Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u máu ở họng, thanh quản bằng dao siêu âm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U máu là một khối u lành tính, gặp ở trẻ nhỏ nhiều hơn người lớn. Do u
máu thường là u bẩm sinh và có thể tự thoái triển, xuất hiện ở một vị trí,
nhưng cũng có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau. Khoảng 60% u máu xuất hiện
tại vùng đầu mặt cổ nhưng u máu vùng họng miệng, hạ họng và thanh quản
hiếm gặp.
Việc phân loại và chẩn đoán u máu đã có nhiều thay đổi. Trước đây có
nhiều quan điểm khác nhau về phân loại u máu và cho đến năm 1982,
Mulliken và Glowacki [1] đề nghị một phân loại mới, đã được chấp nhận và
bổ sung bởi Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về các bất thường mạch máu
(ISSVA - International Society For The Study Of VascularAnomalies), theo
đó các bất thường mạch máu được chia thành hai loại là u mạch máu và dị
dạng mạch máu [2], [3].
U mạch máu hay gặp nhất là tổn thương mạch máu do sự tăng sản tế bào
nội mô.
Dị dạng mạch máu là sự bất thường về cấu trúc hình thể của mạch máu
xuất hiện ngay sau khi sinh, phát triển lớn lên cùng với sự tăng trưởng của trẻ
và không có sự tăng sinh bất thường tế bào nội mô, gồm dị dạng mao mạch,
tĩnh mạch, mạch bạch huyết và động mạch.
Sinh bệnh học của u máu vẫn chưa được biết rõ và có nhiều giả thuyết khác
nhau như: Thuyết vi sinh, thuyết nội tiết, thuyết sinh mạch, thuyết nhau thai.
Ở người lớn, u máu thường không tự thoái triển và có thể gây những biến
chứng nếu ở các vị trí nguy hiểm, hay ở những trường hợp ác tính (Sarcoma
Kaposi…). U máu họng miệng, hạ họng và thanh quản có thể gây ra các triệu
chứng nuốt đau, nuốt vướng, ho, khàn tiếng, khó thở tùy theo vị trí khối u,


2

việc phát hiện, chẩn đoán thuận lợi hơn khi có nội soi tai mũi họng. Trước
đây u máu thường được điều trị nội khoa với corticoid, interferon,
propranolon hoặc được can thiệp tại chỗ như áp lạnh, đốt điện, xạ trị, phẫu
thuật. Tuy nhiên đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi trong kết quả và biến chứng
của các phương pháp điều trị. Với u máu họng miệng, hạ họng và thanh quản
do đặc điểm khối u liên quan đến đường thở, đường ăn và khó khăn khi phẫu
thuật, đặc biệt là vấn đề cầm máu, nên việc điều trị còn nhiều hạn chế. Cho
đến nay chưa có những nghiên cứu đầy đủ cả ở trong nước và nước ngoài về
phương pháp điều trị u máu hạ họng thanh quản nhưng đã có những báo cáo
một số trường hợp cắt bỏ u máu, chủ yếu bằng Laser hay mổ mở.
Tại khoa B1 Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, sau khi áp dụng dao
siêu âm trong phẫu thuật các khối u vùng đầu cổ cho thấy khả năng cầm máu
tốt, nên đã sử dụng dao siêu âm công nghệ HARMONIC để cắt u máu họng
miệng, hạ họng và thanh quản dưới nội soi qua màn hình.
Để có những đánh giá về bệnh lý và phương pháp phẫu thuật này chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u máu ở họng, thanh quản
bằng dao siêu âm”. Đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u máu vùng họng, thanh quản.
2. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật u máu họng, thanh quản
bằng dao siêu âm.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ HỌNG MIỆNG, HẠ HỌNG VÀ THANH QUẢN
1.1.1. Họng miệng
Nằm ở phía sau ổ miệng và phần sau của lưỡi. Được giới hạn khẩu cái

mềm ở trên và bờ trên sụn nắp thanh thiệt ở dưới (ảnh 1.1).

Hình 1.1. Giải phẫu họng miệng[11]
- Thành trước: Thông với ổ miệng bởi eo họng. Eo họng được giới hạn:
+ Ở trên: bờ tự do của khẩu cái mềm.
+ Ở giữa: có lưỡi gà rủ xuống.
+ Hai bên là cung khẩu cái lưỡi và hạnh nhân khẩu cái (Amidan).
+ Ở dưới là phần sau rãnh chữ V của lưỡi, ở đây còn có hạnh nhân
lưỡi (Amidan đáy lưỡi).


4
1.1.2. Sơ lược giải phẫu thanh quản
Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, chỗ thanh quản
tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.
Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn khớp với nhau, khung sụn này gồm
sụn nhẫn, sụn giáp, sụn nắp thanh môn, 2 sụn phễu và các sụn phụ.

Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu thanh quản [11]
Các sụn này được kết nối bởi các màng và dây chằng.
- Các màng: màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi.
- Dây chằng: dây chằng tiền đình, dây chằng thanh âm, dây chằng nhẫn
giáp giữa, dây chằng nhẫn khí quản, dây chằng nhẫn họng, dây chằng nhẫn
phễu, dây chằng móng thanh thiệt.


5

Hình 1.3. Khoang và màng thanh quản [12],[13]
TQ được chia làm 3 tầng.

- Tầng thượng (trên) thanh môn: được tính từ lỗ vào của thanh quản tới
khe thanh môn
- Tầng thanh môn: tiếp theo thượng thanh môn đến dưới mức bờ tự do
của dây thanh 5 mm, bao gồm dây thanh, mép trước, mép sau.
- Tầng hạ thanh môn: chạy từ mức 5 mm dưới bờ tự do của dây thanh
xuống tới bờ dưới của sụn nhẫn.
Cấu trúc khung sụn sợi của thanh quản giới hạn sự phát triển của các u từ
thanh quản ra phía ngoài nên khi u còn giới hạn ở thanh quản thì tiên lượng tốt
hơn, các cấu trúc đó là:
• Sụn giáp và sụn nhẫn
• Các màng: màng tứ giác, màng giáp móng, màng tam giác(nón đàn hồi)
1.1.3. Giải phẫu hạ họng
Hạ họng giới hạn từ mức dưới xương móng tới lối vào thực quản có ranh
giới như sau: Phía trên là đỉnh của thanh thiệt, thông với họng miệng, phía
dưới thông với thực quản. Thành trước liên quan với thanh thiệt và thanh
quản. Thành sau tương ứng với đốt sống cổ C4, C5, C6. Hai bên liên quan với


6
các phần mềm ở cổ: cơ, mạch máu, thần kinh.
Cấu tạo của hạ họng từ trong ra ngoài, gồm 4 lớp:
- Lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc ở trong cùng, có chứa một số
lượng lớn tuyến nhầy và nang lympho.
- Lớp cân hầu trong.
- Lớp cơ khít hầu.
- Lớp cân hầu ngoài ở ngoài cùng.
Hạ họng được phân thành ba vùng: thành sau hạ họng, xoang lê và vùng
sau nhẫn. Hạ họng được kết thúc ở ngang mức đốt sống cổ 6.
- Xoang lê nằm phía bên cấu trúc thanh quản, nó được bao quanh bởi 3
thành, thanh quản nằm ở giữa, sụn giáp ở bên và tổ chức phần mềm của cổ

trước ở phía sau. Đỉnh hay phần thấp nhất nằm bên dưới các dây thanh và đôi
khi xuống thấp bên dưới sụn nhẫn.
- Thành trước của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản và mặt sau của
sụn phễu hình thành bờ trên của vùng sau nhẫn. Lòng ống hình thành bởi các
vách này là hình nón mà mở rộng ở phía trên hẹp phễu về phía sau nhẫn và
miệng thực quản.
1.1.4. Sự tham gia của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt [14]
* Vai trò của xương móng.
Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản.
Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoại
thanh quản.
* Vai trò của sụn thanh thiệt.
- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nước
bọt xuống phía miệng thực quản. Ở những người bình thường, phần này


7
không có vai trò bảo vệ đường thở.
- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quan
trọng trong quá trình bảo vệ thanh quản; trong động tác nuốt, dưới tác động
của các cơ xiết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu để
tạo thành một chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản.
Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫn
chất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đường
vào thanh quản.
* Vai trò của các cơ siết họng.
Có ba cơ siết họng : trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạ
họng, các thớ cơ xếp lên nhau như kiểu ngói lợp. Cơ siết họng giữa và cơ siết
họng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơ
nhẫn - họng - chính là miệng thực quản (miệng Kilian).

Cả ba cơ này đóng vai trò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản.
Vậy không một cấu trúc giải phẫu riêng biệt nào đóng vai trò quyết định
trong cơ chế bảo vệ đường thở. Các cấu trúc giải phẫu cùng nhau tạo thành
“các chốt chắn” để bảo vệ thanh quản. Vùng họng và thanh quản có bốn chốt
chắn như vậy:
• Đáy lưỡi.
• Sụn thanh thiệt.
• Hai băng thanh thất.
• Thanh môn.
Chỉ có một trong bốn chốt chắn bị lấy bỏ như sụn thanh thiệt trong phẫu
thuật cuả HUE hay trong cắt dây thanh đơn thuần thì không có rối loạn đáng
kể nào về nuốt xảy ra.
Khi hai trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ thì rối loạn sẽ tồn tại cho tới khi có


8
sự bù trừ của thanh quản mới sau can thiệp.
1.1.5. Cơ chế nuốt [14]
* Thì môi miệng:
Thì môi miệng là thì hoàn toàn chủ động bao gồm hai khoảng thời gian căn
bản đó là khoảng thời gian thức ăn được chuẩn bị trong miệng để tạo thành viên
nuốt và sau đó là viên nuốt này được đẩy vào trong họng miệng.

Hình 1.4. Thì môi miệng [15]
- Thời gian chuẩn bị trong miệng:
Thì này được thực hiện bởi sự nâng lên, hạ xuống và hoạt động nghiền
của các răng nhờ xương hàm dưới chuyển động trong khi đó xương hàm trên
thì cố định để tạo ra điểm tựa.
Mỗi lần thức ăn được cắn, xé, nghiền nhỏ cho phép nước bọt thấm sâu
vào và phản ứng hóa học diễn ra để tạo nên cảm giác vị giác.

Thức ăn tiếp tục được nhào trộn bởi lưỡi để tạo thành từng viên.
Thì này được thực hiện bởi sự phối hợp thực hiện của hàng loạt các bộ
phận như: Lưỡi, môi răng, sàn miệng, các cơ cắn và các tuyến nước bọt.
Trong trường hợp răng miệng bị ảnh hưởng bởi các can thiệp phẫu thuật


9
hoặc tia xạ làm giảm bài tiết nước bọt thì sẽ ảnh hưởng đến động tác nuốt.
* Thì họng

Hình 1.5. Thì họng [15]
Thì họng diễn ra hoàn toàn thụ động, nó được bắt đầu khi viên thức ăn
trượt tới trụ sau của amidan.
Hoạt động của thì họng diễn ra có lẽ độc lập với thì trước đó. Điều này
thấy rõ trong hoạt động nuốt các chất xuất tiết từ họng mũi, khi đó chất xuất
tiết này hoàn toàn không qua miệng nhưng động tác nuốt vẫn diễn ra để làm
sạch đường thở.
Khi đáy lưỡi nén thức vào hạ họng như cơ chế một chiếc piston thì đồng
thời tạo nên sự co của nhóm cơ đóng thanh quản, kết quả là toàn bộ thanh
quản được nâng lên và sụn thanh thiệt ngả ra phía sau.
Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự đóng của thanh quản và
hoạt động nuốt của họng.
* Sự đóng của thanh quản: Có ba động tác quan trọng diễn ra trong quá trình
này:
- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt: Thanh thiệt ngả ra sau bịt đường vào
thanh quản. Hoạt động này được thực hiện nhờ sự co của các cơ đáy lưỡi và


10
cơ móng - thanh thiệt, kết quả là thức ăn thì bị đẩy xuống và đồng thời thanh

quản được nâng lên.
- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt có vai trò bảo vệ phụ do hai cơ chế:
Một là hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê, hai là giúp tạo thành một rãnh
nhỏ để hướng dòng chảy của nước bọt và chất lỏng xuống miệng thực quản.
- Sự nâng lên của thanh quản: Thanh quản được nâng lên phía trên và
hướng ra phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi. Động tác này được thực
hiện nhờ sự co của các cơ trên móng cùng với sự cố định của xương hàm dưới
và sự tham gia của các cơ sàn miệng.
Động tác nâng lên của thanh quản hoàn chỉnh nhờ sự co của cơ giápmóng và đồng thời có sự giãn của cơ ức giáp. Kết quả là sụn giáp được kéo
lên trên và ra trước, khoảng giáp-móng ép vào khoang giáp-móng-thanh thiệt,
vùng rìa của sụn thanh thiệt bị bẻ cong.
Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng
thức ăn và làm cho đoạn hạ họng bị dài thêm ra và nó làm cho miệng thực
quản được mở ra.
Như vậy giữa sụn giáp và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảng
cách giúp thanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng. Trong các can
thiệp phẫu thuật vào vùng họng-thanh quản, khoảng cách tự nhiên này càng
được tôn trọng bao nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu.
- Sự khép lại của thanh môn:
Sự khép lại của thanh môn nhờ vào sự khép của hai dây thanh do các cơ
giáp - phễu, cơ nhẫn - phễu và cơ liên phễu co lại, nhờ đó hai sụn phễu được
nâng lên trên và đưa ra trước; động tác căng của băng thanh thất phủ thêm lên
trên bình diện hai dây thanh.
Quá trình đóng lại của thanh quản rất phức tạp, nó được bắt đầu từ bình


11
diện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến sụn
thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu - thanh thiệt.
Mặc dù trên hình ảnh điện quang, sụn thanh thiệt áp sát lên vùng tiền

đình thanh quản cho ta hình ảnh dường như sụn thanh thiệt có vai trò quan
trọng trong việc đóng thanh quản nhưng trong thực tế thì bình diện thanh môn
mới là chốt khóa cuối cùng của toàn bộ đường dẫn khí còn thanh thiệt chỉ đè
lên phần tiền đình thanh quản đã được đóng kín từ trước.
* Hoạt động nuốt của hạ họng
Hoạt động này đảm bảo cho viên thức ăn đi từ đáy lưỡi xuống qua xoang
lê tới miệng thực quản.
Hiện tượng thanh quản được kéo lên trên và ra trước đã làm tăng khẩu
kính trước-sau của họng miệng và phần trên của hạ họng: Hạ họng được giãn
ra theo trục đứng dọc và trục ngang dẫn đến sự giãn ra tiếp tục của phần dưới
hạ họng và làm cho thức ăn được rơi xuống. Hơn nữa, lúc này xuất hiện một
sóng nhu động lan truyền từ họng mũi xuống và đẩy thức ăn xuống hai xoang
lê. Sóng nhu động làm cho cơ co thắt theo kiểu lan truyền: Khi cơ xiết họng
trên co lại thì cơ xiết họng dưới giãn ra nhờ thêm trọng lực mà thức ăn được
rơi xuống.
Như vậy, có ba yếu tố chính giúp cho sự vận chuyển thức ăn trong ống
họng: lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi, sự nhu động của các cơ xiết họng và
chính bản thân trọng lực của thức ăn. Lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi rất quan
trọng, đóng vai trò như một chiếc piston cực mạnh tạo cho viên thức ăn có
một lực quán tính. Cũng cần lưu ý rằng dù vậy nhưng đôi khi hoạt động nuốt
vẫn chưa được hoàn thiện, có thể vẫn còn một ít thức ăn đọng lại trong xoang
lê để dọn sạch nó, cần đến động tác nuốt thứ phát.


12
Toàn bộ pha họng diễn ra trong khoảng thời gian 330 đến 1000 miligiây;
vận tốc chuyển động của thức ăn vào khoảng 40 đến 50mm/giây.
* Thì thực quản:
• Sự trôi viên thức ăn qua miệng thực quản:

Hình 1.6. Thì thực quản [16]
Miệng thực quản là chỗ thắt thứ tư trên đường đi của thức ăn, nó được
mở ra nhờ cơ chế giãn các cơ co.
Vòng thắt của miệng thực quản được cấu tạo bởi cơ nhẫn-họng; bao gồm
các bó dưới của cơ xiết họng dưới và một ít sợi phía trên của cơ xiết thực quản,
bình thường thì miệng thực quản luôn luôn đóng, nó chỉ được mở ra ngay khi
thanh quản được kéo lên phía trên do phản xạ của dây X.
Lúc nghỉ bình thường thì sụn nhẫn áp sát ngay vào phía thành sau hạ
họng, đè ngay lên khoảng trước các đốt sống cổ. Khi thanh quản được kéo lên
trên và ra trước thì sụn nhẫn cũng bị kéo theo, kết quả là làm nới rộng khoảng
cách giữa sụn nhẫn - thành họng, do vậy thức ăn tiếp tục bị đẩy xuống miệng
thực quản.
• Sự vận chuyển thức ăn từ thực quản xuống dạ dày:
Thức ăn sau khi được đẩy từ họng qua miệng thực quản thì sẽ được vận
chuyển từ thực quản xuống dạ dày nhờ ba yếu tố:


13
- Trọng lực của thức ăn cùng với quán tính của nó.
- Nhu động của ống thực quản đẩy viên thức ăn đi từ đoạn trên xuống
đoạn dưới thông qua qui luật Baylis - Starling, nghĩa là viên thức ăn đi đến
đâu thì đoạn thực quản phía trên viên thức ăn sẽ co lại và đoạn dưới viên thức
ăn sẽ giãn ra.
- Mở cơ thắt thực quản - dạ dày: Bình thường cơ thắt thực quản-dạ dày ở
trạng thái co để ngăn cản không cho thức ăn trào ngược từ dạ dày lên thực
quản, khi sóng nhu động của thực quản lan đến dạ dày, cơ thắt thực quản-dạ
dày giãn ra và thức ăn rơi từ thực quản xuống dạ dày.
Trong ba yếu tố trên thì nhu động thực quản đóng vai trò quan trọng vì
trong thực tế người ta vẫn thực hiện được động tác nuốt ở các tư thế khác tư
thế đứng.

1.2. PHÂN LOẠI VÀ QUAN ĐIỂM VỀ U MẠCH MÁU
U mạch máu (Hemangioma) là những tổn thương tăng sinh, đặc trưng
bởi sự tăng sinh của tế bào nội mô, những u này thường xuất hiện sau sinh,
phát triển nhanh và thoái lui qua nhiều năm.
1.2.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
1.2.1.1. Trên thế giới
Chưa có nghiên cứu hoàn chỉnh nào về phẫu thuật u máu hạ họng thanh
quản, chỉ có các báo cáo về các trường hợp đơn lẻ.
Korfehl J., 1995 đã thông báo một ca cắt u máu nẹp phễu thanh thiệt ở
người lớn bằng CO2/Nd:YAG Laser dưới kính hiển vi phẫu thuật.
Katori H.; Tsukuda M., 2004 Yokohama University Medical Center cũng
báo cáo phẫu thuật thành công 3 ca u máu hạ họng bằng Nd:YAG Laser.


14
Lee SW., Fang TJ. Và cộng sự ở Chang Gungmemorial Hospital - Taiwan
đã báo cáo phẫu thuật u máu hạ họng thanh quản bằng Nd: YAG Laser phối hợp
với bột cầm máu tại chỗ - Microfibrillar collagen đem lại hiệu quả tốt.
1.2.1.2. Việt Nam.
Đã có những nghiên cứu về u máu ngoài da, vùng hàm mặt [4], tuy nhiên
chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về u máu họng miệng, hạ họng và thanh quản,
chỉ có báo cáo một số ca u máu hạ họng thanh quản tại hội nghị khoa học.
Trần Quang Long, Nguyễn Đình Phúc, Lê Minh Kỳ, Tống Xuân
Thắng, tháng 10 - 2006, đã báo cáo về U máu hạ họng thanh quản ở người lớn
tại hội nghị khoa học ngành Tai Mũi Họng [5].
1.2.2. Phân loại các bất thường mạch máu và danh pháp
Vào giữa thế kỷ 19, Virchow đề nghị một sự phân loại mô bệnh học, dựa
trên kích thước và đặc điểm của những mạch máu cấu tạo nên [6], [1].
Hệ thống này phân chia những bất thường mạch máu thành:
 U mạch máu đơn giản là một tổn thương bao gồm các mao mạch.

 U mạch máu hang là sự thay thế những cấu trúc mạch máu bình thường
bằng những lòng mạch rộng.
 U mạch máu thể chùm là một tổn thương bao gồm những mạch máu
giãn rộng được nối thông với nhau.
Virchow quan niệm rằng một loại tổn thương mạch máu có thể biến đổi
thành loại kia bằng cách tăng sinh tế bào hoặc giãn nở mạch máu.
Wegner (1877) đã đề nghị một sự phân loại tương tự cho những tổn
thương bạch mạch.
Từ năm 1975, Mulliken và Glowacki đã tiến hành một nghiên cứu tiến
cứu để xác định các nét đặc trưng tế bào của các loại bất thường mạch máu
khác nhau, và sự liên quan của những đặc điểm này với các đặc điểm lâm
sàng và tiến triển tự nhiên [1]. Năm 1982, các tác giả đã giới thiệu một phân


15
loại mới, thay thế những thuật ngữ cũ gây lẫn lộn bằng một nhóm thuật ngữ
mới và định nghĩa súc tích, dễ hiểu. Dựa trên sự khác nhau về đặc điểm lâm
sàng và sinh học, các tác giả phân chia các bất thường mạch máu thành 2
nhóm khác nhau gồm u mạch máu và những dị dạng mạch máu.
U mạch máu là những tổn thương tăng sinh của tế bào nội mô, thường
xuất hiện sau sinh, phát triển nhanh trong những tháng đầu của đời sống và
thoái lui qua nhiều năm. Những tế bào nội mô với một tốc độ phân chia cao là
nguyên nhân gây ra sự tăng thể tích của khối u trong giai đoạn tăng sinh.
Dị dạng mạch máu là những sai sót trong sự phát triển hình dạng của
các mạch máu (giãn rộng, thành mỏng, có hoặc không các shunt…), với
những tế bào nội mô mạch máu trưởng thành và ổn định. Tuy không phải lúc
nào cũng rõ ràng, những tổn thương này xuất hiện vào lúc sinh, lớn lên tỉ lệ
thuận với sự tăng trưởng của trẻ và không bao giờ thoái triển. Tốc độ phân
chia của các tế bào nội mô luôn luôn bình thường.
Không giống các phân loại trước đây, phân loại này là hệ thống thực

hành, có khả năng áp dụng dễ dàng trong chẩn đoán và giúp định hướng cho
điều trị. Một khi chẩn đoán được xác định, bác sĩ có thể đánh giá được tiến
triển tự nhiên của tổn thương vì vậy thuận lợi hơn trong việc lập kế hoạch
điều trị. Với những sự thay đổi nhỏ, phân loại của Mulliken và Glowacki đã trở
thành hệ thống phân loại các bất thường mạch máu được chấp nhận rộng rãi nhất
trong y văn [2],[3].
Phân loại của ISSVA (International Society for the Study of Vascular
Anomalies).
Năm 1992 Hiệp hội quốc tế nghiên cứu các bất thường mạch máu được
thành lập gọi tắt là ISSVA (International Society for the Study of Vascular
Anomalies).
Năm 1996, tại hội nghị lần thứ 11 tại Rome, ISSVA đã chấp nhận và bổ


16
sung sự phân loại của Mulliken và Glowacki, xem đó như khung sườn chính
thức cho việc phân loại và nghiên cứu các bất thường mạch máu.


17
Bảng 1.1. Phân loại của ISSVA (Worshop, Rome, 1996) về những bất
thường mạch máu (Vascular Anomalies) [7],[8]
Các u mạch máu Dị dạng mạch máu (vascular Malformations)
(vascular tumors) Dị dạng mao mạch (Capillary)
- U mạch máu

Dị dạng bạch mạch (Lymphatic)

(Hemangioma)

Dị dạng tĩnh mạch (Venous)

- Các u khác

Dị dạng động mạch (Arterial)
Các dị dạng mạch máu có thể là đơn giản (C,L,V,A)
hoặc phức tạp và phối hợp (CVM, CLM, CLVM,
AVM, CAVM, CLAVM,…)

Trong sơ đồ phân loại được bổ sung này, các bất thường mạch máu được
phân chia thành các u mạch máu và các dị dạng mạch máu.
Trong đó, nhóm u mạch máu đã được mở rộng cho cả các khối u khác hiếm
gặp hơn như u hạt sinh mủ, u mạch dạng búi, u mạch nội mô dạng kaposi…
Các dị dạng mạch máu bao gồm dị dạng mao mạch, dị dạng tĩnh mạch, dị
dạng bạch mạch, dị dạng động mạch, và các thể phối hợp.
1.2.3. Sinh bệnh học u máu
Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của u máu vẫn chưa được
biết rõ ràng. Hiện có nhiều nghiên cứu khác nhau phản ánh những giả thuyết
bổ sung hoặc trái ngược nhau.
Thuyết virus: Lu, Vandeputte [9] đã mô tả sự xuất hiện của u mạch máu trên
mảnh ghép màng phôi và phôi thai chuột sau khi bị nhiễm polyoma virus. Năm
1994, Cannistra và cộng sự đã nhận thấy sự có mặt của Papilloma virus trong các
mảnh tổ chức u máu được phẫu thuật. Các tác giả cho rằng sự nhiễm virus có thể
làm tổn thương các tế bào nội mô, kích thích sự xuất hiện của khối u.


18
Thuyt ni tit: Sasaki v cng s [10] nhn thy nng cao bt thng
ca estradiol-17 trong huyt thanh v mt s lng ln cỏc th th ca
estradiol-17 mụ ly t u mỏu trong thi k tng sinh cú th gúp phn vo

s tng sn t bo ni mụ.
Thuyt sinh mch: S hỡnh thnh cỏc mch mỏu tõn tao c t di s
kim soỏt nhng t bo ni mụ. Nhng cht kớch thớch sinh mch cú th gõy
nờn s tng sinh cỏc t bo ni mụ nh: heparine (c bi tit bi cỏc dng
bo mastocyte), yu t phỏt trin nguyờn bo si cn bn (Basic Fibroblast
Growth Factor BFGF)
1.3. CHN ON U MU
1.3.1. Triu chng lõm sng
Bnh nhõn u mỏu hng ming, h hng v thanh qun thng tin
trin õm thm, triu chng c nng nghốo nn, mt s c phỏt hin tỡnh
c qua ni soi, a s bnh nhõn cú biu hin nut au/vng, ho, khc
mỏu, au rỏt hng, khn ting. Triu chng chy mỏu ớt gp nhng nu xy
ra thỡ thng chy mỏu s lng nhiu, khú cm. Trờn th gii ó ghi nhn
nhiu trng hp chy mỏu do khi u mỏu vựng h hng thanh qun dn
ti t vong.
Triu chng qua ni soi l mt khi mu tớm sm, nhn hoc chựm nho.
vựng hng ming, h hng v thanh qun v trớ cú th mn hu, amidal, sn
phu, vựng liờn phu, xoang lờ, bng thanh tht, np phu thanh thit hay mt
thanh qun ca sn np, thnh sau h hng.
1.3.2. Triu chng cn lõm sng
- Ni soi h hng thanh qun hay soi h hng thanh qun giỏn tip:
Nội soi h hng thanh quản là dùng ống soi cứng hoặc soi mềm đa trực
tiếp vào vựng h hng thanh quản để đánh giá các tổn thơng. Thờng hay dùng


19
soi treo, quan sát h hng thanh quản qua kính hiển vi hoặc qua optic 0 có
phóng đại.
Đây là phơng pháp khám h hng thanh quản quan trng nhất cho phép
đánh giá tổn thơng ở h hng thanh quản và cũng cho phép can thiệp ngoại

khoa đồng thời.
Khi soi h hng thanh qun phỏt hin thy khi u mu tớm sm hoc
chựm nho v trớ sn phu, xoang lờ, bng thanh tht, Morgagni hay thnh
sau h hng, thnh bờn h hng. Cú trng hp phỏt hin khi u lan t np
sau loa vũi xung tr trc ngang mc cc di Amidal.
- Cng hng t (MRI)
Cng hng t rt cú giỏ tr i vi nhng u mỏu vựng hng ming, h
hng v thanh qun vỡ nú cho phộp xỏc nh phm vi ca tn thng. Cng
hng t c xem l k thut tt nht ỏnh giỏ phm vi ca tn thng
v cỏc bt thng phi hp [17]. Trờn hỡnh nh chui xung T1 v T2, u mỏu
l mt khi t chc c nhiu tiu thu ranh gii rừ vi nhng dũng trng tớn
hiu c trng cho nhng mch mỏu nuụi dng v dn lu trung tõm hoc
ngoi vi [17]. U mỏu ng tớn hiu hoc gim tớn hiu so vi c trờn chui
xung T1, tng tớn hiu hn so vi c trờn chui xung T2, v tng tng
phn mnh v ng nht vi vic tiờm tnh mch gadolinium [17],[18].
Ngc li, cỏc d dng tnh mch ch ra cỏc dũng trng tớn hiu ỏng k v
cỏc khoang mch mỏu gión n [18].
Chp MRI cho phộp o kớch thc khi u, ỏnh giỏ s lan rng ca khi
u n cỏc v trớ xung quanh, khong cỏch n cỏc mch ln, v trớ xut phỏt
ca khi u t ú tiờn lng c kh nng cm mỏu trong phu thut cng
nh hu phu.


20
- Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Chụp CT có thể thay thế nếu không có MRI, u máu tăng sinh có hình ảnh
tương tự với một khối tổ chức phần mềm mật độ đồng nhất giới hạn rõ, và sự
tăng độ tương phản đồng đều sau khi bơm thuốc cản quang tĩnh mạch [17],
[18].
Chụp CT có thể đo kích thước cũng như xác định gianh giới của khối u

tuy nhiên không tốt bằng MRI
- Chụp mạch
Chụp mạch hiếm khi được chỉ định, có thể đặt ra khi cần làm nút mạch
ở những tình huống cấp cứu như một u mạch máu quá lớn. Trên hình ảnh
chụp mạch, u máu là một khối giới hạn rõ, với sự bắt màu tổ chức nhu mô
rất đậm và kéo dài, những động mạch nuôi dưỡng và những tĩnh mạch dẫn
lưu tạo nên một mạng lưới trên đường xích đạo ở ngoại vi của khối u và
cho các nhánh nhỏ hơn chạy vuông góc với các mạch ngoại vi vào trong
tổn thương [17],[1].
- Giải phẫu bệnh
Vấn đề sinh thiết trước mổ không đặt ra vì có nguy cơ chảy máu
nguy hiểm với những tổn thương nghi ngờ u máu. Chỉ tiến hành làm giải
phẫu bệnh khối u sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u, để có độ
chính xác cao nên lấy nhiều vị trí khác nhau gửi làm giải phẫu bệnh.

Hình 1.7. Hình ảnh mô học của u máu
Các mao mạch được lót bởi các tế bào nội mô tăng sản mạnh (theo Wassef,
2006) [19]


21
1.3.3. Chẩn đoán xác định u máu
Chẩn đoán xác định u máu chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng và mô bệnh học trong đó mô bệnh học giữ vai trò quyết định.
- Triệu chứng cơ năng:
Nghèo nàn bao gồm các triệu chứng ho, đau họng, nuốt vướng/đau, khạc
máu, khàn tiếng. Các triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn có nhiều trường hợp
bệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ qua nội soi.
- Triệu chứng thực thể:
Qua nội soi họng miệng, hạ họng và thanh quản thấy một khối màu tím

sẫm, nhẵn hoặc chùm nho có thể có cuống, vị trí thường ở xoang lê, sụn phễu,
nẹp phễu thanh thiệt, màn hầu, amidal, băng thanh thất, mặt thanh quản của
sụn nắp.
- Mô bệnh học:
Về mặt mô bệnh học, u máu là do tăng sinh các mao mạch, vách các mao
mạch được lót bởi các tế bào nội mô non với hoạt động phân bào tăng. Ngoài
những tế bào nội mô, u mạch máu cũng bao gồm những thành phần đệm như
các nguyên bào sợi, tế bào ngoại mạch (pericytes), các dưỡng bào,
collagenases. Cấu trúc u gồm những khoang mạch lòng dãn rộng chứa đầy
hồng cầu, tế bào nội mô dẹt đôi khi quá sản tạo nhú. Quanh các xoang mạch
có thể thấy cơ trơn. Mô đệm tăng sinh có khi thấy chảy máu, ổ hóa canxi, hóa
xương, kèm đại thực bào, lympho bào. Trong giai đoạn thoái lui, sự giảm tế
bào nội mô và thay thế dần các tổ chức mạch máu bằng các tổ chức xơ mỡ.
- Chẩn đoán phân biệt:
+ U hạt sinh mủ (pyogenic granuloma hoặc botryomycose).
+ Dị dạng mao mạch
+ Dị dạng tĩnh mạch
+ Dị dạng bạch mạch
+ Dị dạng động - tĩnh mạch


22
1.4. ĐIỀU TRỊ
1.4.1. Nguyên tắc chung
. Thăm khám đa chuyên ngành, nội soi và theo dõi định kỳ
. Thái độ điều trị dựa vào tuổi, vị trí, kích thước, các triệu chứng cơ
năng, biến chứng tại thời điểm thăm khám.
. Chỉ định điều trị cần được cân nhắc giữa lợi ích và những nguy cơ mà
sự điều trị có thể mang lại.
1.4.2. Mục đích điều trị

- Phòng ngừa những biến chứng đe dọa sự sống, ảnh hưởng đến chức năng.
- Giải quyết các triệu chứng cơ năng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân.
- Giảm thiểu những tác động tâm lý cho bệnh nhân.
1.4.3. Các phương pháp điều trị
- Điều trị nội khoa
Có nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng trong y văn để điều
trị các u máu, nhưng chủ yếu là điều trị các u máu ngoài da ở trẻ em. Chưa có
nghiên cứu nào về điều trị nội khoa các u máu ở người lớn, đặc biệt là vùng
họng thanh quản.
* Liệu pháp Corticoide toàn thân
Liều lượng ban đầu là Prednisolone với liều 2-3mg/kg mỗi ngày, dùng 1
lần duy nhất vào buổi sáng trong vòng 1 tháng.
Trong trường hợp có đáp ứng, liệu pháp corticoid được tiếp tục bằng
cách giảm liều hàng tháng, 1,5mg/kg/ngày trong tháng thứ hai, 1mg/kg/ngày
trong tháng thứ ba, 0,5mg/kg/ngày trong tháng thứ tư, và 0,5/kg, 2 ngày một
lần trong tháng thứ năm [6],[20].


23
Thời gian điều trị trung bình khoảng 5-6 tháng, đáp ứng điều trị khoảng
70%. Nhiều nghiên cứu đã chỉ rõ nhứng biến chứng có thể gặp khi điều trị
bằng corticoid như:
+ Vẻ mặt cushing
+ Dễ bị kích thích
+ Sự giảm phát triển chiều cao và cân nặng
+ Sự kích thích dạ dày
Tuy nhiên những tác dụng phụ sẽ biến mất sau khi giảm liều và ngừng
thuốc [12].
* Liệu pháp Corticoide tại chỗ

+ Việc tiêm vào u các corticosteroides tác dụng kéo dài đã được đề nghị
trong điều trị một số u máu khu trú và có kích thước vừa phải, đặc biệt những
u liên quan đến vùng mi mắt như Triamcinolone hoặc/và bethametasone [21].
Kushner đã ghi nhận sự thoái triển nhanh trong vòng 1-2 tuần, và cải thiện dần
trong 6-8 tuần. Phần lớn bệnh nhân cần những mũi tiêm nhắc lại sau 5-6 tuần.
+ Corticosteroids bôi tại chỗ như Propionate de clobétasol (Dermovate)
cũng đã được báo cáo trong điều trị các u mạch máu nông quanh mắt. Tuy
nhiên hiệu quả của sự điều trị này chưa được khẳng định.
Phương pháp này không thể áp dụng với u máu khoang họng.
Interferon (IFR)
Interferon được tiêm dưới da với liều khởi đầu là 1 million U/m²/ngày, điều
trị từ 5-7 ngày. sau đó tăng dần cho đến 2-3million U/m²/ ngày trong thời gian 612 tháng. Sự thoái lui nhận thấy trong 50-84% các trường hợp [22].


24
Vincristine:
Vincristine đã được đề nghị để thay thế Interferon trong điều trị những
u máu có biến chứng đề kháng với steroid [23]. Những tác dụng phụ không
mong muốn gồm bệnh thần kinh ngoại vi, táo bón, rối loạn dạ dày-ruột.
Bléomycine:
Bléomycine cũng đã được sử dụng tiêm tại chỗ trực tiếp vào u mạch
máu với những hiệu quả khác nhau.
Propranolol
Hiệu quả của Propranolol trong điều trị các u máu đã được tác giả người
Pháp Léauté - Labrèze phát hiện tình cờ vào năm 2008 [24]. Tuy nhiên, hiệu
quả và tính an toàn của Propranolol so sánh với corticosteroid chưa được
nghiên cứu. Một số tác giả báo cáo rằng tất cả các u máu đều đáp ứng với
propranolol. Giống như corticosteroid, u máu có thể phát triển trở lại sau khi
dừng điều trị propranolol.
Laser

Vai trò của Laser trong điều trị các u máu hiện nay còn nhiều tranh
cãi. Laser đầu tiên được sử dụng là Laser argon. Laser này không chọn lọc
nhiều cho tổ chức mạch máu và có độ đâm xuyên 2mm [25]. Laser tiếp
theo là Laser Nd:YAG với bước sóng 1064nm có độ đâm xuyên sâu vào tổ
chức xấp xỉ 8mm [25]. Tác dụng không chọn lọc của 2 loại laser này đã
gây ra các vấn đề thay đổi cấu trúc da, thay đổi sắc tố và sẹo [ 25]. Laser
xung màu (pulse dye laser) với bước sóng 585nm và tác dụng chọn lọc lên
tổ chức mạch máu đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị các u máu. Do
độ xuyên thấu nhỏ chỉ 1mm, nên laser màu không có tác dụng lên thành
phần sâu của các u lớn. Laser màu cũng được dùng cho những giãn mao


25
mạch còn lại của những u máu đã thoái lui, hoặc để điều trị những u bị loét.
Tuy nhiên một nghiên cứu tiến cứu gần đây đã chỉ ra rằng laser không ngăn
cản được sự tăng sinh hoặc sự loét của u máu. Hơn nữa nghiên cứu này
cũng đã chỉ ra nguy cơ giảm sắc tố, teo da, thậm chí loét sau khi điều trị
bằng laser ở những u máu tăng sinh. Tác giả sử dụng bước sóng là 585nm,
thời gian xung là 0,45ms. Những laser thế hệ mới sử dụng bước sóng là
595nm và thời gian xung là 1,5ms và một hệ thống làm lạnh để giảm nguy
cơ giảm sắc tố, teo da.
Phương pháp làm nghẽn mạch
Được giới hạn ở những tình huống cấp cứu như một u mạch máu lớn
gây suy tim không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Phương pháp áp lạnh
Nitơ lỏng hoăc carbon dioxide tại chỗ đã được sử dụng để điều trị
những u thể nông. Tuy nhiên phương pháp điều trị này thường gây đau
đớn, lặp lại nhiều lần, không hiệu quả đối với phần sâu của u.
Điều trị phẫu thuật.
Trên thế giới hiện nay chủ yếu dùng phương pháp phẫu thuật để giải

quyết các khối u máu vùng hầu họng, có thể phẫu thuật mổ mở hay bằng
Laser Nd YAG (Neodymium: Yttrium - Aluminium - Ganet) có đặc điểm
đâm xuyên sâu cùng khả năng cầm máu tốt. Tại Bệnh viện TMHTW trước
đây đã tiến hành cắt thanh quản bán phần lấy u máu, mổ mở cắt u máu qua
xoang lê, phương pháp phẫu thuật bằng Laser chưa được áp dụng do chỉ có
Laser CO2. Kỹ thuật mổ phụ thuộc vào vị trí, kích thước của khối u, và những
vấn đề khác của bệnh nhân. Trong tất cả các trường hợp khối u được cắt bỏ
với sự tôn trọng các tổ chức kể cận, đảm bảo chức năng nuốt, phát âm của
bệnh nhân. Tại khoa B1 Bệnh viện TMHTW từ tháng 1/2013 đã bắt đầu sử