Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế 01

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Mẫu số: 01-TBH
TỜ KHAI
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Số sổ:
A. NGƯỜI LAO ĐỘNG:
- Họ và tên:.................................................................................................... Nam Nữ
- Ngày tháng năm sinh:........./......./............., Dân tộc: ..............................., Quốc tòch:.............................
- Nguyên quán:..............................................................................................................................................
- Nơi cư trú (Nơi thường trú hoặc tạm trú):...................................................................................................
- Chứng minh thư số:............................... nơi cấp:........................................ ngày cấp:......./......./.............
- Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có):...................................................................................................................
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:......................................................................................................
- Quyền lợi khám chữa bệnh:
+ Người có công: .Loại A:
.Loại B:
+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I,II,III:
* Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:
Từ
tháng/
Đến
tháng/
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề,
công việc, nơi làm việc
Tiền lương,
tiền công
Phụ cấp
Chức
vụ

TN
VK
TN
nghề
Khác
1 2 3 4
5
6 7 8 9












B. THÂN NHÂN:
Số
TT
Họ và tên
Ngày,
tháng,
năm sinh
Quan hệ
Nghề
nghiệp

Thu nhập Nơi cư trú


Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chòu trách
nhiệm trước pháp luật.
…………………,ngày………tháng………..năm 20……
Người khai
C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG:
Cơ quan, đơn vò, tổ chức..................................................................................................................................
sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà) .....................................................................................
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật.
…………………,ngày………tháng………..năm 20……
Người sử dụng lao động
D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI:
Bảo hiểm xã hội. ....................................................sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân
Ông (Bà):................................................................Xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.
…………………,ngày………tháng………..năm 20……
Cán bộ thẩm đònh Giám đốc BHXH