Bệnh án Tiết Niệu ( Phì Đại Tiền liệt tuyến)

Bệnh Án Ngoại Niệu






Trường : Đại học Võ Trường Toản
Lớp : Đại Học Y khóa 5
Nhóm : ngoại Niệu
Sinh viên thực hiện : nhóm Đặng Thanh Điền
Gồm các thành viên sau :
STT Họ và Tên
1
Đặng thanh Điền

MSSV
1253010096

Chức vụ
Nhóm trưởng

2

Phí Vĩnh Hoàng

1253010075

Thành Viên

3

Hoàng Đức Huy

1253010316

Thành Viên

4

Trịnh Minh Hoàng

1253010325

Thành Viên

5

Phạm Thanh Phúc

1253010110

Thành Viên

6

Lê Nguyễn Trường Giang

1253010273

Thành Viên

Điểm

Nhận xét

Bệnh Án Nhóm

∆

Nhóm Đặng Thanh Điền

Page 1


Bệnh Án Ngoại Niệu

BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU
PHÌ ĐẠI TIỀN LIỆT TUYẾN

B.

HÀNH CHÁNH:
Họ tên BN: NGUYỄN HỒNG VIỄN
Giới Tính : Nam
Tuổi : 60
Địa chỉ: ấp 2 , xã Vĩnh Trung, Huyện Vị Thủy,Tỉnh Hậu Giang
Nghề nghiệp : Nông dân đã quá tuổi lao động
Người Thân liên hệ : Nguyễn Hồng Vũ ( con ) , cùng địa chỉ
Ngày nhập viện: 10h40 ngày 22/09/2015
Hồ sơ số : 52356 khoa ngoại TH, phòng 02 , Giường 24

PHẦN CHUYÊN MÔN :

I.

LÝ DO NHẬP VIỆN:

A.
•
•
•
•
•
•
•
•

Tiểu khó
II. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 1 tuần, Bệnh khai đi tiểu khó, phải rặn mới tiểu được, tia nước tiểu yếu , thời
gian đi tiểu lâu, cảm giác tiểu không hết , mỗi lần tiểu được # 100 ml, ban ngày đi tiểu 12 lần ,
ban đêm đi tiểu 10 lần. Mỗi lần đi tiểu đều gắt, buốt  khám lại có điều trị nội trú 5 ngày tại BV
đa khoa Vị Thủy được Chẩn đoán “ Viêm bàng quang , Phì đại tiền liệt tuyến “. Cách nhập viện 1
ngày, bệnh đi tiểu khó với tính chất tương tự  chuyển khoa Ngoại tổng hợp Bệnh Viện đa khoa
Tỉnh Hậu Giang.
•

•
•

Tình trạng nhập viện :

• Mạch: 96 lần/ phút
• Huyết áp: 130/70mmHg
• Nhịp thở: 24 lần/ phút
• T0: 370C
• Bệnh tỉnh, niêm hồng.
• Bàng quang căng nhẹ
Diễn tiến lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đặt sonde tiểu thấy ra nước tiểu vàng
trong, #500ml.
TT hiện tại : BN tỉnh , tiếp xúc tốt , sinh hiệu ổn ,thấy thoải mái nhưng khó khăn trong
sinh hoạt khi còn phụ thuộc vào sonde , sonde cũng không giải quyết hết hoàn toàn triệu
chứng về lâu dài .
III. TIỀN CĂN:

1. Thói quen : thường nhịn tiểu khi làm việc, hút thuốc lá : 30 gói.năm

Nhóm Đặng Thanh Điền

Page 2


Bệnh Án Ngoại Niệu
2. Bản thân:
Ngoại khoa:
+
cách đây 1 năm có đặt sonde tiểu do khó tiểu.
+
cách đây 10 năm mổ cắt đại tràng lên do hoại tử

•

•

Nội khoa:
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và bệnh lí nội khoa khác.
3. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
IV.

KHÁM: (8h ngày 23/09/2015)
1. Tổng Quát :
•
•
•

•
•
•
•

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không phù.
Sinh hiệu:
 M: 100 l/p
 HA: 130/70 mmHg.
 SpO2:98%
 T: 370C
 NT: 25 l/p
Thể trạng trung bình ( BMI =18,36 )
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm
Lông : không có đám lông bất thường; tóc : bóng mượt , chắc ;Móng : bóng

hồng, không khum .

•

Không phù, không dấu hiệu mất nước.
2. Khám cơ quan:
 Khám Thận- Tiết niệu- Sinh Dục :
 Hố thắt không đầy, lưng không sưng đỏ .
 ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau.
 Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-), rung thận (-)
 cầu bàng quang (+)
 Thăm khác hậu môn trực tràng:
 Ấn điểm niệu quản dưới không đau
 Cơ vòng hậu môn siết tốt.
 Lòng trực tràng trơn láng, bóng trục tràng rỗng, không có u cục. Không điểm đau.
 Tuyết tiền liệt:
+ to, mềm, sờ không thấy bờ trên,bờ trên bị đẩy cao, kích thước 3x4 cm
+ bề mặt trơn láng, mật độ chắc,giới hạn rõ rệt
+ mất rãnh giữa, thùy P kém to hơn thùy T, Ấn đau tức nhẹ.
 Khi rút găng không thấy máu, nhầy.
Đánh giá thang điểm IPSS

Nhóm Đặng Thanh Điền

Page 3


Bệnh Án Ngoại Niệu
Trong
tháng

vừa qua
1. Đái
không
hết
2.Đi đái
lại < 2h
3.Đái
ngập
ngừng
4.Đái
gấp
5.Đái tia
nhỏ
6.Rặn
mới đái
được
7.Đái
đêm
Tổng
điểm

Không
lần nào

< 1/5
lần

< ½ lần

½ lần

>1/2 lần

Gần như
luôn
luôn

Điểm

0

1

2

3

4

5

5

0

1

2

3

4

5

4

0

1

2

3

4

5

5

0

1

2

3

4

5

1

0

1

2

3

4

5

5

0

1

2

3

4

5

4

0

1

2

3

4

5

2
26

0 lần

1 lần

2 lần

3 lần

4 lần

5 lần

 Điểm IPSS = 26 ( >20 Đ) , nên Triệu Chứng Tiền liệt tuyến đã nặng .

Đánh giá Quality Of Life (QOL) :
Chất lượng cuộc
Hoan
Tốt
sống
nghênh
Bạn sẽ thấy như thế 0
1
nào nếu như bạn
sống hết quảng đời
còn lại với các triệu
chứng này ?

Khá
2

Tạ
m
3

Khó
chịu
4

 Điểm QOL =5
 Khám tim :
 Lồng ngưc cân đối, mõm tim liên sườn IV đường trung đòn (T)
 Diện đập 2cm, không ổ đập bất thường, Rung miu (-), Harzer (-)

 Không âm thổi, T1, T2 đều rõ.
 Khám Phổi :

Nhóm Đặng Thanh Điền

Page 4

Khổ

Khổ sở

5

6


Bệnh Án Ngoại Niệu
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, giản nở đều 2 bên, không co kéo
cơ hô hấp phụ
 Khoang liên sườn không giãn rộng
 Rung thanh đều 2 bên phế trường
 Phổi trong, không rale, không điểm đục bất thường
 Khám bụng
Bụng cân đối, không báng bụng, không sao mạch,
Rốn lõm,không u cục, không tuần hoàn bàng hệ
Không vùng đục bất thường, có sẹo mổ đại tràng hố chậu P
Nhu động ruột 17 l/p, không âm thổi động mạch
Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không đau.
Đi đại tiện tốt
 Khám thần kinh-Cơ xương khớp

 Thần kinh VII không ghi nhận bất thường, không dấu hiệu thần kinh khú trú
 Glassgow = 15 điểm
 Cử động tứ chi , phản xạ cơ vòng hậu môn tốt.
 Cảm giác nông sâu ,nóng lạnh tốt
 Phản xạ gân cơ tốt , Babinski (-).
 Cơ không teo, khớp không biến dạng, không đau khớp
 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.









-

CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ KHI VÀO VIỆN :
Echo Tiền liệt tuyến : kích thước : 51x56x40 mm
Chẩn đoán: tăng sản tuyến tiền liệt - TD U tiền liệt tuyến

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 60 tuổi, nhập viện vì tiểu khó. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
– Triệu chứng bí tắc đường tiểu dưới: Cầu bàng quang căng, tiểu khó, phải rặn, tiểu nhiều lần.
– Tiền liệt tuyến to, tròn, ranh giới rõ, bề mặt láng, mật độ chắc, mất rãnh giữa, thùy P kém to
hơn thùy T, Ấn đau tức nhẹ.
- IPSS= 26 Điểm
- QOL = 5 Điểm

VI. BIỆN LUẬN
Bệnh nhân nam lớn tuổi (60 tuổi) có triệu chứng bí tắc đường tiểu dưới nên nghi ngờ Tiền liệt
tuyến phì đại chèn ép. Qua thăm khám lâm sàng thấy TLT to ,không u cục nên phù hợp. Lâm
sàng điểm IPSS =26, triệu chứng nặng, nhưng trên TLT to không nhiều, tuy nhiên kích thước
TLT to nhiều hay ít cũng không hoàn toàn tỷ lệ thuận với mức độ tiểu khó. Tuy nhiên cũng
không loại trừ nguyên nhân hẹp cổ bàng quang.

Nhóm Đặng Thanh Điền

Page 5


Bệnh Án Ngoại Niệu

VII. CHẨN ĐOÁN:
 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Tiểu khó nghĩ do phì đại tiền liệt tuyến.
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tiểu khó do hẹp cổ bàng quang
VIII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
XN thường qui: Công thức máu, Ion đồ, AST, ALT, BUN, Creatinin, ECG, Xquang ngực thằng,
Tổng phân tích nước tiểu, Đông máu (PT, INR, aPTT), Glucose máu, siêu âm bụng tổng quát,
Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm tiền liệt tuyến, PSA, nội soi BQ
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
-

Đông cầm máu :

TQ 81%

APTT 34.8 S
Fibri 3.6g/l
RBC
Hgb
Hct

2.58 M/uL
8.8 g/dL
26.3 %

MCV

94 fL

MCH

32 pg

MCHC

339 g/dL

RDW

15.4%

Số lượng tiểu cầu 204x109/l
Số lượng bạch cầy 5.5x109/l
PLT

146 K/uL

MPV

10.6 fL

Máu O
Sinh hóa máu

•

Glucose

9 mmol/l

BUN

18.8 mg/dL

Nhóm Đặng Thanh Điền

Page 6


Bệnh Án Ngoại Niệu
Ure

2.6mmol/l

Creatinine

96 µmol/l

AST

19 U/L

ALT

17 U/L

Ion đồ:
Na+
141 mmol/L
+
K
3.5 mmol/L
Cl–
102 mmol/L
2+
Ca
1.27 mmol/L
• Hóa sinh nước tiểu:
Tỷ trọng : 1.001
PH= 7
BC (-), HC (+), Nitrit (-), Protein (-), Glucose (-), thể cetonic (-),Bilirubin (-),Urobilinogen (-)
•
Siêu âm bụng tổng quát :
Tiền liệt tuyến : thùy phải có khối u kém không đồng nhất, giới hạn rõ D = 36x30 mm
V toàn phần TLT =(П x d1 xd2 x d3)/6 = 59mm3


Phì đại tiền liệt tuyến
•

Tổng phân tích nước tiểu: Chưa ghi nhận bất thường
ECG: Nhịp xoang đều 79 lần/phút
X Quang phổi ( ngực thẳng): 2 bóng tim bình thường, 2 phổi sáng

•
•
•

CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ THÊM : PSA, soi BQ
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Tiểu khó do phì đại tiền liệt tuyến
X.HƯỚNG ĐIỀU TRỊ :
Đặt sone tiểu
Can thiệp phẩu thuật : cắt đốt nội soi TLT
Hạn chế uống nhiều nước
Dùng thuốc điều trị triệu chứng : Xatral 10 mg 1v (u)
XI.TIÊN LƯỢNG :
- Gần : khá (khả năng bướu lành tính cao do u mềm , tròn , giới hạn rõ ràng , can thiệp
phẩu thuật có thể giải quyết tốt triệu chứng)
- Xa :vừa ( bệnh nhân lớn tuổi nên có nguy cơ tăng nội tiết testosterone gây tiếp tục phì đại
phần mô sợi và mô tuyến gây chèn ép niệu đạo )
1.
2.
3.
4.

XII. DỰ PHÒNG :
-

Hạn chế đồ uống vào buổi tối. Không uống nước cách một hay hai giờ trước khi đi ngủ
để giúp tránh đi tiểu đêm.

Nhóm Đặng Thanh Điền

Page 7


Bệnh Án Ngoại Niệu
-

-

-

Không uống quá nhiều cà phê hoặc rượu. Có thể tăng cường sản xuất nước tiểu, kích
thích bàng quang và làm trầm trọng thêm các triệu chứng.
Nếu uống thuốc lợi tiểu, nên hỏi ý kiến bác sĩ. Có thể dùng liều thấp hơn, chỉ dùng vào
buổi sáng, hay lợi tiểu nhẹ hơn hoặc thay đổi thời gian uống thuốc sẽ giúp giảm các triệu
chứng tiết niệu. Không ngừng dùng thuốc lợi tiểu mà không nói chuyện với bác sĩ.
Hạn chế thuốc thông mũi hoặc thuốc kháng histamine. Các thuốc này thắt chặt các các cơ
xung quanh niệu đạo kiểm soát lưu lượng nước tiểu, làm khó khăn hơn khi đi tiểu.
Đi tiểu khi cảm thấy các yêu cầu. Cố gắng đi tiểu ngay khi cảm thấy sự thôi thúc. Chờ
đợi quá lâu để đi tiểu có thể cơ bàng quang quá căng và gây nguy cơ phì đại TLT.
Cố gắng đi tiểu vào các thời điểm cố định để "Tập tiểu lại" bàng quang. Điều này có thể
được thực hiện mỗi 4 - 6 giờ trong ngày .nếu còn đặt sonde thì “tập tiểu lại “ ta kẹp sonde
đến khi bàng quang đầy rồi thả ra , giúp bàng quang lấy lại phản xạ và không teo nhỏ

Tập thể dục có thể giúp giảm các vấn đề về tiết niệu gây ra bởi u xơ phì đại tiền liệt
tuyến.
Giữ ấm cơ thể giúp hạn chế lượng nước lọc nước ở thận để tránh tình trạng tiểu nhiều
lần .

Xác nhận Bác sĩ
(ký và ghi rõ họ tên)

Nhóm Đặng Thanh Điền

Page 8