Hoàn thiện bảo hiểm y tế tại việt nam

B

TR

GIÁO D C VÀ ÀO T O

NG

I H C KINH T TP.HCM

NGUY N H U NG C

LU N V N TH C S KINH T

TP. H Chí Minh – N m 2001


B

TR

GIÁO D C VÀ ÀO T O

NG

I H C KINH T TP.HCM

NGUY N H U NG C

LU N V N TH C S KINH T

TP. H Chí Minh – N m 2001


1

MỤC LỤC

Ü Mở đầu ...................................................................................................................... 1
Chương I: SỰ CẦN THIẾT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM.................. 6
1.1 - Bản chất, vai trò của bảo hiểm y tế ...................................................................... 6
1.1.1- Nguồn gốc của bảo hiểm y tế ......................................................................... 6
1.1.2- Bản chất của bảo hiểm y tế .......................................................................... 10
1.2- Sự ra đời của bảo hiểm y tế ở Việt nam .............................................................. 16
1.2.1- Trong thời kỳ Pháp thuộc ............................................................................. 16
1.2.2- Từ sau Cách mạng tháng 8 đến trước năm 1992 ........................................ 17
1.2.3- Sự ra đời của bảo hiểm y tế ở Việt nam........................................................ 18
1.2.4- Vai trò của bảo hiểm y tế trong nền kinh tế thò trường theo đònh hướng
xã hội chủ nghóa ở Việt nam ....................................................................... 25
1.3 - Bảo hiểm y tế trên thế giới ................................................................................ 37
1.3.1- Bảo hiểm y tế Pháp ...................................................................................... 38
1.3.2 - Bảo hiểm y tế Thái lan .............................................................................. 41
1.3.3 - Bảo hiểm y tế Úc ....................................................................................... 42
1.3.4 - Bảo hiểm y tế các nước khác ..................................................................... 44
1.3.5- Nhận xét và rút ra bài học cho Việt nam ..................................................... 45
Chương 2: THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM
2.1- Cơ sở phương pháp luận chọn đối tượng và điểm khảo sát để đánh gía
thực trạng bảo hiểm y tế tại Việt nam................................................................. 49
2.1.1- Đối tượng khảo sát ........................................................................................ 52
2.1.2- Điểm khảo sát ............................................................................................... 55

2

2.2- Tình hình thực hiện bảo hiểm y tế tại điểm khảo sát ........................................... 56
2.2.1 - Tình hình thực hiện bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh ................... 56
2.2.2- Đối chiếu tìmh hình thực hiện bảo hiểm y tế tại Cần thơ ............................. 82
2.2.3- Bảo hiểm y tế Hải Phòng............................................................................... 85
2.2.3- Bảo hiểm y tế Bình phước.............................................................................. 97
2.3- Đánh giá chung tình hình thực hiện bảo hiểm y tế, thành tựu và những vấn
đề đặt ra trên phạm vi cả nước .......................................................................... 89
2.3.1- Thành tựu đạt được ........................................................................................ 89
2.3.2- Những vấn đề đặt ra hiện nay ....................................................................... 95
Chương 3: GIẢI PHÁP ĐỂ HOÀN THIỆN BHYT TẠI VIỆT NAM ................. 105
3.1- Phương hướng hoàn thiện bảo hiểm y tế ở Việt nam ......................................... 105
3.1.1- Mục tiêu ........................................................................................................ 105
3.1.2- Hoàn thiện bảo hiểm y tế ............................................................................ 107
3.2- Các giải pháp cơ bản ......................................................................................... 113
3.2.1- Giải pháp đa dạng hóa các loại hình và xã hội hóa BHYT .......................... 113
3.2.2- Giải pháp nâng cao hiệu quả khai thác và sử dụng quỹ BHYT ................... 116
3.2.3- Giải pháp hoàn thiện cơ cấu tổ chức và cơ chế quản lý của BHYT ............. 127
3.2.4- Giải pháp bồi dưỡng, đào tạo và đào tạo lại nguồn nhân lực BHYT ........... 134
3.2.5- Giải pháp nâng cao hiệu quả kinh tế xã hội của bảo hiểm y tế ................... 135
3.2.6- Giải pháp tăng nguồn lực cho phát triển bảo hiểm y tế ............................... 148
Ü Kiến nghò ............................................................................................................... 152
Ü Kết luận ................................................................................................................ 155
Ü Danh mục tài liệu tham khảo ............................................................................... 158
Ü Phụ lục


3

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH
A. DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 : Chi tiêu y tế của chính phủ các nước Châu Á ( 1989 ) .............................. 21
Bảng 1.2: Ngân sách y tế so với tổng sản phẩm quốc nội của Việt nam .................... 29
Bảng 1.3 : Vai trò của quỹ BHYT trong kinh phí hoạt động ngành y tế .................. 30
Bảng 1.4 : Sự phân bố nguồn thu ngân sách bảo hiểm y tế Pháp................................ 39
Bảng 1.5 : Phân bổ các khoản chi bảo hiểm y tế Pháp .............................................. 40
Bảng 1.6 : So sánh tính chất riêng biệt về bảo hiểm y tế
của Pháp, Anh, Mỹ, Úc đối chiếu với Việt nam ....................................... 47
Bảng 2.1: Bảng phân chia khu vực căn cứ vào chi phí trung bình/thẻ ......................... 54
Bảng 2.2: Hoạt động khai thác bảo hiểm y tế TP.Hồ Chí Minh.................................. 57
Bảng 2.3: Thành phần đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc ............................ 57
Bảng 2.4: Hoạt động bảo hiểm y tế tự nguyện ........................................................... 59
Bảng 2.5: Các mức đóng BHYT cho các đối tượng tại Tp.HCM................................. 61
Bảng 2.6: Phân bố sử dụng quỹ BHYT tại Tp. HCM (thời đoạn 3 năm) .................... 67
Bảng 2.7: Hoạt động chi trả KCB của BHYT Tp.HCM từ 1993 – 1999 ..................... 68
Bảng 2.8: Đối chiếu tình hình thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
của các cơ sở y tế tại thành phố Hồ Chí Minh (Năm 1998 ) .................... 69
Bảng 2.9 : Đối chiếu bệnh nhân khám chữa bệnh tại BV. NguyễnTrãi...................... 71
Bảng 2.10: Phân tích thu chi Bệnh viện Nguyễn Trãi ................................................ 71
Bảng2.11: Sử dụng kinh phí thu được từ Bảo hiểm y tế TP.Hồ Chí Minh................... 72
Bảng 2.12: Đối chiếu kinh phí bảo hiểm y tế cấp và chi phí thực tế khám
chữa bệnh ngoại trú và nội trú .................................................................. 72
Bảng 2.13: Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú............................................................ 73


4

Bảng 2.14: Phân tích chi phí khám chữa bệnh ngoại trú ............................................. 73

Bảng 2.15: Phân tích chi phí khám chữa bệnh nội trú ................................................. 74
Bảng 2.16: Hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Cần thơ.................................. 88
Bảng 2.17: Hoạt động khai thác bảo hiểm y tế Cần thơ.............................................. 88
Bảng 2.18: Hoạt động của bảo hiểm y tế Hải phòng .................................................. 91
Bảng 2.19: Hoạt động phát thẻ bảo hiểm y tế Bình phước năm 1997 ........................ 92
Bảng 2.20: Hoạt động chi trả khám chữa bệnh Bình phước năm 1997 ...................... 93
Bảng 2.21: Hoạt động của bảo hiểm y tế Việt nam ................................................... 94
Bảng 2.22: Phân tích công tác thu và phát hành thẻ năm 1999: ................................. 95
Bảng 2.23: Phân tích công tác KCB cho người có thẻ BHYT (năm 1999) ................. 96
Bảng 3.1: Các phương án dự kiến .............................................................................. 152
Bảng 3.2: Đối chiếu giữa BHYT và Bảo việt (phẫu thuật và nằm viện) ................. 156

B- DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Tổn thất do tiêu dùng quá mức ................................................................... 14
Hình 1.2 : Xác suất đồng nhất của chi phí y tế (mức chi phí sức khỏe
mong đợi) .................................................................................................. 29
Hình 2.1: Đồ thò mức độ sử dụng thẻ bảo hiểm y tế .................................................. 81
Hình 2.2: Đồ thò các tần số (Histogramme) tương ứng với số lần khám ..................... 83
Hình 3.1: Sơ đồ phân tích hành vi tiêu hao quỹ bảo hiểm y tế ................................ 127
Hình 3.2: Sơ đồ mối quan hệ gia tăng mức đóng và suy giảm sức lao động ............ 132
Hình 3.3: Sơ đồ mối quan hệ ở cơ quan kinh doanh bảo hiểm ................................ 135
Hình 3.4: Sơ đồ mối quan hệ trong hệ thống bảo hiểm y tế ..................................... 136
Hình 3.5 : Sơ đồ các tác nhân trong hoạt động bảo hiểm y tế .................................. 142


5

BẢNG CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT:

BHYT

: bảo hiểm y tế

CSSK
HCSN
HSSV
HTMS
KCB
SXKD
Tp.HCM
XHCN

: chăm sóc sức khỏe
: hành chánh - sự nghiệp
: học sinh – sinh viên
: hưu trí- mất sức
: khám chữa bệnh
: sản xuất - kinh doanh
: thành phố Hồ Chí Minh
: Xã hội chủ nghóa


6

MỞ ĐẦU

1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Trong cơ chế kế hoạch hóa tập trung, chỉ có một tổ chức bảo hiểm sinh
mạng là bảo hiểm xã hội được ngân sách bao cấp hầu hết. Từ năm 1996, nước ta
chuyển sang cơ chế thò trường theo đònh hướng xã hội chủ nghóa, các đònh chế tài
chánh cũng có những thay đổi cho phù hợp, trong đó có hệ thống kinh doanh bảo

hiểm nhân thọ và phi nhân thọ bảo hiểm xã hội tách khỏi ngân sách Nhà nước.
Việc bảo hiểm sức khoẻ và y tế cho người dân, nhất là những đối tượng
người nghèo và diện chính sách, là một trong những mối quan tâm lớn của chính
phủ. Bảo hiểm y tế lần đầu tiên được thực hiện tại Việt nam từ năm 1992, là một
chính sách xã hội. Là một chương trình mới, nên bảo hiểm y tế còn nhiều vấn đề
cần xem xét như: đònh hướng chưa rõ rệt, cơ cấu chưa ổn đònh, cơ chế quản lí còn
lỏng lẻo.
Trong quá trình hình thành và tổ chức thực hiện, tác động của bảo hiểm y
tế đã tạo nên những thay đổi trên nhiều mặt của đời sống tâm lý xã hội, cũng
như đặt ra vấn đề vai trò quản lý Nhà nước đối với BHYT.
Bên cạnh đó, BHYT thực chất là một biện pháp tài chính y tế, nên cần có
sự xác đònh rõ ràng vai trò của BHYT trong kinh phí hoạt động của ngành y nói
chung và trong sự phát triển bảo hiểm sức khỏe con người trong xã hội nói riêng.
Đó chính là lý do của cuộc khảo sát và cũng là mục tiêu nghiên cứu
của luận án này và chúng tôi chọn vấn đề “Hoàn thiện bảo hiểm y tế tại
Việt nam” làm đề tài nghiên cứu và thực hiện luận án Tiến só chuyên ngành.


7

2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI BHYT là một lãnh vực mới có tại Việt nam từ năm 1992 nên chưa có
nhiều tài liệu nghiên cứu ở Việt nam. Luận văn thạc só lần đầu tiên về BHYT
Việt nam được thực hiện tại đại học Bách khoa thành phố Hồ Chí Minh và cho
đến nay cũng chỉ mới có 5 luận văn sau đại học nghiên cứu về vấn đề này: 2
luận văn thạc só kinh tế (Những phương hướng cơ bản trong hoàn thiện công tác
bảo hiểm y tế tại Việt nam và Cải tiến quản trò bảo hiểm y tế ở Thành phố Hồ
Chí Minh) và 3 luận văn bác só chuyên khoa 1 y tế cộng đồng (như: Đánh giá
thực hiện bảo hiểm y tế trong năm đầu thực hiện, Khảo sát bảo hiểm y tế Thành
phố Cần thơ…). Nếu kể cả các công trình tìm hiểu của bản thân cơ quan bảo
hiểm y tế Việt nam mang tính nội bộ đem đối chiếu với mức độ tác động của

bảo hiểm y tế trên các mặt kinh tế xã hội thì tầm mức nghiên cứu hiện nay rõ
ràng là chưa cân xứng và chưa đáp ứng được việc giải quyết những thực tế của
vấn đề bảo hiểm y tế tại Việt nam.
Do đó, cần có những công trình nghiên cứu rộng hơn, ở cấp độ chuyên sâu
hơn về lãnh vực bảo hiểm y tế để góp phần làm sáng tỏ việc hoàn thiện công tác
bảo hiểm tại Việt nam.
3. MỤC ĐÍCH VÀ NHIỆM VỤ CỦA LUẬN ÁN Đề tài được nghiên cứu với mục đích làm rõ bản chất, vai trò của BHYT,
thực trạng của BHYTtại Việt nam. Từ đó đề xuất những giải pháp có tính khả thi
để hoàn thiện BHYT ở Việt nam. Với mục đích đó, luận án thực hiện các nhiệm
vụ sau:
- Nghiên cứu làm rõ những vấn đề chung về BHYT nhất là trong nền kinh tế thò
trường đònh hướng XHCN.


8

- Tìm hiểu tác động về mặt xã hội, tài chính, tâm lý của chính sách BHYT trên
các mặt hoạt động khai thác, phân bố, sử dụng quỹ, cơ cấu tổ chức quản lý
của hệ thống BHYT.
- Tìm hiểu một số mô hình BHYT của các nước có hoạt động BHYT tiêu biểu
hoặc gần gũi Việt nam để làm tài liệu tham khảo cho việc hoàn thiện BHYT
ở Việt nam .
- Phân tích tình hình thực hiện BHYT từ 1992 đến nay, rút ra những vấn đề tồn
tại cùng những nguyên nhân của nó để làm cơ sở cho việc hoàn thiện BHYT
trong thời gian tới.
- Luận giải phương hướng và đề xuất những giải pháp cơ bản để hoàn thiện
công tác BHYT trong thời gian tới.
4. ĐỐI TƯNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN • Đối tượng:
Các đối tác tham gia vào hoạt động BHYT:
-

Cơ quan BHYT,

-

Cơ sở khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT,

-

Các đơn vò sử dụng người lao động,

-

Người có thẻ BHYT.

• Phạm vi nghiên cứu:
- Khảo sát hoạt động BHYT trên các mặt khai thác, phân bố sử dụng quỹ
BHYT, quản lý nhà nước, quản trò kinh doanh.
- Không gian: lấy hoạt động BHYT thành phố Hồ Chí Minh có đối chiếu với
BHYT ở một số tỉnh đại diện vùng làm đối tượng khảo sát chủ yếu.
- Thời gian: từ khi thực hiện chính sách BHYT đến năm 2000.
5. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng trong luận án bao gồm:


9

o Phương pháp duy vật biện chứng trong nghiên cứu, hệ thống hóa lí luận;
o Các phương pháp kinh tế học trong phân tích và tổng hợp các dữ kiện, bao
gồm:
(i) Chọn mẫu khảo sát thống kê rồi từ đó suy ra kết luận:

-

Theo phương pháp tiền cứu cắt dọc (Prospective longitudinal survey)
đối với khảo sát tâm lí xã hội: từ một bản mẫu câu hỏi thiết kế trước,
triển khai khảo sát và thu nhập thông tin nhiều lần trong những khoảng
thời gian khác nhau.

-

Theo phương pháp hậu cứu cắt ngang (Retrospective transversal
survey) đối với khảo sát tài chính, cơ chế quản lí: thu thập thông tin một
lần qua các hồ sơ ở thời điểm khảo sát.

(ii)

Mô hình hóa: từ các số liệu sẽ phân tích thống kê để đề ra mô hình
toán học sử dụng một cách tổng quát vào những thời gian và không
gian khác nhau.

Nguồn số liệu trong luận án có được qua niên giám thống kê và qua điều
tra trực tiếp một số cơ quan y tế.
6. NHỮNG ĐÓNG GÓP KHOA HỌC CỦA LUẬN ÁN a. Làm sáng tỏ bản chất, vai trò của BHYT trong nền kinh tế thò trường nói
chung và trong nền kinh tế thò trường theo đònh hướng XHCN ở Việt nam nói
riêng.
b. Từ sự phân tích tình hình về BHYT ở một số nước rút ra những kinh nghiệm
có ý nghóa cho Việt nam.
c. Phân tích có hệ thống thực trạng hoạt động của BHYT tại Việt nam qua khảo
sát một số tỉnh và thành phố trên các mặt hoạt động khai thác BHYT, tình
hình phân phối và sử dụng quỹ BHYT, cơ cấu tổ chức và cơ chế quản lý của
nhà nước trong thực hiện điều lệ BHYT ở Việt nam.

10

d. Đề xuất phương hướng và các giải pháp cơ bản nhằm hoàn thiện BHYT tại
Việt nam, xây dựng mô hình toán học, tạo cơ sở cho kế hoạch phát triển
BHYT (bắt buộc và tự nguyện).
7. KẾT CẤU CỦA LUẬN ÁN Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, luận
án có 3 chương, gồm 157 trang, 31 bảng và 9 hình.
Chương 1: Sự cần thiết của bảo hiểm y tế tại Việt nam.
Chương 2: Thực trạng của Bảo hiểm y tếtại Việt nam.
Chương 3: Giải pháp hoàn thiện bảo hiểm y tế tại Việt nam.


11

CHƯƠNG I:
SỰ CẦN THIẾT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI VIỆT NAM

1.1-

BẢN CHẤT, VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ -

1.1.1- NGUỒN GỐC CỦA BẢO HIỂM Từ khi con người hợp thành các bộ tộc, thì cũng hình thành sự giúp đỡ
đùm bọc lẫn nhau để đối phó với thú dữ và kẻ thù. Nhu cầu về bảo hiểm đã xuất
hiện ngay từ thời cổ đại thể hiện ở việc con người tụ họp nhau lại để giúp đỡ
cho những người bò tai nạn.
Trong xã hội công xã nguyên thủy, do chưa có tư hữu về tư liệu sản xuất,
sản phẩm thu được từ hái lượm săn bắn được phân phối đồng đều và các khó

khăn bất lợi của mỗi người được cả cộng đồng san sẻ.
Từ những năm 2500 trước công nguyên, những dạng thức của bảo hiểm
đã được hình thành: các quỹ được lập ra nhằm giúp đỡ lẫn nhau khi có hoạn nạn
xảy ra. Trong quá trình phát triển, các nguyên tắc và nghiệp vụ bảo hiểm đã
được lần lượt ra đời như: quỹ bảo hiểm (hàng hóa, hàng hải), phí bảo hiểm, các
thỏa thuận bảo hiểm, và hệ thống các nhà bảo hiểm (các nhà buôn cùng chấp
nhận trả một món tiền qui đònh để đảm bảo giá trò hàng hóa vận chuyển và các
chủ hàng chấp nhận trả cho nhà buôn một khoản tiền phù hợp, nếu hàng hóa
không đến được nơi giao hàng). Bản hợp đồng xưa nhất còn được giữ đến nay
được phát hành vào năm 1347 tại Gêne – Ý và cũng tại đây công ty bảo hiểm
đầu tiên của ngành vận tải đựơc thành lập năm 1424 [54,38].


12

Trong lãnh vực bảo hiểm con người, do quan niệm đương thời cho rằng con
người tùy thuộc vào đấng tối cao là Thượng đế, cộng thêm vào đó là các cơ sở lý
luận và kỹ thuật bảo hiểm lúc bấy giờ chưa hoàn thiện nên bảo hiểm nhân thọ bò
coi là một dạng lợi dụng cuộc sống con người. Cho đến khi các lý thuyết về toán
học xác suất thống kê được phát triển thì bảo hiểm con người mới được công
nhận. Năm 1792 công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên được thành lập tại Luân
đôn (Anh).
• Bảo hiểm xã hội được hình thành từ khi nền công nghiệp và kinh tế hàng hóa
phát triển. Đó là cả một quá trình đấu tranh bền bỉ và khốc liệt của người lao
động đối với người chủ thuê mướn nhân công.Từ mức lương ban đầu chỉ bao
hàm nột dung trả tiền công lao động, kế tiếp đến tiền lương bao hàm cả nội dung
phải trang trải những chi phí thiết yếu khi ốm đau, thai sản, tai nạn, tuổi già… Để
có được những gì mà người chủ đã cam kết trả khi người lao động bò tai nạn, ốm
đau là một cuộc đấu tranh lâu dài và rộng lớn. Từ đó dần dần hình thành một tổ
chức trung gian giúp thực hiện những cam kết giữa chủ và thợ với một cách thức

thực hiện thỏa đáng cho cả hai bên thay vì người chủ phải trả một lúc những
khoản tiền lớn cho người lao động khi bò tai nạn (điều này sẽ có ảnh hưởng đến
công việc sản xuất kinh doanh gây thiệt hại cho cả chủ lẫn thợ) thì họ sẽ chỉ trả
những khoản tiền nhỏ trải rộng trong một thời gian dài (hàng năm). Điều này sẽ
khiến công việc sản xuất kinh doanh của họ không bò ảnh hưởng trực tiếp . Đó
chính là vai trò của công ty bảo hiểm xã hội và quỹ bảo hiểm xã hội. Với sự
tham gia của chính phủ, bảo hiểm xã hội đã được nâng tầm lên góp phần đảm
bảo an toàn cuộc sống người lao động khi gặp những rủi ro (tai nạn lao động
hoặc thất nghiệp) làm giảm hoặc mất khả năng lao động và điều này cũng góp
phần đảm bảo an toàn cho cộng đồng và xã hội.


13

Trên thế giới, từ năm 1894 đến 1899, các nước Đức – Anh – Pháp đã
thành lập Ủy ban thường trực an toàn xã hội quốc tế ( CPIAS ), Từ năm 1927 –
1947, các nước đã thành lập 2 tổ chức có liên quan đến việc bảo đảm quyền lợi
của người lao động:
o Hiệp hội an toàn xã hội quốc tế ( ISSA ) là một tổ chức không chính phủ có
tổ chức thành viên của 114 nước. Năm 1993, 123 nước có đại diện tại ISSA.
Văn phòng ISSA đặt tại Geneve và văn phòng đại diện các châu lục khu vực
Châu Á – Thái bình dương đặt ở Newdeli.
o Tổ chức lao động quốc tế ( ILO ) là tổ chức của chính phủ các nước. ILO là
thành viên của Liên hợp quốc.
Và cho đến hiện nay bảo hiểm y tế cùng bảo hiểm xã hội đã xuất hiện ở
hầu hết các quốc gia trên thế giới.
• Bảo hiểm y tế được hình thành như là một phần của bảo hiểm xã hội và cũng
đã có lòch sử hàng trăm năm nay.Từ năm 1890, tại Pháp đã có một tổ chức dưới
dạng một cơ quan xã hội có chức năng gần giống BHYT [63].
Như vậy, xét về nguồn gốc, bảo hiểm xuất phát từ thực tế là con người

luôn luôn phải chòu sự tác động của nhiều yếu tố trong cuộc sống như thiên
nhiên – môi trường (ảnh hưởng của khí hậu, thời tiết, thiên tai, môi trường
sống...), xã hội (các mối quan hệ giữa con người, bối cảnh chính trò - kinh tế- xã
hội, xung đột tâm lý xã hội...), kỹ thuật – công nghệ (máy móc, kỹ thuật và kỹ
luật lao động, điều kiện làm việc ...), sinh học (ô nhiễm môi sinh, thực phẩm,
căng thẳng thần kinh...), y học (các vấn đề liên quan đến sức khỏe, các bệnh
theo phái tính, theo tuổi tác, theo nghề nghiệp, theo sự phát triển của môi trường
sinh sống...).Vào một thời điểm nào đó của cuộc sống con người, một hay nhiều
yếu tố đó sẽ tạo ra một rủi ro ngoài ý muốn cho con người, như tai nạn, bệnh tật,
thất nghiệp... và mỗi khi có rủi ro thì sẽ có thiệt hại về tài sản, vật chất và sức


14

khoẻ con người. Các biện pháp chủ động của cộng đồng như dự báo thời tiết,
phòng chống thiên tai, các qui đònh về an toàn lao động, vệ sinh thực phẩm,
giám sát môi trường... chỉ có thể làm giảm bớt số lần xuất hiện của các rủi ro mà
thôi chứ không thể loại trừ rủi ro. Khi rũi ro xãy ra thì cần thiết phải có sự động
viên về tâm lý -tinh thần (sự động viên, an ủi...), bù đắp vật chất (tiền bạc, các
bồi đắp cơ sở vật chất...), bồi dưởng sức khoẻ (các kỹ thuật trò liệu, phục hồi
chức năng, điều dưỡng…) để cá nhân đó ổn đònh cuộc sống, tái hòa nhập xã hội
và trở lại lao động sản xuất. Với ngân quỹ từng cá nhân sẽ khó bù đắp đủ, nhưng
nếu hợp sức lại, hình thành một quỹ dự phòng chung, để dành giúp trang trải
những chi phí vật chất lúc rủi ro thì việc bù đắp đó sẽ dễ dàng và thuận lợi.
Đó chính là lý do và cũng là mục đích ra đời của bảo hiểm.Từ đó, có thể
đònh nghóa:“Bảo hiểm là phương pháp lập quỹ dự trữ tài chính (bằng tiền) do
những người có cùng khả năng gặp một loại rủi ro nào đó đóng góp tạo nên, để
bù đắp những tổn thất do rủi ro bất ngờ xãy ra, nhằm bảo đảm đời sống vật chất
cho những người tham gia lập quỹ” [63].
1.1.2- BẢN CHẤT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.2.1 - Bản chất của bảo hiểm :

Xuất phát từ mục đích trên, nhiệm vụ của bảo hiểm chủ yếu là giúp nhau
chia sẻ gánh nặng về chi phí do tai nạn rủi ro xảy đến, do đó xét về bản chất bảo
hiểm là một phương thức tài chánh giúp cho người bò các tai nạn rủi ro có thể
vượt qua cơn khó khăn trở lại cuộc sống bình thường và tiếp tục tham gia vào các
mặt kinh tế xã hội của đời sống. Xét trên phương diện nhà nước, bảo hiểm là một
hình thức tài chánh nảy sinh trong việc giải quyết những rủi ro có thể xảy ra cho
cá nhân con người trong sản xuất và đời sống xã hội, góp phần vào việc ổn đònh
an sinh xã hội. Từ đó, tùy thuộc vào trình độ phát triển kinh tế cho phép, vào thể
chế kinh tế xã hội và mức độ xáo trộn xã hội có thể xảy ra nhiều hay ít mà mỗi


15

nước qui đònh loại hình bảo hiểm là bắt buộc hay tự nguyện, là dòch vụ công cộng
hay dòch vụ kinh doanh thương mại.
Bên cạnh đó, cơ chế hoạt động của bảo hiểm dựïa trên sự đóng góp của số
đông vào sự bất hạnh của số ít, nhằm phân tán hậu quả tài chánh của tổn thất.
Như vậy, bảo hiểm về thực chất là tổng thể mối quan hệ giữa những người được
bảo hiểm trong một cộng đồng bảo hiểm, là một hệ thống các quan hệ kinh tế
trong việc hình thành và sử dụng quỹ bảo hiểm dưới hình thái tiền tệ nhằm, đảm
bảo cho quá trình tái sản xuất được thường xuyên và liên tục.
1.1.2.2 - Bản chất của bảo hiểm y tế:
Bảo hiểm y tế là một dạng của bảo hiểm với đặc điểm là phải đảm bảo 2
mục tiêu:
-

Người dân được hưởng chăm sóc sức khỏe thông qua BHYT,

-

Bảo toàn quỹ BHYT.
Từ đó có nhiều ý kiến khác nhau về bản chất BHYT:

• Ý kiến thứ nhất cho rằng Bảo hiểm y tế đơn thuần là chính sách xã hội,
trong đó chính phủ sẽ chòu trách nhiệm toàn diện trong việc chi trả các chi phí
phát sinh do bệnh tật, nhằm tạo một ổn đònh và an toàn cao về an sinh xã hội. Ý
kiến này cho rằng ngay từ khi thành lập, BHYT đã được xác đònh là một chính
sách xã hội, theo nghò đònh 299/HĐBT và nghò đònh 58/1998/NĐ-CP trong đó bao
gồm cả 2 nhóm đối tượng:
(i) Một là, diện BHYT bắt buộc bao gồm các đối tượng là những người làm
công ăn lương nhà nước và các tổ chức có từ 10 lao động trở lên; những người
được hưởng chính sách ưu đãi có công cách mạng, hưởng chính sách bảo hiểm
xã hội bắt buộc và người nghèo. Vì là chính sách xã hội, nên mức đóng BHYT
rất thấp so với các nước khác và quỹ BHYT là một khoản phụ thêm vào chi
phí y tế. Về nội dung, thì đây không phải là một loại hình bao cấp vì nhà nước


16

không trực tiếp bỏ tiền ra bao biện các chi phí y tế. Nhưng về thực chất BHYT
là một biện pháp của chính phủ nhằm huy động các nguồn lực của xã hội vào
sự nghiệp CSSK nhân dân, góp phần tạo sự công bằng cho các nhóm đối tượng
chính sách, là những nhóm đối tượng mà chính phủ bắt buộc phải bao cấp, lo
toan nhiều mặt trong đó có CSSK, vì thế không hình thành một thò trường đối
với các đối tượng trong loại hình bắt buộc này. Các sản phẩm dòch vụ BHYT
bắt buộc phải tuân theo các qui đònh của nhà nước đònh hướng theo từng giai
đoạn phát triển của đất nước. Do diện BHYT bắt buộc là mục tiêu chính của
chính sách BHYT nên nhà nước xếp cơ quan BHYT vào loại hình hành chánh
sự nghiệp. Song chúng tôi cho rằng, dòch vụ BHYT về nội dung không phải là
loại hình bao cấp và vì thế cơ quan BHYT cũng không thuộc loại hình hành

chánh sự nghiệp có thu do BHYT không được cấp vốn từ ngân sách nhà nước.
(ii)

Hai là, diện BHYT tự nguyện bao gồm các đối tượng không thuộc các

diện nêu trên. Và ngay cả ở trường hợp này, BHYT tự nguyện cũng vẫn là một
hình thức thực hiện chính sách xã hội áp dụng rộng rãi trong các tầng lớp dân
chúng. Điều này đã được tái xác nhận trong luật kinh doanh bảo hiểm trong đó
không chi phối loại hình BHYT tự nguyện. Quỹ BHYT chỉ là một quỹ trợ giúp
vào quỹ an sinh xã hội của chính phủ với mục tiêu là tiếp cận được các dòch vụ
CSSK càng nhiều càng tốt cho người dân. Các đối tượng BHYT tự nguyện này
sẽ là cơ sở để hình thành thò trường CSSK tại Việt nam dù là dựa trên một
chính sách xã hội mà trên nguyên tác sẽ không thể hình thành được một thò
trường có liên quan với sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước về lâu dài.
Chúng tôi cho rằng BHYT toàn dân, BHYT cho mọi người là một hướng phát
triển đúng đắn và việc xác lập bản chất của loại hình BHYT tự nguyện này là
cần thiết để tạo một hành lang cho sự phát triển của BHYT trong thò trường
bảo hiểm phù hợp với thò trường CSSK tại Việt nam.


17

• Loại ý kiến thứ hai cho bảo hiểm y tế là dòch vụ kinh doanh, thương mại
với mục tiêu hàng đầu là lợi nhuận, kèm theo là một hệ thống tổ chức dòch vụ
bảo hiểm phục vụ tận nơi đến tận từng cá thể đóng đủ các khoản phí dòch vụ theo
yêu cầu của công ty bảo hiểm đề ra. kiến này cho rằng trong cơ chế kế hoạch
hóa tập trung bao cấp trước đây đã thực hiện quá sớm “yếu tố cộng sản chủ
nghóa” trong lónh vực y tế vượt quá trình độ kinh tế cho phép. Trong quá trình
chuyễn đổi sang kinh tế thò trường, cần tiến hành “thương mại hóa” trong lónh
vực y tế do đó BHYT cũng là dòch vụ kinh doanh thương mại. Chúng tôi cho rằng

với cách tiếp cận như vậy, các dòch vụ CSSK sẽ bò giới hạn bởi rào cản tài chánh;
quỹ BHYT tuy có một khoản thu đáng kể nhưng dòch vụ CSSK này chỉ nhắm chủ
yếu vào tầng lớp có thu nhập khá và ổn đònh mà bỏ qua nhóm người nghèo hoặc
có thu nhập bấp bênh, khoảng cách giữa giàu và nghèo ngày càng mở rộng.
Chúng tôi cho rằng Bảo hiểm y tế là dòch vụ công cộng có tính hai mặt:
(i) Một là, dòch vụ y tế là một chính sách xã hội vì mục tiêu của tăng trưởng và
phát trriển kinh tế là dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn
minh;
(ii)

Hai là, trong cơ chế thò trường đònh hướng XHCN, dòch vụ y tế là những
hàng hóa tiêu dùng cá nhân được cung cấp bằng phương thức công cộng.
Nhưng nếu hàng hóa cá nhân được cung cấp miễn phí tự do thì sẽ có sự
tiêu dùng quá mức (người tiêu dùng sẽ sử dụng cho tới khi lợi ích cận biên
của họ nhận được từ hàng hóa bằng không).

Sản phẩm do BHYT cung cấp chính là các dòch vụ CSSK, trong đó cung của
BHYT là dòch vụ y tế với chi phí y tế tương ứng, và cầu của người có thẻ BHYT
bao gồm những bệnh mắc phải, tai nạn, cấp cứu, phẩu thuật… cần thiết đến các
dòch vụ CSSK, dòch vụ y tế. Chi phí cung ứng được coi là một trong những lý do
cơ bản cho việc cung cấp cộng cộng những hàng hóa cá nhân này. Theo chúng


18

tôi, BHYT tự nguyện là một dòch vụ có bản chất thuộc loại hàng hóa – dòch vụ
công với đầy đủ tính chất của nó. Xét về nội dung thì dòch vụ BHYT đã đáp ứng
2 tính chất cơ bản theo đònh nghóa của hàng hóa công, đó là:
- Hàng hóa mà mọi thành viên trong xã hội đều sử dụng được,không vì mục tiêu
lợi nhuận, chi phí để được hưởng dòch vụ BHYT thường không nhiều,

- Người này thụ hưởng không làm ảnh hưởng đến người khác.
Với nhận thức BHYT là dòch vụ công cộng có 2 tính chất nêu trên, thì dòch vụ
BHYT hiện nay tại VN chòu sự chi phối của các qui luật kinh tế với đầy đủ các
đặc điểm của loại hình này, trong đó nổi bật lên là lý thuyết về tổn thất phúc lợi
(xem Hình 1.1):
-

Với giá bán hàng hóa công (p) cao hơn chi phí cận biên MC ( Marginal cost)
thì sẽ xuất hiện tổn thất phúc lợi do sử dụng dưới khả năng Lw
(Welfare loss ) : p > MC å Lw.

Giá P
A
(D)

P

Lw
F

Le
MC

E

O

QE

B

Q

Hình 1.1: Tổn thất do tiêu dùng quá mức
-

Với giá bán hàng hóa công thấp hơn chi phí cận biên MC thì sẽ xuất hiện tổn
thất phúc lợi do tiêu dùng quá mức Le ( Welfare loss from excessive
consumption) : p < MC å Le.


19

Do đó, giá bán càng cao thì hiệu quả sử dụng càng ít; còn nếu muốn nhiều
người được sử dụng hàng hóa công thì giá bán phải thấp. Vì thế, việc xác đònh
chi phí cận biên MC của hàng hóa công có một ý nghóa hết sức quan trọng và
thiết thực.
Khi áp dụng tính chất hàng hóa công đối với BHYTthì sẽ có 2 trường hợp:
a) Trường hợp Bảo hiểm y tế bắt buộc thông qua qui đònh pháp lý, tương ứng
loại hình hàng hóa tiêu dùng cá nhân được được cung cấp công cộng :
Nếu sử dụng thẻ BHYT với qui đònh miễn giảm 100% chi phí y tế (theo điều
lệ bảo hiểm y tế 1992) thì sẽ dẫn đến tổn thất phúc lợi do tiêu dùng quá mức
(Le). Đây chính là hiện tượng lạm dụng BHYT. Như thế, việc áp dụng mức đóng
BHYT ở mức P0 = MC là hợp lý và cần thiết. Điều này có thể thực hiện bằng 2
cách :
-

Mức đóng BHYT sẽ bằng MC : điều này khó xác đònh vì thực tế hiện nay
chi phí y tế chưa được tính đầy đủ,

-

Trả chi phí BHYT tương ứng MC: việc đồng chi trả x % là một cách thể
hiện trong đó bệnh nhân trả bổ xung chi phí ở đầu ra cũng đồng nghóa với hổ
trợ mức đóng BHYT ở đầu vào.
Tuy nhiên, mức đóng BHYTcộng thêm với hổ trợ mức đóng từ đồng chi

trả 20% như theo điều lệ BHYT 1998 qui đònh, nếu so với MC là cao hơn hay
thấp hơn thì chưa thể xác đònh được.Vì thế, trường hợp BHYT bắt buộc cần giới
hạn loại hình được hưởng quyền lợi BHYT.
b) Trường hợp bảo hiểm y tế kinh doanh (Bảo hiểm y tế tự nguyện) :
Do hiện nay chi phí y tế chỉ mới tính một phần (một phần viện phí), còn
chi phí thật sự thì chưa được tính đến nên không xác đònh được MC.


20

Ứng dụng thực tế, với mức đóng BHYT cao thì sẽ dễ dàng bảo toàn nguồn vốn
nhưng làm xuất hiện một rào cản tài chánh đối với việc tiếp cận các dòch vụ
CSSK. Do đó, trong trường hợp BHYT tự nguyện thì có thể đa dạng hóa được
các loại hình được bảo hiểm.
Bên cạnh đó, hàng hóa công BHYT cần thiết có sự can thiệp của chính
phủ để hạn chế các khuyết tật thò trường ( như giảm bớt các tác động ngoại vi
tiêu cực trên các mặt xã hội, giảm bớt bất bình đẳng trong phân phối thu nhập…)
và giúp điều hòa các lợi ích xã hội trong đó có chính sách BHYT.
1.2.- SỰ RA ĐỜI CỦA BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 1.2.1- TRONG THỜI KỲ PHÁP THUỘCDưới thời kỳ Pháp thuộc, theo chính sách đô hộ của Pháp, các chính sách
phúc lợi của Pháp không nhằm vào đối tượng đại đa số dân chúng mà chỉ nhắm
vào người Pháp và giới quan lại thân cận quanh họ. Tại Việt nam chính phủ
Pháp thực hiện chủ trương cho mở một số dưỡng đường tư chăm sóc cho những
người có nhiều tiền và lập các nhà thương công miễn phí dành cho người nghèo

trong vùng Pháp kiểm soát.
Ngoài ra, cộng đồng người Hoa cũng đã lập ra các hội đồng hương
để hỗ trợ nhau trong cuộc sống và họ cũng đã góp tiền xây dựng những bệnh
viện chuyên biệt cho từng họ tộc. Ở Sài gòn lúc bấy giờ có các bệnh viện người
Hoa như Phước kiến, Triều châu, Sùng chính, Quảng đông trong đó vai trò từ
thiện là chính: Đây là những hội tương tế chứ không phải là dạng công ty bảo
hiểm xã hội, y tế.
Bên cạnh đó, tự bản thân người Việt nam cũng có một tập tục lâu đời
trong việc giúp đỡ về tài chánh trong họ tộc, xóm làng gần nhau thông qua việc
lập bát họ, tạo điều kiện cho những người gặp vấn đề khó khăn nhất có được


21

khoản tiền gộp để đáp ứng ngay các chi phí cấp thời. Cần lưu ý là bát họ này
khác với việc chơi “hụi” vốn là một loại hình kinh doanh nặng lãi.
Như vậy, dưới thời Pháp thuộc, tại Việt nam về phúc lợi công cộng chỉ có
hình thức từ thiện và trợ cấp cho người nghèo chứ các hình thức bảo
hiểm xã hội cũng như BHYT thì không tồn tại trong thời kỳ này.
1.2.2- TỪ SAU CÁCH MẠNG THÁNG 8 ĐẾN TRƯỚCNĂM 1992 Bảo hiểm xã hội tại Việt nam đã có từ năm 1961 dành cho những cán bộ
công nhân viên chức nhà nước, do 2 tổ chức đảm nhận:
Một là Tổng liên đoàn lao động Việt nam, phụ trách trợ cấp chi trả đối với các
trường hợp ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thai sản.
Hai là Bộ lao động và thương binh xã hội, phụ trách trợ cấp cho các trường hợp
mất sức lao động, hưu trí và tử tuất.
Các đối tượng này khi ốm đau khám, chữa bệnh được nhà nước bao cấp
không mất tiền. Điều này đảm bảo cho cán bộ công nhân viên có được một cuộc
sống ổn đònh và các chi phí do rủi ro tai nạn được nhà nước đứng ra trách nhiệm,
nhưng cũng đã bỏ qua một số lớn người lao động ngoài biên chế nhà nước mà
trên thực tế họ không được một sự đảm bảo nào khi trong cuộc sống xảy ra các

tai nạn rủi ro.
Hiện nay, theo nghò đònh 43/ CP ngày 22 tháng 6 năm 1993, nhà nước
thành lập Bảo hiểm xã hội Việt nam trực thuộc chính phủ để thực hiện bảo hiểm
xã hội cho mọi đối tượng xã hội.
1.2.3- SỰ RA ĐỜI CỦA BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 1.2.3.1- Bối cảnh kinh tế – Xã hội năm 1992 Từ năm 1986, nước ta chuyển từ cơ chế kế hoạch hóa bao cấp sang cơ chế
thò trường, nền kinh tế Việt nam đã từng bước đi vào ổn đònh và tăng trưởng. Đặt
trong bối cảnh kinh tế xã hội năm 1992, là năm thứ hai mà Việt nam giữ vững


22

được mức độ tăng trưởng trên 8% /năm (xem phụ lục bảng 1.1 về tỷ lệ tăng
trưởng tổng sản phẩm trong nước và các ngành chủ yếu). Một số chỉ số đối chiếu
đối với tỷ lệ dân số trên bác só và y tá ở châu Á năm 1984, cho thấy Việt nam
có số nhân viên y tế vào hạng khá ở các nước khu vực chiếm tỷ lệ 1 BS / 2654
dân, thấp nhất là Indonesia 1BS/ 9460 dân và cao nhất là Trung quốc 1 BS /1000
dân (xem phụ lục bảng 1.2 về tỷ lệ dân số trên bác siõ và y tá ở châu Á). Cùng
với sự phát triển kinh tế, bộ mặt xã hội cũng có những thay đổi đáng kể. BHYT
Việt nam đã ra đời trong không gian và thời gian đó.
Nghò đònh 299/HĐBT ra đời ngày 15-8-1992 đã mở ra một thời kỳ mới
trong phương diện kinh tế tài chính của ngành y tế: đó là chính sách BHYT, một
chính sách kinh tế xã hội có tác dụng sâu sắc và rộng khắp đến đại bộ phận
người lao động [32]. Là một bộ phận của ngành bảo hiểm nói chung, mà bản
thân ngành bảo hiểm nhà nước cũng chỉ mới ra đời hơn 30 năm nay, theo nghò
đònh 179/CP ngày 4-1-1965 ( về việc thành lập Tổng công ty bảo hiểm Việt
nam, viết tắt là Bảo Việt ) [42], BHYT đã góp phần đáng kể vào vai trò quỹ dự
phòng và đã hỗ trợ cho kinh phí ngành y tế trong việc chăm sóc và bảo vệ sức
khỏe nhân dân.
1.2.3.2- Lý do ra đời của bảo hiểm y tế tại Việt nam Có 4 lý do cần thiết cho sự ra đời của bảo hiểm y tế tại Việt nam:
1. Lý do về sự phát triển của Xã hội:

Việc chuyển đổi cơ chế kinh tế đã tạo ra sự phân hóa trong xã hội, hình
thành mức thu nhập khác nhau giữa các tầng lớp dân cư, trong đó, những người
có thu nhập cao, giàu có xuất hiện những yêu cầu về CSSK với những điều kiện
cao hơn. Bên cạnh dó, do nền kinh tế phát triển, có một sự chuyển dòch về cơ
cấu chi dùng cá nhân, trong đó yêu cầu về CSSK được chú trọng hơn. Thế nhưng
người nghèo vẫn chỉ có thể hưởng ở mức thấp nhất các dòch vụ CSSK dù họ là
nhóm có nhiều nhu cầu về CSSK. Trong bối cảnh đó, hoàn cảnh người nghèo


23

thật đáng quan tâm. Từ đạo lý Á đông và truyền thống dân tộc Việt nam với
tinh thần “lá lành đùm lá rách”, “nhiễu điều phủ lấy giá gương ”, đã xuất hiện
những tấm lòng từ thiện, những hội từ thiện, các toán công tác xã hội.
Về phía nhà nước, nhiều biện pháp xã hội cũng đã được đề ra như trợ cấp
khó khăn, miễn giảm viện phí, xóa đói giảm nghèo, nhưng đó không phải là các
biện pháp cơ bản để giải quyết toàn diện vấn đề kinh phí cho việc điều trò bệnh,
mà cần phải có một chính sách y tế xã hội quốc gia mới đủ sức giải quyết bài
toán trên. Đó là BHYT. BHYT sẽ góp phần giải tỏa tâm lý giàu nghèo, làm
giảm bớt sự phân hóa trên, thể hiện ở sự bình đẳng trong khám chữa bệnh, thông
qua tấm thẻ BHYT.
Một mặt khác, đất nước ta bước vào thời kỳ mở cửa. Việc mở rộng giao lưu quốc
tế kéo theo một số lượng người nước ngoài vào Việt nam vì nhiều mục tiêu : du
lòch, tìm hiểu văn hóa, xã hội, kinh tế, lao động, ký kết hợp đồng đầu tư, kinh
doanh ... Bản thân người nước ngoài có thể đã đóng BHYT cho chính nước họ,
khi qua Việt nam lại nẩy sinh nhu cầu cần được bảo hiểm về sức khỏe và nhu
cầu sử dụng BHYT.
Do đó, sự hình thành BHYT tại Việt nam để đáp ứng yêu cầu đó và tạo
nguồn thu nhập từ bảo hiểm và tái bảo hiểm cho người nước ngoài là cần thiết
và phù hợp với thông lệ quốc tế.

2. Lý do kinh tế - tài chính:
Có 2 vấn đề nổi bật là ngân sách dành cho y tế và vấn đề kinh tế y tế hay
hiệu quả sử dụng kinh phí y tế.
Thứ nhất, ngân sách y tế: được xem xét ở 2 mặt: nguồn kinh phí và phân bố
kinh phí.
(i) Nguồn kinh phí y tế:
Trong thời kỳ bao cấp, ngân sách y tế có nguồn từ quỹ phúc lợi xã hội
[22]. Hiến pháp 1992 đã xác đònh hệ thống y tế Việt nam là một hệ thống y tế