Nghiên cứu sử dụng neo tergynan kết hợp unasyn làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại bệnh viện phụ sản hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI






ĐỖ THỊ THUÝ LAN





NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG NEO-TERGYNAN KẾT HỢP UNASYN
LÀM KHÁNG SINH DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN SAU
PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Hà Nội, năm 2009



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





ĐỖ THỊ THUÝ LAN


NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG NEO-TERGYNAN KẾT HỢP UNASYN
LÀM KHÁNG SINH DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN SAU
PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Chuyên ngành: Dược lí- Dược lâm sàng
Mã số:607305



Người hướng dẫn:
1.PGS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

2.TS.BS. Nguyễn Huy Bạo





Hà Nội, năm 2009
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo:
 PGS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền- Cựu chủ nhiệm bộ môn Dược Lâm
Sàng ĐH Dược Hà Nội
 TS.BS. Nguyễn Huy Bạo- Giám đốc BV PSHN, giảng viên bộ môn Phụ
Sản- Trường ĐH Y Hà Nội
 Ths. Lê Thị Kim Thanh- Trưởng khoa Dược BV PSHN
Là những thầy cô giáo đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, tạo điều kiện thuận
lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện
luận văn!
Tôi xin chân thành cảm ơn:
 Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược Lâm Sàng
và các thầy cô giáo trường ĐH Dược Hà Nội đã dạy dỗ, giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập.
 Ban giám đốc, cán bộ và nhân viên khoa Dược, Khoa A5, D5, Phòng
mổ, Y vụ bệnh viện PSHN đã hết sức tạo điều kiện cho tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn
bè và đồng nghiệp đã luôn động viên và giúp tôi trong suốt thời gian vừa
qua!

Hà Nội ngày 27 tháng 12 năm 2009
Đỗ Thị Thúy Lan

MỤC LỤC

Số TT Trang

Đặt vấn đề
1
Chương 1
Tổng quan
3
1.1. Kháng sinh dự phòng phẫu thuật 3
1.1.1. Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 3
1.1.2. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 4
1.1.3. Vai trò của kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau
phẫu thuật
8
1.1.4.
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn
sau phẫu thuật
9
1.1.5. Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật
sản phụ khoa
13
1.2. Kháng sinh dự phòng phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn
tại BV PSHN
16
1.2.1. Các phẫu thuật phụ khoa thường gặp tại bệnh viện
PSHN

16
1.2.2. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn 16
1.2.3. Các phác đồ kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn đang
sử dụng trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại BV
PSHN
19
1.2.4.
Phác đồ sử dụng Unasyn kết hợp Neo-tergynan làm
kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cắt
tử cung hoàn toàn
22
1.2.4.1. Unasyn 1.5g (Ampicilin 1g + Sulbactam 0.5g) 22
1.2.4.2. Neo-Tergynan (Neomycin 65.000IU +Nystatin
100.000UI +Metronidazol 500mg)
25
Chương
2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
29
2.1. Đối tượng nghiên cứu 29
2.1.1. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu 29
2.1.2. Bệnh nhân trong nghiên cứu 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2. Ước tính cỡ mẫu 31
2.2.3. Phân nhóm nghiên cứu 32
2.2.4. Qui trình tiến hành nghiên cứu 32
2.2.5. Tiêu chuẩn theo dõi và đánh giá kết quả 33
2.2.5.1. Thân nhiệt bệnh nhân 33
2.2.5.2. Tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 34

2.2.5.3. Theo dõi ADR và các tai biến do sử dụng kháng sinh 36
2.2.5.4. Kiểm tra xác định toàn trạng và phỏng vấn BN trước
khi ra viện
36
2.2.5.5. So sánh hiệu quả kinh tế của phác đồ KS dự phòng 36
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu 37
2.2.7. Thời gian và địa điểm thực hiện 38
Chương
3
Kết quả nghiên cứu 39
3.1. Đánh giá tính đồng đều của mẫu nghiên cứu 39
3.1.1. Tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu 39
3.1.2. Thời gian phẫu thuật 40
3.2. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng của
mẫu nghiên cứu
41
3.2.1. Tình trạng thân nhiệt bệnh nhân sau phẫu thuật 41
3.2.2. Tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 44
3.2.3. Tình trạng mỏm cắt âm đạo 45
3.2.4. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 48
3.2.5. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân 49
3.3. Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong
nghiên cứu
49
3.4. Đánh giá tính kinh tế của phác đồ KS nghiên cứu

49
3.5. Đánh giá sự hài lòng đối với phác đồ KS nghiên cứu 52
3.5.1. Đánh giá mức độ yên tâm và hài lòng của cán bộ Y tế 52
3.5.2. Đánh giá mức độ yên tâm và hài lòng của BN khi xuất

viện
53
Chương
4
Bàn luận
54
4.1. Đánh giá tính đồng đều của mẫu nghiên cứu 54
4.1.1. Tuổi bệnh nhân 54
4.1.2. Thời gian phẫu thuật 55
4.2. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng của
mẫu nghiên cứu.
56
4.2.1. Tình trạng thân nhiệt bệnh nhân sau phẫu thuật 56
4.2.2. Tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 57
4.2.3. Tình trạng mỏm cắt âm đạo 67
4.2.4. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 68
4.2.5. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân 69
4.3. Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong
nghiên cứu
69
4.4. Đánh giá tính kinh tế của phác đồ KS nghiên cứu 69
4.5. Đánh giá sự hài lòng đối với phác đồ KS nghiên cứu 71
4.5.1. Đánh giá mức độ yên tâm và hài lòng của cán bộ Y tế 71
4.5.2. Đánh giá mức độ yên tâm và hài lòng của BN khi xuất
viện
72

Kết luận và đề xuất
73
1. Kết luận 73

2. Đề xuất 74

Phụ lục

Phiếu theo dõi kết quả NCKH (nhóm nghiên cứu)
Phiếu theo dõi kết quả NCKH (nhóm chứng)

Hồ sơ hội đồng đạo đức

Đơn xin đánh giá đạo đức trong nghiên cứu
Bản cam kết
Lý lịch khoa học của cá nhân đăng ký chủ nhiêmh đề
tài

Mẫu thông báo cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Mẫu cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu

Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AĐ Âm đạo
ASA American Society of Anesthesiologists Score- điểm số nguy cơ
theo phân loại của hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
C1G Cephalosporin thế hệ 1
C2G Cephalosporin thế hệ 2
BMI Body Mass Index
BV Bệnh viện

KS Kháng sinh
NK Nhiễm khuẩn
PSHN Phụ sản Hà Nội
PT Phẫu thuật
SSI Surgical site infection: nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
TMC Truyền tĩnh mạch chậm
TTM Tiêm tĩnh mạch


DANH MỤC BẢNG

Số
TT
Trang
1.1. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau PT 3
1.2. Phân loại phẫu thuật và tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
theo Dellinger
5
1.3. Phân loại phẫu thuật của Altemeier 6
1.4. Điểm số nguy cơ ASA 8
1.5. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng và tỉ lệ nhiễm
khuẩn sau mổ
10
1.6. Lựa chọn kháng sinh dự phòng theo loại phẫu thuật 11
1.7. Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật phụ khoa 14
1.8. Thông số dược động học của 1 số kháng sinh thường dùng
dự phòng nhiễm khuẩn trong PTSPK
15
1.9. Tóm tắt các nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm kháng sinh
dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa trên

thế giới
20
1.10. Tóm tắt các nghiên cứu sử dụng Ampicilin- Sulbactam làm
kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ
khoa trên thế giới
24
2.1. Phác đồ kháng sinh nghiên cứu và đối chứng 29
2.2. Tiêu chuẩn theo dõi thân nhiệt BN sau PT 33
2.3. Tiêu chuẩn theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn sau PT 34
2.4. Tiêu chuẩn theo dõi tình trạng vết mổ sau PT 35
2.5. Tiêu chuẩn theo dõi mỏm cắt âm đạo sau PT 36
3.1. So sánh các đặc điểm của BN trong hai nhóm nghiên cứu 39
3.2.
Tình trạng thân nhiệt bệnh nhân qua các ngày sau phẫu
thuật

41
3.3.
Tỉ lệ sốt của bệnh nhân sau phẫu thuật
42
3.4. Tình trạng nhiễm khuẩn của BN sau phẫu thuật 44
3.5. Tình trạng mỏm cắt âm đạo qua các ngày sau phẫu thuật 45
3.6. Tỉ lệ BN có tình trạng mỏm cắt ÂĐ thuộc loại II 46
3.7. Phân loại BN theo số ngày có tình trạng mỏm cắt AĐ thuộc
loại II
47
3.8. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 48
3.9. Chi phí kháng sinh dự phòng 50
3.10. Kháng sinh bổ sung sau phẫu thuật 51
3.11. Tổng chi phí kháng sinh 51

3.12. Mức độ yên tâm và hài lòng của BS với phác đồ KS dự
phòng
53
4.1. Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu nhiễm khuẩn sau phẫu
thuật cắt tử cung trên thế giới
58
4.2. Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu nhiễm khuẩn sau phẫu
thuật phụ khoa tại Việt Nam
61
4.3. Tình trạng thân nhiệt của 4 bệnh nhân sử dụng KS bổ sung 63
4.4. Nguyên nhân sốt ở BN sau PT 65
4.5. Chi phí KS dự phòng PT phụ khoa tại BV PSHN 70













DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Số
TT
Trang

3.1. Phân bố tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu 40
3.2. Phân bố thời gian phẫu thuật 41
3.3. Chi phí kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu 50
3.4. Tổng chi phí kháng sinh trong nghiên cứu 52
4.1. Tỉ lệ BN sốt đơn thuần sau phẫu thuật 57
4.2. Tình trạng thân nhiệt của 4 bệnh nhân sử dụng KS bổ sung 63
4.3. Số ngày BN có tình trạng mỏm cắt âm đạo loại II và số
ngày nằm viện sau phẫu thuật.
68


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hậu phẫu là một vấn đề lớn trong phẫu thuật nói chung và phẫu
thuật phụ khoa nói riêng. Ngày nay nhờ sự ra đời của nhiều thế hệ kháng sinh mới
có phổ kháng khuẩn rộng, cùng với việc cải tiến các qui trình vô khuẩn và sự tuân
thủ nghiêm ngặt phương pháp dự phòng nhiễm khuẩn ở các trung tâm phẫu thuật
đã làm giảm đáng kể các hình thái nhiễm khuẩn nặng sau mổ, giảm được nguy cơ
đe dọa tính mạng bệnh nhân sau phẫu thuật [1,14,46,51].
Sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng ngoài việc làm giảm tỉ lệ nhiễm
khuẩn sau phẫu thuật còn góp phần giảm chi phí điều trị và hạn chế sự kháng thuốc
của vi khuẩn. Trong điều kiện của nước ta hiện nay, việc sử dụng kháng sinh dự
phòng phẫu thuật là bắt buộc vì điều kiện vệ sinh môi trường kém, khả năng vô
trùng phòng mổ và tiệt trùng dụng cụ không phải lúc nào cũng được đảm bảo, vì
vậy ngay cả những “phẫu thuật sạch” vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn cao và việc sử
dụng kháng sinh dự phòng vẫn rất cần thiết [1].
Bệnh viện Phụ sản Hà nội là bệnh viện đầu ngành Sản - Phụ khoa của thành
phố Hà nội, với 530 giường điều trị. Hàng năm tỉ lệ khám và điều trị so với chỉ
tiêu thường vượt 30 - 40%, trong đó riêng phẫu thuật vượt khoảng 40%, kéo theo
chi phí tiền thuốc đặc biệt tiền thuốc kháng sinh tăng cao. Do đó phấn đấu làm
giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là một yếu tố quan trọng trong công tác

nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện.
Hiện tại BV PSHN đã nghiên cứu và đưa vào sử dụng trên lâm sàng 3 phác
đồ kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn chiếm
trên 95% ca phẫu thuật sản phụ khoa: Zinacef 3g (Cefuroxim); Augmentin 3,6g
(Amoxicillin + a. Clavunanic); và Cefotaxim 2g.
Tuy nhiên có thể nhận thấy 3 phác đồ này đều không sử dụng Metronidazol
là kháng sinh có phổ ưu tiên trên vi khuẩn kị khí- là nhóm vi khuẩn có nguy cơ
gặp rất cao trong lĩnh vực sản phụ khoa [2]. Hơn nữa các phác đồ này đều chỉ sử
dụng kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch, tuy đây là đường ưu tiên cho dự phòng
phẫu thuật nhưng với lĩnh vực phụ khoa thì dạng viên đặt cũng rất được khuyến
khích sử dụng. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
Nghiên cứu sử dụng Neo-Tergynan kết hợp Unasyn làm kháng sinh dự
phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại Bệnh viện Phụ sản
Hà Nội
Với mục tiêu:
Đánh giá tính hiệu quả, an toàn, kinh tế của phác đồ Neo –tergynan kết hợp
với Unasyn 1,5g trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung
hoàn toàn thông qua so sánh với phác đồ đối chứng Zinacef 3g.
Từ đó đưa ra đề nghị sử dụng kết hợp Neo –tergynan dạng đặt âm dạo với
Unasyn dạng tiêm tĩnh mạch trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử
cung hoàn toàn tại bệnh viện.
Qua việc thực hiện đề tài nghiên cứu này chúng tôi hy vọng đóng góp một
phần nhỏ vào công tác thực hiện sử dụng kháng sinh “Hợp lý - An toàn - hiệu quả
và kinh tế” trong chuyên ngành sản phụ khoa.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Kháng sinh dự phòng phẫu thuật
1.1.1. Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là những nhiễm khuẩn mắc phải trong vòng 30
ngày sau phẫu thuật hoặc trong vòng 1 năm sau phẫu thuật nếu có cấy ghép mô

[14]. Đây là một trong những biến chứng chính của phẫu thuật. Mặc dù đã có nhiều
tiến bộ nhưng ngày nay nhiễm khuẩn sau phẫu thuật vẫn là một trong các nguyên
nhân chính làm tăng tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện của
bệnh nhân và tăng đáng kể chi phí y tế [14,23]. Những nhiễm khuẩn thường gặp là:
nhiễm khuẩn vết mổ từ 17 đến 19% (chiếm tỉ lệ cao nhất), nhiễm khuẩn đường hô
hấp khoảng 14%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 13%, sốt không rõ nguyên nhân 7%.
Ngoài ra các ổ nhiễm khuẩn sâu như viêm phúc mạc, ổ áp-xe trong vết mổ có thể
dẫn tới nhiễm trùng máu và gây tử vong [3]
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau mổ, gồm nhóm các yếu tố
thuộc về bệnh nhân và nhóm các yếu tố thuộc về phẫu thuật [27,40,56,57,65]:
Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau PT
Yếu tố nguy cơ
Phụ thuộc bệnh nhân Phụ thuộc phẫu thuật

Tuổi cao*
Suy dinh dưỡng* (Tăng tỉ lệ NK sau
PT từ 1,8 lên 16,6%)
Béo phì (BMI>24) *

Loại phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật
Sát trùng da trước phẫu thuật
Vệ sinh cơ thể trước phẫu thuật
Tiểu đường*
Hút thuốc*
Đã có bệnh lí nhiễm khuẩn từ trước*
Hệ miễn dịch bị ức chế*
(Dùng steroid hoặc các thuốc ức chế
miễn dịch khác )
Thời gian nằm hậu phẫu kéo dài

Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật
Hệ thống thông khí phòng mổ
Khử trùng dụng cụ mổ
Vật lạ dùng trong phẫu thuật (cấy
ghép)
Sử dụng ống dẫn lưu
Kĩ thuật phẫu thuật
Sự hạ thân nhiệt sau phẫu thuật

(* là các yếu tố được đưa vào tiêu chuẩn loại trừ trong nghiên cứu)
1.1.2. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật người ta dựa trên 3 căn cứ chính:
- Loại phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật
- Điểm số nguy cơ ASA (American Society of Anesthesiologists Score-
điểm số nguy cơ theo phân loại của hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ)
 Loại phẫu thuật
Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại vết thương hay phẫu thuật, trong đó
hay được sử dụng nhất là phân loại của Dellinger và Altemeier.
Theo Dellinger có ba mức phân loại kèm theo tỉ lệ nhiễm khuẩn của từng
loại phẫu thuật như sau:
Bảng 1.2. Phân loại phẫu thuật và tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật theo
Dellinger
Loại phẫu
thuật
Định nghĩa Tỉ lệ nhiễm
khuẩn
Sạch
Mổ chương trình, khâu từ đầu và không dẫn
lưu. Không chấn thương, không nhiễm trùng,

mô không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt. Không
mổ vào hệ hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, sinh
dục, hầu họng
1-5%
Sạch – Nhiễm
Mổ vào hệ hô hấp, tiết niệu, sinh dục, hầu
họng, âm đạo, dịch mật (nhưng dịch mật
không nhiễm khuẩn trước), cắt ruột thừa. Kỹ
thuật vô trùng khá tốt, có dẫn lưu
5-10%
Nhiễm
Mổ vào hệ tiêu hóa, có rò dịch tiêu hoá, vào
hệ tiết niệu, dịch mật có nhiễm khuẩn. Kỹ
thuật vô trùng không tốt, rạch qua da vùng bị
viêm hay mổ vào vùng viêm có mủ
10-40%

Theo cách phân loại trên, phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn thuộc nhóm phẫu
thuật sạch- nhiễm, có tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật được dự đoán vào khoảng 5-
10% bệnh nhân.
Tuy nhiên cách phân loại trên còn nhiều hạn chế, cách phân loại của
Altemeier (1984) chia phẫu thuật thành 4 loại đang được ứng dụng rộng rãi hơn
trên lâm sàng:
Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật của Altemeier [10]
Loại vết mổ Định nghĩa
Sạch
Mổ chương trình, khâu từ đầu và không dẫn lưu, không nhiễm
trùng, mô không viêm. Kỹ thuật vô trùng tốt. Không mở ống
tiêu hoá, hô hấp, tiết niệu, sinh dục, hầu họng
Sạch nhiễm

Có nguy cơ nhiễm trùng như mổ vào ống tiêu hoá, hô hấp, tiết
niệu, sinh dục, âm đạo nhưng không nhiễm trùng, cắt ruột
thừa. Kỹ thuật vô trùng khá tốt. Có dẫn lưu
Nhiễm
Vết thương hở dưới 4giờ. Mổ vào ống tiêu hoá có rò dịch tiêu
hoá, mổ vào hệ tiết niệu , mật có nhiễm. Kỹ thuật vô trùng
không tốt. Rạch qua da vùng viêm chưa có mủ
Bẩn hay
nhiễm trùng
Chấn thương có mô hoại tử, có vật lạ, phân, vết thương hở
trên 4 giờ, thủng tạng rỗng, mổ muộn, mổ vào vùng viêm có
mủ

Theo một nghiên cứu phân tích hồi cứu lớn thì tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu
thuật của nhóm phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm, và bẩn thì tăng dần từ 2,1; 3,3;
6,4 đến 7,1% [28]
Đối với loại phẫu thuật 3 của Dellinger hay 3-4 của Altemeier, khả năng
nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là rất cao. Tuy phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn thuộc
vào nhóm phẫu thật sạch- nhiễm nhưng việc sử dụng kháng sinh dự phòng vẫn là
rất cần thiết. Theo nghiên cứu của MD Geoffrey Taylor và cộng sự tại Canada trên
763 bệnh nhân, có tới 55 (7,2%) bệnh nhân bị nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử
cung, hầu hết (71,1%) là những bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh dự
phòng trước phẫu thuật [63]
 Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật có liên quan chặt chẽ tới tỉ lệ nhiễm khuẩn. Thời gian phẫu
thuật càng dài thì nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật càng cao [23]. Do đó nên sử
dụng kháng sinh trước và trong phẫu thuật thật hợp lí để luôn duy trì nồng độ
kháng sinh ổn định tại vùng phẫu thuật.
Thời điểm điểm sử dụng kháng sinh dự phòng so với thời điểm mổ cũng rất
quan trọng. Kháng sinh sử dụng càng muộn thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao.

Theo nghiên cứu tại thành phố Saltlalke [3] trên 2847 ca phẫu thuật cho thấy: nếu
kháng sinh được sử dụng 2 giờ trước rạch da thì tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 0,6%;
nếu dùng kháng sinh 3 giờ sau rạch da thì tỉ lệ này tăng lên 1,4%; nếu sử dụng
kháng sinh muộn hơn 3 giờ sau khi rạch da thì tỉ lệ này lên tới 3,3%.
Thời điểm sử dụng kháng sinh cũng không được quá sớm so với thời điểm
mổ. Nghiên cứu của Steinberg JP và cộng sự [58] cho thấy, nếu sử dụng kháng sinh
dự phòng trong vòng 30 phút trước lúc rạch da thì tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
là 1,6% nhưng sẽ tăng lên thành 2,4% nếu sử dụng trước từ 31 đến 60 phút.
 Điểm số nguy cơ ASA
Theo hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ thì thể trạng chung của bệnh nhân cũng là
một yếu tố ảnh hưởng dến tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Do đó, người ta
căn cứ vào thể trạng bệnh nhân để cho điểm nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
(điểm ASA) [20]
Bảng 1.4. Điểm số nguy cơ ASA
ASA
score
Thể trạng bệnh nhân
1
Bệnh nhân toàn trạng bình thường
2
Bệnh nhân có rối loạn toàn thân
3
Bệnh nhân có rối loạn toàn thân nặng, hoạt động hạn chế nhưng
không tàn phế
4
Tình trạng toàn thân nặng, nguy cơ tử vong
5
Tình trạng toàn thân rất nặng, khả năng tử vong trong 24h dù có
phẫu thuật hay không

Điểm số ASA tỉ lệ thuận với nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật của bệnh
nhân. Hơn nữa, bệnh nhân nào càng hội tụ nhiều yếu nguy cơ ( loại phẫu thuật, thời
gian phẫu thuật, điểm ASA) thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao [28]. Một nghiên
cứu thuần tập có đối chứng trên 144.485 bệnh nhân tại 11 bệnh viện cho thấy tỉ lệ
nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đối với bệnh nhân có điểm số ASA từ 3 trở lên cao
hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân có điểm số ASA bằng 1 hoặc 2 (OR=3, 95%
CI(2,6-3,2))[40].
1.1.3. Vai trò của kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Kháng sinh dự phòng (antibiotic prophylaxis) là việc sử dụng kháng sinh
trước, trong và sau khi chẩn đoán, điều trị hoặc phẫu thuật nhằm ngăn ngừa các
biến chứng nhiễm trùng trước khi có hiện tượng này xảy ra.
Từ những năm 60 của thế kỉ XX, nhiều tác giả đã quan tâm đến kháng sinh
dự phòng. Năm 1969 Polk và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng Cefaloridin trước,
trong và sau phẫu thuật 12 giờ và nhận thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật giảm
đáng kể. Năm 1974, Ston, Levis lặp lại nghiên cứu với Cefalodin cũng cho kết quả
tương tự. Từ đó tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về kháng
sinh dự phòng phẫu thuật ở nhiều chuyên khoa khác nhau cho thấy hiệu quả và tầm
quan trọng của liệu pháp kháng sinh dự phòng. Kháng sinh dự phòng giúp làm
giảm tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật nối ruột kết [21], hay giảm tỉ lệ biến chứng lâu dài
sau phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ [44] Nhờ có kháng sinh dự phòng, thời
gian nằm viện của bệnh nhân giảm [53] đồng thời bệnh nhân cũng nhanh chóng
hồi phục hơn sau phẫu thuật [29].
Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh dự phòng cũng không phải hoàn toàn có lợi,
kèm theo đó có nhiều nguy cơ như [56]:
- Sốc phản vệ với Penicillin
- Sốc mẫn cảm (Gây tụt huyết áp, sưng, ngứa, khớ thở)
- Tiêu chảy liên quan đến kháng sinh [60]
- Tăng tỉ lệ kháng kháng sinh [36,39,64]
Như vậy vấn đề quan trọng đặt ra là cần sử dụng kháng sinh dự phòng một
cách hợp lí, đúng quy tắc, tránh lạm dụng để nâng cao hiệu quả điều trị.

1.1.4. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Có ba nguyên tắc cần tuân thủ khi dùng kháng sinh dự phòng phẫu thuật là
[1, 56] :
• Thời điểm đưa thuốc phải đúng
• Chọn kháng sinh phải đúng
• Độ dài của đợt điều trị phải đúng
Nguyên tắc 1: Thời điểm đưa thuốc phải đúng
Mục tiêu của việc lựa chọn thời điểm đưa thuốc là nhằm đạt và duy trì được
nồng độ thuốc có hiệu lực trong máu vào thời điểm mổ [47], điều này phụ thuộc
vào cơ chế dược động học và đường đưa thuốc. Nếu đưa thuốc quá sớm hoặc quá
trễ sẽ làm giảm hiệu lực của kháng sinh và tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
[21, 31,66]
Trong các đường đưa thuốc thì tiêm tĩnh mạch là đường được ưu tiên nhất.
Khi dùng đường tiêm tĩnh mạch, tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê [1] và trong
vòng 30 phút trước mổ (trừ mổ đẻ) [46], với kháng sinh cần truyền tĩnh mạch
quãng ngắn như metronidazol, aminozid… có thể đưa trước thời điểm mổ 1/2 đến 1
giờ.
Có thể sử dụng đặt trực tràng Metronidazol cho các phẫu thuật vùng chậu và
vùng bụng (đại tràng, trực tràng, tử cung
…) đặt 2 giờ trước khi phẫu thuật.
Cho dù sử dụng đường đưa thuốc nào, ta cũng phải tuân theo nguyên tắc
chung: nhất thiết phải đưa thuốc trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn 2
giờ so với thời điểm mổ. Nghiên cứu của Clacsen DC và cộng sự trên 1847 bệnh
nhân phẫu thuật sạch và sạch- nhiễm có dùng kháng sinh dự phòng với 4 loại thời
điểm khác nhau cho thấy [26]:
Bảng 1.5.Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng
và tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ
Thời điểm tiêm (IV) Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ (%)
0-3 giờ sau mổ
1,4

3-24 giờ sau mổ
3,3
0-2 giờ trước mổ
0,6
2-24 giờ trước mổ
3,8

Như vậy kết quả nghiên cứu cho thấy thời điểm dùng kháng sinh dự phòng
tốt nhất là trong vòng 0-2 giờ trước lúc rạch da.
Nguyên tắc 2: Chọn kháng sinh phải đúng
 Chọn kháng sinh có phổ đủ rộng, tác dụng được lên hầu hết các tác nhân gây
bệnh thường gặp nhất trong loại phẫu thuật đó
Mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh vi khuẩn khác nhau, tuỳ theo loại phẫu
thuật có thể định hướng kháng sinh dự phòng phẫu thuật như sau:
Bảng 1.6. Lựa chọn kháng sinh dự phòng theo loại phẫu thuật
Loại phẫu
thuật
Vi khuẩn thường gặp Kháng sinh có thể chọn
Tai mũi họng
S.aureus, S.epidermidis, kỵ
khí ở miệng
C1G hoặc C2G 1g
Tim mạch
S.aureus, S.epidermidis,
E.coli và trực khuẩn ruột G(-
) khác, Corynebacterium
C1G hoặc C2G 1g
Hoặc Vancomycin 1g
Chỉnh hình
S.aureus, S.epidermidis,

C1G hoặc C2G 1g
Hoặc Vancomycin 1g
Túi mật, ống
mật
S.aureus, E.coli và trực
khuẩn ruột G(-) khác,
Clostridia. Kỵ khí (nếu có
tắc mật)
C1G hoặc C2G 1g
Đại- trực tràng
E.coli và trực khuẩn ruột
G(-)
khác, cầu khuẩn ruột, kỵ
khí đặc biệt là B.fragilis
Uống vào ngày hôm trước:
Neomycin +Erythromycin
Tiêm trước phẫu thuật:
Cefoxitin 1g hoặc Cefotetan
1g hoặc phối hợp C1G 1g+
Metronidazol 0,5g
Ruột thừa
chưa vỡ
E.coli và trực khuẩn ruột G(-
) khác, cầu khuẩn ruột, kỵ
khí
Metronidazol 0,5g hoặc
Cefoxitin 1-2g một liều duy
nhất
Sản- phụ khoa
E.coli và trực khuẩn ruột G(-

) khác, cầu khuẩn ruột, kỵ
khí, liên cầu nhóm B
C1G hoặc C2G 1g
Hoặc Metronidazol 0,5g

Các kháng sinh được nêu trong bảng là những kháng sinh thường quy, hiện
ta có rất nhiều loại kháng sinh để lựa chọn, đặc biệt cần cân nhắc đến nguy cơ
nhiễm khuẩn ở từng trường hợp cụ thể. Ví dụ, nếu nguy cơ nhiễm kỵ khí cao thì
cần bổ sung Metronidazol, nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh thì có thể dùng
fluoroquinolon, ceftazidim…….
Một số nghiên cứu cho thấy, sử dụng kháng sinh betalactam kết hợp yếu tố
ức chế men betalactamase dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật ổ bụng, sản phụ
khoa, nhiễm khuẩn bàn chân do đái tháo đường, áp-xe não thì hiệu quả và tiết kiệm
hơn dùng cephalosporins hoặc carbapenems đơn lẻ [55]
 Chọn kháng sinh có thời gian bán thải (t
1/2
) không quá ngắn để giảm được số lần
đưa thuốc, đặc biệt với các phẫu thuật kéo dài.
 Chọn kháng sinh phải có khả năng thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật, đặc biệt
cần chú ý với những tổ chức khó thấm như tiền liệt tuyến, xương, mắt…:
Phẫu thuật tiền liệt tuyến không nên chọn nhóm Aminosid mà nên chọn
fluoroquinolon, macrolid hoặc co- trimoxazol.
Phẫu thuật xương khớp nên chọn C1G, C2G, fluoroquinolon…
Phẫu thuật mắt, do khả năng khuếch tán của kháng sinh vào dịch nhãn cầu
rất hạn chế nên ưu tiên dùng tại chỗ hoặc tiêm cạnh nhãn cầu.
Nguyên tắc 3: Độ dài đợt điều trị phải đúng
Về nguyên tắc, ta chỉ sử dụng kháng sinh cho đến khi hết nguy cơ xâm nhập
của vi khuẩn gây bệnh và không dùng kéo dài quá 24 giờ sau mổ.
Các nghiên cứu gân đây còn cho thấy thông thường chỉ cần 1 liều đơn kháng
sinh là đủ để dự phòng, trừ một số trường hợp đặc biệt (phẫu thuật kéo dài, mất

nhiều máu ) [56]. Một nghiên cứu gần đây tại Brazil (2006) so sánh hiệu quả dự
phòng giữa việc sử dụng 1 liều đơn kháng sinh lúc khởi mê và việc sử dụng liệu
pháp kháng sinh dự phòng trong 24h sau phẫu thuật. Kết quả phân tích thống kê
cho thấy không có sự khác về tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật giữa 2 nhóm (2,1%
và 2%), hơn nữa sử dụng 1 liều đơn kháng sinh lúc khởi mê giúp tiết kiệm chi phí y
tế hơn rất nhiều [33]
Ngoài ra, độ dài đợt điều trị còn phụ thuộc loại phẫu thuật, độ dài cuộc phẫu
thuật và t
1/2
của kháng sinh được chọn.
1.1.5. Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sản phụ khoa
Đối với hầu hết các phẫu thuật phụ khoa, nguồn gây nhiễm khuẩn sau phẫu
thuật là các vi khuẩn ở da và âm đạo bệnh nhân. Nếu phẫu thuật qua đường âm đạo,
bệnh nhân sẽ bị phơi nhiễm với rất nhiều loại vi khuẩn ưa khí cũng như kỵ khí, còn
phẫu thuật qua đường bụng thì các các cầu khuẩn gram(+) như Staphylococcus
epidermidis và Staphylococcus aureus là những vi khuẩn gây bệnh thường gặp
nhất. [16]. Do đó, sử dụng kháng sinh dự phòng có vai trò rất quan trọng đối với
phẫu thuật phụ khoa.
Trong các loại kháng sinh, Cephalosporin được coi là lựa chọn hàng đầu bởi
có phổ tác dụng rộng và tỉ lệ dị ứng và tác dụng không mong muốn thấp. Trong
trường hợp phẫu thuật có diện tích rộng thì sử dụng Ampicillin- Sulbactam cho
hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn cao hơn [35]. Tuy nhiên sự lựa chọn kháng sinh
còn tùy thuộc từng loại phẫu thuật phụ khoa:[16]
Bảng 1.7. Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật phụ khoa
Loại phẫu thuật Kháng sinh
Cắt tử cung

Cefazolin, Cefotetan, Cefoxitin
Cefuroxim *, Ampicillin- Sulbactam *
Clindamycin kết hợp Gentamicin hoặc Quinolon

hoặc Aztreonam
Metronidazol kết hợp Gentamicin hoặc Quinolon
Nội soi tử cung
Chẩn đoán
Phẫu thuật
Cắt màng trong dạ con
Không cần dùng kháng sinh
Mở tử cung cắt ống dẫn
trứng
Doxycycline
Đặt dụng cụ tử cung hoặc
sinh thiết màng trong da
con
Không cần dùng kháng sinh
Nạo phá thai Doxycyclin
Metronidazol

(Ghi chú: * chính là các thuốc được chọn vào nghiên cứu)
Các phẫu thuật phụ khoa hầu hết đều chỉ cần dùng 1 liều kháng sinh dự
phòng, tốt nhất là đưa vào lúc khởi mê (trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật). Đối với
những phẫu thuật kéo dài, liều kháng sinh bổ sung được đưa vào khoảng giữa 1 lần
và 2 lần t
1/2
của thuốc để duy trì nồng độ kháng sinh có hiệu quả trong máu suốt
thời gian phẫu thuật [30]. Liều kháng sinh dự phòng thứ hai này cũng được sử dụng
trong trường hợp phẫu thuật mà bệnh nhân mất nhiều hơn 1500ml máu [59]. Việc
sử dụng kháng sinh vài ngày trước hoặc sau phẫu thuật là không cần thiết trừ những
trường hợp đặc biệt đã có chỉ định từ trước [16]