Bài giảng sai sót về thuốc quản lý và chiến lược

TS Vũ Thị Thu Hương
SAI SÓT VỀ THUỐC
QUẢN LÝ VÀ CHIẾN LƯỢC
TS Vũ Thị Thu Hương
1. Biến cố y khoa không liên quan
đến thuốc
2. ADRs (không do sai sót)
3. ADR (do sai
sót)
4.Sai sót gây biến cố
(không phải ADRs)
5.Sai sót không gây
biến cố
SAI SÓT VỀ THUỐC:
Lịch sử y học dựa trên bằng chứng

1991, USA: - Brennan TA et coll. “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I” N Engl J Med 1991 ; 324 (6) : 370-376.

1995, Australia:.Wilson RM et coll. "The Quality in Australian Health Care Study" Med J Aust 1995 ;
163 (9) : 458-471.

2000, Japan Hiroyuki Furukawa et Al. “Voluntary Medication Error Reporting Program in a
Japanese National University Hospital”, The Annals of Pharmacotherapy, 2003 November, Volume 37

2001, Denmark: Schioler T et coll. "[Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study
of medical records]" Ugeskr Laeger 2001 ; 163 (39) : 5370-5378.

2001, U.K: Vincent CA et coll. "Adverse events in British hospitals : preliminary retrospective
record review" BMJ 2001 ; 322 (7285) : 517-519.


2002, New Zealand: Davis P et coll. "Adverse events in New Zealand public hospitals: occurrence
and impact" N Z Med J 2002 ; 115 (1167) : U271

2004, Canada: Baker GR et coll. "The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse
events among hospital patients in Canada" CMAJ 2004 ; 170 (11) :1678-1686.

2005, France: - Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique”Journal
officiel du 11 août 2004 : 14277-14337. - Michel P et coll. "Les événements indésirables graves liés
aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale"
Études et résultats 2005 ; (398) : 1-15.

2008, Malaysia: Chua SS, Thea MH, Rahman MH: “An observational study of drug administration
errors in a Malaysian hospital” J Clin Pharm Ther. 2009 Apr;34(2):215-23. doi: 10.1111/j.1365-
2710.2008.00997.x.
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸ
Năm 1999: Báo cáo đầu
tiên về an toàn người
bệnh có phân tích hệ
thống
Sai sót về thuốc được
xem là một phần quan
trọng đối với an toàn
người bệnh

Phát hiện

Báo cáo

Chiến lược phòng ngừa
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸ


Thống kê năm 2007:

1,5 triệu tác dụng không mong muốn
của thuốc có thể ngăn ngừa được

3,5 tỷ USD phát sinh mà bệnh nhân và
BHYT phải chi trả
Xây dựng chiến lược phòng ngừa sai sót về
thuốc

Truyền thông

Liên kết giữa nhà sản xuất, công ty,
bệnh viện và nhân viên y tế

Đào tạo liên tục về An toàn thuốc

Liên kết giữa FDA, Dược điển Mỹ (US
Pharmacopeia, Hội dược sỹ Mỹ
(ASHP), …
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ANH
Cơ quan an toàn bệnh nhân quốc
gia (National Patient Safety
Agency NPSA)

Xây dựng hướng dẫn sử dụng
thuốc

Các quy định thực hành an toàn

thuốc
TS Vũ Thị Thu Hương
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ÚC
Xây dựng hướng dẫn
sử dụng thuốc
Các quy định thực
hành an toàn thuốc
TỔ CHỨC QUỐC TẾ

WHO

2002: quyết định WHA55.18: “Chất
lượng Chăm sóc: an toàn bệnh nhân

Hướng dẫn & Khuyến cáo

Điều tra cộng đồng về các giải pháp An
toàn bệnh nhân

Cơ quan quản lý Dược Châu ÂU

An toàn bệnh nhân thông qua các quy
trình thông minh (Patient safety through
intelligent procedures PSIP) liên quan
đến thuốc

Truyền thông và báo chí
QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI VIỆT NAM

Thông tư số 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc

trong các cơ sở y tế có giường bệnh.

Thông tư số 31/2012/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động dược
lâm sàng trong bệnh viện

Quyết định số 1088/QĐ-BYT Ban hành hướng dẫn hoạt
động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ
sở khám, chữa bệnh

Thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt
động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện

Quyết định số 4858/QĐ-BYT Ban hành Bộ tiêu chí đánh
giá
chất lượng bệnh viện

Trung tâm Thông tin thuốc Quốc gia đang xây dựng: “Dự
thảo Cảnh giác Dược quốc gia”
SAI SÓT VỀ THUỐC:
Lịch sử y học dựa trên bằng chứng

1991, USA: - Brennan TA et coll. “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I” N Engl J Med 1991 ; 324 (6) : 370-376.

1995, Australia:.Wilson RM et coll. "The Quality in Australian Health Care Study" Med J Aust 1995 ;
163 (9) : 458-471.

2000, Japan Hiroyuki Furukawa et Al. “Voluntary Medication Error Reporting Program in a
Japanese National University Hospital”, The Annals of Pharmacotherapy, 2003 November, Volume 37


2001, Denmark: Schioler T et coll. "[Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study
of medical records]" Ugeskr Laeger 2001 ; 163 (39) : 5370-5378.

2001, U.K: Vincent CA et coll. "Adverse events in British hospitals : preliminary retrospective
record review" BMJ 2001 ; 322 (7285) : 517-519.

2002, New Zealand: Davis P et coll. "Adverse events in New Zealand public hospitals: occurrence
and impact" N Z Med J 2002 ; 115 (1167) : U271

2004, Canada: Baker GR et coll. "The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse
events among hospital patients in Canada" CMAJ 2004 ; 170 (11) :1678-1686.

2005, France: - Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique”Journal
officiel du 11 août 2004 : 14277-14337. - Michel P et coll. "Les événements indésirables graves liés
aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale"
Études et résultats 2005 ; (398) : 1-15.

2008, Malaysia: Chua SS, Thea MH, Rahman MH: “An observational study of drug administration
errors in a Malaysian hospital” J Clin Pharm Ther. 2009 Apr;34(2):215-23. doi: 10.1111/j.1365-
2710.2008.00997.x. ETC…
TS Vũ Thị Thu Hương
SAI SÓT VỀ THUỐC LÀ GÌ?

Sai sót liên quan tới thuốc”(ME): “là bất kỳ biến cố có thể
phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc
sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh
nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế,
bệnh nhân, hoặc người tiêu dùng. Các biến cố như vậy
có thể liên quan tới thực hành chuyên môn, các sản
phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình, và hệ thống bao

gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao tiếp đơn thuốc;
ghi nhãn, đóng gói, và danh pháp; pha chế, cấp phát, phân
phối; quản lý; giáo dục; giám sát và sử dụng”.

Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về Báo cáo và Phòng tránh sai sót liên quan tới
thuốc - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention -
NCC MERP
SAI SÓT VỀ THUỐC

Sai sót liên quan tới thuốc có thể phòng tránh được:
đây là đặc điểm quan trọng được đề cập ở nhiều
định
nghĩa. Do vậy, việc phòng ngừa và giảm thiểu sai sót liên
quan tới thuốc trở thành một mục tiêu quan trọng trong
chính sách an toàn thuốc của mỗi Quốc gia.

Sai sót liên quan tới thuốc có thể gây ra bởi những sai
sót trong giai đoạn lên kế hoạch hoặc giai đoạn thực
hiện kế hoạch, tức là có thể xảy ra ở bất kỳ ở giai đoạn
nào trong quá trình sử dụng thuốc.
TS Vũ Thị Thu Hương
SAI SÓT VỀ THUỐC

Sai sót liên quan tới thuốc bao gồm cả sai sót do quên
thuốc (omission-quên liều hoặc không kê đơn thuốc
thích hợp) hoặc sai sót do sử dụng sai (commission -
đưa sai thuốc)

Sai sót liên quan tới thuốc có thể đã gây hại cho bệnh
nhân hoặc chưa. Điều này cho thấy không cần thiết phải

có xảy ra hậu quả có hại trên bệnh nhân để phân loại
một biến cố là sai sót liên quan tới thuốc. Ví dụ như bác
sĩ kê đơn liều thuốc sai nhưng ngay sau đó được dược
sĩ thông báo và có sửa lại liều đúng thì vẫn xác định là
đã có sai sót xảy ra.
TS Vũ Thị Thu Hương
SAI SÓT VỀ THUỐC XẢY RA TRONG CÁC KHÂU
PHÂN LOẠI SAI SÓT THEO TIẾP CẬN TÂM LÝ
PHÂN LOẠI SAI SÓT THEO TIẾP CẬN TÂM LÝ
Loại sai sót Ví dụ Hậu quả
1. Sai sót do kiến
thức
Không biết tương tác giữa
warfarin và paracetamol
Ngộ độc warfarin
2. Sai sót do
nguyên tắc
Kê đơn thuốc đường uống
cho
bệnh nhân khó nuốt
Sặc phổi hoặc thất
bại
điều trị
3. Sai sót do
hành động
Do thiếu tập trung, kê đơn
clopropamid thay vì clopromazin
Tụt đường huyết
3a. Sai sót kỹ
thuật

Viết không rõ ràng nên thay
vì
cấp phát “Priadel” (lithium) đã
lấy nhầm “Panadol”
(paracetamol)
Mất có tác dụng
4. Sai sót do trí
nhớ
Đã biết bệnh nhân bị dị ứng
penicillin nhưng quên nên
vẫn
dùng cho bệnh nhân
Dị ứng thuốc
PHÂN LOẠI SAI SÓT THEO BIẾN CỐ

Sai sót kê đơn: sai sót trong lựa chọn loại thuốc (dựa
vào chỉ định, chống chỉ định, tiền sử dị ứng, thuốc đang
điều trị và các yếu tố khác), liều lượng, dạng bào chế, số
lượng, đường dùng, nồng độ, tốc độ đưa thuốc, hoặc
hướng dẫn sử dụng của một thuốc được kê đơn của
bác sĩ (hoặc người kê đơn hợp pháp khác); đơn thuốc
không đọc được mà dẫn đến sai sót có thể đến tận bệnh
nhân.

Sai sót do thiếu thuốc: bệnh nhân không được dùng loại
thuốc đã được kê đơn (trước khi dùng liều tiếp theo)

Sai thời gian: bệnh nhân dùng thuốc ngoài khoảng thời
gian cho phép theo lịch trình dùng thuốc.
PHÂN LOẠI SAI SÓT THEO BIẾN CỐ


Sai do sử dụng thuốc chưa được phép: Sử dụng loại
thuốc không được kê đơn cho bệnh nhân đó.

Sai liều: bao gồm dùng quá liều, thấp hơn liều điều trị,
quên liều, hoặc đưa thêm liều không đúng như chỉ định
hoặc không nhớ liều dùng cho bệnh nhân

Sai dạng bào chế: dùng cho bệnh nhân loại thuốc không
đúng dạng bào chế được kê đơn

Sai khi chuẩn bị thuốc: thuốc được pha chế hoặc thao
tác không đúng trước khi sử dụng.

Sai trong kỹ thuật dùng thuốc: quy trình không phù hợp
hoặc không đúng kỹ thuật trong sử dụng thuốc
PHÂN LOẠI SAI SÓT THEO BIẾN CỐ

Sai khi dùng thuốc đã bị hỏng: dùng thuốc đã hết hạn
hoặc hư hỏng

Sai trong giám sát: thiếu sót trong việc đánh giá chế độ
điều trị và phát hiện các vấn đề trong sử dụng thuốc,
hoặc không sử dụng dữ liệu lâm sàng hoặc xét nghiệm
phù hợp để đánh giá đầy đủ đáp ứng của bệnh nhân với
thuốc được kê đơn

Sai trong tuân thủ điều trị: bệnh nhân thiếu tuân thủ điều
trị với thuốc được kê đơn


Sai sót khác: những sai sót không phân loại được theo
các nhóm trên.
PHÂN LoẠI
Chưa gây
sai sót
•
Sự cố có khả năng gây sai sót
Sai sót,
không
gây tổn
hại
•
Không ảnh hưởng người bệnh
•
ảnh hưởng người bệnh nhưng không gây tổn hại
•
ảnh hưởng, yêu cầu giám sát, có thể can thiệp nhằm giảm tổn hại.
Sai sót,
gây tổn
hại
•
Tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu can thiệp
•
Tổn hại tạm thời, yêu cầu nằm viện hoặc kéo dài thời gia nằm viện
•
Tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh
•
Can thiệp cần thiết để duy trì cuộc sống của người bệnh
Sai sót,
dẫn đến

tử vong
• Tử vong
SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU KIỆN DẪN ĐẾN SAI SÓT
Theo WHO: “Trong vòng một thập kỷ trở lại đây
chúng ta đã nhận ra rằng các sai sót trong
ngành y tế xảy ra không phải do các nhân viên y
tế cố ý gây hại cho bệnh nhân, mà là do sự
phức tạp của hệ thống quản lý y tế, khi mà kết quả
điều trị thành công còn phải phụ thuộc vào nhiều
yếu tố ngoài năng lực của các nhân viên y tế.”
( />TS Vũ Thị Thu Hương
Sai sót trong SDT không chỉ do lỗi của cá nhân mà do cả
lỗi hệ thống.
TS Vũ Thị Thu Hương
YẾU TỐ HỆ THỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT
1. Thông tin về người bệnh
2. Thông tin thuốc
3. Trao đổi thông tin giữa nhân viên y tế
4. Tên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng gói
5. Tiêu chuẩn bảo quản, tồn trữ thuốc
6. Thiết bị hỗ trợ dùng thuốc
7. Các yếu tố môi trường làm việc ảnh hưởng đến nhân
viên y tế.
8. Năng lực và đào tạo của cán bộ y tế
9. Cung cấp thông tin cho người bệnh
10. Quy trình quản lý chất lượng và rủi ro
TS Vũ Thị Thu Hương
1.THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNH


Tên

Tuổi

Giới tính

Chẩn đoán

Có thai không

Tiền sử dị ứng

Cân nặng, chiều cao

KQ xét nghiệm

Các thông số chức năng sống

Khả năng chi trả