Bài giảng suy tim cấp BS nguyễn thanh hiền

Suy tim cấp
Suy tim cấp
BS NGUYỄN THANH HIỀN
BS NGUYỄN THANH HIỀN
Mục tiêu bài giảng
Mục tiêu bài giảng
1. Nhận biết thế nào là suy tim cấp và các thể LS của suy tim cấp?
2. Chẩn đoán sốc tim
3. Chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn
4. Biết cách sử dụng các loại thuốc vận mạch
5. Điều trị sốc tim
6. Điều trị đợt cấp của suy tim mạn.
Nội dung trình bày
Nội dung trình bày
1. Định nghĩa suy tim cấp
2. Nguyên nhân suy tim cấp
3. Sinh lý bệnh các thể lâm sàng suy tim cấp
4. Chẩn đoán sốc tim & đợt cấp suy tim mạn
5. Các biện pháp điều trị suy tim cấp
6. Điều trị các thể suy tim cấp
7. Kết luận
ĐỊNH NGHĨA
ĐỊNH NGHĨA


( T
( T
heo ACC/ AHA )
heo ACC/ AHA )
Suy tim cấp là một hội chứng suy tim xảy ra trong vòng vài giờ
tới vài ngày ở người trước đây không có bệnh tim hay suy tim

đang ổn định, bao gồm:

Phù phổi cấp do tim

Sốc tim

Đợt cấp của suy tim mạn
Nguyên nhân
Nguyên nhân
1.
1.
Quá tải áp lực
Quá tải áp lực
:
: Tăng huyết áp, hẹp eo ĐMC, hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại
tắc nghẽn…
2.
2.
Quá tải thể tích
Quá tải thể tích
:
: Hở van ĐMC (do chấn thương bóc tách ĐMC, viêm nội tâm mạc
cấp), suy tim cung lượng cao (nhiễm độc giáp, Beriberi), ngưng lợi tiểu đột ngột…
3.
3.
Suy
Suy
đ
đ
ổ

ổ
đ
đ
ầy thất (T):
ầy thất (T): Hẹp van 2 lá( hậu thấp,vôi hoá van, myxoma ), chèn ép tim
cấp, bệnh cơ tim hạn chế…
4.
4.
Bệnh c
Bệnh c
ơ
ơ
tim:
tim: Viêm cơ tim, bệnh cơ tim dãn,Bệnh mạch vành, bệnh chuyển hoá…
5.
5.
Loạn nhịp tim:
Loạn nhịp tim: nhanh, chậm
SINH LÝ BỆNH CÁC THỂ LÂM
SINH LÝ BỆNH CÁC THỂ LÂM
SÀNG
SÀNG
CỦA SUY TIM CẤP
CỦA SUY TIM CẤP
1.
1.
PHÙ PHỔI CẤP
PHÙ PHỔI CẤP (đã được hướng dẫn ở bài riêng)
2.
2.

SỐC TIM
SỐC TIM
3.
3.
ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN
ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN

Vấn đề tiền tải:
- Tiền tải TT: NMCTTP,PE, hẹp van 2 lá khít kèm RN
nhanh, RLN nhanh,…
- Tiền tải TT: CIV cấp, hở van 2 lá cấp,…

Vấn đề sức co bóp cơ tim:
- NMCT > 40% khối cơ thất (T), NMC trên NM cũ,…

Vấn đề hậu tải:
- Tắc nghẽn buồng tống TT, hẹp van ĐMC nặng,
Có thể là phối hợp các vấn đề trên, ví dụ:

Tiền tải TT phối hợp sức co bóp cơ tim : hở van 2
lá cấp kết hợp suy bơm do NMCT cấp,….

Tiền tải TT  phối hợp sức co bóp cơ tim :hẹp van 2
lá khít kết hợp suy bơm do NMCT cấp,….

Hậu tải TT  phối hợp sức co bóp cơ tim : NMCT
cấp kết hợp SIRS,….

Hậu tải TT  phối hợp sức co bóp cơ tim : NMCT
cấp ở BN hẹp van ĐMC nặng,….

Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP
Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP
SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM
SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM
(1)
(1)
Tăng kháng lực
ngoại biên
Bất hoạt
Baroreceptor
Tăng ADH
Giữ muối
nước
Giảm tưới máu
thận
Tụt HA
Co mạch
Tăng trương lực
giao cảm
Tăng thể tích
máu
Tăng Aldosteron
Tổn thương
thất (T)
Tăng áp lực đổ đầy
thất (T)
Rối loạn chức năng
thất trái
Giảm cung lượng
tim

Tăng angiotensin
II
Tăng angiotensin
II

Giảm CL tim
SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM
SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM
(2)
(2)
Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP
Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP
SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (3)
SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (3)
Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP
Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP
Hậu quả suy tim cấp
SINH LÝ BỆNH
SINH LÝ BỆNH
CỦA ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN
CỦA ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN

Xảy ra ở bệnh nhân có suy tim từ trước.

Nguyên nhân: Bệnh CTTMCB, bệnh ĐMV, tăng HA kéo dài, bệnh van tim, bệnh
cơ tim dãn

Đang được điều trị bằng UCMC, lợi tiểu, digoxin, dãn mạch để duy trì và ổn định
lâm sàng, nhưng vẫn thường có dấu hiệu suy tim nhẹ và quá tải thể tích, tâm thất
dãn, sức căng thành thất tăng và có hoạt động bù trừ của thần kinh thể dịch.


Khi đợt cấp xảy ra thì những bất thường này sẽ nặng hơn.

Như vậy, sự khác nhau giữa suy tim cấp không có suy tim mạn từ trước và đợt cấp
của suy tim mạn thường là: tim không to, không có quá tải thể tích, không có bù
trừ thần kinh thể dịch trước đó.
Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP
Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP
Suy tim cấp Đợt cấp
suy tim mạn
Suy tim mạn
ổn đònh
Triệu chứng lâm sàng
Phù phổi
Phù toàn thân
Thể tích toàn cơ thể
Tim to
Suy tâm thu thất trái
Sức căng thành thất
Hoạt động thần kinh giao cảm
Hoạt động hệ RAA
Tổn thương có thể sửa chữa,
chữa trò được (thrombus mạch
vành, IM cấp)
Rõ - nặng
Thường xuyên
Hiếm
Không thay đổi hay tăng
nhẹ
Không thường xuyên

Co bóp có thể bình thường,
tăng hay giảm
Tăng rõ
Bất thường cấp tính
Rất thường xuyên
Rõ - nặng
Thường xuyên
Thường xuyên
Tăng rõ
Thường xuyên
Giảm
Tăng rõ
Tăng rõ
Tăng rõ
Đôi khi
Nhẹ - vừa
Hiếm
Thường xuyên
Tăng
Rất thường xuyên
Giảm rõ
Tăng
Tăng nhẹ  rõ
Tăng nhẹ  rõ
Hiếm
SO SÁNH CÁC THỂ SUY TIM CẤP
SO SÁNH CÁC THỂ SUY TIM CẤP
Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP
Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP
CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN
SỐC TIM
SỐC TIM
1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
3. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
5 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỐC
5 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỐC
1. Tụt HA

HA
max
< 90 mmHg

HA
max
giảm > 40mmHg so với mức trước đó.
1. Da lạnh, xám: trừ

Shock nhiễm trùng giai đoạn sớm (nhưng vẫn
thiếu O
2
mô)

Shock tim kèm SIRS (Systemic Inflammatory
Response Syndrome): vai trò của hệ cytokine
1. Thiểu niệu: UO < 0,5ml/kg/giờ
2. Tri giác giảm
3. Toan chuyển hóa: acid lactic (type A)


Tăng sản xuất: hiệu ứng Pasteure → chuyển hóa
yếm khí

Giảm đào thải

Giảm sử dụng
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SỐC TIM
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SỐC TIM
CHẨN ĐOÁN SỐC DO TIM

Thường có tiền căn bệnh tim: dấu hiệu đau ngực do NMCT
cấp, NMCT cũ, ngất do nghẽn đường ra thất (T) (như: hẹp
2 lá, bệnh cơ tim phì đại).

Nghe tim có tiếng ngựa phi T3, có âm thổi hở 2 lá, thông
liên thất, hoặc âm thổi của bệnh tim khác.

Cần làm các CLS : ECG, SA Tim, đo CVP, đặt ống thông
Swan-Ganz, đo HA ĐM xâm lấn, XQ tim phổi tại giường,
CKMB, Troponin I, KMĐM, đường huyết, chức năng thận,
điện giải đồ.
CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN
SỐC TIM
SỐC TIM
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT SỐC TIM
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT SỐC TIM
SỐC DO TẮC NGHẼN NGOÀI TIM
SỐC DO TẮC NGHẼN NGOÀI TIM


Chẹn tim

Thuyên tắc phổi nặng (có tiền sử nằm lâu, uống thuốc ngừa thai, bệnh
tĩnh mạch sâu) giúp nghĩ đđến thuyên tắc phổi nặng.

Bóc tách ĐM chủ
SỐC DO GIẢM THỂ TÍCH
SỐC DO GIẢM THỂ TÍCH

Xuất huyết: do vết thương ở ĐM, xuất huyết tiêu hóa

Mất nước : tiêu chảy, nôn ói, tiểu nhiều, bỏng nặng

Tụ dịch khoang thứ 3: tắc ruột, viêm tụy cấp, nhồi máu mạc treo


SỐC DO RỐI LOẠN PHÂN PHỐI
SỐC DO RỐI LOẠN PHÂN PHỐI

Sốc nhiễm trùng

Sốc nhiễm độc

Sốc phản vệ
CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN
SỐC TIM
SỐC TIM
Chẩn đoán nguyên nhân và các kiểu huyết động
Chẩn đoán nguyên nhân và các kiểu huyết động

3 LOẠI SỐC VÀ CÁC KiỂU HUYẾT ĐỘNG
Dấu phản hồi gan-cảnh (+) (áp lực TM cảnh tăng/không tăng)
S3 (+)
Tái phân bố mạch máu phổi (+) trên XQ
Huyết áp kẹp
Áp lực mạch hẹp
Áp lực mạch rộng
Củng cố chẩn đoán và hướng dẫn điều trị
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SỐC TIM
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SỐC TIM

Nhồi máu cơ tim cấp: thường gặp nhất, đặc biệt ở dạng NMCT
diện rộng lần đầu tiên hay NMCT tái phát.

Các biến chứng cơ học của NMCT có thể gây sốc: vỡ vách thất,
đứt cơ nhú, vỡ cô tim, NMCT thất (P).

Rối loạn nhịp tim nhanh hay chậm kháng trị

PE, chèn ép tim cấp

Giai đoạn cuối của bất kỳ nhóm bệnh có rối loạn chức năng cơ
tim: BTTMCB, BCT hạn chế-phì đại.

Ng/nhân khác: thuốc, xạ
CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN
SỐC TIM
SỐC TIM
CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP SUY

CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP SUY
TIM MẠN
TIM MẠN
1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
(1)
(1)

TIỀN SỬ CÓ BỆNH TIM TR
TIỀN SỬ CÓ BỆNH TIM TR
Ư
Ư
ỚC ĐÓ
ỚC ĐÓ

YẾU TỐ THÚC ĐẨY:
YẾU TỐ THÚC ĐẨY: nhiễm trùng, loạn nhịp, thiếu máu, cường giáp, mang thai,
không tuân thủ điều trị (ăn mặn, uốnng thuốc không đủ, tự ngưng thuốc), tăng
HA, rối loạn điện giải, dùng thuốc kháng viêm NSAID.

LÂM SÀNG:
LÂM SÀNG:

Triệu chứng cơ năng:
Khó thơ:û khi nằm, kịch phát về đêm, liên tục cả khi nghỉ
Phù chân, tiểu ít, mệt.

Triệu chứng thực thể:

Tim: tim to, nhịp tim nhanh, có tiếng ngựa phi T3, T2 mạnh, âm thổi;
Phổi: có ran ẩm, tràn dịch màng phổi
Gan to, báng bụng, phù chân, TM cổ nổi, …
CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN
CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
(2)
(2)

CẬN LÂM SÀNG

XQ phổi dấu hiệu phù mô kẽ hoặc phế nang

ECG : dày, lớn buồng tim, loạn nhịp

Siêu âm tim : rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương

Các XN thường qui, XN tìm nguyên nhân thúc đẩy suy tim nặng lên.

XN BNP (Brain natriuretic peptide):
Giá trị chẩn đoán suy tim với độ nhạy cảm 90%, đặc hiệu 73%:
•
BNP > 400 pg/l :suy tim cấp
•
BNP 100 – 400 pg/l :suy tim mạn
•
BNP < 100 pg/l : gia 1trị tiên đoán âm là 98%
CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN
CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ĐỢT CẤP COPD
ĐỢT CẤP COPD
:
:

Dựa vào tiền căn

Bệnh sử ho khạc đàm

Tim không to

Siêu âm tim bình thường.

XQuang tim phổi: phát hiện bệnh phổi

THUYÊN TẮC PHỔI:
THUYÊN TẮC PHỔI:

Đau ngực kiểu màng phổi, xuất hiện đột ngột, ho ra máu

XQuang, điện tâm đồ: tăng gánh thất phải.

Chụp đồng vị phóng xạ phổi

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI PHÙ DO BỆNH LÝ THẬN HAY GAN
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI PHÙ DO BỆNH LÝ THẬN HAY GAN
CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN

CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SUY TIM
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SUY TIM
cấp
cấp

Khám và hỏi bệnh

ECG 12 chuyển đạo (chuyển đạo bên (P) , thành sau)

Theo dõi monitor ECG liên tục, SaO2

Thử máu : CTM, điện giải , Bun-Creatinin, Glycemie

Khí máu ĐM

XQ tim phổi, Siêu âm tim

Đặt thông tiểu, đặc biệt là trong trường hợp sốc tim

Thử men tim và 1 số XN đặc biệt khác khi cần

Chỉ định theo dõi catheter động mạch phổi (Swan – Ganz)

Phù phổi đáp ứng kém với điều trị ban đầu

Sốc tim không đáp ứng với điều trị ban đầu.

Cần đánh giá về tình trạng thể tích.


Cần loại bỏ phù phổi không do tim.

Đo HA ĐM xâm lấn: khi cần đo HA ĐM liên tục, đặc biệt trong sốc tim.

Thông tim , chụp và can thiệp mạch vành trong NMCT cấp
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY
TIM CẤP
TIM CẤP
1.
1.
MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
2.
2.
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
3.
3.
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ
MỤC ĐÍCH & NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
MỤC ĐÍCH & NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
1. Giảm triệu chứng.
2. Phục hồi rối loạn huyết động.
3. Bảo tồn lưu lượng máu mạch vành cho tim.
4. Thuốc được sử dụng đườnng TM, hiệu quả nhanh,
thời gian bán hủy ngắn dễ điều chỉnh liều.
5. Các thuốc điều trị suy tim cấp: thuốc dãn mạch, tăng
sức co bóp cơ tim, co mạch, lợi tiểu.

6. Các biện pháp điều trị bổ trợ khác ngoài thuốc.
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY
TIM CẤP
TIM CẤP
BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
1.
1.
THUỐC DÃN MẠCH
THUỐC DÃN MẠCH
2.
2.
THUỐC TĂNG SỨC CO BÓP C
THUỐC TĂNG SỨC CO BÓP C
Ơ
Ơ


TIM
TIM
3.
3.
THUỐC LỢI TIỂU
THUỐC LỢI TIỂU
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY
TIM CẤP
TIM CẤP