BỆNH án NGHIÊN cứu khám và điều trị tai biến mạch máu não

Ph lc 2

Nhóm:...........................
...
Mã BN:
...........
S

Bệnh Viện Bạch Mai
Khoa YHCT

Bệnh án Nghiên cứu
Khám và Điều trị Tai biến mạch não
A.Phần hành chính
Họ và tên BN:........................................Tuổi:..............Giới: Nam
Nữ
Nghề nghiệp:...........................................................................................................
Địa chỉ:....................................................................................................................
Ngày vào viện:................................................................................................
Ngày ra viện:..................................................................................................
*Chẩn đoán tại khoa:..................................................................................................
B.Phần Y học hiện đại:
I-Bệnh sử
1.Lí do vào viện:....................................................................................................
Khởi phát:

Đột ngột

2.Thời gian bị bệnh: < 1 tháng
II-Tiền sử:
A.Bản thân:

1. Tăng huyết áp: Có
Không
Thời gian mắc: ..Năm

Từ từ
1-3 tháng

>3 tháng

Điều trị:Thờng xuyên
Không
Loại thuốc:..........................................................................................................
2. Đái tháo đờng:
Có
Không
Diễn biến và điều trị: .......................................................................................
3. Rối loạn mỡ máu:
Có
Không
Diễn biến và điều trị:.........................................................................................


4. Bệnh tim mạch:
Có
Không
Loại bệnh:
Bệnh mạch vành:
Có
Không
Rối loạn nhịp tim:

Có
Không
Suy tim xung huyết:
Có
Không
Xơ vữa động mạch:
Có
Không
Diễn biến và điều trị:......................................................................................
5. Các thói quen sinh hoạt:
Hút thuốc:
Có
Không
Uống rợu:
Có
Không
Hoạt động nặng:
Có
Không
6. Tiền sử các bệnh khác:........................................................................................
............................................................................................................................
B.Gia đình:...............................................................................................................
II-Khám trên lâm sàng:
A.Toàn thân:
Mạch:lần/phút. Nhiệt độHuyết áp...mmhg
Chiều cao:Cân nặng:.BMI............................
B.Bộ phận
1.Thần kinh:
1.1 Khám ý thức: Glasgo:..điểm.
Tỉnh táo

Lú lẫn
U ám
Hôn mê
1.2 Khám vận động:
1.2.1 Vận động chủ động:
- Dáng đi:............................................................................................................
- Cơ lực:
Bình thờng
Giảm
-Chi trên:
Phải
Trái
-Chi dới:
Phải
Trái
Mô tả:..........................................................................................................
- Các nghiệm pháp đặc biệt:
+ Gọng kìm:...................................................................................................
+ Mingazini :..................................................................................................
+ Barré :..........................................................................................................
1.2.2 Vận động tự động:
- Run:
Có
Không
Vị trí:..............................................................................................................
- Múa vờn:
Có
Không
- Giật cơ hoặc sợi cơ: Có
Không

Vị trí:..............................................................................................................
1.3 Trơng lực cơ:
*Độ rắn chắc: Bình thờng
Tăng
Giảm
- Chi trên:
Phải
Trái
- Chi dới:
Phải
Trái
*Độ gấp roãi: Bình thờng
Tăng
Giảm
- Chi trên:
Phải
Trái
- Chi dới:
Phải
Trái
*Độ ve vẩy: Bình thờng
Tăng
Giảm
- Chi trên:
Phải
Trái


- Chi dới:
Phải

Trái
1.4 Khám phản xạ:
*Phản xạ gân cơ:
Bình thờng
Tăng
Giảm/Mất:
- Chi trên:
Phải
Trái
- Chi dới:
Phải
Trái
Vị trí:....................................................................................................................
- Phản xạ da niêm mạc: Bình thờng
Tăng
Giảm/Mất:
Vị trí:...............................................................................................................
- Phản xạ bệnh lý bó tháp: Có
Không
Mô tả:............................................................................................................
1.4 Khám cảm giác:
*Cảm giác nông: Bình thờng
Giảm
Mất
- Chi trên:
Phải
Trái
- Chi dới:
Phải
Trái

Mô tả: .................................................................................................................
*Cảm giác sâu: Bình thờng
Giảm
Mất
- Chi trên:
Phải
Trái
- Chi dới:
Phải
Trái
Mô tả: ................................................................................................................
*Cảm giác phối hợp:
- Khả năng nhận biết đồ vật:
Bình thờng
Mất
- Cảm giác đau khi không có kích thích:
Có
Không
Mô tả:........................................................................................................................
1.5 Tổn thơng dây thần kinh sọ não: Có
Không
Dây số:..................................................................................................................
...................................................................................................................
1.6 Khám các hội chứng thần kinh khác:
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ:

Có

Không

- Hội chứng màng não:

Có

Không

- Nói ngọng/Thất ngôn Broca:

Có

Không

- Đại/tiểu tiện không tự chủ:

Có

Không

2.Các loại thăm khám khác:
Mô tả: 1Tim mạch, 2Hô hấp, 3Tiêu hoá, 4Cơ, 5Xơng, 6Khớp, 7Tiết niệu, 8Sinh dục, 9Mắt,
10Tai mũi họng, 11Răng hàm mặt, 12Bộ phận khác:
.....................................................................................................................................
III.Các xét nghiệm cận lâm sàng:
1-Huyết học
Chỉ số xét nghiệm
Chỉ số bình thờng
Số lợng hồng cầu (T/l)
4.0-5.8
Hematorcit (l/l)
0.38-0.5

Hemoglobin (g/l)
140-160

N0

N30


Số lợng bạch cầu (G/l)
Số lợng tiểu cầu (G/l)

4-10
150-400

2-Sinh hoá máu:
Chỉ số xét nghiệm
Glucose (mmol/l)
Urê (mmol/l)
Creatinin (àmol/l)
Cholesteron (mmol/l)
Triglycerid (mmol/l)
HDL-C (mmol/l)
LDL-C (mmol/l)
AST (U/l)
ALT (U/l)

Chỉ số bình thờng
3.9-6.4
2.5-7.5
62-120

3.9-5.2
0.46-1.88
0.9
3.4
37
40

N0

N30

3.Chụp cắt lớp vi tính sọ não(CT Scanner)
Kết luận: ............................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
4.Các xét nghiệm khác:...........................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
IV-Chẩn đoán xác định:
..............................................................................................................................


Phiếu theo dõi hàng ngày
triệu chứng và tiến triển trên lâm sàng
Bảng 1:

Ngày

Theo dõi chỉ số huyết áp trong quá trình điều trị
Ngày bắt đầu đánh giá:......................................

Chỉ số HA
Tâm thu
Tâm trơng
Trung bình
N1
N2
N14
N15
N29
N30

Bảng 2:
Độ phục hồi của Rankin
Độ Rankin
Độ I (Khỏi hoàn toàn)
Độ II (Di chứng nhẹ)
Độ III (Di chứng vừa)
Độ IV (Di chứng nặng)
Độ V (DC rất nặng)

N0

N15

N30

Sự di chuyển độ liệt sau 30 ngày điều trị: ................................độ.
Bảng 3:
Tác dụng không mong muốn của thuốc Alton CMP trên lâm sàng:
Triệu chứng

Rối loạn tiêu hoá
Mẩn ngứa,nổi mề đay
Nôn,buôn nôn
Đau đầu chóng mặt
au tại nơi thủy châm
au ti ni tiờm bp
Khác

Thời gian xuất hiện

Mô tả chi tiết


Bảng 4

Phiếu theo dõi định kỳ

Các hoạt động hàng ngày theo thang điểm Barthel(1979)
Ngày bắt đầu đánh giá:......................
TT
Mục
Lợng giá
Điểm N0 N15
N30
1 ăn uống
- Tự xúc ăn,tự gắp ăn
10
- Cần sự giúp đỡ
5
- Phụ thuộc hoàn toàn

0
2 Tắm
- Tự tắm
5
- Cần sự giúp đỡ
0
3 Kiểm soát đi - Tự chủ(buồn đi ngoài biết gọi)
10
ngoài
- Thỉnh thoảng cần có sự giúp đỡ
5
- Có rối loạn,rối loạn thờng xuyên
0
4 Kiểm soát đi - Tự chủ khi đi tiểu
10
tiểu
- Thỉnh thoảng có rối loạn
5
- Rối loạn thờng xuyên
0
5 Chăm sóc
- Tự rửa mặt,đánh răng,chải đầu,cạo râu
5
bản thân
- Cần có sự giúp đỡ
0
6 Thay quần
- Tự thay quần áo, đi giày dép
10
áo

- Cần có sự giúp đỡ, bệnh nhân làm đợc
5
trong một nửa trong thời gian hợp lý
- Phụ thuộc hoàn toàn
0
7
Đi đại tiện
8

9

10

- Tự đi đại tiện, ngồi đợc trong nhà xí
- Cần có sự giúp đỡ về thăng bằng để
cởi quần,lấy giày.
- Không sử dụng đợc nhà xí đi vệ sinh
tại giờng

Di chuyển từ - Tự chuyển đợc từ giờng sang ghế
giờng sang
- Cần có sự giúp đỡ nhng ít
ghế
- Cần có sự trợ giúp tối đa, ngồi đợc
- Không ngồi đợc nằm tại giờng
Đi bộ trên
mặt bằng

Leo bậc
thang

- Tự đi đợc 50m
- Đi đợc 50m có ngời dắt tay vịn
- Không bớc đợc tự đẩy nếu có xe lăn
- Cần có sự giúp đỡ hoàn toàn

10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0

- Tự lên xuống thềm nhà hay cầu thang
10
- Leo đợc nhng cần dắt vịn nạng
5
- Không leo đợc
0
Tổng số điểm
100
Tổng kết sau 30 ngày điều trị: ..................................................................................


Bảng 5

Phiếu theo dõi định kỳ trạng thái chức năng thần kinh theo thang điểm
Orgogozo(1986)
Ngày bắt đầu đánh giá:
TT
Mục
Lợng giá
Điểm N0 N15 N30
1 ý thức
- Bình thờng
15
- Lú lẫn
10
- U ám
5
- Hôn mê
0
2 Giao tiếp
- Bình thờng
10
ngôn ngữ
- Khó khăn
5
- Mất ngôn ngữ
0
3 Quay mắt
- Không có triệu chứng bệnh lý
10
đầu
- Khi quay đầu đa mắt về một bên

5
- Không thể quay mặt đầu
0
4 Vận động
- Mất cân đối nhẹ hoặc bình thờng
5
mặt
- Liệt mặt rõ
0
5 Nâng chi
- Bình thờng
10
trên
- Không nâng quá mức ngang vai
5
- Không nâng đợc tay lên hoặc rất
0
hạn chế
6 Vận động
- Bình thờng
15
bàn tay
- Hạn chế nhẹ
10
- Còn có thể cầm nắm đợc
5
- Không thể cầm nắm, vận động đ0
ợc
7 Trơng lực
- Bình thờng

5
chi trên
- Mất trơng cơ lực hoặc co cứng
0
8 Nâng chi d- - Bình thờng
15
ới
- Chống lại sức cản
10
- Có thể chống lại trọng lực chi
5
- Không nâng đợc chi lên hoặc rất
0
hạn chế
9 Gấp bàn
- Có thể chống lại sức cản
10
chân
- Có thể chống lại trọng lực chi
5
- Không thực hiện đợc
0
10 Trơng lực
- Bình thờng
5
chi dới
- Mất trơng lực cơ hoặc co cứng
0
Tổng số điểm
100

Tổng kết sau 30 ngày điều trị: ............................................................................