Bệnh án sỏi niệu quản

TRƯỜNG:
Họ và tên SV:
Lớp
MSSV:

BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU
Nhận xét

I – PHẦN HÀNH CHÁNH
Bệnh nhân : NGUYỄN VĂN HÒA
Giới tính: nam .
Tuổi: 35.
Dân tộc: kinh
Nghề nghiệp: công nhân đông lạnh.
Địa chỉ: Huỳnh Thúc Kháng – An Nghiệp – Cần Thơ
Vào viện: 11 giờ ngày 16/09/2012
II – PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: đau hông lưng P.
2. Bệnh sử: bệnh khởi phát cách nhập viện # 3 giờ, khi đang quét nhà thì đột
ngột đau hông lưng P dữ dội, đau quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ, mỗi cơn
kéo dài # phút, đau lan dọc xuống hố chậu P và bẹn P, đau giảm ít khi dùng
thuốc giảm đau ( Panadol) và nằm nghĩ ngơi, tăng khi di lại và làm việc nhà.
Đau không kèm nôn, ói, không sốt, không tiểu buốt, không tiểu gắt, bệnh
đến điều trị thuốc tại bác sĩ tư nhưng đau không giảm và ngày càng tăng với
tính chất tương tự nên đến BVĐKTW Cần Thơ khám và nhập viện.
-Tình trạng lúc NV:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Thể trạng trung bình.
+ Da niêm hồng.
+ Sinh hiệu: M: 80 l/phút.
SpO2:97%

HA: 130/80 mmHg
T: 370C
CN: 50 Kg
NT: 22 l/p
+ Đau nhiều hông lưng (P) quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ.


+ Tim đều 80 l/p, không âm thổi
+ Phổi không rale, hố thắt lưng không đầy, không sưng đỏ.
+ Bụng mềm, ấn đau điểm điểm niệu quản trên P.
+ Chạm thận (-); bập bềnh thận (-).
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân.
- Sỏi niệu quản T cách 3 năm, được chẩn đoán và điều trị tại BVĐK thành
phố Cần Thơ. Phương pháp phẩu thuật là tán sỏi qua nội soi.
- Thói quen: ăn nhạt, uống nước ít.
3.2. Gia đình: không mắc bệnh lý thận tiết niệu tương tự.
4. Chẩn đoán lâm sàng:
Cơn đau quặn thận – niệu quản P nghĩ do sỏi niệu quản P 1/3 trên.
Xử trí:
+ Nospa 40 mg 1 A TB.
+ TV – Omeprazol 20 mg 1v (u).
+ Cho làm cận lâm sàng.
5.Cận lâm sàng đề nghị:
5.1./ Thường quy:
- Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh.
- Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+.
- Chức năng đông-cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen
- ECG
5.2./ Chẩn đoán:

- Xquang thận không chuẩn bị (KUB);
- Echo bụng tổng quát.
5.3. Đánh giá chức năng 2 thận:
Xquang thận có chuẩn bị (UIV)
5.4./ Kết quả đã có:
 công thức máu:
- HC: 4,15 triệu/mm3
⊥
- BC: 14,1 nghìn/mm3

(N: 75,4%, L: 7,51%)
- TC: 190 nghìn/mm3
⊥
- Hct: 39,3%
⊥
- Hb: 13 g/l.
⊥
- MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥
- RDW: 15,4%
- Nhóm máu: O
- Rh: (+)


 Công thức máu trong giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ có
thể là tăng phản ứng.
 Sinh hóa:
- Urê: 6,5 mmol/L
- Creatinin: 85 µmol/L
⊥
- Glucose: 6,5 mmol/L

⊥
- Điện giải:
o Na+: 138 mmol/L
⊥
o K+: 3,8 mmol/L
⊥
o Ca: 2,3 mmol/L
⊥
- AST: 18 U/L
⊥
- ALT: 24 U/L
⊥
Chức năng gan-thận-ion đồ-đường huyết trong giới hạn bình
thường.
 Chức năng đông máu:
- PT: 85%
- APTT: 34,4”
- Fibinogen: 2,59 g/L
 trong giới hạn bình thường.
 ECG: nhịp xoang đều 72 l/p
 KUB:
- 2 bóng thận không to.
- Đoạn 1/3 trên niệu quản P có 1 khối cản quang # 0.9 × 1.5 cm.
 Sỏi cản quang 1/3 trên niệu quản P.
 Siêu âm bụng tổng quát:
♣ Gan, mật, lách, tụy bình thường; Không dịch ổ bụng.
♣ Sỏi 0.9 × 1.5 cm 1/3 trên niệu quản P (khúc nối đài – bể thận).
♣ Thận P ứ nước độ II, niệu quản P dãn .
 UIV:
- 2 thận bài tiết bình thường.

- Niệu quản P dãn
6./ Chẩn đoán xác định:
Sỏi cản quang 1/3 trên niệu quản P.
 Xử trí:
• Chỉ định lên lịch mổ chương trình ngày 19/9/2012.
• Phương pháp phẫu thuật: nội soi tán sỏi
• Tường trình phẫu thuật.
 Tê tủy sống.
 Bệnh nhân nằm ngữa.


 Đặt máy soi lên niệu quản P, phát hiện sỏi nằm gần đài bể thận.
 Đưa guidewire lên , đẩy guidewire qua soi khó khăn, cố gắng
đẩy , sỏi di chuyển lên thận.
 Cố gắng đưa guidewire lên bể thận để kéo sỏi xuống nhưng không
được.
 Đặt JJ P , rút ống soi, đặt sode tiểu lưu.
• Thuốc sau mổ.
 Bitazid 1g 1 lọ x 2 TMC /12h.
 Ketohealth 30mg 1A x 2 IM /12h.
 Acepron 650 mg 1v x 2 (u) /12h
 TV Omez 1v x 2(u) /12h
• Diễn tiến hậu phẫu.
2 h sau mổ:
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
o Da niêm hồng
o Đau nhiều niệu đạo.
o Sode tiểu ra khoảng 100 ml dịch hồng.
o Tim đều, phổi trong, bụng mềm.
8h sau mổ

o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
o Da niêm hồng
o Đau niệu đạo ít.
o Sode tiểu ra khoảng 50 ml dịch trong.
o Tim đều, phổi trong, bụng mềm.
7./ Khám lâm sàng: 7h00p ngày 20/9/2012.
a.Tông quát:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng, không phù.
• Sinh hiệu:
 M: 82 l/p
 HA: 130/70 mmHg.
 SpO2:98%
 T: 370C
 NT: 20 l/p
• Thể trạng trung bình
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi sờ không chạm.
b.Khám tim:
 Mõm tim liên sườn IV đường trung đòn (T)


 Diện đập 2cm, không ổ đập bất thường
 Không âm thổi
 Rung miu (-), Harzer (-)
c.Khám bụng:
 Bụng rốn lõm,không u cục, không tuần hoàn bàng hệ
 Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không đau.
 Nhu động ruột 7 l/p
d.Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

8.Tóm tắt bệnh án:
Bênh nhân nam 35 tuổi vào viện vì đau hông lưng (P), qua hỏi bệnh sử và thăm
khám lâm sàng ghi nhận:
 Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.
 Da niêm hồng, sinh hiệu ổn.
 Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn không đau.
 Sode tiểu ra khoảng 1200 ml/24h màu vàng trong.
 Kết luận: HP thứ 2 sau , diễn tiến tốt.
7./ Điều trị tiếp theo
a./ Chế độ ăn uống đủ dinh dưỡng; uống nhiều nước (> 2 l/j).
Giải thích rõ khả năng viên sỏi rớt xuống thận trở lại.
Khi xuất hiện triệu chứng giống như lần này phải đến khám sớm.
Tái khám đúng hẹn xem xét khả năng rút JJ.
b./ Thuốc
- Citacef 1g 1 lọ x 2 TMC /12h
- Mobic 15 mg 1A x 2 IM /12h.
- Acepron 650 mg 1v x 2 (u) /12h
- Amfaneo 2v x 2 (u)/ 12h.
- Rút sode tiểu ngày hôm nay (20/9).
- Dự kiến ngày 22/9 cho xuất viện và tái khám sau hết thuốc.

NHẬN XÉT BỆNH ÁN:
1. Sỏi tiết niệu:
- Là bệnh thường gặp, hay tái phát, sỏi niệu quản gặp khỏang 28%, sỏi niệu
quản chủ yếu từ thận rơi xuống ( nguyên phát) chiếm 80%, ngoài ra còn có
thể do nguyên nhân tại chỗ. Sỏi niệu quản gây tắc niệu quản làm giảm chức
năng thận rất nhanh chóng và trầm trọng.
- Triệu chứng điển hình là cơn đau quặn thận, đái ra máu.
Cơn đau thận là do hiện tượng giãn đột ngột các đài thận, bể thận, niệu quản
gây nên.

- Nếu không điều trị có thể dẫn đến biến chứng:
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu.


+ ứ nước, ứ mủ thận.
+ Suy thận, vô niệu .
- Điều tri:
+ Điều trị nội khoa.
+ Điều trị ngoại khoa.
- Nội soi tiết niệu lấy sỏi.
- Tán sỏi niệu quản bằng máy tán sỏi ngoài cơ thể.
- Lấy sỏi niệu quản qua nội soi hông lưng.
2. Sỏi niệu quản trên bệnh nhân này.
BN có cơ địa dễ tạo sỏi vì thói quen ít uống nước và nghề đông lạnh làm
bệnh nhâ phải thường xuyên nhịn tiểu.
Sỏi 1/3 trên niệu quản P, gây thận P ứ nước nhẹ, chưa có biến chứng nguy
hiểm.
Phương pháp điều trị tán sỏi nội soi là phù hợp nhưng kết quả không như
mong muốn khi sỏi đã chạy lên thận. Bệnh có nguy cơ sỏi di chuyển xuống
niệu quản gây cơn đau quặn thận, tình huống này nên tán sỏi ngoài cơ thể
cho bệnh nhân.