Nghiên cứu giảm đau và dự phòng buồn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp dưới gây tê vùng bằng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay có rất nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật như sử dụng
thuốc giảm đau nhóm non-steroid, thuốc giảm đau nhóm opioid qua các đường
tiêm dưới da, tiêm bắp thịt, tiêm tĩnh mạch [15],[13],[21]. Tuy nhiên hiện nay,
giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA-Patient Controlled Analgesia) qua
đường tĩnh mạch bằng các thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid là phương pháp
khá phổ biến do phương pháp PCA gia tăng sự hài lòng của bệnh nhân sau
phẫu thuật cũng như giảm đáng kể các tác dụng không mong muốn của các
thuốc giảm đau nhóm opioid như suy hô hấp, ngứa … [11],[23].
Fentanyl một thuốc giảm đau mạnh, thuộc nhóm opioid và phương pháp
giảm đau PCA sử dụng fentanyl đường tĩnh mạch đã được áp dụng cho các
thể loại phẫu thuật khác nhau. Seokyung Shin (2014) đã sử dụng PCA đường
tĩnh mạch fentanyl giảm đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng và nhận thấytruyền
liên tục fentanyl từ 0,12 đến 0,67 g/kg/h an toàn và không gặp bất kỳ tác dụng
không mong muốn đáng kể nào [43]. Jin Hyung Kim (2012) đã so sánh hiệu
quả giảm đau sau phẫu thuật mắt khi sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanyl
với tiêm tĩnh mạch ketorolac ngắt quãng trên 82 bệnh nhân và nhận thấy PCA
tĩnh mạch fentanyl có hiệu quả giảm đau ngày đầu sau mổ cao hơn rõ rệt so
với ketorolac [30].
Phẫu thuật tuyến giáp thường gây đau cấp sau mổ [18],[20]. Ngày nay
trên thế giới đã có một số nghiên cứu sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanyl
để giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp[35],[44],[48]. So Yeon Kim (2008) sử
dụng PCA tĩnh mạch fentanyl 15g/kg/h kết hợp ondansetron 12mg pha với
nước muối sinh lý 0,9% thành hỗn hợp 100ml truyền liên tục với liều nền


2

2

2ml/h; liều bolus 0,5ml; thời gian khóa 15 phút với mục đích giảm đau và
chống nôn sau phẫu thuật bướu giáp dưới gây mê nội khí quản ở 45 bệnh
nhân [44 ]. Y.E.Moon (2012) sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl 12g/kg kết
hợp với 16mg ondansetron pha với nước muối sinh lý 0,9% được hỗn hợp
100ml truyền liên tục với liều nền là 1ml/h; liều bolus 1ml/h; thời gian khóa
là 10 phút để giảm đau và chống nôn sau phẫu thuật bướu giáp dưới gây mê
nội khí quản. Tác giả nhận thấy điểm số đau sau mổ VAS ở thời điểm 0 - 2
giờ là 3,7 điểm; thời điểm 2 - 24 giờ là 2,2 điểm [48].
Tuy nhiên hiện nay trong nước chưa có nghiên cứu nào công bố về việc
sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron để giảm đau và dự
phòng nôn,buồn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp dưới gây tê đám rối thần kinh
cổ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giảm đau và
dự phòng buồn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp dưới gây tê vùng bằng
PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron” với 3 mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau và dự phòng buồn nôn,nôn sau phẫu
thuật tuyến giáp khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp
ondansetron.
2. Đánh giá các ảnh hưởng trên tuần hoàn và hô hấp khi sử dụng
PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron.
3. Đánh giá tác dụng không mong muốn khác sau phẫu thuật tuyến
giáp khi sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron.


3

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

Chỉ định vô cảm phụ thuộc vào phân độ của tuyến giáp, tình trạng bệnh
nhân, điều kiện về trang thiết bị của cơ sở y tế và trình độ của nhân viên gây
mê hồi sức.Vô cảm để phẫu thuật tuyến giáp cần đảm bảogiảm đau, duy trì hô
hấp và tuần hoàn ổn định, tạo thuận lợi cho phẫu thuật viên tránh gây tổn
thương dây thần kinh quặt ngược.
1.1.1. Gây mê
Gây mê bao gồm gây mê tĩnh mạch và gây mê nội khí quản.
Hiện nay ít áp dụng gây mê tĩnh mạch vì ảnh hưởng đến hô hấp và có
nguy cơ tắc nghẽn đường thở do đờm rãi, chảy máu hoặc do tư thế của bệnh
nhân.Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm được áp dụng phổ biến do
phương pháp này đảm bảo vô cảm tốt, an toàn nhưng cần có đầy đủ phương
tiện, tốn kém về kinh tế và bệnh nhân hay bị đau họng sau gây mê do đặt ống
nội khí quản, tỷ lệ tổn thương dây thần kinh quặt ngược cũng gặp nhiều hơn.
1.1.2. Gây tê
- Gây tê tại chỗ do phẫu thuật viên thực hiện dưới tác dụng của tiền mê,
kết hợp với an thần, giảm đau toàn thân.
- Gây tê khu vực: gây tê đám rối thần kinh cổ (ĐRTKC) nông và sâu do
bác sỹ, kỹ thuật viên gây tê thực hiện, kết hợp với an thần và giảm đau toàn thân.
Gây tê ĐRTKC đơn giản, dễ làm, ít tốn kém, phương tiện không nhiều
và phát huy tác dụng giảm đau của gây tê khu vực với việc an thần vừa đủ
cho bệnh nhân hết lo sợ mà không ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, có thể
hợp tác trong khi phẫu thuật. Yêu cầu này không chỉ trong phẫu thuật bướu


4

4

giáp mà cả các phẫu thuật khác, đặc biệt đối với những bệnh nhân có tình
trạng sức khỏe không tốt.Đáp ứng yêu cầu của người bệnh là không đau,
không lo sợ, của phẫu thuật viên về tình trạng yên tĩnh với mong muốn của
người vô cảm là an toàn mà đơn giản, bệnh nhân nhanh chóng hồi phục và trả
về khoa ngoại là một điều lý tưởng.
1.2. SINH LÝ ĐAU

1.2.1. Định nghĩa đau
Theo Hiệp hội nghiên cứu về giảm đau “Đau là một cảm giác và cảm
xúc khó chịu gây ra do các tổn thương hiện có hoặc tiềm tàng ở mô hoặc được
mô tả lại" [3].
1.2.2. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não theo sơ đồ sau.

Hình 1.1. Đường dẫn truyền cảm giác đau


5

5

Các receptor đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh phân bố rộng trên
lớp nông của da và các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt
khớp, màng não. Khi các receptor này bị kích thích liên tục như cơ học, hóa
học hay nhiệt thì các receptor này càng hoạt hóa làm giảm ngưỡng đau gây
tăng cảm giác đau. Cảm giác đau từ các receptor được truyền theo dây thần
kinh hướng tâm về sừng sau tủy sống theo sợi Aδ (có ít myelin) với tốc độ 6 10m/giây và sợi C (không có myelin) với tốc độ 0,5m/giây. Các receptor đau
với hóa học và nhiệt độ nhận cảm giác đau cấp đi lên hoặc đi xuống từ 1 - 3

đốt sống tủy và tận cùng ở sừng sau chất xám. Ở sừng sau tủy từ các tế bào
thần kinh thứ 2, các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh (chất P) chậm được
bài tiết và chậm bị khử hoạt, đó là lí do vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng
dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [3],
[8],[9].
* Dẫn truyền từ tủy lên vỏ não: sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt
chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên
não theo các đường:
•

Bó gai - thị: Là bó quan trọng nhất, nằm ở cột trước bên, đi lên và tận
cùng lại phức hợp bụng nền của nhóm nhân sau đồi thị.

•

Bó gai – lưới: Đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu
não, não giữa ở cả 2 bên.

•

Bó gai - cổ - đồi thị: Từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não.

Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi
thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái
của não giữa vùng chất xám quanh ống sylvius, tại các vùng này có vai trò
quan trọng trong đánh giá kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác
dụng hoạt hóa, đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng
với đau nên người bị thương thường không ngủ được [2].

6

6

* Nhận cảm ở vỏ não:
Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị vùng nền não và vùng cảm giác đau của
vỏ não. Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất, cảm giác đau được
phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng và ở vỏ não tại đây cảm giác đau lại
phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất.
Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể. Cảm giác đau cấp gây ra các
đáp ứng tức thời, tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông
báo tính chất của cảm giác đau[3],[8],[9].
1.3. ĐAU SAU PHẪU THUẬT

1.3.1. Đại cương
- Đau sau phẫu thuật là một phản ứng sinh bệnh lý phức tạp do nhiều
nguyên nhân khác nhau như viêm sau tổn thương mô (vết rạch da, vết mổ,
bỏng tổ chức do dao điện) hoặc tổn thương trưc tiếp dây thần kinh (đứt dây
thần kinh, căng dãn hoặc đè nén), biểu hiện lâm sàng bằng các dấu hiệu bất
thường của hệ thần kinh tự động, tình trạng rối loạn tinh thần hoặc thay đổi
tính nết của bệnh nhân.
- Mức độ đau sau phẫu thuật phụ thuộc vị trí, tính chất phẫu thuật,
phương pháp vô cảm. Ngoài ra đặc điểm tâm sinh lý, tuổi, giới, nghề nghiệp,
trình độ văn hóa cũng ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật.
- Đau sau phẫu thuật là sự cảnh báo tổn thương mô, gây đau đớn về thể
chất và tinh thần cho bệnh nhân: đau làm rối loạn giấc ngủ, tăng tiết
cathecholamin gây tăng huyết áp và nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy (nguy hiểm
cho bệnh nhân hẹp động mạch vành); đau làm hạn chế thở, hạn chế vận động,
tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới tập luyện phục hồi chức năng.
- Kiểm soát tốt đau sau phẫu thuật giúp bệnh nhân hồi phục nhanh, ảnh

hưởng trực tiếp đến thành công của phẫu thuật, góp phần nâng cao chất lượng
cuộc sống cho người bệnh và còn mang ý nghĩa nhân đạo.
- Đau sau phẫu thuật chia làm hai loại: đau cấp trong vòng 7 ngày sau
phẫu thuật, đau mạn tính từ sau phẫu thuật 3 tháng[13].


7

7

1.3.2. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật
1.3.2.1. Nguyên tắc
Đánh giá đau là yếu tố quan trọng giúp kiểm soát tốt đau sau mổ, cần
tuân thủ các nguyên tắc để đánh giá đau chính xác.Đánh giá đau cả lúc nghỉ
và vận động, khi đau dữ dội cần đánh giá 15 phút một lần, khi cường độ đau
giảm đánh giá 1 - 2 giờ một lần. Hiệu quả giảm đau cần được đánh giá trước
và sau khi điều trị. Theo dõi sát các chức năng sống cơ bản như tim mạch, hô
hấp, thần kinh… cũng như tác dụng không mong muốn để điều chỉnh liều phù
hợp.Bệnh nhân hạn chế trong diễn đạt đau như người già, trẻ em, rối loạn
nhận thức cần được quan tâm theo dõi đặc biệt [13],[41].
1.3.2.2. Các phương tiện đánh giá, lượng giá đau
* Thước EVA (Echelle Visuelle Analogue)
- Thước có hai mặt, mặt không số một đầu ghi không đau một đầu ghi
đau không chịu nổi, mặt có số chia vạch từ 0 đến 100. Đầu 0 tương ứng với
“không đau”, đầu 100 tương ứng với “đau không chịu nổi”
- Trên thước có con trỏ để bệnh nhân di chuyển theo cảm nhận đau của
mình nhưng không biết điểm số ở mặt kia. Căn cứ vào vị trí con trỏ bệnh
nhân di chuyển để xác định điêm đau của bệnh nhân. Đây là dụng cụ đơn giản
để đánh giá độ đau, dùng thuốc giảm đau khi điểm đau >30.
* Thước VAS (Visual Analogue Scale)

Thước cũng có hai mặt, bệnh nhân nhìn mặt có hình và tự di chuyển
con trỏ tới vị trí có nét mặt đau tương ứng với cảm nhận của mình, bác sỹ đối
chiếu và lượng giá theo điểm ở mặt sau: 0-1: không đau; 2-3 đau nhẹ; 4-5 đau
trung bình; 6-7 đau dữ dội; 8-9 đau rất dữ dội; 10 đau không thể chịu đựng
được, dùng thuốc giảm đau khi điểm VAS ≥4[13].


8

8

1.3.3. Lựa chọn phương pháp giảm đau sau phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp giảm đau tùy thuộc mức độ đau, vị trí tính chất
của phẫu thuật, chỉ định và chống chỉ định của phương pháp giảm đau đối với
từng bệnh nhân, điều kiện tổ chức thực hiện tại phòng chăm sóc sau mổ. Đặc
biệt đội ngũ nhân viên cần được huấn luyện tốt về chuyên môn nghiệp vụ để
đảm bảo theo dõi hiệu quả điều trị cũng như phát hiện sớm các tác dụng
không mong muốn và biến chứng để xử lý kịp thời.
1.3.3.1. Dùng thuốc đường uống
Thuốc lựa chọn dùng đường uống giảm đau sau mổ chủ yếu thuộc
nhóm kháng viêm không steroid.Tuy có nhiều tác dụng phụ nhưng thường
được lựa chọn cho các phẫu thuật gây đau ít hoặc đã qua giai đoạn đau cấp
hoặc bệnh nhân về trong ngày. Thuốc làm ức chế tổng hợp PGE2α nên giảm
tính cảm thụ của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng
viêm như bradykinin, histamin, 1serotonin. [33],[38].
1.3.3.2. Dùng thuốc ngoài đường uống
- Đường tiêm bắp: Có thể tiêm một số thuốc non-steroid hoặc thuốc họ
morphin, nhưng hiện nay xu hướng ít dùng đường tiêm bắp vì gây đau khi tiêm
và gây khối máu tụ sau tiêm nếu có dùng thuốc chống đông sau mổ[25],[50].
- Đường tiêm dưới da: Tiêm các thuốc họ morphin ngắt quãng hoặc

giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA).
- Đường tĩnh mạch: Là đường dùng chủ yếu hiện nay, tiêm truyền các
thuốc non-steroid [21]; tiêm thuốc họ morphin ngắt quãng [19], truyền liên
tục qua bơm tiêm điện hoặc bệnh nhân tự kiểm soát đau (Patient Controlled
Analgesia)[26],[36].


9

9

- Đường ngoài màng cứng: Truyền liên tục ngoài màng cứng hoặc bệnh
nhân tự kiểm soát đau đường ngoài màng cứng (Patient Controlled Epidural
Analgesia)[26],[37],[51].
- Gây tê thân thần kinh hoặc đám rối thần kinh là kỹ thuật đơn giản,
hiệu quả giảm đau sau mổ tốt, thường áp dụng giảm đau ở chi bằng cách lưu
catheter để tiêm từng liều thuốc ngắt quãng hoặc truyền liên tục giảm đau
trong và sau mổ.
- Tiêm thuốc trực tiếp vào vị trí phẫu thuật: cuối cuộc mổ tiêm thuốc tê
trực tiếp vào vết mổ và bơm 20-30ml bupivacain 0,5% vào ổ bụng (nếu mổ
bụng) và vào ổ khớp (nếu mổ khớp) có tác dụng giảm đau sau mổ 8-12 giờ,
có thể thêm 1-2mg morphin làm tăng hiệu quả và kéo dài thời gian giảm
đau.Đặt catheter truyền trực tiếp thuốc tê và vết mổ cũng mang lại hiệu quả
giảm đau tốt.
- Đặt thuốc đường hậu môn: paracetamol 15mg/kg mỗi 4-6 giờ đặt hậu
môn, dạng viên đặt hàm lượng 80mg, 150mg, 300mg.
1.4. GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN

1.4.1. Khái niệm
Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA) là phương pháp bệnh nhân

tự điều chỉnh để máy tiêm vào những liều nhỏ thuốc giảm đau khi bệnh nhân
cảm thấy đau [29].
Philip Sechrer lần đầu tiên sử dụng ngắt quãng thuốc giảm đau opioid
theo đường tĩnh mạch vào năm 1968.Đến giữa năm 1970 lần đầu tiên sử dụng
bơm tiêm điều khiển bằng bộ vi xử lý.Đến năm 1984, Hội nghị quốc tế đầu
tiên về PCA đã được tổ chức ở Leeds Castle, Anh quốc.Về lý thuyết, giảm
đau do bệnh nhân tự điều khiển đã được sử dụng cách đây nhiều thế kỷ khi
con người biết sử dụng thuốc dựa trên nhu cầu giảm đau qua đường uống
hoặc dưới lưỡi. Bất kỳ thuốc giảm đau nào được đưa vào bệnh nhân theo


10

10

đường uống, dưới da, ngoài màng cứng, catheter thần kinh ngoại vi hoặc vết
mổ đều coi là tự điều khiển nếu việc sử dụng dựa trên nhu cầu giảm đau tức
thì của bệnh nhân được đảm bảo đủ số lượng [29]. Những nghiên cứu từ
những năm 1970 cho thấy có một thời gian chờ dài đáng kể từ khi bệnh nhân
có yêu cầu giảm đau tới khi được cho thuốc giảm đau. Kết quả của sự chờ đợi
lâu khi đau làm bệnh nhân đau tăng và tăng lo lắng [32].
Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển (IV-PCA) là
phương pháp tiếp cận cho phép quản lý đau cấp tính sau mổ mà không có
đỉnh và đáy của đau cũng như an thần. Với việc sử dụng tiêm ngắt quãng, có
nhiều thời điểm nồng độ thuốc trong huyết tương biến đổi cao hơn hoặc thấp
hơn phạm vi nồng độ giảm đau đích. Ngược lại, giảm đau đường tĩnh mạch
do bệnh nhân tự điều khiển cho thấy nồng độ opioid huyết tương phần lớn
nằm trong phạm vi nồng độ giảm đau đích [27]. Cho tới nay, thiết bị giảm đau
tự điều khiển có sự cải tiến về công nghệ cho phép dễ dàng sử dụng.Ở Việt
nam giảm đau tự điều khiển đường đã và đang được áp dụng tại một số bệnh

viện lớn để kiểm soát đau cấp tính sau các phẫu thuật lớn.
Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển có hai cách sử
dụng phổ biến là sử dụng liều theo yêu cầu (cài đặt cố định một liều, bệnh
nhân tự bấm cách quãng) và sử dụng liều nền truyền liên tục cộng với liều
bấm theo yêu cầu(sử dụng liều nền cố định không đổi truyền liên tục, được bổ
sung theo liều yêu cầu của bệnh nhân). Hầu hết các thiết bị PCA hiện đại đều
có hai phương thức sử dụng trên.
1.4.2. Hệ thống PCA và các thông số cơ bản
Phần lớn, hệ thống PCA được thiết lập bởi một bơm tiêm kiểm tra bằng
bộ vi xử lý và hoạt động bởi áp lực của bơm. Sau khi hoạt động liều đầu tiên
sẽ được truyền vào tĩnh mạch tránh cho bệnh nhân dùng liều thuốc mới trước
thời gian trơ đặt trước. Bệnh nhân có thể an toàn sử dụng thuốc giảm đau
opioid theo nhu cầu cá nhân của mình.


11

11

Nguyên lý của kĩ thuật này dựa trên nguyên tắc kiểm tra ngược: khi
xuất hiện đau, bệnh nhân muốn giảm đau và khi không đau nữa thì bệnh nhân
không cần giảm đau.
Các thông số cơ bản của máy PCA:
- Liều nạp ban đầu (Initial loading dose):cho phép chuẩn độ thuốc khi
được kích hoạt bởi người cài đặt (không phải bệnh nhân). Liều nạp ban đầu
để chuẩn độ opioid tìm nồng độ tối thiểu có hiệu quả giảm đau.
- Liều yêu cầu (Demanddose): đôi khi gọi là liều gia tăng hoặc liều bolus,
là lượng thuốc giảm đau được đưa vào bệnh nhân khi họ bấm nút yêu cầu.
- Thời gian khóa(Lockout interval time):để ngăn ngừa quá liều khi bệnh
nhân bấm nút yêu cầu liên tục. Đó là khoảng thời gian sau khi bệnh nhân bấm

một yêu cầu thành công trong khi thiết bị sẽ không đáp ứng một liều yêu cầu
khác (thậm chí cả khi bệnh nhân bấm nút yêu cầu).Thời gian khóa được thiết
kế để ngăn ngừa quá liều.Lý tưởng là nó phải đủ lâu để bệnh nhân có những
trải nghiệm về hiệu quả giảm đau tối đa của một liều cho bởi một lần bấm
trước khi liều khác được thực hiện, do đó ngăn chặn sự “chồng liều”.
- Tốc độ truyền nền (Background infution rate): hoặc truyền liên tục
không đổi cho dù bệnh nhân có bấm nút điều khiển hay không.
- Liều giới hạn trong 1 giờ hoặc 4 giờ:với mục đích hạn chế tổng liều tích
lũy của bệnh nhân sau mỗi khoảng thời gian 1 giờ hoặc 4 giờ ít hơn so với khi
họ kích hoạt thành công nút yêu cầu vào cuối mỗi khoảng thời gian khóa.
Để giảm đau tự điều khiển đạt kết quả tốt, mỗi liều yêu cầu cần có một
tác dụng giảm đau rõ rệt mà bệnh nhân cảm nhận được.Tuy nhiên, nếu liều
yêu cầu quá lớn, nồng độ thuốc trong huyết tương có thể đạt tới ngưỡng
nhiễm độc. Mỗi loại opioid có một phạm vi liều tối ưu, dù phạm vi liều đủ lớn
để tạo ra sự phù hợp trong đáp ứng biến đổi dược động học của opioid với
mỗi bệnh nhân khác nhau [22].


12

12

1.4.3. Ưu điểm của PCA
- Hiệu quả giảm đau tốt hơn tiêm bắp và tiêm dưới da ngắt quãng.
- An toàn.
- Bệnh nhân thoải mái hơn khi tự kiểm soát đau kịp thời chủ động,
không cần gọi nhân viên y tế.
- Giảm biến chứng do nằm lâu (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, tắc
mạch, loét….).
- Giảm khối lượng công việc cho nhân viên y tế.

1.4.4. Nhược điểm của PCA
- Cần có máy PCA.
- Cần đội ngũ nhân viên y tế được đào tạo bài bản về PCA.
- Cần hướng dẫn bệnh nhân hiểu và biết dùng giảm đau PCA.
- Không phù hợp cho trẻ nhỏ và người già lú lẫn, trường hợp cấp cứu,
không có khả năng bấm nút, bệnh nhân rối loạn ngôn ngữ.
- Có thể gặp quá liều thuốc do lỗi cài đặt máy, hoặc lỗi của hệ thống máy.
1.4.5. Chỉ định của PCA
Tất cả các bệnh nhân có nguyện vọng giảm đau sau mổ, đau do ung thư,
đau do đa chấn thương, đau cơ do lao động, đau do bỏng.
1.4.6. Chống chỉ định
- Lạm dụng thuốc.
- Suy gan thận nặng.
- Bệnh nhân không tỉnh táo hoàn toàn.


13

13

1.4.7. Các nghiên cứu PCA sử dụng fentanyl đường tĩnh mạch
Khi sử dụng PCA fentanyl đường tĩnh mạch, nồng độ thuốc fentanyl
trong huyết tương duy trì ở giữa nồng độ tối thiểu có hiệu quả và nồng độ tối
đa nhưng thấp hơn nồng độ có thể gây buồn ngủ hoặc ức chế hô hấp.Sử dụng
PCA đòi hỏi bệnh nhân hiểu cách sử dụng máy PCA sau khi được hướng dẫn,
biết bấm nút điều khiển khi đau. Thời gian dùng PCA thường từ 48 - 72 giờ
sau mổ [43].
Jin Hyung Kim (2013) đã so sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật mắt
khi sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanyl với tiêm tĩnh mạch ketorolac ngắt
quãng trên 82 bệnh nhân và nhận thấy PCA tĩnh mạch fentanyl có hiệu quả

giảm đau ngày đầu sau mổ cao hơn rõ rệt so với ketorolac [30].
Nguyễn Trung Kiên (2012) đã nghiên cứu giảm đau bệnh nhân tự điều
khiển đường tĩnh mạch bằng fentanyl sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi
với liều khởi đầu 30mcg, liều bolus 10 mcg, thời gian khóa 8 phút, không sử
dụng liều nền truyền liên tục. Tác giả nhận thấy khi nghỉ có 93,33% bệnh
nhân đau ở mức độ nhẹ đến vừa (điểm VAS < 4); 28,88% bệnh nhân không
đau (điểm VAS 0-1); 77,77% bệnh nhân có điểm VAS< 4 khi ho [12]
So Yeon Kim (2008) đã nghiên cứu sử dụng PCA đường tĩnh mạch
fentanyl kết hợp với ondansetron có hoặc không sử dụng ketorolac để giảm
đau, dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật tuyến giáp ở ba nhóm bệnh
nhân: nhóm 1 sử dụng fentanyl 15 mcg/kg với ondansetron 12mg; nhóm 2 sử
dụng fentanyl 12,5 mcg/kg; ketorolac 1,5mg/kg với ondansetron 12mg và
nhóm 3 sử dụng fentanyl 10 mcg/kg; ketorolac 3mg/kg với ondansetron
12mg. Tác giả nhận thấy điểm số đau tương tự giữa 3 nhóm tuy nhiên buồn
nôn và nôn sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể ở nhóm 2 và nhóm 3 khi so với
nhóm 1 (p<0,05). Chóng mặt sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể ở nhóm 3 so
với nhóm 1 và 2 (p<0,05) [44].


14

14

1.5. FENTANYL

Fentanyl được Paul Janssen tổng hợp vào năm 1959 và được sử dụng
vào năm 1960. [1],[6]
1.5.1. Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Hình 1.2. Công thức hóa học của fentanyl

Tên hóa học: N-(1-(2-phenylethyl)-4-piperidinyl)-N-phenylpropanamide
Fentanyl là một chất tổng hợp từ nhóm phenylpiperidin là amilidopiperidin, là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu lên thụ thể µopioid. Fentanyl có trọng lượng phân tử là 336, pKa=8,4, tỷ lệ ion hoá ở pH
=7,4 là 91%. Fentanyl là thuốc dễ tan trong mỡ hơn nhiều lần so với morphin
(hệ số n-octan/nước = 860). Vì đặc điểm này mà fentanyl ngấm vào tổ chức
thần kinh dễ dàng hơn, thời gian chờ tác dụng ngắn hơn và thời gian tác dụng
cũng ngắn hơn.
1.5.2. Dược động học
1.5.2.1. Hấp thu
Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêm
tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêm ngoài màng cứng.
1.5.2.2. Phân bố
Fentanyl phân phối nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như:
não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.


15

15

- Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn,
khoảng 2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải
chậm. Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh
vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây nên hiện tượng tích lũy
và tái phân phối có thể tạo ra thông khí đỉnh thứ phát, có thể dẫn đến gây ức
chế hô hấp thứ phát.Liên kết với protein huyết tương 65-80%.
1.5.2.3. Chuyển hoá
Thuốc chuyển hóa ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống mono - oxygenase bằng
các phản ứng N-dealkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra các
chất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl.

1.5.2.4. Thải trừ
Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạt
động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần nhỏ được đào thải qua mật.
1.5.3. Dược lực học
1.5.3.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối
đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều thấp và duy nhất. Nếu
tiêm bắp có tác dụng giảm đau khoảng 120 phút.
Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác
dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo không gây ngủ gà. Tuy nhiên fentanyl làm tăng
tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình
trạng quên nhưng không thường xuyên.
1.5.3.2. Tác dụng trên tim mạch
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều
cao (75mcg/kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch


16

16

nên không gây tụ huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng thay thế
morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch.
Fentanyl không gây tiết histamin. Khi dùng liều cao không ảnh hưởng
đến sức co bóp cơ tim nhưng khi kết hợp với các loại thuốc mê như N 2O,
benzodiazepin có thể làm giảm thể tích bơm tâm thu.Fentanyl làm chậm nhịp
xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin. Thuốc làm giảm nhẹ lưu
lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
1.5.3.3. Tác dụng trên hô hấp
- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,

làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co
cứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết.
1.5.3.4. Các tác dụng khác
- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin.
- Tăng áp lực đường mật.
-Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường.
- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin.
- Gây táo bón, bí đái.
1.5.4. Sử dụng trong lâm sàng
- Fentanyl được đóng ống 10ml có 500µg fentanyl hoặc 2ml có 100µg,
không màu, không mùi.
- Có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm vào khoang DMN và NMC.
- Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc
ngủ, thuốc mê, thuốc giãn cơ khi đặt nội khí quản. Liều 1,2 - 2µg/kg cứ 30
phút tiêm nhắc lại một lần.


17

17

- Dùng giảm đau trong gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng:
fentanyl có thể kết hợp với các thuốc tê marcain hoặc chirocain với liều 1-2
µg/kg.
1.6. KETOGESIC

Là thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid (NSAID) điều trị ngắn
hạn các trường hợp đau nhẹ đến đau vừa, kể cả đau sau phẫu thuật.Thuốc có

cấu trúc giống indomethacin.[1]
1.6.1. Dược động học
* Hấp thu: sinh khả dụng được ghi nhận ở mức từ 80 – 100% sau khi
uống. Thời gian đạt nồng độ cao nhất trong huyết tương (Tmax) 30 phút đến
60 phút sau uống hoặc tiêm. Tỷ lệ gắn với huyết tương cao chiếm 99%, thể
tích phân phối <0,3L/kg.
* Chuyển hóa: thuốc chuyển hóa ở gan và bài tiết qua thận.
* Thải trừ: thời gian bán hủy là 5 giờ. (giảm ở người già, bệnh nhân suy thận).
1.6.2. Dược lực học
Thuốc tác động trên chu trình cyclooxygenase, ức chế tổng hợp
prostaglandin và được xem là giảm đau mạnh cả ngoại biên và trung ương
ngoài tác dụng hạ sốt và chống viêm.
Ketogesic làm giảm đau từ nhẹ đến nặng trong những trường hợp cấp
cứu, đau cơ xương, sau tiểu phẫu hoặc đại phẫu, đau bụng thận và đau trong
ung thư cả người lớn và trẻ em.
Ketogesic có hiệu quả giảm đau tương đương với morphin hoặc pethidin.
Khởi phát tác dụng chậm hơn nhóm opioid nhưng thời gian tác dụng kéo
dài hơn.


18

18

Ketogesic kết hợp nhóm thuốc opioid có thể làm giảm 25 -50% nhu cầu
dùng nhóm thuốc opiod. Đối với một số bệnh nhân trường hợp này được dùng
kèm theo bởi sự giảm tác dụng phụ do thuốc nhóm opioid gây ra, làm bình
thường hóa chức năng đường tiêu hóa nhanh hơn.
1.6.3. Sử dụng trong lâm sàng
* Dạng thuốc và hàm lượng: thuốc ketogesic có biệt dược là ketorolac

được đóng ống 30 mg/ml.
* Chỉ định: ketogesic được chỉ định để điều trị ngắn hạn <5 ngày đối
với đau cấp từ trung bình đến nặng cần sự giảm đau giống thuốc nhóm opioid.
* Chống chỉ định:
- Bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với ketogesic hay bất cứ thành phần nào
của thuốc.
- Bệnh nhân có mẫn cảm chéo với aspirin và các thuốc kháng viêm
không steroide khác.
- Bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng tiến triển.
- Bệnh nhân suy gan nặng.
- Bệnh nhân suy thận nặng không được thẩm tách máu.
- Phụ nữ có thai hay dự định có thai và cho con bú.
* Liều lượng và cách dùng:
Ketogesic dùng qua đường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch
Ở người lớn, thời gian điều trị không được kéo dài quá 5 ngày tiêm tĩnh
mạch chậm từ 15 giây trở lên, tiêm bắp sâu và chậm.
Tác dụng giảm đau tác dụng sau 30 phút tiêm thuốc, tác dụng mạnh nhất
là khoảng 1-2 giờ sau khi tiêm.Tác dụng giảm đau duy trì được 4-6 giờ.


19

19

+ Tiêm tĩnh mạch:
- Bệnh nhân dưới 65 tuổi: dùng 1 liều 30mg cho mỗi 6 giờ, tối đa là 120
mg/ ngày.
- Bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có trọng
lượng cơ thể dưới 50kg: dùng 1 liều 15mg cho mỗi 6 giờ, tối đa là 60 mg/ ngày.
+ Tiêm bắp:

- Dùng 1 liều 1mg/kg, tối đa 30mg.
+ Tiêm tĩnh mạch:
- Dùng một liều 0,5mg/kg, tối đa 15mg.
Khi cần giảm đau mạnh hơn thì không nên tăng liều Ketogesic mà nên
dùng phối hợp thêm với thuốc giảm đau opioid liều thấp nếu không có chống
chỉ định.[1]
1.7. ONDANSETRON

Ondansetron, thuốc kháng chủ vận thụ thể serotonin 5-HT3,có hiệu quả
trong việc dự phòng buồn nôn nôn sau phẫu thuật. Tác động của ondansetron
liên quan tới cả cơ chế trung tâm và ngoại vi trong việc kiểm soát buồn nôn
và nôn. Thuốc phong bế cạnh tranh và chọn lựa với thụ thể serotonin ở vùng
kích thích cảm thụ hóa học(CTZ)tại sàn não thất IV. Thuốc cũng phong bế thụ
thể serotonin ở hệ tiêu hóa giúp ngăn ngừa tác động của serotonin và ức chế
hội chứng nôn.
* Công thức hóa học của ondansetron là C18H19N3O


20

20

Hình 1.3. Công thức hóa học của ondansetron
Ondansetron là chất đối kháng thụ thể 5-HT3(5-hydroxytryptamin 3)
chọn lọc cao. Cơ chế tác dụng chính xác của thuốc trong việc kiểm soát nôn
chưa hoàn toàn được biết rõ. Hóa trị liệu và xạ trị có thể gây giải phóng
serotonin hay 5HT (5-hydroxytryptamin) bằng cách hoạt hóa dây thần kinh
phế vị thông qua thụ thể 5-HT3. Ondansetron có tác dụng ức chế sự khởi đầu
phản xạ này. Hoạt hóa dây thần kinh phế vị cũng có thể gây giải phóng 5HT
trong vùng postrema ở trên sàn não thất IV và làm thúc đẩy nôn qua cơ chế

trung tâm. Như vậy tác dụng của ondansetron trong điều trị buồn nôn và nôn
do hóa trị liệu hoặc xạ trị có thể do đối kháng các thụ thể 5HT3 trên dây thần
kinh ở cả ngoại vi và hệ thần kinh trung ương. Các cơ chế chống buồn nôn và
nôn sau phẫu thuật chưa được biết rõ, nhưng cũng có thể theo cơ chế nhiễm
độc tế bào. Thuốc không phải là chất ức chế thụ thể dopamin nên không có
tác dụng phụ ngoại tháp.
Ondansetron hydroclorid được dùng tiêm tĩnh mạch và uống. Thuốc
được hấp thu qua đường tiêu hóa và có sinh khả dụng sinh học khoảng 60%.
Thể tích phân bố là 1,9 ± 0,5 lít/kg; độ thanh thảihuyết tương là 0,35 ± 0,16
lít/giờ/kg ở người lớn và có thể cao hơn ở trẻ em. Thanh thải huyết tương


21

21

trung bình giảm ở người suy gan nặng (tới 5 lần) và ở người suy gan trung
bình hoặc nhẹ (2 lần).
Thuốc được chuyển hóa ở gan và bài tiết chủ yếu qua phân và nước tiểu;
khoảng 10% bài tiết dưới dạng không đổi. Thời gian bán thải của ondansetron
khoảng 3 - 4 giờ ở người bình thường và tăng lên ở người suy gan và người
cao tuổi (đến 9,2 giờ khi có suy gan nhẹ và trung bình và 20 giờ khi suy gan
nặng). Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 75 % .

* Chỉ định của ondansetron
- Phòng buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ung thư.
- Phòng buồn nôn và nôn do xạ trị.
- Phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật.
* Chống chỉ định của ondansetron
Quá mẫn với thuốc.

* Tác dụng không mong muốn của ondansetron
- Thường gặp: đau đầu, sốt, an thần, táo bón, ỉa chảy.
- Ít gặp: chóng mặt, khô miệng
- Hiếm gặp: quá mẫn, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, hạ huyết áp, co thắt
phế quản, đau ngực, nấc

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng


22

22

Bệnh nhân tại khoa ngoại dã chiến có chỉ định phẫu thuật tuyến giáp,
vô cảm bằng gây tê đám rối thần kinh cổ tại phòng mổ Bệnh viện 103 - Học
viện Quân y từ tháng 5 - 12/2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân đồng ý thực hiện kỹ thuật PCA và biết sử dụng máy PCA
sau khi hướng dẫn
- Không có chống chỉ định sử dụng fentanyl, ketogesic, ondansetron
- Tuổi trên 16.
- Bệnh nhân xếp loại ASA I,II.
+ ASA I: Bệnh nhân khoẻ mạnh, không có bệnh thực thể đi kèm.
+ ASA II: Bệnh nhân có bệnh hệ thống mức độ nhẹ hoặc vừa không ảnh
hưởng đến chức năng.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân từ chối thực hiện kỹ thuật PCA
- Chống chỉ định sử dụng fentanyl, ketogesic, ondansetron
2.1.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân tai biến, biến chứng phẫu thuật.
- Bệnh nhân không đồng ý thực hiện giảm đau tiếp.
- Bệnh nhân có loạn thần sau mổ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, có so sánh.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu


23

23

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

Trong đó:

n: Số đối tượng cần nghiên cứu
µ1: Giá trị trung bình của nhóm 1
µ2: Giá trị trung bình của nhóm 2
σ1: Độ lệch chuẩn của nhóm 1
C: Hằng số liên quan đến sai sót loại 1 và loại 2

Chọn sác xuất thống kê sai sót loại 1 với α = 0,01
Chọn sác xuất thống kê sai sót loại 2 với β = 0,1 (chọn lực mẫu = 0,9)

Tra bảng được C = 16,74. Căn cứ vào nghiên cứu của Jin Hyung Kim
(2013) so sánh giảm đau sau mổ mắt bằng PCA tĩnh mạch fentanyl với
ketogesic tiêm tĩnh mạch tác giả nhận thấy ở nhóm ketogesic thi điểm VAS
ngày đầu sau mổ µ1= 6,77 và độ lệch chuẩn của nhóm này σ1 = 2,42, trong khi
ở nhómPCA fentanyl điểm VAS ngày đầu sau mổ µ 2= 3,59. Thay các giá trị
vào công thức trên ta có n= 19,5.
Trong nghiên cứu của chúng tôimỗi nhóm có 40 bệnh nhân và tổng số
bệnh nhân là 80.
2.2.3. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu
80 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, mỗi nhóm 40
bệnh nhân:
- Nhóm 1 (nhóm PCA): sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, chuẩn độ và
sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl giảm đau cho bệnh nhân đến 48 giờ sau
phẫu thuật.


24

24

- Nhóm 2 (nhóm chứng): sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, tiêm tĩnh
mạch chậm 15mg ketogesic/lần cách nhau mỗi 6 giờ giảm đau cho bệnh nhân
đến 48 giờ sau phẫu thuật.
2.3. TIẾN HÀNH

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
2.3.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Bệnh nhân được khám tiền mê trước phẫu thuật một ngày, động viên để
bệnh nhân yên tâm, tin tưởng có sự hợp tác tốt với thầy thuốc trong quá trình
nghiên cứu.

Bệnh nhân được giải thích về phương pháp vô cảm trong mổ và hướng
dẫn sử dụng máy PCA, cách bấm nút yêu cầu khi đau để đạt được yêu cầu
giảm đau.
Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước VAS thước đo lượng giá mức độ
đau sau mổ.
Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cần thiết, phát hiện các bệnh lý kèm
theo, các tiêu chuẩn đảm bảo cho cuộc mổ và gây mê hồi sức.
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân và nhịn ăn trước
mổ 6-8 giờ.
2.3.1.2. Tại phòng mổ
- Bệnh nhân được theo dõi điện tim, tần số tim, huyết áp động mạch
không xâm lấn, tần số thở, SpO2, bằng máy Life Scope 10i.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch
natriclorua 0,9%.


25

25

- Tiêm tĩnh mạch trước gây tê 15 phút seduxen 0,1mg/kg và fentanyl
50mcg và cho bệnh nhân thở oxy qua mũi 2 lít/phút
- Gây tê đám rối thần kinh cổ theo quy trình gây tê của khoa gây mê Bệnh viện quân y 103 bằng hỗn hợp lidocain 5mg/kg và bupivacain 0,8mg/kg
[5],[10].
- Trong quá trình thắt cực trên của bướu nếu bệnh nhân cảm thấy khó
chịu căng tức vùng phẫu thuật tiêm tĩnh mạch fentanyl 50 mcg.
- Theo dõi các chỉ số sinh tồn 5 phút/lần cho tới khi phẫu thuật kết thúc,
bệnh nhân ổn định chuyển về khoa ngoại dã chiến và bắt đầu tiến hành đánh
giá mức độ đau của bệnh nhân sau phẫu thuật theo thang điểm VAS.
2.3.2. Chuẩn bị thuốc, dụng cụ, phương tiện nghiên cứu

2.3.2.1. Thuốc
- Fentanyl ống 500 mcg/10ml của công ty Rotex – Medica (CHLB Đức)

Hình 2.1. Fentanyl