẫn bệnh nhân phương thức uống thuốc, tác dụng không mong
muốn, và cách tránh tương tác thuốc
1.5 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân PĐTLT
Kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân PĐTTL được lựa chọn dựa trên
nguyên tắc chung của sử dụng kháng sinh. Ngoài ra có một số điểm cần lưu ý
khi lựa chọn kháng sinh điều trị.
1.5.1 Kháng sinh thấm tốt vào tổ chức tuyến tiền liệt
Xét về phương diện độ đậm đặc trong nước tiểu kháng sinh có thể chia
làm 3 loại [3]
- Loại có độ đậm đặc cao: cephalosporin, aminosid, polypeptid, acid
naldixic, fluoroquinolon, co-trimoxazol
-Loại có độ đậm đặc trung bình: ampicillin, amoxicillin, carbenicillin
-Loại có độ đậm đặc thấp: các p lactam khác, tetracyclin, phenicol,
macrolid
Điều kiện kháng sinh thấm tốt vào TTL: không phân cực, hoà tan trong
lipid, phân tử nhỏ, liên kết protein huyết thanh thấp, hoạt độ cao trong môi
trường acid đậm đặc của TTL. Những thuốc thích hợp nhất với tiêu chuẩn trên
Fluoroquinolon, Doxycycline, Trimethoprim, Rifampin, Erythromycin [21].
Trong trường hợp viêm TTL cấp một số kháng sinh như aminosid có thể thấm
được vào mô TTL.
1.5.2 Kháng sinh phù hợp với cơ địa người bệnh
PĐTLT thường xảy ra với bệnh nhân ngoài 50 tuổi nên cần lựa chọn
kháng sinh phù hợp với người cao tuổi
11
• Người trên 65 tuổi có tỷ lệ dị ứng với kháng sinh nhóm (3 lactam tới 20%
do đó cần phải thử test tĩnh mạch trước khi tiêm.
• Tương tác thuốc cao hơn bình thường
• Hiệu chỉnh lại liều của những kháng sinh bị chuyển hoá nhiều qua gan
hoặc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Đối với người già,
ảnh hưởng của sự giảm thải trừ qua thận rõ hơn sự thanh lọc thuốc qua gan.

Những kháng sinh bị giảm thải trừ qua thận ở người cao tuổi như amikacin,
ciprofloxacin, gentamicin, nitrofurantoin, tobramycin [7]. Điều chỉnh liều
khi người cao tuổi bị các bệnh cấp và mạn tính suy thận, mất nước, nhiễm
khuẩn cấp và mạn tính đường tiết niệu, viêm hoặc phì đại TTL [8].
1.5.3 Phối hợp kháng sinh hợp lý
Phối hợp kháng sinh nhằm nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả
điều trị và giảm tỷ lệ kháng thuốc. Do vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu trên
bệnh nhân PĐTTL thường kháng thuốc cao.
Bảng 1.4 Một số tương tác thuốc có tác dụng tốt trên đường tiết niệu [22]
Phối hợp kháng sinh
Phổ tác dụng
Cephalosporin - Aminoglycosid
Enterobacter spp, Klebsiella spp, E.coli,
p.aeruginosa
Penicillin - Aminoglycosid
p.aeruginosa, Enterobacter spp, E.coli,
Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus
Ciprofloxacin - Aminoglycosid
Enterobacter spp, p. aeruginosa
1.5.4 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
- Viêm tuyến tiền liệt mãn tính có ít kháng sinh có khả năng thấm vào mô
TTL nên thời gian điều trị dài co - trimoxazol, fluoroquinolon ít nhất là 12
tuần [12]
- Kháng sinh điều trị NKTN: 14 ngày với NKTN lần đầu tiên, 6-12 tuần với
nhiễm khuẩn tái phát [23]
12
1.6. Một số phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân
PĐTTL [23]
Viêm TTL mãn tính do E.coli: điều trị bằng fluoroquinolon. Viêm TTL do
P. aeruginosa hoặc Enterococcus hay tái phát do đó fluoroquinolon rất khó

điều trị.
1.6.1 Viêm TTL trong cộng đồng
1.6.1.1 Viêm TTL chưa biến chứng:
Fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol uống trong 4-6 tuần
1.6.1.2 Viêm TTL có biến chứng:
• Fluoroquinolon/aminosid hoặc Cephalosporin thế hệ 3/aminosid tiêm
tĩnh mạch đến khi hết sốt
• Tiếp tục fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol uống trong 4-6 tuần
1.6.2 Viêm TTL nhiễm trùng bệnh viện
• Điều trị thời gian đầu theo kinh nghiệm: Cephalosporin thế hệ
3/Aminosid
• Thời gian sau: theo kháng sinh đồ
• Vancomycin điều trị viêm TTL do staphylococcus.
Liều lượng
Cefotaxim 50 - 200mg/kg/24giờ, tiêm bắp chia 2 lần/24giờ
Pefloxacin 800mg/24giờ, truyền tĩnh mạch
Amikacin 15mg/kg/24giờ, tiêm bắp 1 -3 lần/24giờ
Gentamycin 2 - 3mg/kg/24 giờ, tiêm bắp 2 lần/24giờ
Cotrimoxazol 1600/320mg/24 giờ, uống chia 2 lần/24 giờ
Ciprofloxacin 200mg X 21ần/24giờ, truyền tĩnh mạch
Norfloxacin 800 mg/24 giờ, uống chia 2 lần/24 giờ
13
PHẦN II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1 Đối tượng nghiên cứu
443 bệnh nhân phẫu thuật u tiền liệt tuyến bằng phương pháp nội soi hoặc
mổ mở tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 04/2003 đến
04/2004.
2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu
2.2.1 Phương pháp xác định NKTN trên bệnh nhân PĐTTL

2.1.2.1 Xét nghiệm vi sinh
Mẫu cấy vi khuẩn trong nước tiểu dương tính trên bệnh nhân PĐTTT
Số lượng vi khuẩn > 105 vi khuẩn/ml với nước tiểu tự đái, >103vi khuẩn/ml
với nước tiểu lấy qua sonde và có vi khuẩn với nước tiểu lấy trong mổ. Qua đó
xác định được
• Loại vi khuẩn gây NKTN
• Kháng sinh đồ
2.1.2.2 Triệu chứng lâm sàng
• Sốt 38°c
• Đái đục
• Nhậy cảm đau vùng bàng quang, mạng sườn
• Đái buốt
2.2.2 Thu thập số liệu
Thu thập thông tin trong bệnh án theo phiếu khảo sát điều trị
2.2.3 Các tham số nghiên cứu:
• Tuổi
• Bệnh kèm theo
• Loại phẫu thuật
14
• Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu
• Các loại kháng sinh được dùng.
- Đường dùng
- Thời gian dùng
- Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh
• Phối hợp kháng sinh
• Vi sinh vật gây nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân PĐTTL
• Tinh hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKTN trên bệnh nhân
PĐTTL
• Tương tác thuốc
• Chi phí điều trị kháng sinh

2.2.4 Xử lý số liệu:
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê trong y học, có sử dụng phần
mềm xử lý thống kê Epi Info 2000.
15
PHẦN III
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN
3.1 Đặc điểm của bệnh PĐTTL
3.1.1 Tuổi
Trong số bệnh nhân phẫu thuật u TTL tuổi cao nhất là 91, tuổi thấp nhất là
44. Tuổi trung bình là 70.
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các lứa tuổi
STT
Lứa tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1 40-50
6
1.4
2
50-60 29
6.5
3 60-70
144
32.5
4
70-80
210
47.4
5 80-90
51
11.5
6 90 - 100

3
0.7
Tổng số
443
100.0
Lứa tuổi 40 - 50 được xác định ung thư TTL nhiều nhất trong các lứa tuổi. Lứa
tuổi 70-80 có tỷ kệ mắc bệnh kèm theo cao nhất (55.9%)
40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ % bệnh nhân theo lứa tuổi
16
3.1.2 Bệnh kèm theo
Bảng 3.2: Các bệnh lý phối hợu
STT Bệnh phối hợp
Số lượng
Bệnh nhân
Tỷ lệ %
1 Bệnh tim mạch
13
5.56
2
Huyết áp cao
24
10.26
3
Xuất huyết não
8
3.42
4 Đái tháo đường
11
4.70

5
Sỏi thận
15
6.41
6 Suy thận
4 1.71
7
u bàng quang
3
1.28
8 Viêm bàng quang
15
6.41
9
Sỏi bàng quang
34
14.53
10
Túi thừa bàng quang
2
0.85
11 Thoát vị bẹn
9
3.85
12 Trĩ
12
5.13
13
Cắt dạ dày
14

5.98
14 u đại tràng
1
0.43
15 Loét dạ dày tá tràng
13
5.56
16 Viêm ruột thừa đã mổ
9
3.85
17 Sỏi mật
6
2.56
18 Hen phế quản
6
2.56
19
Lao phổi
12
5.13
21
Viêm phế quản mãn
6
2.56
22 Tâm phế mãn
3
1.28
23
Viêm khớp
3

1.28
24 Bệnh Go ute
2
0.85
26 Bệnh Hodgkin
1
0.43
27 Bệnh Parkinson
1
0.43
28 Chấn thương côt sống , gẫy chi
7
2.99
Tổng số \
, ũ l . A.
234 100.00
Vì tuổi cao nên bệnh nhân thường có bệnh cảnh đa bệnh lý: có 234 bệnh
nhân có bệnh lý khác kèm theo trên tổng số 443 bệnh nhân (52.6%). Theo
nghiên cứu điều trị PĐTTL bằng phương pháp nội soi trong 10 năm (6/1981 -
6/1996) của bệnh viện Việt Đức trong số 978 bệnh nhân có 479 bệnh nhân
mắc các bệnh lý khác kèm theo (49%) trong đó có những bệnh hay gặp ở
những người cao tuổi như cao huyết áp (13.14%), trĩ (2.5%), bệnh tiêu hoá
như loét dạ dày tá tràng (8.11%), viêm đại tràng mạn (4.2%), cắt dạ dày
(1.54%), bệnh do ứ đọng nước tiểu lâu ngày như sỏi bàng quang (4.2%),
bệnh về hô hấp như hen phế quản (3.69%) [13]
3.1.3 Phương pháp điều trị ngoại khoa
Bảng 3.3 Các phương pháp điều trị ngoại khoa trên bệnh nhân PĐTTL
STT
Điều trị ngoại khoa Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1

Cắt u nội soi 324 73.1
2 Bóc u Millin 76 17.2
3 Bóc u Hryntschak 13 2.9
4
Dãn lưu bàng quang 30 6.8
Tổng
443 100.0
Trong đó phương pháp nội soi thực hiện trên khối lượng u từ 20g đến
130g, trung bình là 45.7 ± 15.2 g; phương pháp bóc u Millin thực hiện trên
khối lượng u từ 30g đến 150g, trung bình là 84 ± 30g; phương pháp bóc u
Hryntschak trên khối lượng u 60g đến 200g, khối lượng trung bình là 110.4 ±
15.2gam. Biến chứng sau mổ của phẫu thuật PĐTTL là đái máu 2.5%. Thường
cầm máu sau mổ bằng acid tranacemic.
3.1.5 Kết quả sinh thiết:
Tỷ lệ quá sản lành tính tuyến tiền liệt cao (QSLTTTL) (97.4%). Tỷ lệ
viêm tuyến tiền liệt cao nên thời gian điều trị kháng sinh kéo dài. Do kháng
sinh rất khó thấm vào tổ chức TTL khi viêm mãn tính. Phương pháp điều trị
18
thích hợp nhất với những trường hợp viêm này là kết hợp phẫu thuật và kháng
sinh.
Bảng 3. 4 Kết quả sinh thiết
STT
Kết quả sinh thiết
SL Tỷ lệ %
1
QSLTTTL
212
60.2
2
QSL1T1L có nhiễm trùng

10
2.8
3 QSLTTL viêm mô đệm
70 19.9
4
QSLTTTL viêm tuyến
15 4.2
5
QSLTT FL viêm mô đệm và tuyến
36 10.2
6
Ung thưTTL
9 2.6
3.2 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu:
3.2.1 Thời gian đặt dụng cụ đường niệu sau phẫu thuật
• Bệnh nhân có đặt sonde niệu đạo
Bệnh nhân đặt sonde niệu đạo trung bình là 4 ngày. Thấp nhất là 1 ngày,
cao nhất là 21 ngày.
Bảng 3.5: Thời gian đặt sonde niệu đạo của các phương pháp phẫu thuật
STT
Phương pháp phẫu thuật
Thời gian trung bình đặt sonde (ngày)
1 Bóc u Hryntschak
11.8 + 1.2
2
Bóc u Millin
7.5 ± 1.3
3 Nội soi
3.2 ± 1.5
• Bệnh nhân có dẫn lưu Retzius

Thời gian trung bình là 7.5 ±1.3 ngày. Trong phương pháp bóc u, dẫn lưu
Retzius thường được rút ra trước sonde niệu đạo 3 - 4ngày. Quá trình sau phẫu
thuật bệnh nhân phải đặt lại sonde niệu đạo chiếm tỉ lệ 8.3%. Thời gian đặt
các dụng cụ thông niệu càng dài nguy cơ NKTN càng cao. Tỷ lệ vi khuẩn
trong nước tiểu 3 - 10% mỗi ngày đặt sonde. Vì thế rút sonde ngay khi có thể
để giảm nguy cơ NKTN.
3.2.2 Tiền sử đặt dụng cụ thông đường niệu
19
• Bệnh nhân có tiền sử đặt sonde niệu đạo: trong số bệnh nhân bị sốt trước
mổ có 63.6 % bệnh nhân đã từng đặt sonde niệu đạo, p = 0.0199. Trong
tổng số bệnh nhân cấy mẫu vi khuẩn dương tính có 94.4% bệnh nhân có
tiền sử đặt sonde niệu đạo trước mổ, mid p = 0.00000054.
• Bệnh nhân có tiền sử dẫn lưu bàng quang: trong tổng số bệnh nhân có vi
khuẩn trước mổ có 46% bệnh nhân đã dẫn lưu bàng quang trước phẫu
thuật, mid p =0.00013
3.3 Vi sinh vật gây bệnh:
Có 68 mẫu cấy vi sinh vật dương tính trong tổng số 134 mẫu xét nghiệm
vi sinh (50.7%) trên bệnh nhân PĐTTL. Tỷ lệ mẫu vi sinh vật nước tiểu trước
mổ dương tính trên tổng số các mẫu cấy vi sinh vật là 46.3 %, sau mổ là
31.7%.
Bảng 3.6 Tỷ lệ vi sinh vật gây bệnh:
STT
Vi sinh vật
Số lượng Tỷ lệ %
Vi khuẩn Gram âm
55 80.9
1
Escherichia coli 14 20.6
2
Pseudomonas aeruginosa

13 19.1
3 Enterobacter spp
15 22.1
6
Klebsiella spp. 3
4.4
8
Citrobacter 6 8.9
12 Proteus spp.
3 4.4
13 Acinetobacter 1
1.4
Vi khuẩn Gram dương 9
13.2
14
Enterococuss 8 11.8
15 Staphylococcus epidemidis 1
1.4
Nấm Candida
4
5.9
Tổng số
68
20