Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của Colchicine ở bệnh nhân bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN



ĐỖ VIẾT THẮNG



ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA
COLCHICINE Ở BỆNH NHÂN BỆNH LÝ VIÊM MÀNG
NGOÀI TIM CẤP SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50


LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ


NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM MẠNH HÙNG


THÁI NGUYÊN - NĂM 2013

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu




.
11 năm 2013



Đỗ Viết Thắng



S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

3

-
.
PGS. TS.
Phạm Mạnh Hùng
.
PGS. TS. Dương Hồng Thái -
- -
.

-
.
Ths. Văn Đức Hạnh- người Thầy, người
Anh đã tận tình chỉ bảo, dẫn dắt tôi trong những bước đầu bỡ ngỡ khi bước
vào lĩnh vực tim mạch.
, TS.Trần Văn Đồng, TS. Nguyễn
Ngọc Quang, TS. Nguyễn Trọng Hiếu, TS. Lưu Thị Bình, TS. Nguyễn Thị
Liên, Ths. Lê Hùng Vương -


S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

4
.
Th.Lê Xuân Thận, ThS. Trần Bá Hiếu, ThS.
Nguyễn Hữu Tuấn, Ths. Đinh Huỳnh Linh,
-
.
-
.
.
.
11 năm 2013

Đỗ Viết Thắng

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

X
± s
x
: Trung bình ± độ lệch chuẩn.
BN : Bệnh nhân.
CK : Creatine phosphokinase.
CK-MB : Isoenzym của creatine phosphokinase.
ĐMV : Động mạch vành.
ĐTĐ : Đái tháo đường.
EF : Phân suất tống máu thất trái.
HATT : Huyết áp tâm thu.
HDL-C : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao).
LDL-C : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp).
n, % : Số bệnh nhân, tỷ lệ phần trăm.
NMCT : Nhồi máu cơ tim.
RLLM : Rối loạn lipid máu. :
RV : Ra viện
THA : Tăng huyết áp.
TnT : Troponin T.
VMNT : Viêm màng ngoài tim
VV : Vào viện

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

6
MỤC LỤC

Phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình, sơ đồ
Đặt vấn đề 1
Chƣơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Đại cương về nhồi máu cơ tim 3
1.2. Đại cương về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 4
1.3. Biến chứng của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 14
1.4. Điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 15
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu 22
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 23
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 24
2.6. Phương pháp thu thập số liệu 30
2.7. Phương tiện nghiên cứu 30
2.8. Xử lý số liệu 30

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu 30


S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

7
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 32
3.1. Đặc điểm của tối tượng nghiên cứu thời điểm nhập viện 32
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim 36
3.3. Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của chlchicin trong bệnh lý
viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT 47
Chƣơng 4: Bàn luận 50
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 50
4.2. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp
sau nhồi máu cơ tim 52
4.3. Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị colchicin trong bệnh lý viêm
màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 59
Kết luận 62
Khuyến nghị 64
Tài liệu tham khảo 65
Bệnh án nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân


S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

8
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Chỉ định của colchicin 19
Bảng 1.2. Liều hiệu chỉnh của colchicin 20
Bảng 1.3. Phân độ Killip 25
Bảng 1.4. Thang điểm đau Likert 29
Bảng 3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32
Bảng 3.2. Triệu chứng cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34
Bảng 3.3. Đặc điểm điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT 39
Bảng 3.5. Đặc điểm ECG và ECHO 41
Bảng 3.6. Dấu ấn sinh học và VMNT cấp sau NMCT 42
Bảng 3.9. So sánh đặc điểm cận lâm sàng ra viện 45
Bảng 3.10. So sánh các biến cố tim mạch 46
Bảng 3.11. So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh - nhóm chứng 47
Bảng 3.12. So sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh - nhóm chứng 47
Bảng 3.13. Hiệu quả điều trị triệu chứng đau ngực của colchicin 48
Bảng 3.14. So sánh triệu chứng cận lâm sàng ra viện nhóm bệnh - nhóm
chứng 48
Bảng 3.15. Tần suất tử vong và tái nhập viện của nhóm bệnh - nhóm
chứng 49
Bảng 4.1 Yếu tố nguy cơ tim mạch 51
Bảng 4.2. Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT 54




S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân 33
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 36
Biều đồ 3.3. Tỷ lệ nam - nữ nhóm bệnh nhân VMNT sau NMCT 37
Biểu đồ 3.4. Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân NMNT cấp sau NMCT
38
Biểu đồ 3.5. Phân độ Killip và VMNT cấp sau NMCT 39
Biểu đồ 3.6. Vị trí nhồi máu cơ tim và viêm màng ngoài tim cấp 40
Biểu đồ 3.7. Tái thông mạch máu và VMNT cấp sau NMCT 41
Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện của hai nhóm có và không VMNT 46
Biểu đồ 3.9. Thời gian nằm viện của nhóm bệnh - nhóm chứng 49






S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

10
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ


Hinh ảnh 1.1. Giải phẫu màng ngoài tim (Atlat giải phẫu người ) 6
Hình ảnh 1.2. Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim cấp sau PCI 10
Hình ảnh 1.3. Tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm 11
Hình ảnh 1.4. Cây colchium antumnale và cấu trúc hòa học colchicin 17
Hình ảnh 1.5. Cơ chế tác dụng của colchicin 18

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 31









S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng ngoài tim cấp là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do
phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực,
tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ [8, 9].
Viêm màng ngoài tim do nhiều nguyên do khác nhau như virut, ung thư,
tăng ure máu, sau phẫu thuật tim mạch, nhồi máu cơ tim, tự phát không rõ
nguyên nhân…[8, 9]
Bệnh lý màng ngoài tim cấp là bệnh cảnh thường gặp ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim, nó để lại nhiều hậu quả cho bệnh nhân (tử vong, viêm màng
ngoài tim gây tràn dịch ép tim cấp, kéo dài thời gian nằm viện, gây dầy dính
màng tim) và làm bác sĩ nhầm lẫn hoặc khó phân biệt với các bệnh lý tim
mạch cấp tính khác (tắc stent, biến chứng cơ học của NMCT, biến chứng khác
của quá trình can thiệp). Tuy nhiên, nếu các bác sỹ lâm sàng có một cách nhìn
tổng quan về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thì viêm màng ngoài tim

cấp có thể được chẩn đoán sớm và chính xác[9, 10].
Phác đồ điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim hiện nay
là dùng chống viêm không steroid liều cao và/hoặc corticoid, tuy nhiên hiệu
quả điều trị không cao và còn nhiều biến chứng trên đường tiêu hóa, đặc biệt
là đối với bệnh nhân sau NMCT. Trên thế giới đã và đang đề cập nhiều đến
việc phối hợp colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp và cũng
chứng minh được hiệu quả vượt trội về điều trị triệu chứng cũng như dự
phòng tái phát. Tuy nhiên ở Việt Nam, phối hợp colchicin trong điều trị viêm
màng ngoài tim cấp chưa được ứng dụng nhiều và còn hạn chế trong nhận
thức, thực hành của bác sĩ lâm sàng[9, 10, 37, 51].

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

2
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá về tình
trạng viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim và hiệu quả của việc phối
hợp colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả
điều trị của colchicine ở bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu
cơ tim” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý viêm màng ngoài
tim cấp sau nhồi máu cơ tim.
2. Đánh giá kết quả sử dụng colchicine trong điều trị ngắn hạn ở
bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim.

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cƣơng về nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu
máu cục bộ kéo dài [10, 28]. Trước đây nhồi máu cơ tim chỉ được chẩn đoán
khi vùng hoại tử cơ tim có diện tích từ 2cm
2
trở lên. Hiện nay, với nhiều tiến
bộ trong định lượng các dấu ấn sinh học đặc hiệu cho cơ tim như Troponin I, T
nên có thể phát hiện vùng nhồi máu rất nhỏ. Vì vậy, Hội Tim mạch Châu Âu
và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa mới: “ nhồi máu cơ tim
là tình trạng khi một lượng cơ tim bất kỳ bị hoại tử, do hậu quả của thiếu máu
cục bộ cơ tim” [7, 14, 28].
- Nguyên nhân: chủ yếu là do xơ vữa động mạch vành. Một số trường
hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương mạch vành: bất thường bẩm
sinh, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, bóc tách động mạch chủ lan đến
động mạch vành, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thuyên tắc động mạch vành
do hẹp hai lá, hẹp van động mạch chủ vôi hóa [7].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp:
Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ
về hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ
tim cơ tim (TMCBCT) cấp. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây
sẽ xác định chẩn đoán NMCT.
Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học khuyến
khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn - cardiac troponin) với ít nhất
có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham
chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

S

ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

4
+ Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.
+ Biến đổi đoạn ST rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới xuất hiện) hoặc
Block nhánh trái mới xuất hiện
+ Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.
+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn
vận động vùng.
+ Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi.
+ Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu
cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra
trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ
điểm sinh học tăng.
- NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất
chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của
giới hạn trên.
- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng
sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các
bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn
trên). Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau: sóng Q bệnh lý
hoặc block nhánh trái mới xuất hiện, hoặc bằng chứng chụp mạch vành cho
thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc bằng chứng
hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn
vận động vùng [7, 14, 28]

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

5
1.2. Đại cƣơng về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim
1.2.1. Giải phẫu màng ngoài tim
Màng ngoài tim cấu tạo bằng 2 lá: lá tạng và lá thành. Xoang nằm giữa 2
lá màng ngoài tim gọi là khoang màng tim (KMT). Lá tạng màng tim được
cấu tạo bởi một lớp tế bào trung biểu mô và dính vào cơ tim. Lá thành màng
tim là một cấu trúc xơ tương đối chắc, do bó sợi collagen và đôi khi là các sợi
đàn hồi, làm cho màng tim ít có tính thích ứng và tính chất không thích ứng
này quyết định đến chức năng và sinh lý bệnh khoang màng ngoài tim. Ở phía
trước lá thành và lá tạng màng tim không gặp nhau và KMT thông suốt. Ở
phía sau, lá thành và lá tạng màng ngoài tim gặp nhau ở quanh các mạch máu
lớn, tạo nên các xoang màng tim. Có 2 xoang màng tim là: xoang ngang và
xoang chéo. Xoang chéo nằm ở giữa các tĩnh mạch phổi ngay sau nhĩ trái.
Xoang ngang được giới hạn ở phía trước động mạch chủ và thân động mạch
phổi, ở phía sau bởi vòm của nhĩ trái và tĩnh mạch chủ trên [5, 27]
Mặt trước tim liên quan với phổi, màng phổi, động mạch vú trong, cơ
tam giác ức, tấm ức sườn.
Mặt dưới liên quan với cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với thùy trái
của gan, với phình vị lớn của dạ dày.
Mặt trái nằm gọn trong hố tim của phổi trái, có dây thần kinh hoành trái,
phổi và màng phổi trái.
Mặt đáy của tim liên quan với thần kinh hoành phải, phổi và màng phổi
phải, thực quản ở phía sau.
Bình thường KMT chứa khoảng 15-50 ml thanh dịch. Tác dụng của lớp
dịch này là bôi trơn, giúp cho hoạt động co bóp của tim được dễ dàng. Áp lực
KMT bình thường âm tính. Áp lực này chuyển sang âm tính nhiều hơn ở thí
hít vào và ít âm tính hơn ở thì thở ra [5, 19].

S

ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

6

Hình ảnh 1.1: Giải phẫu màng ngoài tim (Atlat giải phẫu người)
1.2.2. Hội chứng sau tổn thương tim
Viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim nằm trong bệnh cảnh của
hội chứng sau tổn thương tim (postcardiac injury syndrome) bao gồm: sau
phẫu thuật tim, chấn thương tim, cấy máy tạo nhịp, nhồi máu cơ tim, sau can
thiệp và đặt stent mạch vành [3]. Ngày nay, với sự gia tăng của bệnh nhồi
máu cơ tim thì hội chứng này càng được đề cập đến nhiều hơn. Triệu chứng
lâm sàng chính của hội chứng này là đau của viêm màng ngoài tim thường

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

7
phát triển từ 1 đến 4 tuần sau tổn thương tim nhưng đôi khi chỉ xuất hiện sau
vài tháng. Sốt nhiệt độ có thể lên tới 40
0
C, viêm màng ngoài tim, viêm màng
phổi, viêm phổi là những đặc điểm nổi bật và cơn bệnh thường lui sau 1-2
tuần. Viêm màng ngoài tim có thể có fibrin, hay có thể đau khớp, nhưng hiếm
khi gây chèn ép tim. Tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng, và những thay đổi
điển hình trên điện tâm đồ có thể xảy ra [3, 21, 38].
Hội chứng chứng sau tổn thương tim được mô tả lần đầu năm 1958 ở
bệnh nhân mổ sửa van hai lá. Sau nay, hội chứng sau tổn thương tim càng
được nhắc đến nhiều hơn trong các bệnh lý mạch vành, các thủ thuật xâm lấn
tại tim như cấy máy tạo nhịp, nhồi máu phổi, chấn thương ngực, can thiệp
động mạch vành qua da, nong van hai lá, phẫu thuật tim [3, 24]. Viêm màng

ngoài tim cấp thường xuất hiện vào ngày thứ 2 đến ngầy thứ 4 sau NMCT [45].
- Tần suất mắc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim nhiều hay ít
còn tùy thuộc vào khái niệm về viêm màng ngoài tim sau nhồi máu vào
khoảng 7-41%, nếu chỉ dựa vào triệu chứng tiếng cọ màng ngoài tim thì tần
suất mắc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu khoảng 5%, nếu dựa vào điện
tâm đồ thì nó vào khoảng 7,3%, nếu dựa vào triệu chứng đau ngực, điện tâm
đồ, tiếng cọ màng ngoài tim nó khoảng 25%, theo ngiên cứu của Alp Aynalp
23,9%, theo Massimo 4,2% [17, 25, 38, 45, 60]. Nếu dựa vào giải phẫu bệnh
thì khoảng 40% bệnh nhân nhồi máu rộng có viêm màng ngoài tim [12, 41, 44].
- Cơ chế bệnh sinh của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim:
Viêm màng ngoài tim cấp có rất nhiều nguyên nhân như: virut, vi khuẩn,
ung thư, miễn dịch, lao, không rõ nguyên nhân. Tùy theo từng nguyên nhân
mà có các cơ chế bệnh sinh khác nhau [8, 9, 19, 61].
Hiện nay cơ chế bệnh sinh của viêm màng ngoài tim cấp nhồi máu cơ
tim vẫn chưa được giải thích rõ ràng, người ta nghĩ nhiều đến tình trạng viêm

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

8
cơ tim, màng ngoài tim do vùng cơ tim bị tổn thương do nhồi máu cơ tim
(regional pericarditis), do các thủ thuật can thiệp làm tổn thương thành mạch
và màng ngoài cơ tim [12, 25, 26, 54].
Cơ chế miễn dịch cũng được nhắc đến trong viêm màng ngoài tim sau
nhồi máu cơ tim đó là tình trạng phản ứng quá mẫn đối với kháng nguyên có
nguồn gốc từ cơ tim bị tổn thương và/hay màng ngoài tim, các tự kháng thể
lưu thông trong máu cũng có thể là nguyên nhân vì các kháng nguyên chống
virus thường cao hơn ở những bệnh nhân có hội chứng sau tổn thương tim sau
mổ [21, 25].
Các thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị như thuốc tiêu sợi huyết, can

thiệp mạch vành (thủ thuật can thiệp, thuốc chống đông, ức chế ngưng tập tiểu
cầu) cũng được nhắc đến như là yếu tố thúc đẩy quá trình viêm [8, 12, 21, 26, 38].
1.2.3 Triệu chứng viêm màng ngoài tim
Tất cả các trường hợp NMCT đau ngực tái hoặc đau ngực dai rẳng cần
phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim cấp.
Triệu chứng cơ năng:
Đau ngực ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim tần
suất xuất hiện cũng không nhiều và cũng không điển hình nếu vùng nhồi máu
cơ tim là nhỏ, nó vào khoảng 8,8-19,5% [60].
Đau ngực: thường đau ở sau xương ức, đau buốt, đau thường lan lên cổ
và ra sau lưng. Kinh điển là đau tăng lên khi ho và khi hít sâu [8, 9].
Khó thở: thường xuất hiện ở giai đoạn sau của bệnh khi viêm màng
ngoài tim diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim [9].
Bệnh nhân thường có cảm giác căng thẳng, buồn bã, khó chịu [3, 8, 9].
Triệu chứng thực thể:

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

9
Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe thấy tiếng cọ màng
ngoài tim, xuất hiện ở 85% bệnh nhân do các nguyên nhân khác khi viêm
màng ngoài tim trong giai đoạn cấp và không có nhiều dịch [8, 9].
Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim thì tần suất nghe được tiếng
cọ màng ngoài tim vào khoảng 7,3-21%, theo Aydinalp 7%, còn theo Sugiura
là 21% [60].
Thường tiếng cọ thô, ráp, có âm độ cao. Nó có thể thay đổi theo thời
gian và tư thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vào sâu. Kinh điển của tiếng
cọ có ba thời kì tương ứng tâm nhĩ co, tâm thất co, và thời kì tiền tâm trương.
Thông thường chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kì tâm nhĩ và tâm

thất co, thậm chí chỉ được nghe trong thời kì tâm nhĩ [9, 60].
Vị trí tốt nhất để nghe tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía thấp của bờ trái
xương ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi đầu ra trước và hít sâu rồi nín thở [9].
Khi có tràn dịch màng tim mức độ vừa đến nặng thì nghe tiếng tim mờ,
kèm theo có rối loạn huyết động [3, 60].
Triệu chứng cận lâm sàng:
- Điện tâm đồ:
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rất hữu ích trong chẩn đoán viêm màng
ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác. Đây là xét nghiệm có giá trị trong
chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng
ngoài tim cấp. Kinh điển điện tâm đồ sẽ chia là 4 giai đoạn [22, 60, 61].
+ Giai đoạn đầu sau nhồi máu cơ tim thì có 2 type sóng ST để nghĩ đến
viêm màng ngoài tim đến sớm: (1) không thấy thay đổi đoạn ST sau 48-72
giờ sau triệu chứng khởi phát đầu tiên, (2) ST chênh cao đồng điệu ở các
chuyển đạo trước tim thường xuất hiện vài giờ sau cơn đau ngực đầu tiên.

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

10
Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay tái nhồi máu
cơ tim [1, 54, 55, 60].
+ Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đường
đẳng điện, sóng T dẹt xuống [1, 12].
+ Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược [54].
+ Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dương trở lại, đây là giai đoạn
cuối của bệnh.
+ Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng tim thì điện tâm đồ
có thể có dấu hiệu giảm điện thế và dấu hiệu luân phiên điện học.
+ Tuy nhiên viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim điện tâm đồ

không còn điển hình nữa. Nó bị che lấp bởi sự biến đổi đoạn ST do nhồi máu
cơ tim. Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim sau nhồi máu có hai đặc điểm:(1)
không thay đổi sóng T sau 48 giờ sau triệu chứng khởi điểm (67%), (2) sóng
T chênh cao, vuông góc và bền bỉ (33%) [22, 60].
Hình ảnh điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ
tim đã được can thiệp động mạch vành qua da: [39].


S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

11

Hình ảnh 1.2: Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim cấp sau PCI

Siêu âm tim:
Rất hữu ích trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim hay ép tim. Ở
viêm màng ngoài tim cấp vô căn, chỉ có 54% có tràn dịch màng tim. Tìm thấy
dịch màng ngoài tim bằng siêu âm 2D trên bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng và
điện tâm đồ của viêm màng ngoài tim cấp là chứng cứ rất có giá trị giúp chẩn
đoán xác định viêm màng ngoài tim cấp [9, 11, 38]. Ở bệnh nhân viêm màng
ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim thì siêu âm tim trở thành phương tiện khá
quan trọng vì triệu chứng lâm sàng và điện tâm đồ bị che mờ bởi triệu chứng
của nhồi máu cơ tim. Siêu âm tim giúp chẩn đoán sớm tràn dịch màng ngoài
tim và theo dõi tiến triển của bệnh. Tuy nhiên, hình ảnh tràn dịch màng ngoài
tim không đặc hiệu cho viêm màng ngoài tim sau nhồi máu vì dịch màng
ngoài tim có thể do các nguyên nhân khác như rối loạn chức năng thất trái sau

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

12
nhồi máu cơ tim, suy tim, biến chứng cơ học và sử dụng thuốc điều trị nhồi
máu cơ tim [2]. Nó thường xuất hiện sớm trong 5 ngày đầu và có thể tiến triển
kéo dài tới 3 tuần (43%) có khi tới vài tháng. Nó có giá trị tiên lượng tử vong
(15% và 8%) nhưng không rõ ràng [5, 10, 21, 60], [9, 60]
Một số trường hợp có thể phát hiện màng ngoài cơ tim dầy hơn. Nó còn
có tác dụng định hướng cho thủ thuật chọc hút dịch màng ngoài tim khi tràn
dịch màng ngoài tim nhiều [11, 57].

Hình ảnh 1.3: Tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm
X quang tim phổi:
X quang tim phổi ít có giá trị chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp, trừ
khi viêm màng ngoài tim cấp gây tràn dịch màng tim nhiều thì sẽ thấy bóng
tim to toàn bộ trên hình ảnh X quang [3].
Các dấu ấn sinh học:
Viêm màng ngoài tim cấp sau can thiệp nhồi máu cơ tim các dấu ân sinh
học không có ý nghĩa nhiều vì nó lẫn vào trong bệnh cảnh của hoại tử cơ tim
hay suy tim do nhồi máu cơ tim [12, 31, 56].
+ Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và
cơ tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung gian
canxi. Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T
(TnT) và Troponin C (TnC). Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

13
xương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc. Tuy nhiên,
đồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm

miễn dịch nhận biết được sự khác biệt này. Điều này giải thích tính đặc hiệu
cho tim của các troponin tim. TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấu
trúc. Không xảy ra phản ứng chéo giữa TnI và TnT của xương và tim với các
thử nghiệm miễn dịch hiện tại. Troponin cho kết quả dương tính trong vòng
4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tăng kéo dài 7-10 ngày sau nhồi máu cơ
tim. Troponin cũng tăng trong bênh lý viêm màng ngoài tim cấp nhưng không
đặc hiệu giúp cho chẩn đoán và cũng không có giá trị tiên lượng tử
vong(Gamaza Chullian)[6, 31].
6-1 24-48h trở lại bình thường sau
3-4 tuần. Khi có tình trạng viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim thì nồng
độ hs CRP cao hơn, kéo dài và có giá trị tiên lượng tử vong, các biến cố sinh
học trong 6 tháng sau NMCT[6].
CRP ngày nay được coi như 1 dấu ấn trong bệnh lý tim mạch nói chung
và bệnh lý màng ngoài tim nói chung. Vai trò này của CRP phù hợp với
những thay đổi trong hiểu biết của chúng ta về các biến cố dẫn đến hội chứng
vành cấp, tập trung vào vai trò của viêm trong quá trình hình thành, tiến triển,
nứt vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối. Các bằng chứng gần đây ủng hộ giả
thuyết cho rằng CRP đóng vai trò trực tiếp trong việc thúc đẩy quá trình viêm
và không chỉ là đáp ứng của quá trình này. Vì vậy, khi có tình trạng viêm
màng ngoài tim xảy ra sau NMCT thì CRP thúc đẩy và tạo thuận cho quá

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

14
trình này. Sự thay đổi nồng độ của hs CRP không nhanh hơn khi sử dụng các
thuốc chống viêm không steroid, hay corticoid[6, 7].
CRP có một số đặc tính khiến nó trở thành 1 dấu ấn tốt: Không bị phá vỡ
trong quá trình lấy mẫu và xử lý trong phòng xét nghiệm; chỉ hiện diện trong
máu khi được gan tổng hợp mới nếu có yếu tố kích thích; những xét nghiệm

mới có độ nhạy cao cho phép định lượng CRP ở mức rất thấp (0-0,5mg/dl),
do vậy cho phép đánh giá quá trình viêm hệ thống ở ngay cả những người
khỏe mạnh cũng như những bệnh nhân bị bệnh tim mạch[6, 7].
+ Peptide lợi tiểu typ B (BNP)
Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain
natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập từ não heo.
Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho
hormon của tim[6, 7].
Tác dụng sinh học gián tiếp của BNP trong hệ thống tuần hoàn qua
tương tác với thụ thể peptide thải natri type A (NPR-A) tạo ra sản phẩm GMP
vòng nội bào. Tác dụng sinh học chính của BNP là thải natri niệu, lợi niệu,
dãn mạch ngoại biên, ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron và thần
kinh giao cảm. Ngoài ra, nồng độ BNP cũng còn ức chế sự co tế bào cơ thất,
tiến trình tái định dạng và viêm của tế bào cơ tim, và cơ trơn. Trong viêm
màng ngoài tim sau NMCT nồng độ Pro BNP tăng cao hơn có ý nghĩa ở
nhóm bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim, nồng độ Pro BNP tỷ lệ thuận
với mức độ tràn dịch màng ngoài tim[6, 7].
+ Isoenzyme CK-MB:
Bình thường nồng độ CK toàn phần trong huyết thanh là 24-190 U/L ở
37
0
C, CK-MB chiếm <5% lượng CK toàn phần, khoảng <24 U/L.

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

15
Enzyme này bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh lúc khoảng 24h và
trở về bình thường sau 48-72h[6].
Trước khi xét nghiệm Troponin được áp dụng thường quy, xét nghiệm

CK, CK-MB kết hợp với triệu chứng lâm sàng và điện tim là 3 tiêu chuẩn
chẩn đoán NMCT cấp. Tuy nhiên, men này có tính đặc hiệu không cao, có thể
tăng trong 1 số bệnh lý không phải tim mạch như chấn thương sọ não, suy
thận mạn, viêm cơ, chấn thương cơ, tiêu cơ vân… Nồng độ CK-MB ở bệnh
nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim dược ghi nhận là cao hơn
có ý nghĩa so với nhóm không có viêm màng ngoài tim[6, 45].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ
tim: bệnh nhân có ≥ 2 triệu chứng: [2, 8, 9, 33, 34, 45, 60]
+ Đau ngực điển hình của viêm màng ngoài tim.
+ Tiếng cọ màng ngoài tim.
+ Có tràn dịch màng ngoài tim tiến triển trên siêu âm tim.
+ Có điện tâm đồ ở các chuyển đạo trước tim biến đổi đặc hiệu của viêm
màng ngoài tim hay ST chênh không thay đổi sau 48-72 giờ sau triệu chứng
khởi phát nhồi máu cơ tim [45, 60].
1.3. Biến chứng của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim
- Tái phát viêm màng ngoài tim: thường gặp khoảng 20-30% các trường
hợp viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân, sau phẫu thuật tim hở, chấn
thương, hội chứng Dressler. Thường gặp sau can thiệp hoặc sau nhồi máu cơ
tim vài tuần đến vài tháng [39, 45].
- Ép tim: Tràn dịch màng ngoài tim mức độ nhiều gây ép tim khoảng
15% do tất cả các nguyên nhân. Nếu viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT ít
khi gây ra tình trạng ép tim [9, 60].