Bài giảng giang mai bẩm sinh BS lê phương mai

GIANG MAI BẨM SINH
GIANG MAI BẨM SINH
BS LÊ PHƯƠNG MAI
BS LÊ PHƯƠNG MAI
Dịch tể
Dịch tể
Trong nh
Trong nh
ững năm gần đây tình hình bệnh giang mai II
ững năm gần đây tình hình bệnh giang mai II
tăng theo số liệu khoa lâm sàng III
tăng theo số liệu khoa lâm sàng III
ghi nhận
ghi nhận
năm 2011
năm 2011
3.9%, năm 2012 4.8%, sáu tháng đầu năm 2013 là
3.9%, năm 2012 4.8%, sáu tháng đầu năm 2013 là
4.1%
4.1%
Tại Mỹ giang mai sớm gia tăng lại vào năm 1980 do
Tại Mỹ giang mai sớm gia tăng lại vào năm 1980 do
homosexual và sử dụng ma túy
homosexual và sử dụng ma túy
Đỉnh cao năm 1990 và giảm dần từ 1991-1995:43000
Đỉnh cao năm 1990 và giảm dần từ 1991-1995:43000
-17000
-17000
2000-2004 giang mai sớm tăng lại,2004 :8000 ca do
2000-2004 giang mai sớm tăng lại,2004 :8000 ca do
MSM tăng + bùng nổ HIV do sử dụng internet để tiếp

MSM tăng + bùng nổ HIV do sử dụng internet để tiếp
xúc bạn tình
xúc bạn tình
Dịch tể
Dịch tể
Can thiệp vào internet ở nhóm MSM
Can thiệp vào internet ở nhóm MSM
Giang mai ở những vùng khác cao hơn ở Châu Âu và
Giang mai ở những vùng khác cao hơn ở Châu Âu và
Mỹ
Mỹ
Tỉ lệ giang mai tăng cao ở Liên Bang Xô Viết năm 1990
Tỉ lệ giang mai tăng cao ở Liên Bang Xô Viết năm 1990
do hệ thống sức khỏe cộng đồng bị phá vỡ
do hệ thống sức khỏe cộng đồng bị phá vỡ
Giang mai thường gặp ở Châu Phi và Đông Nam A
Giang mai thường gặp ở Châu Phi và Đông Nam A
́,Trung Quốc
́,Trung Quốc
Tại Trung Quốc giang mai bùng phát trở thành vấn đề
Tại Trung Quốc giang mai bùng phát trở thành vấn đề
dịch tể
dịch tể
I. SINH BỆNH HỌC
I. SINH BỆNH HỌC
Lây truyền qua thai:
Lây truyền qua thai:
–
Lúc sanh
Lúc sanh

–
Đa số qua nhau thai
Đa số qua nhau thai
T. pallidum duy nhất có thể xuyên qua nhau thai
T. pallidum duy nhất có thể xuyên qua nhau thai
Nguy cơ giang mai bẩm sinh:
Nguy cơ giang mai bẩm sinh:
–
Mẹ bị giang mai thai kỳ
Mẹ bị giang mai thai kỳ
–
Thời gian tiếp xúc với thai nhi trong tử cung
Thời gian tiếp xúc với thai nhi trong tử cung
I. SINH BỆNH HỌC (tt)
I. SINH BỆNH HỌC (tt)
Nguy cơ cao nếu mẹ bị nhiễm trong 4 năm đầu (du
Nguy cơ cao nếu mẹ bị nhiễm trong 4 năm đầu (du
khuẩn huyết)
khuẩn huyết)
Ingraham Report (1951):
Ingraham Report (1951):
–
Mẹ bị giang mai sớm trước 4 năm
Mẹ bị giang mai sớm trước 4 năm


41% trẻ sinh sống bị giang mai bẩm sinh
41% trẻ sinh sống bị giang mai bẩm sinh

25% thai lưu
25% thai lưu


14% tử vong chu sinh
14% tử vong chu sinh


18% bình thường
18% bình thường
–
Ngược lại, mẹ bị giang mai muộn hoặc trên 4 năm
Ngược lại, mẹ bị giang mai muộn hoặc trên 4 năm
không điều trị: 2% trẻ bị giang mai bẩm sinh.
không điều trị: 2% trẻ bị giang mai bẩm sinh.
Bảng 1. Tiên lượng liên quan đến giai đoạn mẹ bị bệnh
Bảng 1. Tiên lượng liên quan đến giai đoạn mẹ bị bệnh
giang mai
giang mai
Outcome
Primary &
secondary
Early latent Late latent
Norma
l
Prematurity 50% 20% 9% 8%
Perinatal death 0% 20% 11% 1%
Congential
syphylis
50% 40% 10% 0%

Healthy child 0% 20% 70% 90%
Data from Fiumana NJ. Boston Hospital N. Engl J Med, 1952; 247 (2)
Data from Fiumana NJ. Boston Hospital N. Engl J Med, 1952; 247 (2)
Trước đây, nhiễm trùng T. pallidum
Trước đây, nhiễm trùng T. pallidum
không xảy ra trước
không xảy ra trước
18 tuần
18 tuần
Do bảo vệ tế bào Langerhan
Do bảo vệ tế bào Langerhan
Hiện nay bằng kính HVĐT Spirochetes ở mô thai sẩy
Hiện nay bằng kính HVĐT Spirochetes ở mô thai sẩy
tuần 9-10
tuần 9-10


→
→


T. pallidum có thể xâm nhập thai ở giai đoạn sớm
T. pallidum có thể xâm nhập thai ở giai đoạn sớm
Giang mai bẩm sinh có thể lây nhiễm vào bất cứ giai
Giang mai bẩm sinh có thể lây nhiễm vào bất cứ giai
đoạn nào.
đoạn nào.
Nguy cơ lây nhiễm tăng dần theo tuổi thai
Nguy cơ lây nhiễm tăng dần theo tuổi thai
I. SINH BỆNH HỌC (tt)

I. SINH BỆNH HỌC (tt)
II. GIẢI PHẪU BỆNH
II. GIẢI PHẪU BỆNH
Ảnh hưởng hầu như tất cả cơ quan
Ảnh hưởng hầu như tất cả cơ quan
Gan, thận, xương, tụy, lách, phổi, tim, não
Gan, thận, xương, tụy, lách, phổi, tim, não
Mô học:
Mô học:
–
Viêm nội tâm mạc tắc nghẽn thâm nhiễm đơn bào &
Viêm nội tâm mạc tắc nghẽn thâm nhiễm đơn bào &
tương bào
tương bào
–
Tăng sản nội mạch
Tăng sản nội mạch
–
Tế bào nội mô được hoạt hóa : receptor, cytokin
Tế bào nội mô được hoạt hóa : receptor, cytokin
→
→


viêm nhiễm.
viêm nhiễm.
Gunnmas: đơn bào, xơ hóa và đông máu.
Gunnmas: đơn bào, xơ hóa và đông máu.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng giang mai bẩm sinh sớm
Biểu hiện lâm sàng giang mai bẩm sinh sớm
Gan to
Lách
to
Thiếu
máu
Vàng
da
Phát
ban
Pete
chie
Sổ
mũi
XQ
Giả
liệt
51%
(109/212)
49% 34% 30% 74% 22% 23% 61% 28
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (tt)
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (tt)
IV. CHẨN ĐOÁN
IV. CHẨN ĐOÁN
Khó khăn do:
Khó khăn do:
(1)
(1)
T-pallidum không cấy được

T-pallidum không cấy được


Khó phát hiện bằng bệnh phẩm
Khó phát hiện bằng bệnh phẩm
(2)
(2)
Chẩn đoán huyết thanh phức tạp do kháng thể mẹ
Chẩn đoán huyết thanh phức tạp do kháng thể mẹ
qua nhau
qua nhau
(3)
(3)
Phần lớn trẻ sơ sinh không có triệu chứng lâm sàng
Phần lớn trẻ sơ sinh không có triệu chứng lâm sàng
(4)
(4)
IgM được tạo ra từ thai 3 tháng cuối
IgM được tạo ra từ thai 3 tháng cuối
IgM không đặc hiệu nhiễm trùng khác như
IgM không đặc hiệu nhiễm trùng khác như
Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Rubella
Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Rubella
.
.
IV. CHẨN ĐOÁN (tt)
IV. CHẨN ĐOÁN (tt)
1. Chẩn đoán xác định
1. Chẩn đoán xác định
T-pallidum (+) :

T-pallidum (+) :
KHV nền đen
KHV nền đen


Nhuộm bạc
Nhuộm bạc
Hóa miễn dịch huỳnh quang
Hóa miễn dịch huỳnh quang
KHV + MDHQ:
KHV + MDHQ:
Xuất tiết mũi
Xuất tiết mũi
Mãng niêm mạc
Mãng niêm mạc
Mụn nước,bóng nước
Mụn nước,bóng nước
sẩn ướt
sẩn ướt
PCR: ối, nhau, dây rốn
PCR: ối, nhau, dây rốn
Giải phẫu bệnh : nhau, dây rốn
Giải phẫu bệnh : nhau, dây rốn
TIÊU CHUẨN GIÁM SÁT(SURVEILLANCE) GIANG MAI BẨM SINH
CDC criteria
Confirmed(xác định)
Xác định nhờ CLS(+)
Probable(có khả năng)
Mẹ chưa điều trị hoặc điều trị chưa đủ dù con không có TCLS
Hoặc con VDRL (+) đi kèm:

TCLS(+)
Bất kỳ bằng chứng nào của GMBS
CSF : VDRL(+)
CSF: TB hoặc protein tăng
(1)
(1)CSF : TB≥ 5, protein ≥ 40mg/dl
TIÊU CHUẨN GIÁM SÁT(TT)
TIÊU CHUẨN GIÁM SÁT(TT)
Kaufman criteria
Definite
T.Pallidum (+) KHV nền đen hoặc MDHQ
Probable
VDRL trẻ tăng trên 3 tháng hoặc không về âm tính sau 4 tháng
1 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tc phụ
(2)
+VDRL hoặc TPHA (+)
1 tc chính và 1 tc XQ xương dài
Possible
VDRL(+) hoặc TPHA (+) TCLS(-)

TIÊU CHUẨN GIÁM SÁT(TT)
TIÊU CHUẨN GIÁM SÁT(TT)
(2)TC chính: sẩn ướt, viêm sụn xương, viêm màng
xương,sổ mủi, viêm mũi xuất huyết
Tc phụ : Nứt khóe môi, sang thương da, mãng niêm
mạc,gan to, lách to,hạch,TCTKTW,thiếu máu, CSF TB≥20
hoặc protein≥100mg/dl

Guide for Interpretation of Syphil
Guide for Interpretation of Syphil

i
i
s Ser
s Ser
l
l
ogic test results
ogic test results
of mothers and their infants.
of mothers and their infants.
Nontrepomema test Treponema test
Mother Infant Mother Infant Interpretation
- - - -
No syphilis or incubating syphilis or
prozone phenomenon
+ + - -
No syphilis on mother or infant (false
positive)
+ + or - + +
Maternal syphilis with possible infant
infection; mother treated syphilis during
pregnancy; mother with latent syphilis
and possible infant infection
+ + + +
Recent or previous syphilis in mother,
possible infant infection
- - + +
Mother successfully treated for syphilis
or mother with lyme disease (false
positive) infant syphilis unlikely

Chỉ là hướng dẫn, cần khai thác bệnh sử mẹ, thời gian nhiễm bệnh,
điều trị, chuẩn độ kháng thể của mẹ và con.
Protocol for evaluation and treatment of infants born to mothers with
reactive serologic tests for syphilis
Reactive maternal PRP/VDRL
Non reactive maternal TPHA/FTA Reactive maternal TPHA/FTA
False positive
No further evaluation
Infant VDRL nonreactive or *
< 4 times maternal
Infant VDRL ≥ 4 times
maternal
Infant physical exam
normal
Infant physical exam
abnormal
Maternal
treatment before
pregnancy $
Maternal PNC treatment
during pregnancy & >
1m beofre delivery
Material treatment none,
undocumented ,≤ 4w beofre
delivery or non PNC
Evaluation (#)
treatment (1)
No evaluation
treatment
Treatment for early

syphilis& VDRL titer not
decrease 4 fold
True False
No evaluation
treatment (2)
Evaluation ?
#
Abnormal not done or
incomplete
Normal
Treatment (2)
Treatment (1)
V. ĐIỀU TRỊ
V. ĐIỀU TRỊ
Nồng độ 0,018mcg/ml đủ diệt khuẩn duy trì 7 ngày đối
Nồng độ 0,018mcg/ml đủ diệt khuẩn duy trì 7 ngày đối
với cas sớm lên đến 3 tuần với cas muộn.
với cas sớm lên đến 3 tuần với cas muộn.
Cohort, Alexander: 340 nữ mang thai benzathine PNC
Cohort, Alexander: 340 nữ mang thai benzathine PNC
ngăn lây nhiễm cho thai đến 98%.
ngăn lây nhiễm cho thai đến 98%.
1. Điều trị
1. Điều trị
mẹ
mẹ
mang thai
mang thai
–

Chống chỉ định: Tetracycline & Doxycyline
Chống chỉ định: Tetracycline & Doxycyline
–
Cẩn thận: Erythromycin vì còn khả năng lây cho thai
Cẩn thận: Erythromycin vì còn khả năng lây cho thai
và kích ứng dạ dày ruột
và kích ứng dạ dày ruột
–
Không có dữ liệu Ceftriaxone
Không có dữ liệu Ceftriaxone
V. ĐIỀU TRỊ (tt)
V. ĐIỀU TRỊ (tt)
1. Điều trị
1. Điều trị
mẹ
mẹ
mang thai (tt)
mang thai (tt)
–
Đề kháng với Azithromycine
Đề kháng với Azithromycine
–
5 – 10% nữ mang thai dị ứng PNC
5 – 10% nữ mang thai dị ứng PNC
–
Nếu skin test (+)
Nếu skin test (+)
→
→
oral PNC desensitization

oral PNC desensitization
–
Phản ứng Jarisch – Herxheimer thường ở giang mai
Phản ứng Jarisch – Herxheimer thường ở giang mai
sớm
sớm


Ở nữ mang thai thường co thắt tử cung và tim thai
Ở nữ mang thai thường co thắt tử cung và tim thai
nhanh, stress
nhanh, stress
→
→


Khuyến cáo siêu âm thai ở bệnh nhân điều trị giang mai
Khuyến cáo siêu âm thai ở bệnh nhân điều trị giang mai
sớm 3 tháng cuối.
sớm 3 tháng cuối.
V. ĐIỀU TRỊ (tt)
V. ĐIỀU TRỊ (tt)
–
In
In
a
a
dequate treatment
dequate treatment
:

:
điều trị sau 4 tuần trước sanh
điều trị sau 4 tuần trước sanh
,
,


nồng độ PNC ở mẹ và thai giảm do tăng độ lọc cầu
nồng độ PNC ở mẹ và thai giảm do tăng độ lọc cầu
thận và thể tích máu và thời gian thuốc đến thai nhi
thận và thể tích máu và thời gian thuốc đến thai nhi
không đủ.
không đủ.
–
Không có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
Không có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
GMBS
GMBS
–
CDC: điều trị tất cả Surveillance – case vì rất khó
CDC: điều trị tất cả Surveillance – case vì rất khó
chẩn đoán ở trẻ không triệu chứng
chẩn đoán ở trẻ không triệu chứng
–
Sản phụ nguy cơ cao: tầm soát ở lần đầu và tuần 28
Sản phụ nguy cơ cao: tầm soát ở lần đầu và tuần 28
–
Nữ mang thai đôi khi VDRL (+) giả
Nữ mang thai đôi khi VDRL (+) giả
→

→


Chẩn đoán phân biệt (+) giả và giang mai rất sớm
Chẩn đoán phân biệt (+) giả và giang mai rất sớm
(hỏi bệnh sử, lâm sàng, theo dõi huyết thanh)
(hỏi bệnh sử, lâm sàng, theo dõi huyết thanh)
V. ĐIỀU TRỊ (tt)
V. ĐIỀU TRỊ (tt)
Điều trị nếu không thể theo dõi
Điều trị nếu không thể theo dõi
-
Phụ nữ có thai đã điều trị VDRL thấp
Phụ nữ có thai đã điều trị VDRL thấp
Chẩn đoán phân biệt: Serofast & Reinfection
Chẩn đoán phân biệt: Serofast & Reinfection
Thực tế điều trị lại với VDRL > 1 : 2
Thực tế điều trị lại với VDRL > 1 : 2
Theo dõi huyết thanh điều trị lại nếu VDRL > 4 lần
Theo dõi huyết thanh điều trị lại nếu VDRL > 4 lần
V. ĐIỀU TRỊ (tt)
V. ĐIỀU TRỊ (tt)
1) Infants with proven or highly probable disease
1) Infants with proven or highly probable disease
Điều trị bắt buộc
Điều trị bắt buộc
-


Triệu chứng lâm sàng (+)

Triệu chứng lâm sàng (+)
-
VDRL con > 4 lần VDRL mẹ
VDRL con > 4 lần VDRL mẹ
-
T-pallidum (+): KHV + MDHQ
T-pallidum (+): KHV + MDHQ
→
→


Evaluation: CSF, CBC, Xquang, chức năng gan, siêu âm sọ
Evaluation: CSF, CBC, Xquang, chức năng gan, siêu âm sọ
não, khám mắt, tai.
não, khám mắt, tai.
→
→


Aqueous crystaline PNCG 100 – 150U/kg/ngày 50.000UI
Aqueous crystaline PNCG 100 – 150U/kg/ngày 50.000UI
kg/IV q12h x 7 ngày và q8h x 10 ngày
kg/IV q12h x 7 ngày và q8h x 10 ngày
Hoặc proca
Hoặc proca
in
in
PNCG 50.000U/kg/IM single daily dose x 10 ngày
PNCG 50.000U/kg/IM single daily dose x 10 ngày
- Nếu bỏ 1 ngày

- Nếu bỏ 1 ngày
→
→
điều trị lại từ đầu
điều trị lại từ đầu
V. ĐIỀU TRỊ (tt)
V. ĐIỀU TRỊ (tt)
2) Trẻ không có TCLS – VDRL con
2) Trẻ không có TCLS – VDRL con
≤
≤
4 lần VDRL mẹ
4 lần VDRL mẹ
-
Mẹ không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ hoặc không
Mẹ không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ hoặc không
có chứng cứ điều trị
có chứng cứ điều trị
-
Mẹ điều trị Erythromycine hoặc không điều trị PNC
Mẹ điều trị Erythromycine hoặc không điều trị PNC
-
Mẹ điều trị < 4 tuần trước sanh
Mẹ điều trị < 4 tuần trước sanh
→
→


Evaluation
Evaluation

→
→


Nếu bình thường
Nếu bình thường
→
→
Follow up
Follow up


Nếu bất thường
Nếu bất thường
→
→
Phác đồ 1
Phác đồ 1
V. ĐIỀU TRỊ (tt)
V. ĐIỀU TRỊ (tt)
3) Trẻ không có TCLS – VDRL con
3) Trẻ không có TCLS – VDRL con
≤
≤
4 lần VDRL mẹ
4 lần VDRL mẹ
-
Mẹ điều trị lúc mang thai và điều trị > 4 tuần trước sanh
Mẹ điều trị lúc mang thai và điều trị > 4 tuần trước sanh
-

Mẹ không có tái nhiễm hoặc tái phát
Mẹ không có tái nhiễm hoặc tái phát
→
→


No Evaluation
No Evaluation
→
→


Điều trị Benzath
Điều trị Benzath
i
i
ne PNCG 50.000U/kg/ single dose #
ne PNCG 50.000U/kg/ single dose #
(IM)
(IM)