Phân tích thực trạng kê đơn sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đường trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện quân dân y phú quý từ ngày 01 01 2014 đến ngày 30 6 2014

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐẶNG MINH NGUYỆN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI
THÁO ĐƢỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y PHÚ QUÝ TỪ
NGÀY 01/01/2014 ĐẾN NGÀY 30/6/2014

LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2015


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐẶNG MINH NGUYỆN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI
THÁO ĐƢỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y PHÚ QUÝ TỪ
NGÀY 01/01/2014 ĐẾN NGÀY 30/6/2014)
LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ: CK. 60 72 04 12

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: Ts. Vũ Thị Trâm

HÀ NỘI 2015


LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện thành công luận văn này, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành đến:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Thư viện, bộ môn Dược lý Dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội.
Quý thầy cô giáo trường đại học Dược Hà Nội - Những người đã dạy dỗ,
truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt thời gian học tập.
Ban giám đốc, khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp trung tâm Y tế Quân
Dân Y Phú Quý đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và tham
khảo tài liệu.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cô:
TS. Vũ Thị Trâm
Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dược lý trường đại học Dược Hà Nội là người
thầy đã trực tiếp hướng dẫn và dành cho tôi sự giúp đỡ quí báu trong quá trình
thực hiện luận văn.
Cuối cùng tôi xin được cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp, người thân
đã nhiệt tình tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Phú Quý, tháng 5 năm 2015

Đặng Minh Nguyện


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP. ..................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa. ................................................................................................. 3
1.1.2. Chẩn đoán ................................................................................................... 3
1.1.3. Điều trị. ....................................................................................................... 4
1.2. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG. .................................................................. 10
1.2.1. Khái niệm: ................................................................................................. 10
1.2.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường.......................................... 10
1.2.3. Điều trị đái tháo đường týp 2 .................................................................... 12
1.3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG. ................. 21
1.4. CÁC QUY ĐỊNH VỀ GHI ĐƠN THUỐC. ............................................. 22
1.5. TỔNG QUAN VỀ CÔNG TÁC DƢỢC LÂM SÀNG CỦA TRUNG
TÂM Y TẾ QUÂN DÂN Y PHÚ QUÝ – BÌNH THUẬN. ........................... 23
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 25
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: ............................................................................. 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:........................................................... 25
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 25
2.4. Các bƣớc tiến hành: .................................................................................. 25
2.4.1. Xác định các chỉ số và biến số nghiên cứu. .............................................. 25


2.4.2. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu: ................................................................... 29
2.4.3. Phân tích tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trên bệnh
nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường tại bệnh viện Quân dân Y Phú Quý từ
tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ....................................................................... 31
2.4.4. Phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú trên bệnh
nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ
tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ....................................................................... 32

2.5. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu: ................................................. 33
2.5.1. Các chỉ số phân tích tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú
trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường, từ ngày 01/01/2014 đến
30/6/2014. ............................................................................................................ 33
2.5.2. Các chỉ số phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại
trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường tại bệnh viện Quân Dân
Y Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ................................................ 34
2.5.3. Hạn chế và cách khắc phục ....................................................................... 36
2.5.4. Đạo đức trong NC ..................................................................................... 36
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 37
3.1. Kết quả phân tích tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú
trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y
Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ................................................ 37
3.1.1. Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu: .......................................... 37
3.1.2.Tổng quan các thuốc đã được kê đơn: ....................................................... 41
3.1.3. Kết quả phân tích về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh tăng huyết
áp trên người bệnh THA kèm ĐTĐ : ................................................................... 42


3.1.4. Kết quả phân tích được về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh đái
tháo đường trên người bệnh THA kèm ĐTĐ: ..................................................... 46
3.1.5. Các liệu pháp phối hợp giữa thuốc điều trị tăng huyết áp với thuốc điều
trị đái tháo đường................................................................................................ 49
3.1.6. Đánh giá mức độ tương tác thuốc: ........................................................... 51
3.2. Kết quả phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú
trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y
Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ................................................ 54
3.2.1.Nội dung ghi thông tin người bệnh (họ tên, giới tính, tuổi, địa chỉ, chẩn
đoán bệnh):.......................................................................................................... 54
3.2.2. Nội dung viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc

nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường
hợp thuốc có nhiều hoạt chất): ........................................................................... 55
3.2.3. Nội dung thực hiện các quy định về ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng,
liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc.................................................................... 55
3.2.4. Nội dung thực hiện các quy định về sửa chữa đơn thuốc. ........................ 56
3.2.5. Nội dung thực hiện các quy định về gạch chéo phần đơn còn giấy trắng.
Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn. .................................................... 56
4.1. Về tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trên bệnh nhân
Tăng huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ
tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: .................................................................... 57
4.1.1. Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu: .......................................... 57
4.1.2. Tổng quan các thuốc đã được kê đơn: ...................................................... 59
4.1.3. Kết quả phân tích được về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh tăng
huyết áp trên người bệnh THA kèm ĐTĐ : ......................................................... 60


4.1.4. Kết quả nghiên cứu về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh đái tháo
đường trên người bệnh THA kèm ĐTĐ: ............................................................. 63
4.1.5. Các liệu pháp phối hợp giữa thuốc điều trị tăng huyết áp với thuốc điều
trị đái tháo đường: .............................................................................................. 64
3.1.6. Đánh giá mức độ tương tác thuốc: ........................................................... 66
4.2. Kết quả phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú
trên bệnh nhân Tăng Huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y
Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ................................................ 67
4.2.1. Nội dung ghi thông tin người bệnh (họ tên, giới tính, tuổi, địa chỉ, chẩn
đoán bệnh):.......................................................................................................... 67
4.2.2. Nội dung viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc
nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường
hợp thuốc có nhiều hoạt chất): ........................................................................... 68
4.2.3. Nội dung thực hiện các quy định về ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng,

liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc.................................................................... 68
4.2.4. Nội dung thực hiện các quy định về sửa chữa đơn thuốc. ........................ 69
4.2.5. Nội dung thực hiện các quy định về gạch chéo phần đơn còn giấy trắng.
Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ, tên người kê đơn. ................................................... 70
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................... 71
Kết luận ........................................................................................................... 71
Kiến nghị: ........................................................................................................ 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Viết tắt
ACEI

ADR

Tiếng anh

Tiếng việt

Angiotensin - Converting Enzyme thuốc ức chế
Inhibitor.

menchuyển

Adverse Drug Reaction.

Phản ứng bất lợi của
thuốc

ARB

Angiotensin II Receptor Blocker

Thuốc ức chế thụ thể
củaAngiotensin II

AT 1

Angiotensin I.

AT2

Angiotensin II.

BB

Beta blocker

Thuốc chẹn Beta giao
cảm
Biến chứng

BC
CCB

Calcium Chennel Blocker

Thuốc chẹn kênh Calci

CĐ

Chỉ định

CQĐ

Cơ quan đích

DASH

Dietary

Approaches

Hypertension

to

Stop Chế độ ăn ngăn chặn
tăng huyết áp

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

GĐ

Giai đoạn

HA

Huyết áp

HAMT

Huyết áp mục tiêu


HATTh

Huyết áp tâm thu.

HATTr

Huyết áp tâm trƣơng.

JNC VII

The Seventh Report of the Joint Báo cáo lần thứ 7 về
National

Committee

on ngăn ngừa, phát hiện,

prevention, dectection, evaluation, đánh giá và điều trị tăng
and treatment of high blood huyết áp của Ủy ban
pressure.

liên hợp Quốc gia Hoa
kỳ

NHBPEP

The National High Blood Pressure chƣơng trình giáo dục
Education Program.

về tăng huyết áp của Ủy
ban liên hợp Quốc gia
Hoa Kỳ

NSAID

Non Steroidal AntiImflamamtory Thuốc chống viêm
Drug

không Steroid

THA

Tăng huyết áp.

TM

Tim mạch.

ƢCMC

Ức chế men chuyển

ƢCTT

Ức chế thụ thể

WHO

World Health Organization

Tổ chức Ytế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

ng 1.1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo: .................. 3
Bảng 1.2. Phân độ huyết áp: ................................................................................. 3
Bảng 1.3. Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ s : ..................... 5
Bảng 1.4. Chiến lược điều trị dựa vào độ huyết áp và mức nguy cơ tim mạch: .. 6
Bảng 1.5. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp: ................. 7
Bảng 1.6. Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ
huyết áp: ................................................................................................................ 7
Bảng 1.7. Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng: ................... 8
Bảng 1.8. Phối hợp các thuốc hạ glucose máu: .................................................. 17
Bảng 1.9. Các loại Insulin người theo thời gian tác dụng: ................................ 18
Bảng 1.10. Các phương pháp trị liệu được khuyến cáo sử dụng: ...................... 19

Bảng 2.1.Các thông tin về Quy chế kê đơn: ........................................................ 32
ng 2.2.Tiêu chí đánh giá cách ghi thông tin người bệnh: .............................. 34
ng 2.3. Tiêu chí đánh giá cách ghi tên thuốc: ................................................ 35

Bảng 3.1. Người bệnh chia theo độ tuổi và giới tinh:......................................... 37
ng 3.2. Người bệnh chia theo địa chỉ: ............................................................ 39
Bảng 3.3. Số thuốc trung bình đã được kê đơn: ................................................. 41
Bảng 3.4. Tỉ lệ số thuốc phân bổ trong đơn: ...................................................... 41


Bảng 3.5. Các thuốc điều trị tăng huyết huyết áp đã được sử dụng trong mẫu NC
............................................................................................................................. 42
Bảng 3.6. Các liệu pháp sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp: ......................... 44
Bảng 3.7. Liều thuốc điều trị tăng huyết áp đã được kê đơn: ............................ 46
Bảng 3.8. Các thuốc điều trị đái tháo đường đã được sử dụng trong mẫu nghiên
cứu: ...................................................................................................................... 47
Bảng 3.9. Các liệu pháp sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường: ...................... 48
Bảng 3.10. Liều thuốc điều trị đái tháo đường đã được kê đơn: ........................ 49
Bảng 3.11. Liệu pháp phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp với thuốc điều trị
đái tháo đường: ................................................................................................... 49
Bảng 3.12. Các tương tác thuốc – thuốc trong mẫu nghiên cứu: ....................... 52
Bảng 3.13. Nội dung phân tích về việc ghi thông tin người bệnh: ..................... 54
Bảng 3.14. Nội dung phân tích về việc ghi tên thuốc: ........................................ 55

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ người bệnh theo nhóm tuổi .................................................... 38
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ người bệnh theo giới tính ....................................................... 39
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ người bệnh theo địa chỉ ......................................................... 40
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ % các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp .............................. 44
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ % các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường ........................... 47


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh lý mang tính toàn cầu, theo thống kê
của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), toàn thế giới có khoảng 1 tỷ ngƣời THA và

ƣớc đoán đến năm 2025, con số này sẽ lên đến 1,56 tỷ. Cũng theo Tổ chức Y tế
thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất,
mỗi năm ƣớc tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu ngƣời [1].
Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ngày càng gia tăng: nếu nhƣ năm 1960 THA chỉ
chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,9% thì năm 1992, con số đã là 11,79% và năm
2002 ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ THA là 16,3% [1].
Bên cạnh đó, bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính thƣờng
gặp nhất trong số các bệnh rối loạn nội tiết và là một trong ba bệnh có tốc độ
phát triển nhanh nhất trên thế giới cùng với ung thƣ, tim mạch. Tỷ lệ mắc ĐTĐ
trên thế giới rất cao: chiếm khoảng 1 – 2% dân số ở các nƣớc đang phát triển và
khoảng 10% ở các nƣớc phát triển (ví dụ Mỹ). Theo thống kê của WHO, năm
2010 trên thế giới có khoảng 300 triệu ngƣời bị ĐTĐ. Việt Nam có khoảng 1
triệu ngƣời bị ĐTĐ [1].
Ngƣời mắc bệnh THA đi kèm ĐTĐ sẽ làm tăng mạnh nguy cơ gặp bệnh
lý tim mạch nhƣ có thể làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, tăng
gấp đôi nguy cơ tử vong so với ngƣời bệnh THA nhƣng không bị ĐTĐ. Kiểm
soát chặc chẽ HA của các ngƣời bệnh này có ý nghĩa lớn trong việc làm giảm
hoặc dự phòng các nguy cơ chính bao gồm suy tim, tử vong do bệnh tim mạch
và/hoặc tử vong chung, ngoài ra còn làm giảm có ý nghĩa tiến triển bệnh võng
mạc, albumin niệu và bệnh thận [1].
Đối với bệnh nhân mắc đồng thời bệnh THA kèm ĐTĐ việc phối hợp
nhiều thuốc trong điều trị không thể tránh khỏi. Nhờ sự tiến bộ của khoa học Y
Dƣợc, các thuốc điều trị THA và ĐTĐ hiện nay rất phong phú. Nhƣng cũng
1


chính sự đa dạng này phần nào cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và ngƣời bệnh
trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc trong điều trị.
Để giúp cho việc điều trị ngƣời bệnh mắc bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo
đƣờng có hiệu quả nhất, an toàn nhất, kinh tế nhất và phù hợp với hoàn cảnh

ngƣời bệnh nhất, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê
đơn sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đƣờng trên bệnh
nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Quân Dân Y huyện Phú Quý từ ngày
01/01/2014 đến ngày 30/6/2014” với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trên
bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường, từ ngày 01/01/2014 đến
30/6/2014.
2. Phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú trên
bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường, từ ngày 01/01/2014 đến
30/6/2014.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP [2].
1.1.1. Định nghĩa.
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm
trƣơng ≥ 90mmHg.
1.1.2. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định THA: dựa vào trị số huyết áp đo đƣợc sau khi đo
huyết áp đúng quy trình.
- Ngƣỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp
ng 1.1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo:

1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình

Huyết áp

Huyết áp

tâm thu

tâm trƣơng

 140 mmHg

 90 mmHg

2. Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ  130 mmHg và/hoặc  80 mmHg
 135 mmHg

3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần)

 85 mmHg

- Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo đƣợc.
ng 1.2. Phân độ huyết áp:
Phân độ huyết áp
Huyết áp tối ƣu
Huyết áp bình thƣờng
Tiền tăng huyết áp
Tăng huyết áp độ 1
Tăng huyết áp độ 2
Tăng huyết áp độ 3
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Huyết áp tâm thu
(mmHg)
< 120

120 – 129
130 - 139
140 - 159
160 - 179
≥ 180
≥ 140

3

và/hoặc

Huyết áp tâm
trƣơng (mmHg)
< 80
80 – 84
85 – 89
90 – 99
100 – 109
≥ 110

và

< 90

và
và/hoặc


Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng không cùng mức phân độ thì
chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng đƣợc phân độ theo

các mức biến động của huyết áp tâm thu.
1.1.3. Điều trị.
- Nguyên tắc chung:
* Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và
đủ hàng ngày, điều trị lâu dài.
* Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim
mạch”.
* “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu
ngƣời bệnh vẫn dung nạp đƣợc. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì
huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục
tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ,
định kỳ để điều chỉnh kịp thời.
* Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thƣơng cơ quan đích.
Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan
đích, trừ tình huống cấp cứu.
- Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ s :
* Chọn thuốc khởi đầu:
+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi
tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo
dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định).
+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn
kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn
bêta giao cảm.
4


+ Từng bƣớc phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp
nhƣ lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng
phóng thích chậm (nifedipine chậm 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển
(enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày…).

- Quản lý ngƣời bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân đƣợc
uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát
hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bƣớc quản lý tăng
huyết áp ở tuyến cơ sở.
ng 1.3. Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ s :

- Nếu chƣa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ƣu hoặc bổ sung thêm
một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.
- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến
trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch.
- Điều trị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên:
5


Quản lý tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên
bao gồm:
* Phát hiện tổn thƣơng cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng
* Loại trừ các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát.
ng 1.4. Chiến lược điều trị dựa vào độ huyết áp và mức nguy cơ tim mạch:

* Tối ƣu hóa phác đồ điều trị tăng huyết áp: dựa vào các chỉ định bắt buộc
hoặc ƣu tiên của từng nhóm thuốc hạ huyết áp trong các thể bệnh cụ thể.
* Phối hợp nhiều thuốc để tăng khả năng kiểm soát huyết áp thành công,
giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh.

6


ng 1.5. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp:
Lợi tiểu

Suy tim
Sau nhồi máu cơ tim
Bệnh ĐMV (nguy cơ
cao)
Đái tháo đƣờng
Suy thận mạn
Dự phòng tái phát
đột quỵ

Chẹn
kênh
canxi

X
X

X

Ức chế
men
chuyển
X
X
X

Ức chế
thụ thể
AT1
X

X

X
X

X
X

X
(lợi tiểu quai)
X

Chẹn
bêta

Kháng
aldosterone

X
X
X

X
X

X

ng 1.6. Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ
huyết áp:
Nhóm thuốc

Chỉ định ƣu tiên

Thận trọng

Lợi tiểu
thiazide

THA tâm thu đơn độc (ngƣời
cao tuổi), suy tim, dự phòng
thứ phát đột quị

Lợi tiểu quai

Suy thận giai đoạn cuối, suy
tim
Suy tim, sau nhồi máu cơ tim

Lợi tiểu (loại
kháng
aldosterone)
Ức chế men
chuyển
(ƢCMC)

Ức chế thụ thể
AT1 của
angiotensin II
(ƢCTT)

Suy tim, rối loạn chức năng thất
trái, sau nhồi máu cơ tim, phì
đại thất trái, bệnh thận do đái
tháo đƣờng, có protein hoặc
microalbumin niệu, rung nhĩ,
hội chứng chuyển hoá, xơ vữa
động mạch cảnh
Suy tim, sau nhồi máu cơ tim,
phì đại thất trái, bệnh thận do
đái tháo đƣờng, có protein hoặc
micro albumin niệu, rung nhĩ,
hội chứng chuyển hoá, có chỉ
định dùng nhƣng không dung
nạp với ƢCMC

7

Hội chứng chuyển
hoá, rối loạn dung
nạp glucose, thai
nghén

Chống chỉ
định
Bệnh gút

Suy thận, kali
máu cao
Suy thận, bệnh mạch
máu ngoại biên

Thai nghén,
hẹp động
mạch thận hai
bên, kali máu
cao

Suy thận, bệnh mạch
máu ngoại biên

Thai nghén,
hẹp động
mạch thận hai
bên, kali máu
cao


Nhóm thuốc

Chỉ định ƣu tiên

Thận trọng

Chống chỉ
định

Chẹn kênh
THA tâm thu đơn độc (ngƣời
Nhịp tim nhanh, suy
canxi (loại

cao tuổi), đau thắt ngực, phì đại tim
dihydropyridin) thất trái, THA ở phụ nữ có thai
Chẹn kênh

Đau thắt ngực, nhịp nhanh trên

Blốc nhĩ thất

canxi (loại ức

thất

độ 2-3, suy

chế nhịp tim)
Chẹn bêta

tim
Đau thắt ngực, sau NMCT, suy

Bệnh mạch máu

Hen phế quản,

tim, nhịp tim nhanh, tăng nhãn

ngoại vi, hội chứng

bệnh phổi tắc

áp, THA ở phụ nữ có thai

chuyển hoá, rối loạn

nghẽn mạn

dung nạp glucose

tính, blốc nhĩ
thất độ 2-3

Chẹn anpha

Phì đại lành tính tiền liệt tuyến

Hạ huyết áp tƣ thế

Đái dầm

đứng, suy tim

ng 1.7. Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng:
Nhóm thuốc
Lợi tiểu

Chẹn kênh
canxi

Loại thuốc
Lợi tiểu thiazide

Hydrochlorothiazide
Indapamide
Lợi tiểu tác động lên quai Henle
Furosemide
Lợi tiểu giữ kali
Spironolactone
Loại Dihydropyridine (DHP)
Amlodipine
Felodipine
Lacidipine
Nicardipine SR
Nifedipine Retard
Nifedipine LA
Loại Benzothiazepine
Diltiazem
8

Liều ban
đầu

Liều duy trì
hàng ngày

12,5 mg
1,5 mg

12,5-25 mg
1,5-3 mg

20 mg

20-80 mg

25 mg

25-75 mg

5 mg
5 mg
2 mg
20 mg
10 mg
30 mg

2,5-10 mg
2,5-20 mg
2-6 mg
60-120 mg
10-80 mg
30-90 mg

60 mg

60-180 mg


Nhóm thuốc

Tác động lên
hệ renin

angiotensin

Chẹn bêta
giao cảm

Chẹn alpha
giao cảm
Tác động lên
hệ giao cảm
trung ƣơng
Giãn mạch
trực tiếp

Loại thuốc

Liều ban
đầu

Liều duy trì
hàng ngày

Loại Diphenylalkylamine
Verapamil
80 mg
80-160 mg
Verapamil LA
120 mg
120-240 mg
Loại ức chế men chuyển (ƯCMC)
Benazepril

10 mg
10-40 mg
Captopril
25 mg
25-100 mg
Enalapril
5 mg
5-40 mg
Imidapril
2,5mg
5-20mg
Lisinopril
5 mg
10-40 mg
Perindopril
5 mg
5-10 mg
Quinapril
5 mg
10-40 mg
Ramipril
2,5 mg
2,5-20 mg
Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT)
Candesartan
4 mg
4-32 mg
Irbesartan
75 mg
150-300 mg

Losartan
25 mg
25-100 mg
Telmisartan
40 mg
20-80 mg
Valsartan
80 mg
80-160 mg
Loại chẹn bêta chọn lọc 1
Atenolol
25 mg
25-100 mg
Bisoprolol
2,5 mg
2,5-10 mg
Metoprolol
50 mg
50-100 mg
Acebutolol
200 mg
200-800 mg
Loại chẹn cả bêta và anpha giao cảm
Labetalol
100 mg
100-600 mg
Carvedilol
6,25 mg
6,25-50 mg
Loại chẹn bêta không chọn lọc

Propanolol
40 mg
40-160 mg
Doxazosin mesylate
1 mg
1-8 mg
Prazosin hydrochloride
1 mg
1-6 mg
Clonidine
0,1 mg
0,1-0,8 mg
Methyldopa
250 mg
250-2000 mg
Hydralazine

10 mg

25-100 mg

- Điều trị các bệnh phối hợp và điều trị dự phòng ở nhóm có nguy cơ tim
mạch cao hoặc rất cao.
9


- Sử dụng các thuốc hạ huyết áp đƣờng tĩnh mạch trong các tình huống
khẩn cấp nhƣ THA ác tính; tách thành động mạch chủ; suy thận tiến triển nhanh;
sản giật; THA có kèm nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hoặc suy tim trái cấp.
1.2. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG [3].

1.2.1. Khái niệm:
Đái tháo đƣờng là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:
- Tăng glucose máu;
- Kết hợp với những bất thƣờng về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và
protein;
- Bệnh luôn gắn liền với xu hƣớng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt,
thần kinh và các bệnh tim mạch khác.
1.2.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường.
* Chẩn đoán:
Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đƣờng týp 2: Đối tƣợng có yếu tố nguy cơ
để sàng lọc bệnh đái tháo đƣờng týp 2: tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố
nguy cơ sau đây:
- BMI ≥ 23
- Huyết áp trên 130/85 mmHg
- Trong gia đình có ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng ở thế hệ cận kề (bố,
mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường týp 2).
- Tiền sử đƣợc chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đƣờng
(suy giảm dung nạp đƣờng huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose).
- Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đƣờng thai kỳ, sinh con to,
nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu).
10


- Ngƣời có rối loạn Lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dƣới 0,9 mmol/L và
Triglycerid trên 2,2 mmol/l.
Chẩn đoán tiền đái tháo đƣờng (Prediabetes):
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT), nếu mức glucose huyết tƣơng ở thời
điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đƣờng uống từ 7,8 mmol/l
(140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200 mg/dl).
- Suy giảm glucose máu lúc đói (IFG), nếu lƣợng glucose huyết tƣơng

lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và
lƣợng glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu
dƣới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl).
Chẩn đoán xác định đái tháo đƣờng: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo
đƣờng (WHO- 1999), dựa vào một trong 3 tiêu chí:
- Mức glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl).
- Mức glucose huyết tƣơng ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ
sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống.
- Có các triệu chứng của đái tháo đƣờng (lâm sàng); mức glucose huyết
tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Những điểm cần lƣu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tƣơng lúc đói và/hoặc nghiệm
pháp dung nạp tăng glucose máu bằng đƣờng uống, thì phải làm 2 lần vào hai
ngày khác nhau.
- Có những trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán là đái tháo đƣờng nhƣng lại có
glucose huyết tƣơng lúc đói bình thƣờng. Trong những trƣờng hợp đặc biệt này
phải ghi rõ chẩn đoán bằng phƣơng pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đƣờng týp 2 Phƣơng pháp tăng glucose máu bằng đƣờng uống”.
11


* Phân loại đái tháo đƣờng [1].
ĐTĐ thƣờng đƣợc phân loại thành 2 typ:
- ĐTĐ typ 1: còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin (insulin-dependent
diabetes melitus = IDDM). Nguyên nhân dẫn đến thiếu hoàn toàn insulin vì tế
bào beeta đảo tụy bị phá hủy (trên 90%) ; có thể do tự miễn (typ 1A) hoặc do tự
phát (typ 1B). Việc thiếu insulin trầm trọng có thể dẫn đến nhiễm toan ceton.
ĐTĐ typ 1 thƣờng gặp ở ngƣời trẻ (dƣới 40 tuổi), tỷ lệ gặp ở ngƣời lớn tuổi
hiếm hơn.
- ĐTĐ typ 2 : còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin (non-insulindependent diabetes melitus = NIDDM), gặp chủ yếu ở ngƣời lớn tuổi (trên 40,
nhiều nhất ở lớp tuổi 60 – 70), có xu hƣớng ngày càng trẻ hóa và thậm chí đôi

khi cả ở trẻ em. Ở ĐTĐ typ 2 có sự giảm bài tiết insulin tƣơng đối phối hợp với
kháng insulin của thụ thể.
Ngoài 2 typ điển hình trên còn gặp các loại ĐTĐ sau :
- Đái tháo đường thai nghén.
- ĐTĐ thứ phát.
1.2.3. Điều trị đái tháo đường týp 2
* Mục đích:
- Duy trì đƣợc lƣợng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần nhƣ
mức độ sinh lý, đạt đƣợc mức HbA1c lý tƣởng, nhằm giảm các biến chứng có
liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đƣờng.
- Giảm cân nặng (với ngƣời thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp
lý.
* Nguyên tắc:

12


- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phƣơng
pháp điều trị bệnh đái tháo đƣờng.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy
trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu.
- Khi cần phải dùng insulin (nhƣ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính,
bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thƣ, phẫu thuật).
* Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc
Tham khảo hƣớng dẫn lựa chọn thuốc, phối hợp thuốc của Hội Đái tháo
đƣờng Hoa Kỳ.
Các thuốc điều trị đái tháo đƣờng týp 2:
Các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống
- Metformin (Dimethylbiguanide): là thuốc đƣợc sử dụng rộng rãi ở tất
cả các quốc gia. Trƣớc đây 30 năm là thuốc điều trị chính của đái tháo đƣờng

týp 2. Các loại viên Glucophage 500 mg, 850 mg, 1000 mg
Liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850 mg (viên/ngày)
Liều tối đa: 2500 mg một ngày
Metformin có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đƣờng tiêu hóa,
nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày). Ngƣỡng liều
hiệu quả lâm sàng trong khoảng 1500 mg đến 2000 mg/ngày, và liều tối đa là
2500 mg/ngày.
Chống chỉ định của metformin: suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện
rƣợu), bệnh thận (creatinin máu > 160 μmol/l), ngƣời có tiền sử nhiễm toan
lactic, do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Metformin cũng chống chỉ định ở
những trƣờng hợp có thiếu oxy mô cấp nhƣ ngƣời đang có nhồi máu cơ tim,
shock nhiễm trùng...
13


- Sulphonylurea
Sulphonylure kích thích tụy tiết insulin. Tác động làm giảm glucose trung
bình là 50 – 60 mg/dl, giảm HbA1c tới 2%. Sulphonylure đƣợc dùng thận trọng
với ngƣời già, ngƣời bị bệnh thận (creatinine máu > 200 μmol/L) hoặc rối loạn
chức năng gan khi đó liều thuốc cần đƣợc giảm đi. Sulfonylure không đƣợc sử
dụng để điều trị tăng glucose máu ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 1, nhiễm
toan ceton, ngƣời bệnh có thai, và một số tình trạng đặc biệt khác nhƣ nhiễm
trùng, phẫu thuật…
Các loại sulphonylure:
+ Thế hệ 1: gồm tolbutamide, chlorpropamide, diabetol,…
Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít đƣợc sử dụng do độc tính cao đối
với thận (vì thuốc có trọng lƣợng phân tử lớn).
+ Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này bao gồm glibenclamide,
gliclazide, glipizide, glyburide…
Những thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn

những thuốc thuộc thế hệ 1. Nhóm gliclazide các tác dụng đặc hiệu lên kênh
KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin gần giống sự bài tiết insulin sinh lý
nên ít gây hạ glucose máu hơn các thuốc sulfonylure khác.
-Nhóm glimepiride: Tác dụng hạ glucose máu tốt, ngoài tác dụng kích
thích tế bào bêta của tụy bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý (tác
dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin) còn có tác
dụng làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin. Thuốc có ít tác dụng phụ
và không gây tăng cân ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng thừa cân. Chỉ uống 1 lần
trong ngày nên thuận tiện cho ngƣời sử dụng (riêng diamicron 30mg MR thuộc
thế hệ 2 cũng dùng một lần trong ngày).

14