pHIẾU ĐIỀU TRA NHU CẦU HỌC TẬP

UBND PHƯỜNG AN LỘC
TY HT CỘNG ĐỒNG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
An Lộc ngày

tháng

năm 201

PHIẾU ĐIỀU TRA NHU CẦU HỌC TẬP VÀ ĐỜI SỐNG
Để biết được Ông (Bà) cần học những vần đề gì, xin Ông (Bà) vui lòng điền vào các ô
của phiếu sau:
Họ và tên:...................................................................... Năm sinh:...................Nam/Nữ:............
Đòa chỉ:..........................................................................Điện thoại:...............................................
Nghề nghiệp:...................................................................................................................................
1/- Về học vấn, Ông (Bà) cần học thêm:
XMC
Ngoại ngữ
(Tiếng _________)
BT. Tiểu học
, lớp ____
Tin học
(Cấp độ ________)
BT. THCS
, lớp ____
Đào tạo từ xa: _____________
BT. THPT
, lớp ____
2/- Về nghề nghiệp, Ông (Bà) cần học thêm:

2.1- Về cây trồng, vật nuôi gì?
(Xin ghi rõ........................................................................................................................
...........................................................................................................................................)
2.2- Về nghề thủ công ngắn hạn, các nghề khác
(Ghi rõ các nghề...............................................................................................................
...........................................................................................................................................)
3/- Về nhu cầu khác; Ông (Bà) cần biết thêm về:
3.1- Pháp luật
(Ghi rõ tên các bộ luật.....................................................................................................
...........................................................................................................................................)
3.2- Y tế, sức khoẻ
(Ghi rõ các nhu cầu về y tế, sức khoẻ............................................................................
...........................................................................................................................................)
3.3- Làm kinh tế gia đình
(Ghi rõ các nhu cầu về làm kinh tế gia đình..................................................................
...........................................................................................................................................)
3.4- Các kó thuật phục vụ sinh hoạt gia đình
(Ghi rõ nhu cầu các kó thuật phục vụ sinh hoạt gia đình................................................
...........................................................................................................................................)
3.5- Nước uống, môi trường
(Ghi rõ các nhu cầu nước uống, môi trường...................................................................
...........................................................................................................................................)
3.6- Nhu cầu về giải trí, văn nghệ, TDTT:
(Ghi rõ các nhu cầu về giải trí, văn nghệ, TDTT...........................................................
...........................................................................................................................................)
3.6- Nhu cầu khác: ......................................................................................................
Người có nhu cầu
(Họ tên, chữ ký)