Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân tổn thương tủy sống tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



NGUYỄN MINH TÚ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN
TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG TẠI TRUNG
TÂM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH
VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ




HÀ NỘI - 2013



BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN MINH TÚ


KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN
TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG TẠI TRUNG
TÂM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH
VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. TS. Lương Tuấn Khanh
2. ThS. Nguyễn Tứ Sơn
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược Lâm Sàng
2. TT Phục hồi chức năng BV
Bạch Mai


HÀ NỘI – 2013


LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:
- TS. Lương Tuấn Khanh – Giám đốc TT Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch
Mai.
- Ths. Nguyễn Tứ Sơn – Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà
Nội
Là những thầy đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong
suốt quá trình thực hiện khóa lu
ận này.

Tôi xin chân thành cám ơn DS. Nguyễn Thị Lệ Minh – Dược sĩ khoa
Dược bệnh viện Bạch Mai, người đã tin tưởng và giúp đỡ cho tôi thực hiện đề
tài này.
Tôi cũng xin cảm ơn Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Phuc hồi chức
năng, Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Dược và Phòng Lưu trữ bệnh án
đã tạo điều kiện để tôi có thể th
ực hiện khóa luận này
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, thầy cô và bạn bè
đặc biệt là nhóm tải báo đã luôn bên cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn
cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này.

Hà nội, ngày 17 tháng 5 năm 2013
Sinh viên

Nguyễn Minh Tú






MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 2
1.1. Tổn thương tủy sống 2
1.1.1. Dịch tễ 2
1.1.2. Phân loại và mức độ tổn thương 2
1.1.3. Biến chứng của TTTS 3
1.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu 3
1.2.1. Định nghĩa 3

1.2.2. Dịch tễ 3
1.2.3. Phân loại 4
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh 4
1.2.5. Lâm sàng và cận lâm sàng 5
1.2.6. Chẩn đoán 6
1.2.7. Biến chứng 6
1.2.8. Kháng sinh trong điều trị NKTN 7
1.3. NKTN trên bệnh nhân TTTS 8
1.3.1. Dịch tễ 8
1.3.2. Yếu tố nguy cơ gây NKTN trên bệnh nhân TTTS 8
1.3.3. Ảnh hưởng của phương pháp dẫn lưu nước tiểu 9
1.3.4. Vi khuẩn 10
1.3.5. Chẩn đoán 11
1.3.6. Biện pháp phòng ngừa NKTN 11
1.3.7. Kháng sinh điều trị NKTN 13
1.3.8. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 14
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1. Đối tượng nghiên cứu 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16


2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 16
2.2.3. Phương pháp xử lí số liệu nghiên cứu 18
Chương 3. KẾT QUẢ 19
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân TTTS 19
3.1.1. Đặc điểm về độ tuổi và giới tính 19
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân TTTS 20
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo mức độ tổn thương tủy sống 20
3.1.4. Phương pháp dẫn lưu nước tiểu cho bệnh nhân 21

3.1.5. Chức năng thận của bệnh nhân 21
3.1.6. Bệnh mắc kèm 22
3.2. Đặc điểm bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS 22
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân TTTS có NKTN 22
3.2.2. Liên quan giữa phương pháp dẫn lưu và NKTN 23
3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo NKTN mắc phải tại bệnh viện 24
3.2.4. Tỉ lệ phát hiện được vi khuẩn 24
3.2.5. Sự phân bố vi khuẩn 25
3.2.6. Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn 25
3.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKTN 27
3.3.1. Số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh 27
3.3.2. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong nhóm 2 28
3.3.2. Tần số các kháng sinh được sử dụng trong điều trị NKTN 29
3.3.3. Các kiểu phác đồ kháng sinh được sử dụng 31
3.3.4. Đường dùng kháng sinh 35
3.3.5. Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh 36
3.3.6. Số lượng phác đồ cho bệnh nhân 36
3.3.7. Đánh giá lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 36
Chương 4. BÀN LUẬN 38
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân TTTS 38
4.2. Đặc điểm bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS 39


4.3. Kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS 41
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LUC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ TTTS theo ASIA 3
Bảng 1.2: Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn 15
Bảng 2.1: Phân loại mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin 17
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính và nhóm tuổi 19
Bảng 3.2: Nguyên nhân gây TTTS 20
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ TTTS 20
Bảng 3.4: Phương pháp dẫn lưu nước tiểu sử dụng cho bệnh nhân 21
B
ảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận 21

Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh lý mắc kèm 22
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo NKTN 23
Bảng 3.8: Liên quan giữa phương pháp dẫn lưu nước tiểu và NKTN 23
Bảng 3.9: Tỷ lệ NKTN cộng đồng và NKTN bệnh viện 24
Bảng 3.10: Tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn 24
Bảng 3.11: Số lượng và tỉ lệ các loại vi khuẩn phân lập được 25
Bảng 3.12: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh giữa các nhóm 28
Bảng 3.13: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong nhóm 2 28
Bảng 3.14: Các kháng sinh được chỉ định 30
Bảng 3.15: Tỷ lệ các kháng sinh trong phác đồ 1 kháng sinh 31
Bảng 3.16: Phân loại phác đồ 1 kháng sinh 32
Bảng 3.17: Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 34
Bảng 3.18: Đường dùng của kháng sinh 35
Bảng 3.19: Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh 36
Bảng 3.20: Phân bố bệnh nhân theo số
lượng phác đồ 36
Bảng 3.21: Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 37





DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1: Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn 26
Hình 3.2: Tỷ lệ nhạy cảm và bị kháng của các kháng sinh……………………… 27



DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ASIA Hiệp hội tổn thương tủy sống Hoa Kỳ
Cl
CR
Độ thanh thải creatinin
CRP Protein-C phản ứng
IC Ống thông tiểu ngắt quãng
ID Ống thông tiểu lưu qua niệu đạo
KSĐ Kháng sinh đồ

NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu
SC Ống thông tiểu lưu trên xương mu
SL Số lượng
TT Trung tâm
TTTS Tổn thương tủy sống
XNVK Xét nghiệm vi khuẩn
WBC Bạch cầu














DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
A.baumannii
Acinetobacter baumannii
B.cepacia
Burkholderia cepacia
E.coli
Escherichia coli
K.pneumoniae
Klebsiella pneumoniae

P.mirabillis
Proteus mirabillis
P.aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa




1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương tủy sống (TTTS) là tình trạng một phần tủy sống bị tổn thương,
gây ảnh hưởng đến phần cơ thể tương ứng (phần do tủy sống kiểm soát) [3], [53].
Đây là tình trạng bệnh lý gây rối loạn chức năng trầm trọng ở các cơ quan và để lại
nhiều biến chứng, đặc biệt là nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) [11].
NKTN là loại nhiễm khuẩn phổ biến nhất, sớm nhất và điều trị khó nhất trên
bệnh nhân TTTS. Do sau chấn thương, bệnh nhân thường phải đặt ống dẫn lưu nước
tiểu, nếu không tuân thủ nguyên tắc và kỹ thuật chặt chẽ NKTN sẽ rất dễ xảy ra
[11]. Một đặc điểm cần chú ý là việc chẩn đoán NKTN trên đối tượng TTTS thường
chậm trễ
hoặc dễ bỏ qua do bệnh nhân mất đi các chức năng về cảm giác [19], [33],
[41]. Do đó NKTN nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ dễ dẫn đến các
biến chứng nguy hiểm như: suy giảm chức năng thận, nhiễm khuẩn huyết thứ
phát…[22], [44].
Tại Việt Nam tỉ lệ TTTS ngày càng ra tăng do tai nạn giao thông và tai nạn
lao động. Bên cạnh đó theo các tài liệu có được, chư
a có nghiên cứu nào được tiến
hành nhằm tìm hiểu đặc điểm NKTN trên bệnh nhân TTTS. Các nghiên cứu đa số
chỉ dừng lại ở NKTN nói chung hoặc trên các đối tượng như trẻ em hoặc người lớn.

Xuất phát từ tình hình thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình
hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân tổn
thương tủy sống tại Trung tâm Ph
ục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai” với các
mục tiêu sau:
1. Mô tả về đặc điểm của bệnh nhân TTTS và tình hình NKTN trên bệnh
nhân TTTS.
2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS.


2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG
Tuỷ sống là đường thần kinh đi từ não xuống dưới dọc theo cột sống và nằm
trong ống sống. Đây là bộ phận quan trọng chi phối toàn bộ những hoạt động bình
thường của con người như: vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng và các chức
năng thực vật khác [11], [3].
1.1.1. Dịch tễ
Ở Mỹ nh
ững năm 80 thế kỉ XX, mỗi năm có khoảng 11.000 người bị TTTS
và số bệnh nhân tử vong trước khi vào viện là 4800 người [11], [28]. Theo số liệu
thống kê của nghiên cứu toàn cầu về dịch tễ TTTS trên 17 nước khác nhau, Bồ Đào
Nha và Tây Canada có tỉ lệ TTTS/triệu người là cao nhất (57,8 và 52,5) [14].
Nguyên nhân chính gây ra TTTS là tai nạn giao thông (44,8%), kế tiếp là ngã chiếm
21,7%, bạo lực (16%), hoạt động thể thao (13%), nguyên nhân khác (4,5%). Đặc
biệt 82% số người bị TTTS là nam giới [24].
Ở các nước như Anh, Nhật Bản, Pháp
tai nạn giao thông cũng là nguyên nhân chính gây nên TTTS [14]. Trong khi đó ở

Việt Nam, TTTS chủ yếu là do tai nạn lao động (71,2%) như ngã cao, sập hầm lò,
tai nạn giao thông chỉ chiếm 20% [11].
1.1.2. Phân loại và mức độ tổn thương
1.1.2.1. Phân loại
TTTS được phân loại dựa trên sự mất hay còn của các chức năng dẫn truyền
và các cung phản xạ tự động của tủy sống. Thông qua khám lâm sàng có thể phân
loại và xác định
được mức độ của tổn thương. Cụ thể:
TTTS hoàn toàn: không có vận động, cảm giác dưới mức tổn thương, trong
khi có thể còn sự hiện diện của phản xạ hành hang: Một ngón tay để trong hậu môn,
phản xạ dương tính nếu cơ vòng hậu môn thắt lại mỗi khi tay kia bóp vừa phải đầu
dương vật hoặc ép lên âm vật.
TTTS không hoàn toàn: khi bệnh nhân có bất kì biểu hiện vận động hay c
ảm
giác nào dưới mức tổn thương bao gồm phần cùng cụt [9], [11].

3


1.1.2.2. Đánh giá mức độ tổn thương
Dựa theo phân loại của Hiệp hội tổn thương tủy sống Hoa Kỳ (ASIA) [42],
TTTS được chia thành các mức độ sau theo bảng 1.1.
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ TTTS theo ASIA [42].
Mức độ Biểu hiện Phân loại
A
Mất chức năng cảm giác và vận động dưới mức
tổn thương.
Hoàn toàn
B
Cảm giác còn, vận động mất dưới mức tổn

thương.
C
Cảm giác còn, vận động được bảo tồn dưới mức
tổn thương và hơn nửa số cơ chính ở dưới mức
tổn thương có điểm thử cơ < 3.
D
Cảm giác còn, vận động được bảo tồn bên dưới
mức tổn thương và hơn nửa số cơ chính ở dưới
mức tổn thương có điểm thử cơ ≥ 3.
Không hoàn toàn
E Không có tổn thương thần kinh. Bình thường

1.1.3. Biến chứng của TTTS
Sau khi bị TTTS, dù đã được cứu sống nhưng sau đó bệnh nhân luôn gặp
phải rất nhiều biến chứng như NKTN, biến chứng do rối loạn dinh dưỡng làm loét
các điểm tỳ (gót chân, bả vai), biến chứng teo cơ, cứng khớp và tổn thương về tâm
lý. Đây là thử thách lớn với cả thầy thuốc và người bệnh [11].
1.2. NHIỄM KHUẨN TIẾT NI
ỆU
1.2.1. Định nghĩa
NKTN là tình trạng bệnh lý trong đó đường tiết niệu bị vi khuẩn tấn công và
gây viêm ở bất cứ vị trí nào từ lỗ niệu đạo tới vỏ thận [7], [21].
1.2.2. Dịch tễ
Đây là một trong số những bệnh lý thường gặp nhất ở cộng đồng dân cư, từ
độ tuổi mới sinh cho đến lúc về già [7], [20]. Tỷ lệ NKTN ở nữ giới cao hơ
n nam
4


giới do niệu đạo nữ ngắn, lỗ niệu đạo lại gần hậu môn hơn nam giới nên các vi

khuẩn dễ xâm nhập từ ngoài vào hệ tiết niệu [12], [39]. Tại các nước phát triển 50%
phụ nữ có ít nhất một lần NKTN trong cuộc đời của họ trong khi tỷ lệ này ở Việt
Nam lên tới 70 – 80%. Tỷ lệ NKTN cũng tăng lên theo tuổi. Trẻ nhỏ hơn một tuổi
tỷ l
ệ NKTN là 1%, tuổi >35 tỷ lệ NKTN là 10 – 15%, từ tuổi 20 trở đi, NKTN xảy
ra nhiều hơn là do hoạt động tình dục [13].
1.2.3. Phân loại
NKTN được phân loại theo nhiều cách khác nhau, thông thường là theo vị trí
giải phẫu: NKTN cao còn gọi là viêm thận bể thận và NKTN thấp bao gồm viêm
bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn [7], [13], [26].
Theo lâm sàng: NKTN có triệu chứng và NKTN không triệu chứng (vi
khuẩn niệu) [7]. Ngoài ra NKTN còn được phân thành NKTN không biến chứng và
NKTN có biến chứng. NKTN không biến chứng xuấ
t hiện ở những bệnh nhân
không có bất thường về cấu trúc và chức năng của đường niệu, ngược lại NKTN có
biến chứng xảy ra ở những bệnh nhân với đường tiết niệu bất thường hoặc biến
dạng như: sỏi, đặt thông tiểu lưu, phì đại tuyến tiền liệt, tắc nghẽn làm ảnh hưởng
đến dòng chảy bình thường cũng như các yế
u tố bảo vệ của đường niệu [21], [26].
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh
1.2.4.1. Vi khuẩn
Đa số các trường hợp NKTN do vi khuẩn Gram âm gây ra, hay gặp nhất là
E.Coli lên tới 80% [6]. Vi khuẩn này thường trú ngụ trong đại tràng, vùng quanh
hậu môn, âm đạo và quanh lỗ niệu đạo, do đó chúng có thể đi ngược lên bàng quang
thậm chí lên đến thận. Một đặc điểm nữa là khả năng kết dính của vi khuẩn này với
biểu mô đườ
ng tiết niệu là lớn nhất so với các chủng vi khuẩn khác. Vì vậy đây
chính là căn nguyên phổ biến nhất trong NKTN [7], [20], [21]. Ngoài ra có thể gặp
các chủng như Klebsiella, Proteus, Enterobacter, P.aeruginosa, Staphylococci, và
Enterococci. Trong đó Enterococci đứng hàng thứ 2 trong số những căn nguyên gây

NKTN tại bệnh viện, nguyên nhân có thể là do hậu quả của việc sử dụng tràn lan
kháng sinh cephalosporin thế hệ 3. Staphylococcus aureus cũng có khả năng gây
5


NKTN, tuy nhiên đây là vi khuẩn thường lây lan từ các ổ áp – xe thận. Đa số các
trường hợp NKTN là nhiễm đơn vi khuẩn, trường hợp bệnh nhân có sỏi tiết niệu,
đặt ống thông tiểu hay áp – xe thận mạn tính thường do đa chủng vi khuẩn gây nên
[26], [39]. Nấm, virus rất hiếm gặp trong NKTN [7].
Các vi khuẩn trên xâm nhập qua đường niệu đạo là chủ yếu, đường máu và
bạch huyết ít gặp hơn. Ngoài ra vi khuẩn có thể lan truyền qua ống d
ẫn lưu nước
tiểu, hoặc trực tiếp từ các cơ quan lân cận như áp-xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại
tràng Sigma…[13].
Sau khi vi khuẩn xâm nhập vào đường niệu, có ba yếu tố làm vi khuẩn niệu
trở thành NKTN đó là kích thước ổ bệnh, động lực của vi khuẩn và khả năng đề
kháng của cơ thể vật chủ. Trên thực tế hầu hết NKTN xảy ra đều do khả n
ăng đề
kháng của cơ thể bị suy giảm [26].
1.2.4.2. Yếu tố thuận lợi gây NKTN
NKTN là hậu quả của sự tương tác giữa vi khuẩn gây bệnh và bản thân người
bệnh. Các vi khuẩn bình thường không gây hại cho đường tiết niệu vẫn có thể gây
NKTN khi gặp các yếu tố thuận lợi sau:
- Tuổi, giới tính, quan hệ tình dục, thời kì mãn kinh, tình trạng giảm đáp ứng
miễn dịch nh
ư đái tháo đường, ghép tạng, ung thư.
- Tắc nghẽn đường tiết niệu do u, sỏi, chít hẹp niệu đạo, phì đại tuyến tiền liệt,
các bất thường về giải phẫu và chức năng đường tiết niệu: thận đa nang, giãn
phình niệu quản, trào ngược bàng quang – niệu quản hoặc can thiệp đường
tiết niệu như đặt ống dẫn lưu nước tiểu [6], [7], [20].

1.2.5. Lâm sàng và c
ận lâm sàng
Các triệu chứng chung và điển hình của NKTN bao gồm:
Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, có thể kèm rét run, đau đầu, mệt mỏi, môi khô
lưỡi bẩn. Tuy nhiên một số bệnh nhân có thể không sốt đặc biệt là người cao tuổi
hoặc trường hợp NKTN dưới [7].
Đau: đau vùng hông lưng, mạng sườn nhiều, có thể lan xuống dưới. Đau tức
vùng hạ vị hoặc bụng dưới n
ếu là viêm bàng quang.
6


Nước tiểu đục do có nhiều bạch cầu và vi khuẩn, tiểu buốt, tiểu hôi, tiểu dắt,
tiểu máu, protein niệu số lượng ít (<1g/24giờ).
Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP
tăng [6], [7], [26].
1.2.6. Chẩn đoán
Các dấu hiệu lâm sàng trên chỉ mang tính gợi ý [4]. Để chẩn đoán xác định
NKTN cần dựa vào kết quả xét nghiệm nước tiểu: bạch cầu niệu (
≥ 10
4
/ml), số
lượng vi khuẩn đáng kể (significant bacteriuria), protein niệu [7].
Khái niệm về số lượng vi khuẩn niệu đáng kể giúp chẩn đoán NKTN đã phát
triển từ giữa những năm 50 [33]. Cho đến nay, tiêu chuẩn khi cấy nước tiểu giữa
dòng có ≥ 10
5
vi khuẩn/ml là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NKTN bất kể bệnh
nhân có triệu chứng NKTN hoặc bạch cầu niệu hay không [26], [39].
Theo tài liệu [13], để chẩn đoán NKTN cần phải xem xét cả ở mức độ số

lượng vi khuẩn dưới 10
5
/ml. Cụ thể:
- Nếu số lượng vi khuẩn ≥ 10
5
/ml, kết luận là NKTN.
- Nếu số lượng vi khuẩn ≥ 10
4
/ml nhưng < 10
5
/ml, nghi ngờ NKTN, cần kết
hợp thêm lâm sàng, xét nghiệm trực tiếp số bạch cầu niệu. Nếu có trên 1
bạch cầu trong một vi trường cần xác định vi khuẩn, làm kháng sinh đồ và
trả lời cho lâm sàng.
- Nếu số lượng vi khuẩn < 10
4
/ml kết luận không có NKTN.
- Nếu có trên 2 loài vi khuẩn có thể là do nhiễm bẩn trong quá trình lấy mẫu,
bệnh phẩm cần lấy lại và cấy lần 2 [13].
1.2.7. Biến chứng
NKTN là bệnh lý thường gặp. Tuy nhiên nếu không được phát hiện kịp thời,
đặc biệt là NKTN có biến chứng là loại NKTN khó điều trị và dễ tái phát có thể dẫn
đến những biến chứng trầm trọng như: mất khả năng ch
ống trào ngược của đường
tiết niệu, giảm chức năng thận. Đi kèm với các biến chứng trên là các bệnh nhưsuy
thận, cao huyết áp, sỏi tiết niệu, nguy hiểm hơn là nhiễm khuẩn huyết và tử vong
[13].
7



1.2.8. Kháng sinh trong điều trị NKTN
1.2.8.1. Nguyên tắc điều trị kháng sinh
Việc điều trị kháng sinh cho bệnh nhân NKTN bao gồm 3 bước: đánh giá
ban đầu, lựa chọn loại kháng sinh cũng như thời gian điều trị và đánh giá bệnh nhân
trong quá trình theo dõi sau đó.
Kháng sinh được lựa chọn ban đầu phải dựa vào mức độ nghiêm trọng của
các dấu hiệu và triệu chứng, vị trí nhiễm khuẩn, NKTN là loại có biến ch
ứng hay
không biến chứng, tính nhạy cảm của kháng sinh, tác dụng phụ và chi phí.
Khả năng loại trừ vi khuẩn niệu của kháng sinh phụ thuộc trực tiếp vào độ
nhạy với vi khuẩn và nồng độ kháng sinh đó đạt được trong nước tiểu. Tuy nhiên
các xét nghiệm độ nhạy đều dựa trên nồng độ kháng sinh trong máu, mối tương
quan giữa nồng độ kháng sinh trong máu và khả năng diệt trừ vi khuẩn niệu l
ại rất
thấp. Do đó nồng độ kháng sinh trong máu có thể không quan trọng với trường hợp
NKTN dưới, nhưng lại là một yếu tố cần thiết với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
hoặc áp-xe thận.
Trong trường hợp bệnh nhân suy thận, việc thay đổi liều với những kháng
sinh thải trừ chủ yếu qua thận là cần thiết [26], [51].
1.2.8.2. Một số kháng sinh thường được sử dụ
ng trong NKTN
Kháng sinh sử dụng trong điều trị NKTN nên là các hoạt chất được dung nạp
tốt, hấp thu tốt, đạt được nồng độ cao trong nước tiểu và hoạt phổ rộng trên vi
khuẩn dự đoán hay đã xác định. Các kháng sinh như sulfonamid, tetracyclin và
aminoglycosid vào nước tiểu thông qua quá trình lọc cầu thận, do đó nếu mức lọc
cầu thận giảm dẫn đến nồng độ thuốc trong nước tiểu cũng giả
m theo. Trong khi đó
hầu hết các kháng sinh β-lactam hay quinolon vào nước tiểu bằng cả con đường lọc
cầu thận và vận chuyển tích cực, vì thế dù chức năng thận có suy giảm thì các
kháng sinh trên vẫn đạt được nồng độ cao trong nước tiểu. Phụ lục 2 bao gồm các

kháng sinh hay được sử dụng trong NKTN. Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho
từng loại NKTN được trình bày trong phụ lục 3 [26].

8


1.2.8.3. Thời gian điều trị
Với các nhiễm khuẩn mô mềm (viêm thận – bể thận, viêm tuyến tiền liệt) đòi
hỏi phải điều trị tích cực từ 3 – 4 tuần. Trong khi đó nhiễm khuẩn niêm mạc (viêm
bàng quang) thời gian điều trị có thể trong khoảng 1 – 3 ngày [12]. Tuy nhiên thời
gian dùng kháng sinh cũng phụ thuộc vào loại hoạt chất sử dụng (phụ lục 3) [26].
1.3. NKTN TRÊN BỆNH NHÂN TTTS
1.3.1. Dịch t
ễ
NKTN là biến chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân TTTS. Ước tính có khoảng
33% bệnh nhân TTTS có vi khuẩn niệu tại bất cứ thời điểm nào [27], [29]. Đây
cũng chính là một trong những nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và do đó
làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân này [17], [29]. Mặc dù các biện pháp điều trị đã
được cải thiện, NKTN vẫn là nguyên nhân hàng thứ 2 dẫn đến tử vong ở
bệnh nhân
TTTS [32].
1.3.2. Yếu tố nguy cơ gây NKTN trên bệnh nhân TTTS.
TTTS gây ra những rối loạn chức năng trầm trọng ở nhiều cơ quan đặc biệt
là bàng quang, làm bệnh nhân có các biểu hiện như tiểu tiện không tự chủ, bàng
quang quá giãn, bí tiểu và nước tiểu tồn dư do bài xuất không hoàn toàn. Kết quả là
nước tiểu có thể ứ ngược chiều lên thận qua niệu quản hay còn gọi là “trào ngược
bàng quang – niệu quản”. Thêm vào đ
ó nước tiểu tồn dư lâu sẽ bị kiềm hóa, trong
môi trường này vi khuẩn dễ sinh sôi và phát triển [22]. Cả hai trường hợp trên đều
cần phải đặt ống thông tiểu kịp thời, do vậy nếu không tuân thủ những nguyên tắc

và kỹ thuật chặt chẽ thì NKTN rất dễ xảy ra [11]. Bệnh nhân TTTS do rối loạn các
chức năng trên, phải phụ thuộc vào sự hỗ trợ của nhân viên y tế trong suốt quá trình
điều trị. Do vậy các vi khuẩn gây NKTN có thể lây lan từ dụng cụ can thiệp đặt vào
hệ tiết niệu qua đường thủ thuật hay phẫu thuật, các dịch rửa hệ tiết niệu, tay và
găng của phẫu thuật viên không vô trùng [13].
Mức độ TTTS cũng là một yếu tố nguy cơ gây NKTN. Nhìn chung ở những
bệnh nhân TTTS hoàn toàn tỉ lệ mắc NKTN cao gấp hai lần so với TTTS không
hoàn toàn [49].
9


Phương pháp dẫn lưu nước tiểu là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây NKTN
ở bệnh nhân TTTS [33]. Khi bệnh nhân sử dụng các ống dẫn lưu, vi khuẩn đi lên
bàng quang theo đường phía ngoài và phía trong ống thông tiểu. các vi khuẩn ngoài
ống thường là các vi khuẩn cộng sinh, trong khi các vi khuẩn trong lòng ống thường
là các vi khuẩn gây bệnh, chúng sẽ sống bên dưới lớp biofilm trong lòng ống và tạo
ra các protein và các muối để chống lại kháng sinh cũng như sự thực bào của bạ
ch
cầu [4]. NKTN cũng là nguyên nhân chính gây nên triệu chứng sốt, rét run ở những
bệnh nhân TTTS [27]. Bên cạnh đó việc thường xuyên sử dụng kháng sinh cũng
làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn trên những bệnh nhân
này [29].
1.3.3. Ảnh hưởng của phương pháp dẫn lưu nước tiểu
Phương pháp đặt ống thông tiểu là một nguy cơ quan trọng gây NKTN ở bệnh
nhân TTTS và tỉ lệ mắc NKTN sẽ tăng theo chiều dài của
đợt đặt ống thông [22].
1.3.3.1. Ống thông tiểu lưu niệu đạo (Indwelling urethral catheter – ID)
Phương pháp đặt ID được sử dụng cho hầu hết các bệnh nhân trong giai đoạn
sốc tủy. Sau khi giai đoạn này được giải quyết, bệnh nhân sẽ được lựa chọn phương
pháp dẫn lưu phù hợp [33]. Loại ống này được đặt trong bàng quang của bệnh nhân

trong suốt thời gian sử dụng. Nếu so sánh giữa các phương pháp dẫn l
ưu thì bệnh
nhân đặt ID có nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhất [29]. Thêm vào đó tỉ lệ tái nhiễm
trùng [15], tỉ lệ gặp biến chứng: sỏi tiết niệu, ung thư bàng quang [17], [52] cũng
cao hơn, vì vậy ID không phải là phương pháp thường được sử dụng để dẫn lưu
bàng quang [27]. Tuy nhiên khi sử dụng ID cũng có những lợi ích nhất định như
đảm bảo được lượng nước tiểu đầu ra, tránh được các tình trạ
ng tắc ống thông, bàng
quang quá giãn, và chấn thương do đặt ống thông tiểu. Ngoài ra bệnh nhân nhiễm
trùng cấp cũng cần được đặt ID để đảm bảo bàng quang luôn rỗng với áp lực bên
trong thấp [27].
1.3.3.2. Ống thông tiểu ngắt quãng (Intermittent catheter – IC)
Đây là loại ống được thông vào bàng quang 3 – 4 giờ 1 lần để đảm bảo thoát
nước tiểu cho bệnh nhân [53]. Các nghiên cứu đã chứng tỏ sử dụng IC làm giảm tỉ
10


lệ NKTN, do vậy đây phương pháp điều trị chính và thích hợp trên bệnh nhân
TTTS có chức năng tay bình thường và sức khỏe phù hợp [29]. Tuy nhiên đặt IC
cũng tồn tại những nguy cơ như chấn thương khi đặt ống thông, chít hẹp niệu đạo,
tiểu máu và viêm mào tinh hoàn [49].
1.3.3.3. Dẫn lưu nước tiểu bằng bao cao su (capot)
Phương pháp này được sử dụng cho các bệnh nhân là nam giới. Tỉ lệ NKTN
ở bệnh nhân sử dụng capot và IC là bằ
ng nhau [22], [49]. Tuy nhiên lượng tiểu tồn
dư trên những bệnh nhân đặt capot lại nhiều hơn so với các phương pháp khác [22].
Loại dẫn lưu này ống dẫn lưu được đặt ở ngoài niệu đạo nhưng vẫn có nguy cơ đưa
vi khuẩn vào trong niệu đạo đặc biệt là Pseudomonas và Klebsiella [49].
1.3.3.4. Ống thông tiểu lưu trên xương mu (Suprabubic catheterization–SC)
Phương pháp SC đem lại hiệu quả cao và tỉ lệ NKTN thấp. Đ

ây là một
phương pháp hiệu quả và dung nạp tốt với bệnh nhân rối loạn bàng quang thần kinh
có phẫu thuật [47]. SC được coi như một lựa chọn thay thế cho IC ở bệnh nhân nữ
trẻ trong trường hợp bệnh nhân bất tiện trong việc lặp lại đặt ống hoặc những bệnh
nhân gặp khó khăn về kinh tế [34]. Bất lợi lớn nhất của SC là gây sỏi bàng quang,
ước tính có khoảng 25% b
ệnh nhân đặt SC dài ngày mắc sỏi bàng quang [47].
1.3.4. Vi khuẩn
Vi khuẩn gây NKTN trên bệnh nhân TTTS rất đa dạng. Tuy nhiên tỉ lệ E.coli,
Klebsiela phân lập được đã giảm đi không còn ở mức 80% như ở NKTN thông
thường, thay vào đó các loài: Enterococci, Pseudomonas, Proteus, Serratia,
Acinetobacter tăng lên so với NKTN trên các đối tượng khác [49]. Đặc biệt loại
ống thông tiểu mà bệnh nhân sử dụng cũng ảnh hưởng tới chủng vi khuẩn nhiễm
phải. Theo các số liệu thu đượ
c, Staphylococci là nguyên nhân thường gặp trên
bệnh nhân NKTN có đặt ống thông tiểu [33], E.coli và Enterococcus chiếm tới 2/3
số ca NKTN ở bệnh nhân nữ sử dụng IC [16], và tình trạng nhiễm đa vi khuẩn được
phân lập trong các mẫu nước tiểu của bệnh nhân sử dụng ID hoặc capot nhiều hơn
so với các phương pháp dẫn lưu khác [50].
11


1.3.5. Chẩn đoán
1.3.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu trứng điển hình của NKTN đã nêu ở trên thường rất mờ nhạt trên
bệnh nhân TTTS, nguyên nhân là do bệnh nhân TTTS có rối loạn bàng quang thần
kinh và suy giảm cảm giác. Vì vậy mà việc chẩn đoán NKTN có thể bị chậm trễ
hoặc bỏ qua [19], [33], [41].
Các tài liệu [22], [53] đã đưa ra một số các triệu chứng sau có thể gợi ý NKTN
ở bệnh nhân TTTS.

- Sốt
-
Khó chịu vùng thận, bàng quang
- Tiểu khó, tiểu dắt, tiểu đục, hôi
- Cơn co cứng mạnh và xuất hiện nhiều, tăng phản xạ tự phát.
1.3.5.2. Cận lâm sàng
Cũng giống như NKTN thông thường, tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định
NKTN trên bệnh nhân TTTS là ≥ 10
5
vi khuẩn/ml [27], [41], [49]. Tuy nhiên do
việc đặt ống dẫn tiểu cũng ảnh hưởng tới tiêu chuẩn chẩn đoán, do đó khái niệm vi
khuẩn niệu đáng kể trên bệnh nhân TTTS còn phải dựa vào loại ống dẫn tiểu mà
bệnh nhân đặt [19], [22], [33]. Cụ thể :
- ≥ 10
2
vi khuẩn/ml với mẫu nước tiểu lấy từ ống thông IC
- ≥ 10
4
vi khuẩn/ml với mẫu nước tiểu lấy từ ống capot của bệnh nhân nam.
- Và ở bất kì nồng độ vi khuẩn nào không kể nhiều hay ít nếu chọc hút nước
tiểu từ SC hoặc từ ống ID.
Ngoài ra tài liệu [41] có đưa ra tiêu chuẩn để chẩn đoán NKTN bệnh nhân
TTTS đặt IC: sự xuất hiện của số lượng vi khuẩn đáng kể và ít nhất 1 triệu chứng
lâm sàng.
1.3.6. Biện pháp phòng ng
ừa NKTN
Các biện pháp phòng ngừa đóng vai trò rất quan trọng trong việc giảm tỉ lệ
tử vong cũng như chi phí cho điều trị NKTN có liên quan đến đặt ống thông tiểu.

12



1.3.6.1. Chăm sóc ống dẫn lưu tiểu của bệnh nhân
Để đề phòng NKTN, loại ống thông tiểu mà bệnh nhân nên sử dụng là ống
capot hay IC. Nên thay ống capot một lần 1 ngày nếu bệnh nhân sử dụng loại ống
thông này. Trong trường hợp bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng ID, có 2 nguyên tắc
cần tuân thủ để giảm thiểu khả năng NKTN là đảm bảo hệ thống ống thông luôn kín
và thay ống ngay khi có thể [30], Tr
ước khi đặt ống thông cần rửa sạch và sát trùng
vùng da, vệ sinh tay, giáo dục cho cả nhân viên y tế cũng như bệnh nhân về các
biện pháp phòng ngừa NKTN cũng làm giảm tỉ lệ mắc bệnh lý này [22].
1.3.6.2. Giảm thiểu sự hình thành lớp biofilm
Lớp biofilm là nơi vi khuẩn trú ngụ, tránh khỏi những tác động của kháng
sinh cũng như sự thực bào của bạch cầu [4]. Việc sử dụng protamin sulphat, kháng
sinh nhóm fluoroquinolon hay quả Nam Việt quất, đượ
c chứng minh là có hiệu quả
trong việc giảm thiểu sự hình thành lớp màng này [30].
1.3.6.3. Chế phẩm sinh học
Nguyên tắc của phương pháp này là đưa một chủng vi khuẩn có khả năng
hạn chế sự xâm lấn cũng như lây nhiễm của chủng khác đối với cơ thể vật chủ.
Phương pháp này có lợi hơn việc sử dụng vắc – xin, vì chủng vi khuẩn sử dụng là
các vi khuẩn chí bình th
ường, không phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch. E.coli
83972 là chủng vi khuẩn đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ NKTN trên bệnh nhân
TTTS [49].
1.3.6.4. Các chất acid hóa, kiềm hóa nước tiểu
Amoniumclorid (NH
4
Cl), sodiumbicarbonat (NaHCO
3

), acetazolamin,
Vitamin C không có tác dụng trong việc phòng ngừa NKTN trên bệnh nhân có biến
chứng bàng quang thần kinh. Muối của methenamin có thể được sử dụng để dự
phòng NKTN trên bệnh nhân sử dụng IC [30].
1.3.6.5. Kháng sinh dự phòng
Một số nghiên cứu đã chứng minh được hiệu quả của kháng sinh trong việc
phòng ngừa NKTN, tuy vậy vẫn còn nhiều mâu thuẫn trong vấn đề này. Các kháng
sinh thường được sử dụng với mục đích phòng ngừa bao gồm cotrimoxazol và
13


fluoroquinolon. Do chi phí điều trị, tác dụng không mong muốn cũng như làm tăng
tỉ lệ kháng kháng sinh mà liệu pháp kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo
thường xuyên [30], [33].
1.3.7. Kháng sinh điều trị NKTN
Quá trình điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS vẫn phải tuân thủ theo đúng
nguyên tắc chung, đặc biệt với bệnh nhân sử dụng ống dẫn tiểu, khi có các triệu
chứng của NKTN cần phải thay ống trước khi tiến hành cấy nước tiểu [22], [33].
Việc thay ống dẫn tiểu sẽ giúp tăng tính chính xác của kết quả cấy, tăng đáp ứng
của bệnh nhân với kháng sinh điều trị do loại bỏ được lớp màng sinh học trong ống,
nơi vi khuẩn có thể ẩn sâu bên trong và gây NKTN tái phát [22].
Liệu pháp kháng sinh ban đầu đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Kết quả
phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ chỉ có được sau vài ngày kể từ ngày gửi mẫu
b
ệnh phẩm, trong khoảng thời gian đó tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt hơn hay
xấu đi phụ thuộc nhiều vào liệu pháp kháng sinh ban đầu. Việc lựa chọn kháng sinh
phù hợp phải dựa vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, vị trí nhiễm khuẩn,
mô hình kháng kháng sinh [22], bên cạnh đó là tác dụng phụ, chi phí và các yếu tố
nguy cơ [26]. Phân loại NKTN có thể giúp lựa chọn được kháng sinh trong điều trị.
C

ụ thể:
1.3.7.1. Vi khuẩn niệu không triệu chứng
Vấn đề có điều trị NKTN ở bệnh nhân không triệu chứng hay không vẫn chưa
được thống nhất. Đa số các tác giả đều cho rằng việc dùng kháng sinh trong trường
hợp này là không cần thiết và không có hiệu quả, thêm vào đó còn làm tăng tỉ lệ
kháng kháng sinh [33], [41]. Tuy nhiên có tác giả cho rằng việc điều trị nên được
tiến hành ở những bệnh nhân có b
ất thường về đường tiết niệu hoặc đã trải qua các
thao tác hay thủ thuật liên quan đến hệ sinh dục – niệu. Và phần lớn các bệnh nhân
SCI đều có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn trên [49].



14


1.3.7.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng
Trường hợp bệnh nhân không kèm sốt: fluoroquinolon là lựa chọn đầu tiên
của liệu pháp kháng sinh ban đầu, cefuroxime là lựa chọn thay thế, tuy nhiên nồng
độ trong mô và nước tiểu của cefuroxim thấp hơn so với fluoroquinolon [22], [30].
Trường hợp bệnh nhân có kèm sốt: lựa chọn ban đầu vẫn là fluoroquinolon
đường uống cho sốt nhẹ hoặc trung bình. Lựa chọn thay thế bao gồm các kháng
sinh: cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3, temocillin, cotrimoxazol. Trong trườ
ng hợp có
nhiễm khuẩn huyết, hoặc NKTN bệnh viện kèm sốt cao thì việc sử dụng các kháng
sinh phổ rộng trên hầu hết các vi khuẩn đa kháng bằng đường tiêm như:
fluoroquinolon, ampicillin + gentamicin hoặc imipenem là cần thiết [18], [22], [30],
[33].
1.3.7.3. Thời gian điều trị
Thời gian sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS vẫn chưa

được thống nhất. Thông thường bệnh nhân nhiễm khuẩn tại bàng quang, thời gian
điều tr
ị ngắn hơn so với bệnh nhân NKTN trên hay viêm tuyến tiền liệt. Tuy nhiên,
việc xác định được vị trí nhiễm khuẩn lại không dễ dàng. Do đó có thể dựa vào triệu
chứng lâm sàng để lựa chọn thời gian điều trị kháng sinh cho bệnh nhân. Cụ thể:
Bệnh nhân NKTN không kèm sốt hoặc sốt nhẹ, các triệu chứng nhanh chóng
thuyên giảm: thời gian điều trị được khuyến cáo từ 5 (TTTS mãn tính) đến 7 ngày
(TTTS cấp tính).
Bệnh nhân NKTN có sốt, hoặc đáp ứng muộn: điều trị ít nhất 14 ngày [30],
[36].
1.3.8. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn
Sự kháng thuốc của vi khuẩn đang trở thành vấn đề cấp thiết trên toàn thế
giới. Tốc độ phát hiện kháng sinh mới đang có dấu hiệu chậm hơn so với sự phát
triển bất thường của vi sinh vật, kéo theo đó là sự gia tăng của đề kháng kháng sinh.
Theo nghiên cứu đa qu
ốc gia tại châu Âu, tỉ lệ kháng kháng sinh của vi
khuẩn với các kháng sinh được trình bày trong bảng 1.2 [37]:

15


Bảng 1.2: Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn
Vi khuẩn ampicillin cotrimoxazol ciprofloxacin fosfomicin
E.coli 29,8% 14,1% 2,3% 0,7%
P.mirabillis
16,1% 15,1% 2,1% 3,1%
Klebsiella spp.
83,5% 12,4% 1% 56,7%
Vi khuẩn đường ruột
khác

45,9% 7,4% 0,8% 15,6%

Trong nghiên cứu của Kyoung Ho Ryu (2011), các kháng sinh như
vancomycin, meropenem, imipenem vẫn có độ nhạy khá cao (trên 90%) với tất cả
các chủng vi khuẩn gây NKTN trong nghiên cứu [46]. Với đối tượng bệnh nhân
TTTS liệt tứ chi tỉ lệ nhạy cảm của từng cặp vi khuẩn/kháng sinh lần lượt là:
E.coli/nitrofurantoin (60%), Klebsiella/cotrimoxazol (39%), Klebsiella/quinolon
(50%). Đặc biệt chủng vi khuẩn Mirabillis đã không còn nhạy cảm với
nitrofurantoin trên cả 2 đối tượng liệt tứ chi và liệt 2 chi [45].
Tạ
i Việt Nam theo những tài liệu có được, chưa có nghiên cứu nào được
thực hiện trên bệnh nhân TTTS nhằm xác định tính kháng của vi khuẩn gây NKTN.
Theo Vũ Thị Lan Hương nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, tỉ lệ
kháng kháng sinh như sau: P.earuginosa/amikacin (20%), P.earuginosa/norfloxacin
(25,09%), E.coli kháng cao nhất với cotrimoxazol (30%) [10].