Tìm hiểu về bệnh á vẩy nến

Tìm hiểu về bệnh á vẩy nến
1. Á VẨY NẾN
BS. Nguyễn Hòa Đồng
Thuật ngữ á vẩy nến được Brocq dùng từ năm 1902 để chỉ những phát ban dát sẩn
tróc vẩy tiến triển chậm, mãn tính, kháng trị và không có triệu chứng đặc hiệu.
Mặc dù phát ban là dạng vẩy nến (psoriasiform) và dạng lichen (lichenoid), bệnh
không đáp ứng với phương pháp điều trị của vẩy nến, lichen phẵng và các bệnh
khác.
I-DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC
1-Phân loại, Dịch tễ học
-Hiện nay, việc phân loại Á vẩy nến bao gồm:
+Á vẩy nến mảng: dạng mảng lớn (LPP) và dạng mảng nhỏ (SPP).
+Vẩy phấn dạng lichen: vẩy phấn dạng lichen mãn tính (pityriasis lichenoides
chronica, PLC), vẩy phấn dạng lichen và dạng đậu mùa cấp tính (Pityriasis
lichenoides et varioliformis acuta ,PLEVA).
*Phân loại Á vẩy nến:
1-Á vẩy nến mảng (parapsoriasis en plaques)
A- Á vẩy nến mảng lớn (large-plaque parapsoriasis) LPP
Các dạng khác: poikilodermatous, retiform (xạm da hình mạng lưới)
B- Á vẩy nến mảng nhỏ (small-plaque parapsoriasis) SPP
Các dạng khác: bệnh da hình ngón tay (digitate dermatosis)
2-Vẩy phấn dạng lichen (pityriasis lichenoides)
A- Vẩy phấn dạng lichen mãn tính (Juliusberg) PLC
B-Vẩy phấn dạng lichen và dạng đậu mùa cấp tính (Mucha-Habemann) PLEVA
-LPP và SPP thường gặp ở tuổi trung niên và tuổi già, khoảng 50 tuổi. Thông
thường, các tổn thương phát triển từ tuổi thiếu niên và có thể liên quan với vẩy
phấn dạng lichen. SPP có tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1; LPP đa số ở nam giới. LPP và SPP
gặp ở mọi chủng tộc và mọi vùng địa lý.
-Vẩy phấn dạng lichen xảy ra ở mọi chủng tộc, mọi vùng địa lý. Bệnh thường gặp
ở trẻ em và người lớn trẻ nhưng cũng có thể ở mọi tuổi. Tỷ lệ Nam/Nữ từ 1,5/1
đến 3/1; PLC gặp gấp 6 lần so với PLEVA.

2-Sinh bệnh học
2.1. Á vẩy nến mảng:
-Sinh bệnh học của Á vẩy nến song hành với sinh bệnh học của viêm da mãn tính
và u sùi dạng nấm (MF:Mycosis fungoides) bởi vì á vẩy nến xảy ra liên quan với
các rối loạn này. MF là sự tân sinh tế bào T của SALT (skin associated lymphoid
tisue); MF đúng hơn là u lympho của SALT, là bệnh lý ác tính của tế bào T, sự di
chuyển các tế bào bướu của MF được phát hiện trên bệnh nhân mới khi họ có các
tổn thương mang lâm sàng-mô bệnh học của LPP.
-LPP có thể là dạng lâm sàng lành tính của phổ bệnh lý MF. Nhóm các bệnh lý Á
vẩy nến xảy ra từ các rối loạn tăng sinh lympho tế bào T ở da: LPP, SPP, vẩy phấn
dạng lichen và sẩn dạng lympho;
-Điều bao quát được nhận thấy trong nhóm bệnh Á vẩy nến là không có lâm sàng
ngang với ác tính. Đa số bệnh nhân mang các bệnh này có lâm sàng lành tính và
một số khỏi hoàn toàn.
2.2.Vẩy phấn dạng lichen:
-Căn nguyên chưa rõ. Một số trường hợp có liên quan với các tác nhân nhiễm
trùng như Toxoplasma gondii, Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Parvovirus
B19, HIV; liên quan với liệu pháp estrogen-progesterone và các thuốc hóa trị liệu
đã được báo cáo. Chưa rõ các tác nhân này tác động trong sinh bệnh học như thế
nào, nhưng ở các trường hợp nặng thấy có liên quan với nhiễm Toxoplasma do đáp
ứng nhanh với điều trị đặc hiệu.
-Mô miễn dịch thấy giảm kháng nguyên CD1a+ hiện diện trên các tế bào
Langerhans bên trong trung tâm thượng bì của các tổn thương vẩy phấn dạng
lichen . TCD8+ chiếm ưu thế trong PLEVA, trong khi đó hoặc là CD8+ hoặc
CD4+ chiếm ưu thế trong PLC. Dòng tế bào T nổi trội được xác định trong ½
trường hợp PLEVA và một ít trong PLC; phát hiện này làm tăng khả năng vẩy
phấn dạng lichen là do các dòng khác nhau các tế bào T đáp ứng với một hoặc
nhiều kháng nguyên ngoại lai. Sự tích tụ IgM, C3, fibrin dọc theo liên kết bì-
thượng bì trong tổn thương cấp tính cho thấy có vai trò của đáp ứng miễn dịch.
II-LÂM SÀNG

A-Á vẩy nến mảng
1-Các tổn thương Da
1.1. Á vẩy nến mảng lớn (LPP): là các đốm hình vòng, hình dạng không đều hoặc
các mảng, không đối xứng, ngứa nhẹ, đường kính 10-20cm, số lượng ít, bờ rõ,
thường thấy trên thân mình, tứ chi và các vùng nếp gấp (nhất là dưới vú), màu đỏ-
nâu hoặc hồng như thịt cá hồi, bề mặt đóng vẩy nhẹ. Các sang thương sắp xếp theo
trục ở hai ngực và theo trục của các chi. Có thể có teo thượng bì, dãn mao mạch và
có vằn tăng sắc tố (mottled pigmentation) xảy ra khi teo da trường diễn. Ba dấu
hiệu teo da, vằn tăng sắc tố, dãn mao mạch gọi là xạm da hình mạng lưới
(poikiloderma) hoặc xạm da hình mạng lưới teo da dãn mạch (poikiloderma
atrophicans vasculare). Á vẩy nến dạng lưới (retiform parapsoriasis) là dạng hiếm
gặp, là phát ban sẩn hoặc dát có vẩy giống tấm lưới (net) hoặc sọc ngựa vằn
(zebra-stripe) diễn tiến thành dạng xạm da hình mạng lưới.
1.2. Á vẩy nến mảng nhỏ (SPP): là các đốm hình vòng hoặc các mảng ít dầy, kích
thước < 5cm, phủ vẩy dính, không đối xứng, thường thấy ở thân mình. Tình trạng
toàn thân bình thường. Tổn thương có thể có hình ngón tay, màu vàng nhạt hoặc
nâu nhạt hơi vàng (fawn), trục kéo dài của tổn thương thường >5cm đi theo đường
rãnh của da như hình ngón tay (fingerprints) in trên mặt trái thân mình gọi là “dấu
ấn ngón tay”. Viêm da nông mãn tính đồng nghĩa với SPP. Các tổn thương hình
ngón tay (digitate) có màu vàng gọi là “xanthoerythroderma perstans”
2-Mô bệnh học
2.1. LPP: tổn thương sớm, thượng bì tiêu gai nhẹ, tăng sừng với á sừng từng điểm,
thâm nhiễm lympho bào ở lớp bì và quanh các mạch máu. Tổn thương nặng hơn
thấy thâm nhiễm lympho hướng biểu bì (epidermotropism), các lympho bào này có
thể phân tán đơn độc hoặc hợp thành nhóm, có hiện tượng xốp. Các tổn thương
xạm da hình mạng lưới thấy thượng bì teo, dãn các mạch máu và có các tế bào
mang melanin. Miễn dịch mô học thấy biểu hiện giống nhau giữa LPP và MF sớm,
bao gồm hiện diện các tiểu phần TCD4+, khiếm khuyết kháng nguyên CD7, HLA
nhóm II (HLA-DR) lan tràn trong thượng bì.
2.2. SPP: viêm da dạng xốp mức độ nhẹ với các ổ tăng sừng, á sừng, xuất tiết dịch

ngoại bào (exocytosis). Phù mô bì, thâm nhiễm lympho bào-mô bào quanh mạch
máu nông mức độ nhẹ trong lớp bì. Miễn dịch mô học có thâm nhiễm TCD4+
không đặc hiệu.
B- Vẩy phấn dạng lichen
1-Các tổn thương Da:
-Thường không đối xứng, có thể ngứa, bỏng rát , nhất là trong trường hợp cấp tính.
PLC đặc trưng bởi hiện diện các sẩn hồng ban có vẩy mang tính tái phát diễn tiến
tự phát trong nhiều tuần đến nhiều tháng. Tổn thương vẩy phấn dạng lichen thường
diễn tiến ly tâm trên thân mình, phần gần của tứ chi, nhưng cũng có thể tổn thương
bất kỳ vùng nào trên da và cả niêm mạc. Tất cả các dạng của vẩy phấn dạng lichen
có thể tăng hoặc giảm sắc tố sau viêm; các tổn thương mãn tính có thể mất đi với
giảm sắc tố sau viêm, đôi khi có giảm sắc tố dạng giọt tự phát, hiếm khi để lại sẹo.
Ngược lại, các tổn thương cấp tính gây tổn thương sâu trong lớp bì và mất đi để lại
sẹo giống thủy đậu (smallpox-like). Hiện diện tổn thương ở các dạng và các giai
đoạn khác nhau là đặc trưng của vẩy phấn dạng lichen.
-PLEVA: khởi phát đột ngột, tự nhiên hay sau nhiễm trùng. Xuất hiện nhanh các
dát, sẩn phù đôi khi có mụn nước ở trung tâm hay xuất huyết, phát triển thành mụn
mủ, đóng mài, hoặc các vết lở trước khi diễn tiến tự phát trong vài tuần. Dạng có
các vết lở nặng gọi là vẩy phấn dạng lichen với loét hoại tử và tăng thân nhiệt
(PLUH, pityriasis lichenoides with ulceronecrosis and hyperthermia) hoặc bệnh
Mucha-Habermann có sốt và loét hoại tử (febril ulceronecrotic Mucha-
Habermannn disease), là ban xuất huyết sẩn-nốt có trung tâm loét kích thước vài
cm. Các sẩn củ được phủ bởi vết loét hay mài; lành để lại sẹo dạng đậu mùa,
có/không tăng/giảm sắc tố.
-PLEVA loét hoại tử: sang thương dạng lichen đột ngột có sẩn cục rồi loét và hoại
tử, hợp nhau thành vết loét đóng mài đau, bờ nhô cao, vài cm. Tổng trạng ảnh
hưởng, hạch vùng (+), đau bụng, đau cơ, đau khớp, viêm phổi. Có nhiều cơn bộc
phát, rồi lành hoàn toàn hoặc chuyền qua PLEVA cổ điển.
2-Mô bệnh học:
Mô bệnh học đi theo hình thái lâm sàng ở các giai đoạn cấp tính, mãn tính Tất cả

trường hợp vẩy phấn dạng lichen có thâm nhiễm lympho bào và pha lẫn
(admixture) neutrophil và mô bào, xuất tiết dịch ngoại bào, á sừng, các hồng cầu
thoát mạch. Thượng bì tổn thương từ lớp trong tế bào và phù ngoại bào, trường
hợp nặng dẩn đến hoại tử tế bào sừng, mụn nước, mụn mủ, loét. Dạng cấp tính
khác có thể có viêm mạch thuộc lympho bào với thoái hóa dạng fibrin ở thành các
mạch máu.
III-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
A- Á vẩy nến mảng:
Á vẩy nến mảng lớn (LPP)
Nấm thân mình (tinea corporis)
Vẩy nến mảng
Viêm da tiếp xúc
LE ở da bán cấp
Á vẩy nến mảng nhỏ (SPP)
Viêm da dạng đồng tiến
Vẩy phấn hồng
Vẩy nến mảng và vẩy nến giọt
Bệnh da ban xuất huyết sắc tố
Vẩy phấn dạng lichen mãn tính
B-Vẩy phấn dạng lichen:
PLEVA
Bệnh do côn trùng đốt, chích
Viêm mạch hủy bạch cầu (leukocytoclastic vasculitis)
Ngoại ban do virus (HSV, VZV)
Lưu ý phân biệt khác: Viêm nang lông, Nhiễm Rickettsia, Hồng ban đa dạng, Viêm
da dạng herpes.
PLC
Vẩy phấn hồng
Phát ban do thuốc
Vẩy nến giọt

Lưu ý phân biệt khác:Viêm da dạng xốp, Á vẩy nến mảng nhỏ, Lichen phẳng, Hội
chứng Gianotti-Crosti.
IV-ĐIỀU TRỊ
1- Á vẩy nến mảng
1.1. Các bước điều trị
-Bước 1: Các chất làm dịu da (emolients); Corticosteroides bôi tại chỗ; Các sản
phẩm của hắc ín bôi tại chỗ (topical tar products); Tắm nắng (sunbathing); BB-
UVB; NB-UVB.
-Bước 2 (dùng trong LPP cân nhắc với MF sớm): Bexarotene bôi tại chỗ;
Imiquimod bôi tại chỗ; PUVA; Mechlorethamine bôi tại chỗ; Carmustine (BCNU,
bischloroethylnitrosourea) bôi tại chỗ.
1.2.SPP: điều trị theo bước 1, đáp ứng trị liệu thường thay đổi, cần phải khám lại
mỗi 3-6 tháng và mỗi năm cho đến khi diễn tiến ổn định.
1.3.LPP: thường dùng bôi corticosteroids loại hiệu lực cao với quang liệu pháp
như BB-UVB, NB-UVB hoặc PUVA Mục đích điều trị là hạn chế sự phát triển và
dự phòng khả năng diễn tiến thành MF. Các phương pháp khác như áp Nitrogen
mustard có thể sử dụng, nhất là ở dạng xạm da hình mạng lưới. Bệnh nhân cần
được khám cẩn thận mỗi 3 tháng trong thời gian đầu và mỗi 6 tháng trong 1 năm
để phát hiện bằng chứng diễn tiến. Lập lại sinh thiết tổn thương khi cần. Trường
hợp tiêu chuẩn lâm sàng-mô học xác định MF sớm có thể điều trị bằng BB-UVB,
NB-UVB, PUVA, áp Nitrogen mustard, bôi gel Bexarotene, bôi Imiquimod, hoặc
bôi Carmustine (BCNU). Điều trị bằng xạ trị chùm elctron (elctron-beam radiation
therapy) cho trường hợp nặng, tổn thương thâm nhiễm của MF.
2-Vẩy phấn dạng lichen
2.1. Các bước điều trị
-Bước 1: Corticosteroides bôi tại chỗ; Kháng sinh (Erythromycine 500mg 2-4
v/ngày, Tetracycline 500mg 2-4 v/ngày, Minoycline 100mg 2v/ngày); Quang liệu
pháp: tắm nắng, UVB, UVA+UVB, NB-UVB.
-Bước 2: Tacrolimus bôi tại chỗ; Prednisone (60/40/20mg , giảm dần mỗi 05
ngày); MTX 10-25mg/tuần; Quang liệu pháp: UVA, PUVA; Cyclosporine tổng liều

2,5-4mg/kg/ngày; Retinoids (Acitretin 25-50mg/ngày).
2.2. Điều trị cụ thể
Điều trị truyền thống là phối hợp corticosteroides bôi và quang liệu pháp. Kháng
sinh đường toàn thân nhóm Erythromycine và Tetracycline dùng tiền chống viêm
hơn là hiệu lực kháng khuẩn. Trong trường hợp lâm sàng nặng và tổn thương nặng,
điều trị toàn thân được chỉ định. MTX thường có hiệu quả ở liều thấp. Có thể dùng
các chất ức chế Calcineurin và Retinoids. PLEVA nặng và PLUH thường phải
dùng corticosteroides đường toàn thân hoặc các thuốc tương đương để kiểm soát
triệu chứng toàn thân. Kháng sinh bôi và đường toàn thân có thể cần thiết để điều
trị nhiễm trùng thứ phát biến chứng loét trên tổn thương da; cần chọn lựa loại
chống Gr(+), nhưng tốt nhất nên làm kháng sinh đồ.
V-BIẾN CHỨNG-TIÊN LƯỢNG
1-Biến chứng
1.1. Á vẩy nến mảng
LPP có thể phối hợp với các dạng á vẩy nến khác và gây lymphoma ở da. Cả LPP
và SPP có thể phát triển các vùng chốc hóa thứ phát.
1.2. Vẩy phấn dạng lihen
Nhiễm trùng thứ phát rất thường gặp. PLEVA có thể gây sốt nhẹ, khó chịu, nhức
đầu, đau khớp. PLUH có thể sốt cao, khó chịu, đau cơ, đau khớp, triệu chứng ở dạ
dày-ruột và CNS. PLC có thể phối hợp với LPP ở trẻ em. PLC và PLEVA có lâm
sàng lành tính không thấy có liên kết với lymphoma hoặc các bệnh ác tính khác.
2-Tiên lượng
2.1. Á vẩy nến mảng:
Cả LPP và SPP có thể tồn tại trong nhiều năm với những thay đổi nhỏ về lâm sàng
và mô bệnh học. Có khoảng 10-30% LPP tiến triển thành MF, ở đó LPP có lâm
sàng nằm trong phổ MF, với chuyển dạng thành lymphoma tế bào lớn. Dạng lưới
diễn tiến thành MF hầu hết trường hợp. Khác với LPP, SPP là rối loạn lành tính ,
chuyển thành MF hiếm.
2.2. Vẩy phấn dạng lichen:
Thường tái phát, các rối loạn có thể bình phục trong nhiều tháng, hoặc ít hơn,

trong nhiều năm. PLEVA thường có chu kỳ ngắn hơn PLC. Chu kỳ của vẩy phấn
dạng lichen ở trẻ em thường song hành với lâm sàng.
Tài liệu:
Á vẩy nến mảng nhỏ:
Vẩy phấn dạng lichen mãn tính:
Vẩy phấn dạng lichen và dạng đậu mùa cấp tính
Dermatology is my life.
Chỉ thích VODKA với CAFÉ nóng
Reply Reply With Quote Cám ơn
2. The Following 2 Users Say Thank You to Trần Thế Viện For This Useful
Post:
drhuong (05-10-13),Phoenix (21-02-14)
3. 17-01-14, 00:15 #3
Vinh Pham
Sinh viên Y1
Giấy phép số
NT-7967
Cấp phép ngày
Jan 2014
Bệnh nhân
1
Cám ơn
0
Được cám ơn
1/1
Kinh nghiệm khám
0
Chào bác sĩ

Cho t hỏi là tại sao khi t đưa bạn gái t đến viện Bạch mai khám bệnh.
Lần 1 bác sĩ kết luận là Viêm da cơ địa. kê kê đơn và bán thuốc uống nhưng k khỏi
Lần 2 bác sĩ kết luận là á vảy nến. bán thuốc và uống nhưng không khỏi
1 thời gian sau bạn giá t uống thuốc nam cũng không khỏi
Lần 3 chúng t khám ở viện da liễu trung ương họ cũng chỉ kết luận là á vảy nến và
bán thuốc uống trong 20 ngày. và hẹn sau thời gian đó nếu không khỏi thì mua
thuốc uống tiếp.
Trong khi đó tôi tìm hiểu thông tin trên các bài báo mạng và chính bài báo của bác
sĩ. thì tôi thấy bệnh của bạn gái tôi có các biểu hiện rất rõ dàng của bệnh Vảy nến
lichen và dạng đậu mùa cấp tính.
theo bác xĩ là chúng tôi nen làm gì nếu sau khi uống thuốc của viện da liễu mà
không khỏi.
tôi rất sợ các bác sĩ chuẩn đoán bệnh chung chung thì bao giờ bệnh nhân mới mua
đúng thuốc và chữa khỏi được bệnh. Trong khi đó thì ăn không ngon ngủ không
yên vì biết bệnh của mình mà không biết chữa thế nào
Giấy phép số
Bạn hãy post hình ảnh bệnh lý của bạn gái bạn lên diễn đàn.
Chúng tôi sẽ cố gắng tư vấn giúp bạn
Bạn không nên lo lắng quá.
Dermatology is my life.
Chỉ thích VODKA với CAFÉ nóng
Reply Reply With Quote Cám ơn
4. The Following User Says Thank You to Trần Thế Viện For This Useful
Post:
Phoenix (21-02-14)
5. 21-02-14, 00:07 #5
Phoenix
Sinh viên Y1
Giấy phép số
NT-8183

Cấp phép ngày
Feb 2014
Bệnh nhân
1
Cám ơn
3
Được cám ơn
0/0
Kinh nghiệm khám
0
Kính gửi bác sĩ,
Nhờ Bác sĩ xem giùm em tình hình bệnh như sau:
Em 26 tuổi và chưa từng phát hiện bị vẩy nến.
Trong kì nghỉ tết (em ở TPHCM), em bị nổi đỏ 1 khoảng ở trên rốn (phần vệt dài
ngang cách rốn khoảng 10cm như hình) và kéo dài, khá ngứa nhưng không tróc da.
Do trước đó em không biết về bệnh vảy nến nên chỉ nghĩ là mình bị mề đay do trời
lạnh (em luôn bị nổi mề đay khi bị gió lạnh thổi vào da, bất cứ chỗ nào). Vết đỏ
này kéo dài khoảng 10 ngày đến hết tết.
Sau tết, em có uống bia với bạn, sau lần uống bia đó thì các đốm đỏ nổi nhiều hơn,
nhưng vẫn thưa thớt và tốc độ không mau, chỉ khoảng 2,3 đốm 1 ngày. Trong thời
gian này em có dùng xà bông Acne-aid trên toàn thân. Sau hôm uống bia 6 ngày,
các vết đỏ khá nhiều nên em đi khám BV Da liễu TPHCM và được chẩn đoán vẩy
nến thể giọt, Bác sĩ cho uống Telfast HD 180 (Fexofenadine HCL), Vit A 5000IU
và Nazinc 15mg, kèm theo bôi Trozimed 2 lần ngày. Nhưng từ đó đến nay các đốm
đỏ vẫn xuất hiện ngày càng nhanh và lan ra toàn phần bụng, eo, đã xuất hiện nhiều
đốm ở đùi, mông. cánh tay. các đốm đa sổ đỏ như hình và ít thấy tróc da. Nhìn
chung thì các đốm này đa phần xuất hiện ở các nơi có mặc quần áo, phần da mỏng
và trắng trên cơ thể.
Do lần đầu mắc bệnh này và tự cảm thấy tiến triển rất nhanh, nên em cảm thấy rất
không yên tâm. Ngoài ra có thể do dùng thuốc hay sao mà em thường bị tăng nhịp

tim và hay mắc tiểu (mổi lần tiểu ít nhưng vẫn thành dòng, không nhỏ giọt, chưa
thấy tiểu gắt).
Đã đi khám lại ở Da liểu TPHCM, nhưng các bác sĩ chỉ cho toa thuốc và không
cho lời khuyên và tư vấn gì thêm, nên rất mong bác sĩ xem qua tình trạng của em
nếu có thời gian và giải thích sơ về bệnh, chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt và
phương pháp dùng thuốc và các loại phụ trợ (dưỡng ẩm ) hợp lý.
Nếu có thể, rất mong được Bác sĩ phản hồi.
0
Thưa bác sĩ, da tôi vốn khô.
Trước đây vài năm, vào mùa đông, vùng da chữ T trên mặt + 2 bên cánh mũi của
tôi bị mốc, tôi từng đi khám ở bv Nhiệt Đới, bác sĩ bảo là dị ứng cơ địa, có kê cho
1 số thuốc và SRM Celtaphil. Sau 1 thời gian dùng thuốc và SRM, các mảng này
đã hết.
Khoảng 1-2 năm gần đây, vào mùa đông, có khi do trời quá lạnh, hoặc thời tiết
lạnh kèm ẩm ướt, các mảng đó trở lại và có xu thế dày hơn (giống như mảng giữa
lưng ở hình phía dưới này). Tôi vẫn duy trì rửa mặt bằng sữa rửa mặt Celtaphil và
bôi kem dưỡng ẩm (loại dành cho da trẻ em, k kích ứng) 2 lần/ ngày nhưng vẫn k
khỏi.
Khi thời tiết ổn định thì các mảng này cũng dần hết.
Mong bác sĩ xem giúp tôi nên trị dứt điểm như thế nào ah. Cảm ơn bác sĩ!
[QUOTE=Trần Thế Viện;8840]Á vẩy nến mảng lớn:
Reply Reply With Quote Cám ơn
6.