BIÊN bản lấy mẫu bê TÔNG

................................................

Ban qlda đầu t và xây dựng

***********

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------o0o----------

................................................, ngày tháng . năm 20..
Biên bản số: ./LMbt-.-SS2

Biên bản lấy mẫu bê tông

Công trình: ................................................
Gói thầu: ..........
Hạng mục: .......
Địa điểm xây dựng: ................................................
1- Đối tợng lấy mẫu:....................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2- Thành phần lấy mẫu:
2.1- Đơn vị TVGS: C.ty ................................................
- Ông: ...
- Chức vụ: TVGS trực tiếp.
2.2- Đơn vị thí nghiệm: .....
- Ông: ...
- Chức vụ: Cán bộ thí nghiệm.
2.3- Nhà thầu thi công: .....

- Ông: ...
- Chức vụ: Kỹ thuật thi công.
3- Nội dung lấy mẫu:
Vào hồi:...............ngày......tháng......năm 20.... Các bên cùng nhau lấy mẫu bê
tông của kết cấu nêu trên, với thành phần cấp phối của 1m3 bê tông theo thiết kế
cấp phối bê tông số: . ngày . tháng . năm 20., do
....... lập.
*Mác bê tông: ....
*Kích thớc mẫu: 15x15x15cm.
*Số lợng mẫu: ..
*Vị trí lấy mẫu:
*Ký hiệu mẫu:
*Mục đích lấy mẫu: Kiểm tra cờng độ.
4- Kết luận: Lấy mẫu đúng quy trình, quy phạm kỹ thuật.
t vấn giám sát

TVGS trực tiếp

đơn vị
thí nghiệm

Cán bộ thí nghiệm Kỹ thuật thi công

Nhà thầu
thi công