tờ khai tham gia BHXH, BHYT1615moi

Mẫu số: 01-TBH
(Ban hành kèm theo QĐ số 1615/BHXH
CSXH ngày 02/06/2009 của BHXH VN)
Bảo hiểm xã hội Việt Nam Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tờ khai
Tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Bảo hiểm thất nghiệp
Mã số:
A. Ng ời lao động:
1. Họ và tên: Nam Nữ
2. Ngày tháng năm sinh: Dân tộc: ,Quốc tịch: Việt Nam
3. Nguyên quán:
4. Nơi c trú: , huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang
5. Chứng minh nhân dân số: Nơi cấp, CA: Hà Giang; Ngày cấp, 03/10/2005
6. Quyết định tuyển dụng số: / ,ngày có hiệu lực từ ngày
7. Chức vụ, chức danh nghề: huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang
8. Cơ quan, đơn vị: huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang
9. Địa chỉ : huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang
10. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Hoàng Su Phì
11. Đối tợng hởng BHYT mức
12.Quá trình đóng, cha hởng BHXH một lần và BH thất nghiệp
Từ
tháng/năm
Đến
tháng/năm
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề,
công việc, nơi làm việc (tên cơ quan,
đơn vị, địa chỉ)
Tiền lơng, tiền
công
Phụ cấp

Ghi chú
Chức
vụ
TN
VK
TN
nghề
Khác
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trớc
pháp luật. Ngày tháng năm
Ngời khai
(Ký ghi rõ họ tên)
B Xác nhân của ng ời sử dụng lao động:
huyện Hoàng Su Phì Sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của
ông (bà) , xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.
, ngày tháng năm 2010
Ngời sử dụng lao động
(Ký và đóng dấu)
C. Xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Bảo hiểm xã hội huyện Hoàng Su Phì sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân ông
xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.
, ngày . tháng năm
Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và đóng dấu)

Ghi chú:
- Mẫu 01-TBH do ngời lao động kê khai, lập 03 bản gửi ngời sử dụng lao động.