Cập nhật điều trị tăng huyết áp

Cập nhật Điều trị Tăng Huyết Áp

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng; FACC. FESC.
Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam
Trưởng Đơn Vị TMCT – Viện Tim Mạch


Câu hỏi 1
(1)Bệnh nhân Nam 85 tuổi HA: 145/70 mmHg; (2)
bệnh nhân nam 47 tuổi holter HA lúc 3 giờ sáng
130/80 mmHg; (3) BN nữ 57 tuổi HA 140/80 mmHg
Câu hỏi: lựa chọn phương án đúng nhất, BN bị THA
là:
1. BN 1
2. BN 2
3. BN 3
4. Tất cả các bệnh nhân


Câu hỏi 2
Bệnh nhân Nam 80 tuổi, không bị THA, ĐTĐ và
YTNC nào khác; HA: 150/90 mmHg, thái độ điều
trị là:
1. Cho thuốc lợi tiểu liều thấp
2. Cho chẹn kênh calci
3. Chỉ điều chỉnh lối sống, không cho thuốc
4. Cho phối hợp CCB và ƯCMC


Câu hỏi 3
Bệnh nhân Nam 50 tuổi, ĐTĐ type 2 và bệnh

ĐMV; HA: 150/90 mmHg, đích điều trị là
1. Giữ nguyên
2. 140/90 mmHg
3. 140/85
4. 130/80


Câu hỏi 4
Bệnh nhân Nam 50 tuổi, ĐTĐ type 2 và bệnh
ĐMV; HA: 150/90 mmHg, thuốc điều trị nên ưu
tiên lựa ƯCM để điều trị THA
1. CCB
2. Lợi tiểu
3. Chẹn beta
4. ƯCMC


Sự phát triển các khuyến cáo về THA



Các khuyến cáo về điều trị THA theo thời
gian và các khu vực
Quốc gia /
Vùng

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

KDIGO

ADA

JNC8

Hoa Kỳ
JNC7

EU

ESH/ESC

Vương
quốc Anh

NICE

Trung Quốc
Cập nhật trong 2 năm tới

Nhật Bản
Hàn Quốc

Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8

Đài Loan

Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8

Canada
ISHIB

Trên toàn
thế giới
8

CHEP


Vấn đề cơ bản của các khuyến cáo

•
•
•
•
•
•

Điều trị THA để làm gì?
Khi nào cho thuốc?
Đích điều trị với số HA?
Thuốc gì?? Như thế nào???
Phối hợp thuốc?
Một số tình huống đặc biệt?


Điều trị THA để làm gì??

• Không phải chỉ để hạ con
số huyết áp
• Làm giảm các biến cố liên
quan đến THA


Prevalence %

Lợi ích của điều trị hạ huyết áp trong
cộng đồng
After
Intervention

Before
Intervention

Reduction in BP

% Reduction in Mortality

Reduction in SBP
(mmHg)

Stroke

CHD

Total

2

-6

-4

-3

3

-8

-5

-4

5

-14

-9

-7

Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888


KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ???


Định nghĩa về THA (ESC 2013)


Phân độ THA dựa trên số đo HA (mmHg)
(ESC 2013)
Phân độ

HA tâm thu

HA tâm trương

Tối ưu

<120

và

<80

Bình thường

120 - 129

và/hoặc

80 - 84

BT - Cao

130 - 139

và/hoặc

85 - 89

THA Độ 1

140 - 159

và/hoặc

90 - 99

THA Độ 3

160 - 179

và/hoặc

100 - 109

THA độ 3

≥180

và/hoặc

≥110

THA tâm thu đơn độc

≥140

và

<90

The BP category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic. Isolated systolic
hypertension should be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated.


Khi nào bắt đầu cho thuốc điều trị
(dựa trên số huyết áp và nguy cơ của bệnh nhân)
Các nhóm

“JNC -8” 2014

ESC/ESH 2013

CHEP 2014

Nhóm chung > 18 tuổi
- Chưa có biến chứng 140/90
- Nguy cơ cao, B/C
140/90

160/100
140/90

160/100
140/90

Nhóm tuổi cao
- > 60
- > 80

150/90
160/90

160/NA

ĐTĐ

140/90

140/85

130/80

Bệnh Thận Mạn tính

140/90

140/90

140/90


2013 ESH/ESC Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp

Phân tầng nguy cơ tim mạch để định hướng
tiếp cận điều trị bệnh nhân THA


Các hướng dẫn về bệnh THA ESH/ESC 2013

Khởi đầu từ cách thay đổi lối sống
và điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân THA
Huyết áp (mmHg)
Các nhân tố nguy cơ khác, các tổn
thương cơ quan hoặc bệnh không có
triệu chứng bệnh

Tiền cao huyết áp

SBP 130-139
Hoặc DBP 85-89


Không có nhân tố nguy cơ khác

Không có can thiệp
huyết áp

1-2 nhân tố nguy cơ

 Thay đổi lối sống
 Không có can thiệp
huyết áp

≥3 nhân tố nguy cơ

 Thay đổi lối sống
 Không có can thiệp
huyết áp

Bệnh nghề nghiệp, bệnh thận mạn giai
đoạn 3 hoặc tiểu đường

 Thay đổi lối sống
 Không có can thiệp
huyết áp

Bệnh tim mạch triệu chứng, bệnh thận
mạn giai đoạn ≥4, tiểu đường kèm

bệnh nghề nghiệp/nhân tố nguy cơ

 Thay đổi lối sống
 Không có can thiệp
huyết áp











Cấp I HT
SBP 140-159
Hoặc DBP 90-99
Thay đổi lối sống
trong vài tháng
Sau đó bổ sung thuốc
BP mục tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tháng
Sau đó bổ sung thuốc
BP mục tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tháng
Sau đó bổ sung thuốc

BP mục tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tháng
Dùng thuốc BP mục
tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tháng
Dùng thuốc BP mục
tiêu <140/90












Cấp II HT
SBP 160-179
Hoặc DBP 100-109
Thay đổi lối sống
trong vài tuần
Sau đó bổ sung thuốc
BP mục tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tuần

Sau đó bổ sung thuốc
BP mục tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tuần
Sau đó bổ sung thuốc
BP mục tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tuần
Dùng huốc BP mục
tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tuần
Dùng huốc BP mục
tiêu <140/90

Cấp III HT
SBP ≥180
Hoặc DBP ≥110
 Thay đổi lối sống
 Dùng thuốc BP tức
thời mục tiêu <140/90
 Thay đổi lối sống
 Dùng thuốc BP tức
thời mục tiêu <140/90
 Thay đổi lối sống
 Dùng thuốc BP tức
thời mục tiêu <140/90
 Thay đổi lối sống
 Dùng thuốc BP tức
thời mục tiêu <140/90

 Thay đổi lối sống
 Dùng thuốc BP tức
thời mục tiêu <140/90


ĐÍCH ĐIỀU TRỊ ???


Đích điều trị THA theo các khuyến cáo


Đích điều trị ởn bệnh nhân THA chung,
ở người cao tuổi, suy thận
Tất cả các hiệp hội
•

•
•
•
•

ACC 14; AHA/ISH; ESH 13
(no Pro); KDIGO (no Pro)
ESC 13: 130/90mmHg
(protein niệu)
KDIGO 12 : < 130/80 (Pro)
ACC/AHA/ISH 2014 > 60 tuổi
ESH 2013; NICE 2011; CHEP
2014 > 80 tuổi

Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
vẫn còn nhiều bàn cãi???


Đích điều trị THA ở người lớn tuổi
• Ở tuổi ≥ 65, có một nghiên cứu chứng minh lợi ích
khi hạ huyết áp SBP đến 150-140 mmHg (IA)
• Có một nghiên cứu cũng chứng minh bằng chứng ở
tuổi ≥ 80 (HYVET), với BN có thể trạng/tinh thần tốt
(IB)
• SBP < 140 mmHg là đích có thể cân nhắc cho bệnh
nhân lứa tuổi 65-79 (một số NC quan sát) (IIbC)

• Với bệnh nhân quá già yếu, đích hạ huyết áp cần
phù hợp với dung nạp từng lứa tuổi (IIbC)


Nghiên cứu HYVET (đích điều trị HATT <150
mmHg)

N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98.

23


LỰA CHỌN THUỐC GÌ?
NHƯ THẾ NÀO?

Sự phát triển các thuốc điều trị THA
CCB
Amlodipine
1992

Eplerenone
1995

‐Blockers
β‐Blockers
ARBs
1994/95

Reserpine

Rauwolfia
Alkaloids

Thiazides
1958

CCB
Verapamil
1963

DRI Aliskiren
2007

ACE inhibitors
1981

Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010