Bài giảng tăng huyết áp thai kỳ BS thái thị mai yến

1
1
TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ
TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ
BS THÁI THỊ MAI YẾN
BS THÁI THỊ MAI YẾN
BV ND 115, TMTQ
BV ND 115, TMTQ
2
2


MỞ ĐẦU
MỞ ĐẦU

THA thai kỳ là nguyên nhân gây bệnh tật và
THA thai kỳ là nguyên nhân gây bệnh tật và
tử vong cho mẹ
tử vong cho mẹ

Rối loạn THA trong thai kỳ là vấn đề phổ
Rối loạn THA trong thai kỳ là vấn đề phổ
biến thường xảy ra vào giữa tam cá nguyệt
biến thường xảy ra vào giữa tam cá nguyệt
thứ hai.
thứ hai.

THA chiếm 8% / mang thai. 10% / mang thai
THA chiếm 8% / mang thai. 10% / mang thai
lần đầu
lần đầu


Khoảng 12% thai lần đầu xuất hiện THA
Khoảng 12% thai lần đầu xuất hiện THA
vào tuần thứ 20. 50% sẽ tiến triển đến tiền
vào tuần thứ 20. 50% sẽ tiến triển đến tiền
sản giật (TSG), sản giật
sản giật (TSG), sản giật

THA trước khi có thai có tỷ lệ tiền sản giật
THA trước khi có thai có tỷ lệ tiền sản giật
và khả năng sanh non cao hơn
và khả năng sanh non cao hơn
3
3


MỞ ĐẦU
MỞ ĐẦU

Chẩn đoán THA khi HA tâm thu ≥ 140 và hoặc
Chẩn đoán THA khi HA tâm thu ≥ 140 và hoặc
HA tâm trương ≥ 90 mm Hg.
HA tâm trương ≥ 90 mm Hg.

Cách đo HA:
Cách đo HA:

BN tư thế ngồi
BN tư thế ngồi


Đo tối thiểu 2 lần cách nhau ít nhất 6h
Đo tối thiểu 2 lần cách nhau ít nhất 6h
4
4
PHÂN LOẠI
PHÂN LOẠI
4 dạng rối loạn THA trong thai kỳ
4 dạng rối loạn THA trong thai kỳ
1.
1.
THA trước khi có thai (Preexisting (chronic) hypertension)
THA trước khi có thai (Preexisting (chronic) hypertension)
2.
2.
THA thai kỳ (Gestational hypertension)
THA thai kỳ (Gestational hypertension)
3.
3.
Tiền sản giật (Preeclampsia-eclampsia)
Tiền sản giật (Preeclampsia-eclampsia)
4.
4.
Tiền sản giật trên nền THA mạn tính (Preeclampsia
Tiền sản giật trên nền THA mạn tính (Preeclampsia
superimposed upon preexisting hypertension)
superimposed upon preexisting hypertension)
5
5
PHÂN LOẠI
PHÂN LOẠI

Chẩn đoán RL THA trong thai kỳ phần lớn dựa
Chẩn đoán RL THA trong thai kỳ phần lớn dựa
vào tuổi thai
vào tuổi thai

THA trước khi có thai
THA trước khi có thai
: THA xuất hiện trước khi
: THA xuất hiện trước khi
có thai ( trước tuần 20) và tồn tại sau sanh
có thai ( trước tuần 20) và tồn tại sau sanh
>12W
>12W

TSG
TSG
: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và có
: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và có
protein niệu >0.3g/24 giờ
protein niệu >0.3g/24 giờ

THA thai kỳ
THA thai kỳ
: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và
: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và
không có protein niệu
không có protein niệu

TSG/ THA trước khi có thai
TSG/ THA trước khi có thai

: THA có trước tuần
: THA có trước tuần
20 và đạm niệu xuất hiện ở nữa sau thai kỳ
20 và đạm niệu xuất hiện ở nữa sau thai kỳ
6
6
TIỀN SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT
Preeclampsia-eclampsia
Preeclampsia-eclampsia
7
7
TIỀN SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT


Dịch tể học
Dịch tể học

Tiền sản giật là dạng LS quan trọng nhất. Chiếm 1-
Tiền sản giật là dạng LS quan trọng nhất. Chiếm 1-
3% THA thai kỳ.
3% THA thai kỳ.

TSG làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cho
TSG làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cho
mẹ và thai
mẹ và thai

TSG thường xảy ra ở người mang con so và bên

TSG thường xảy ra ở người mang con so và bên
chồng hoặc vợ từng có mẹ bị TSG trước đó (vai trò
chồng hoặc vợ từng có mẹ bị TSG trước đó (vai trò
gene)
gene)

Các yếu tố tiên đoán TSG khác:
Các yếu tố tiên đoán TSG khác:

Tuổi quá trẻ hoặc quá lớn
Tuổi quá trẻ hoặc quá lớn

Mang đa thai
Mang đa thai

Bệnh thận hoặc bệnh tim đi kèm
Bệnh thận hoặc bệnh tim đi kèm

THA mạn tính
THA mạn tính
8
8
TIỀN SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT


Dịch tể học
Dịch tể học

Nhận thấy /thai kỳ bình thường : HA giảm nhẹ ở

Nhận thấy /thai kỳ bình thường : HA giảm nhẹ ở
tam cá nguyệt đầu và giữa; trở về ở mức trước khi
tam cá nguyệt đầu và giữa; trở về ở mức trước khi
mang thai vào tam cá nguyệt thứ ba.
mang thai vào tam cá nguyệt thứ ba.


Vì thế người THA mạn, HA có thể bình thường ở
Vì thế người THA mạn, HA có thể bình thường ở
giai đoạn đầu, tăng vào giai đoạn sau. Nếu có
giai đoạn đầu, tăng vào giai đoạn sau. Nếu có
đạm niệu mà chưa phát hiện trước đó
đạm niệu mà chưa phát hiện trước đó


chắc
chắc
chắn sẽ cđ TSG
chắn sẽ cđ TSG
9
9
Mối quan hệ theo
thời gian giữa nội
tiết tố và huyết
động trong đầu
thai kỳ
●Thay đổi HA trung
bình (MAP), cung
lượng tim
(CO), kháng lực

mạch máu hệ thống
(SVR), thể tích
huyết tương (PV),
atrial natriuretic
peptide (ANP)
Kidney Int 1998;54:2056–2063.
10
10
TIỀN SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT


Dịch tể học
Dịch tể học

NN không rõ tuy nhiên liên quan đến rối
NN không rõ tuy nhiên liên quan đến rối
loạn chức năng nội mạc
loạn chức năng nội mạc


tái cấu trúc bất
tái cấu trúc bất
thường các động mạch của nhau thai
thường các động mạch của nhau thai

TSG là hội chứng toàn thân, THA chỉ là
TSG là hội chứng toàn thân, THA chỉ là
biểu
biểu

hiện hiển nhiên nhất
hiện hiển nhiên nhất

HA nhanh chóng về bình thường khi thai
HA nhanh chóng về bình thường khi thai
kỳ chấm dứt
kỳ chấm dứt
11
11
TIỀN SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT
Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh

Bất thường mạch máu nhau thai ở đầu thai kỳ:
Bất thường mạch máu nhau thai ở đầu thai kỳ:

Giai đoạn 1
Giai đoạn 1
: giảm tưới máu nhau thai/ thiếu oxy/thiếu
: giảm tưới máu nhau thai/ thiếu oxy/thiếu
máu
máu


phóng thích antiangiogen vào tuần hoàn mẹ
phóng thích antiangiogen vào tuần hoàn mẹ


Giai đoạn 2
Giai đoạn 2
: gây biến đổi chức năng nội mạc
: gây biến đổi chức năng nội mạc


phản
phản
ứng toàn thân của mẹ
ứng toàn thân của mẹ

Tuy nhiên, cơ sở phân tử cho RLđiều chỉnh của
Tuy nhiên, cơ sở phân tử cho RLđiều chỉnh của
nhau thai là chưa rõ và vai trò của protein
nhau thai là chưa rõ và vai trò của protein
angiogen ở gđ đầu hình thành mạch máu nhau
angiogen ở gđ đầu hình thành mạch máu nhau
thai còn chưa nghiên cứu (under investigation).
thai còn chưa nghiên cứu (under investigation).
12
12
13
13
Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh
14
14
Xâm nhập tb nuôi
Nhau thai bám kém
Mất cân bằng tử

cung -nhau
Mảnh vụn nhau thai
Hoạt hóa tb nội mô
Các HC ở mẹ
THA
VVC thận /
tiểu đạm/
hoại tử
OTC
Tổn
thương
gan /máu
tụ /vỡ tb
gan
Bệnh cơ tim
Sản giật/ đột quỵ
phù
15
15
TIỀN SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT
Đặc điểm LS
Đặc điểm LS
1.
1.
Biểu hiện hệTK trung ương:
Biểu hiện hệTK trung ương:

Các cơn co giật
Các cơn co giật


Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện
Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện

Nhồi máu não
Nhồi máu não
2.
2.
Hệ thống đông máu
Hệ thống đông máu



Giảm tiểu cầu
Giảm tiểu cầu

Tán huyết vi mạch
Tán huyết vi mạch

Hội chứng HELL (tán huyết, tăng men gan,
Hội chứng HELL (tán huyết, tăng men gan,
giảm tiểu cầu)
giảm tiểu cầu)

Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)
Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)
16
16
TIỀN SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT

Đặc điểm LS
Đặc điểm LS
3. Thận:
3. Thận:

Hoại tử ống thận cấp
Hoại tử ống thận cấp

Hoại tử vỏ thận
Hoại tử vỏ thận

Suy thận không đặc hiệu
Suy thận không đặc hiệu
4. Gan:
4. Gan:

Vỡ nang gan
Vỡ nang gan

Hoại tử tb gan
Hoại tử tb gan

Vàng da
Vàng da

Giảm tổng hợp các chất làm tan huyết khối
Giảm tổng hợp các chất làm tan huyết khối

Hội chứng HELLP
Hội chứng HELLP

17
17
TIỀN SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT
Đặc điểm LS
Đặc điểm LS
5. Mắt:
5. Mắt:

Bong võng mạc
Bong võng mạc

Phù võng mạc
Phù võng mạc
6. Hệ hô hấp
6. Hệ hô hấp

Phù phổi
Phù phổi

Phù thanh quản
Phù thanh quản

ARDS
ARDS
18
18
TIỀN SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT

Các YTNC tiến triển TSG
Các YTNC tiến triển TSG

Sanh con chưa lần nào con
Sanh con chưa lần nào con
sống
sống

Tiền sử bản thân TSG
Tiền sử bản thân TSG

Tuổi >40 or <18
Tuổi >40 or <18

Tiền sử gđ có TSG
Tiền sử gđ có TSG

THA mạn
THA mạn

Bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn

Hội chứng kháng thể kháng
Hội chứng kháng thể kháng
phospholipid or bệnh dễ
phospholipid or bệnh dễ
đông máu (thrombophilia)
đông máu (thrombophilia)


Bệnh mô liên kết hoặc
Bệnh mô liên kết hoặc
mạch máu
mạch máu

Đái tháo đường (trước hoặc
Đái tháo đường (trước hoặc
trong thai kỳ)
trong thai kỳ)

Đa thai
Đa thai

BMI tăng
BMI tăng

Tiền sử gia đình liên quan TSG
Tiền sử gia đình liên quan TSG

Thai tụ dịch (Hydrops fetalis)
Thai tụ dịch (Hydrops fetalis)

Thai chậm phát triển mà
Thai chậm phát triển mà
không rõ nguyên nhân
không rõ nguyên nhân

Vòng bụng của mẹ châm phát
Vòng bụng của mẹ châm phát

triển so tuổi thai
triển so tuổi thai

Thai chậm tăng trưởng, bong
Thai chậm tăng trưởng, bong
nhau or thai lần trước bị thoái
nhau or thai lần trước bị thoái
triển
triển

Khoảng thời gian giữa các kỳ
Khoảng thời gian giữa các kỳ
mang thai kéo dài
mang thai kéo dài

Hút thuốc lá làm giảm nguy
Hút thuốc lá làm giảm nguy
cơ TSG
cơ TSG
19
19
TIỀN SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT
chẩn đoán
chẩn đoán
Các dấu hiệu làm tăng giá trị chẩn đoán TSG
Các dấu hiệu làm tăng giá trị chẩn đoán TSG

HATT ≥ 160 mm Hg
HATT ≥ 160 mm Hg


HATTr ≥ 110 mm Hg
HATTr ≥ 110 mm Hg

Đạm niệu thử lần đầu ≥ 2.0 g /24 h
Đạm niệu thử lần đầu ≥ 2.0 g /24 h

Creatinine ≥ 1.2 mg/dL (106 mmol/L)
Creatinine ≥ 1.2 mg/dL (106 mmol/L)

Tiểu cầu < 100,000 /mm3
Tiểu cầu < 100,000 /mm3

Bằng chứng thiếu máu do tán huyết vi mạch
Bằng chứng thiếu máu do tán huyết vi mạch

Men gan tăng (alanine aminotransferase or aspartate
Men gan tăng (alanine aminotransferase or aspartate
aminotransferase)
aminotransferase)

Đau đầu kéo dài , rối loạn thị lực hoặc rối loạn khác ở
Đau đầu kéo dài , rối loạn thị lực hoặc rối loạn khác ở
não
não

Đau thượng vị kéo dài
Đau thượng vị kéo dài
National Instititutes of Health, Washington, DC 2000.
National Instititutes of Health, Washington, DC 2000.

20
20
TIỀN SẢN GIẬT
TIỀN SẢN GIẬT
chẩn đoán TSG nặng
chẩn đoán TSG nặng
1.
1.
TC RL TKTU nặng
TC RL TKTU nặng
2.
2.
Nhìn mờ, mù, đau đầu
Nhìn mờ, mù, đau đầu
nặng, thay đổi tâm
nặng, thay đổi tâm
thần
thần
3.
3.
Các TC căng nang gan
Các TC căng nang gan
4.
4.
Đau thượng vị hoặc ¼
Đau thượng vị hoặc ¼
trên bên phải
trên bên phải

5.
5.
Buồn nôn, nôn
Buồn nôn, nôn
6.
6.
Tổn thương tb gan:
Tổn thương tb gan:
men tăng gấp hai
men tăng gấp hai
7.
7.
Giảm tiểu cầu
Giảm tiểu cầu
<100.000
<100.000
8.
8.
THA nặng: HATT ≥
THA nặng: HATT ≥
160 mmHg hoặc TTr
160 mmHg hoặc TTr
≥ 110 mmHg
≥ 110 mmHg
9.
9.
Đạm niệu ≥ 5g/24h
Đạm niệu ≥ 5g/24h
10.
10.

Thiểu niêu
Thiểu niêu
<500ml/24h
<500ml/24h
11.
11.
Thai chậm phát triển
Thai chậm phát triển
nặng
nặng
12.
12.
Phù phổi hoặc tím tái
Phù phổi hoặc tím tái
13.
13.
Tai biến mm não
Tai biến mm não
THA + đạm niệu mới khởi phát kèm một trong các dấu hiệu sau
Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. American College of
Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin #33, January 2002 and Working Group
Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000
21
21
THA TRƯỚC KHI CÓ
THA TRƯỚC KHI CÓ
THAI
THAI
Preexisting (chronic) hypertension
Preexisting (chronic) hypertension

22
22
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI
NGUY CƠ
NGUY CƠ
Có THA mạn
Có THA mạn
so với HA bt
so với HA bt
THA ở mức
THA ở mức
độ nhẹ %
độ nhẹ %
THA mức độ
THA mức độ
nặng
nặng
%
%
TSG
TSG
Gấp 2 – 4 lần
Gấp 2 – 4 lần
10 -25
10 -25
50
50
Bong nhau
Bong nhau

Gấp 2 lần
Gấp 2 lần
(OR 3.4, 95% CI 3.0-3.7)
(OR 3.4, 95% CI 3.0-3.7)
0.7- 1.5
0.7- 1.5
5 - 10
5 - 10
Sanh non<37
Sanh non<37
tuần
tuần
12 - 34
12 - 34
62 -70
62 -70
Thai chậm tăng
Thai chậm tăng
trưởng
trưởng
Gấp 5 lần
Gấp 5 lần
(OR 2.1, 95% CI 1.1-3.9)
(OR 2.1, 95% CI 1.1-3.9)
8 - 16
8 - 16
31 - 40
31 - 40
Tử vong chu sinh
Tử vong chu sinh

Gấp 3 lần
Gấp 3 lần
(OR 3.4, 95% ,CI 3.0-
(OR 3.4, 95% ,CI 3.0-
3.7)
3.7)
23
23
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI


NGUY CƠ
NGUY CƠ

Các nguy cơ khác của THA:
Các nguy cơ khác của THA:

Suy tim
Suy tim

Bệnh cảnh não của THA
Bệnh cảnh não của THA

Bệnh võng mạc
Bệnh võng mạc

xuất huyết não
xuất huyết não


Suy thận cấp…
Suy thận cấp…

Dù biết các nguy cơ và HA được kiểm soát
Dù biết các nguy cơ và HA được kiểm soát
nhưng lợi ích điều trị đối với việc dự phòng
nhưng lợi ích điều trị đối với việc dự phòng
tỷ lệ mắc bệnh và độ nặng của bệnh cho
tỷ lệ mắc bệnh và độ nặng của bệnh cho
mẹ trong thời gian mang thai bị hạn chế
mẹ trong thời gian mang thai bị hạn chế
24
24
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI
ĐÁNH GIÁ MẸ:
ĐÁNH GIÁ MẸ:

Mẹ <30 tuổi, tiền sử gđ không THA
Mẹ <30 tuổi, tiền sử gđ không THA


phải tìm NN
phải tìm NN
THA thứ phát
THA thứ phát

CLS cơ bản: TPTNT cấy nước tiểu, creatinine,
CLS cơ bản: TPTNT cấy nước tiểu, creatinine,
urea, đường huyết, ion đồ. ECG

urea, đường huyết, ion đồ. ECG
25
25
General
General

THA nặng kháng trị
THA nặng kháng trị

THA cấp trên nền THA đang ổn
THA cấp trên nền THA đang ổn

THA khởi phát trước dậy thì
THA khởi phát trước dậy thì

<30 tuổi, không béo phì và tiền sử gđ không THA
<30 tuổi, không béo phì và tiền sử gđ không THA
Bênh mạch máu
Bênh mạch máu
thận
thận

Creatinine tăng cấp sau sử dụng UCMC hoặc UC thụ thể
Creatinine tăng cấp sau sử dụng UCMC hoặc UC thụ thể

THA TB hoặc nặng / xơ vữa mm lan tỏa hoặc thận độc nhất
THA TB hoặc nặng / xơ vữa mm lan tỏa hoặc thận độc nhất

Cơn phù phổi cấp khởi phát nhanh tái đi tái lại
Cơn phù phổi cấp khởi phát nhanh tái đi tái lại

Bệnh thận tiên
Bệnh thận tiên
phát
phát

Tăng creatinine
Tăng creatinine

TPTNT bất thường
TPTNT bất thường
Thuốc ngừa thai
Thuốc ngừa thai
THA gần đây, liên quan sử dụng thuốc
THA gần đây, liên quan sử dụng thuốc
U tủy thượng
U tủy thượng
thận
thận

Cơn THA kịch phát
Cơn THA kịch phát

Bộ ba: đau đầu, hồi hộp, đổ mồ hôi
Bộ ba: đau đầu, hồi hộp, đổ mồ hôi
Cường
Cường
Aldosterone
Aldosterone

tiên phát
tiên phát
Hạ kali máu không giải thích được kèm mất kali qua nước
Hạ kali máu không giải thích được kèm mất kali qua nước
tiểu; tuy nhiên, hơn một nữa BN có kali bình thường
tiểu; tuy nhiên, hơn một nữa BN có kali bình thường
NGUYÊN NHÂN THA