Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng (UTĐT) là loại ung thư phổ biến, ở Việt Nam UTĐT
đứng thứ hai trong số ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dạ dày . Trong khi
đó ở các nước phát triển UTĐT đứng hàng đầu trong các ung thư đường tiêu
hóa . So với các loại ung thư khác như ung thư dạ dày, ung thư gan, thì UTĐT
là loại có tiên lượng tốt hơn, tỉ lệ sống 5 năm sau mổ trung bình là 50% .
Những trường hợp ung thư được phát hiện sớm, mổ sớm tỉ lệ sống 5 năm lên
đến 90-95%
Ở nước ta, trong giai đoạn hiện nay việc chẩn đoán sớm UTĐT còn gặp
nhiều khó khăn, do vậy một số lượng không nhỏ bệnh nhân được chẩn đoán
và điều trị ở giai đoạn muộn hoặc đã có biến chứng như: Tắc ruột, thủng ruột,
áp xe, chảy máu. Tỉ lệ tử vong sau mổ cao 23,9% trong những năm 90 cho
đến nay do có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nên tỷ lệ tử vong
giảm, xong vẩn còn cao 5% so ở nhóm UTĐT được mổ phiên) .
Hiện nay các chỉ định và điều trị phẫu thuật biến chứng của UTĐT trong
cấp cứu khác nhau, tùy thuộc vào tình trạng người bệnh, kinh nghiệm của
phẫu thuật viên và vị trí thương tổn, cân nhắc các yếu tố tại chỗ (viêm - dính,
tổn thương lan rộng, viêm phúc mạc) và toàn thân (lứa tuổi, thể trạng, các
bệnh phối hợp như tim mạch, hô hấp, tiểu đường…). Việc đưa ra các chỉ định
kịp thời, lựa chọn phương pháp phẫu thuật đúng giúp cải thiện tiên lượng
bệnh. Điều trị phẫu thuật cần phải giải quyết được 2 vấn đề là điều trị biến
chứng và điều trị nguyên nhân. Tuy nhiên thái độ xử lý còn nhiều quan điểm
chưa thống nhất. Với các tổn thương tại các vị trí khác nhau trên khung đại
tràng, có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng: cắt hay không cắt, nối
ngay một thì hay không, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ, rửa đại tràng trong mổ


2
hay cắt toàn bộ đại tràng… Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cho

đến nay vẫn còn được bàn cãi .
Nhiều bệnh nhân đến với biểu hiện lâm sàng rầm rộ, bệnh khởi phát đột
ngột, tình trạng nặng do biến chứng như: nhiễm trùng, nhiễm độc, thiếu máu,
sốc, gầy yếu…làm cho quá trình hồi sức và phẫu thuật phức tạp dẫn đến tỉ lệ
tử vong cao. Hơn nữa chẩn đoán nguyên nhân và đưa ra được các chỉ định và
phương pháp phẫu thuật phù hợp trong cấp cứu trước mổ có nhiều khó khăn
so với mổ có chuẩn bị. Trong nhiều trường hợp nguyên nhân ung thư gây biến
chứng chỉ được xác định trong mổ và lúc đó người thầy thuốc mới quyết định
được phương pháp xử trí.
Tuy có một số nghiên cứu về các biến chứng của UTĐT tại Việt Nam
thời gian qua nhưng theo chúng tôi tìm hiểu chưa có nghiên cứu nghiêm túc
nào đánh giá một cách khái quát các phương pháp điều trị phẫu thuật xử lý
các biến chứng của UTĐT trong cấp cứu. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi
tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu
thuật các biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng”.
Mục tiêu của đề tài:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các biến chứng cấp
trong ung thư đại tràng.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật các biến chứng của ung
thư đại tràng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu mô học của đại tràng
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1. Phôi thai học

Đại tràng (ĐT) có nguồn gốc từ ngành dưới của quai ruột hay quai rốn:
- Từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng. Nụ
manh tràng biến thành manh tràng. Phần ở phía sau nụ phát triển thành ĐT
lên và ĐT ngang.
- Ruột cuối đi đến hậu môn, phát triển thành ĐT xuống và trực tràng,
đoạn này cùng với nang niệu mạc chạy vào ổ nhớp. Nội bì ruột sau biệt hóa
thành biểu mô ĐT Sigma và trực tràng biểu mô trụ đơn.
1.1.1.2. Giải phẫu đại tràng
Đại tràng xếp như một khung chữ U ngược quây lấy tiểu tràng, gồm có:
* Manh tràng:
- Cao 6 cm, rộng 3 - 6 cm
- Có 3 dải cơ dọc: trước, sau ngoài, sau trong, chỗ tụm lại là chỗ bám
của ruột thừa.
- Bướu phình không đều, to nhất là mặt trước ngoài.
- Không có bờm mỡ.
- Thành mỏng, dễ rách (trừ các dải cơ dọc).
- Van Bauhin là chỗ đổ vào manh tràng của hồi tràng.
- Van Gerlach là chỗ đổ vào của ruột thừa.


4
- Phúc mạc: ĐT và manh tràng đều được bao bọc bởi các lá của mạc
treo tràng trên, về sau mạc treo ĐT dính vào thành bụng, còn manh tràng phần
nào vẫn di động.
* Đại tràng lên: tiếp theo manh tràng đi dọc sát thành bụng bên phải
lên tới mặt dưới gan gấp lại thành một góc (góc phải hay góc gan) rồi chuyển
thành ĐT ngang.
- Có 3 dải cơ dọc, bờm mỡ và bướu.
- Hướng đi: từ dưới lên trên và hơi chếch ra sau.
- Kích thước: dài trung bình 12 - 15 cm

- Góc ĐT phải là một góc 60 0- 800 mở ra trước, xuống dưới và vào
trong, liên quan ở trong với khúc II tá tràng, được dính vào thành bụng sau và
được giữ tại chỗ dây chằng hoành ĐT.
* Đại tràng ngang:
- Đi từ phải sang trái, từ gan tới lách gấp thành một góc (góc lách) cao
hơn góc gan, dài trung bình 50 cm, có khi đến 1 m.
- Có mạc lớn nối dính vào mặt trước, 3 dải cơ dọc và dải trước, dải sau
trên và dải sau dưới.
- Mạc treo ĐT ngang là một nếp phúc mạc di động dính vào thành bụng
sau, có nhiều động mạch ở bên phải hơn là ở bên trái.
* Đại tràng xuống: là phần cố định của ĐT trái, gồm có:
- Đại tràng xuống: đi từ góc lách tới ngang mức mào chậu trái.
- Đại tràng chậu: phần cố định của ĐT Sigma, đi từ mào chậu đến bờ
trong cơ thắt lưng chậu, tiếp vào ĐT xuống ở dưới là quai Sigma.
- Hình thể ngoài: như một đoạn ruột dài mảnh, càng xuống càng hẹp,
chỉ có hai dải cơ dọc, không có bướu, riêng ĐT Sigma không có bướu nhưng
có nhiều bờm mỡ.


5
* Đại tràng chậu hông:
Rất di động, dài ngắn tùy theo vị trí, thay đổi theo từng người, có
trường hợp dài tới 80 cm, đi từ hố chậu trái xuống chậu hông bé và tiếp nối
với trực tràng, ngang đốt sống cùng thứ 3.
1.1.1.3. Hình thể trong
Tương ứng với các dải dọc ở ngoài thì mặt trong có 3 nếp dọc nhẵn
chạy dài suốt ĐT, giữa chúng có những bóng phình, và các nếp bán nguyệt.
1.1.1.4. Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng
* Động mạch
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi các động mạch: động mạch mạc treo

tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp
máu cho ĐT phải thông qua các nhánh: động mạch ĐT phải, động mạch ĐT
giữa, động mạch hồi kết tràng.
Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng,
cấp máu cho ĐT trái thông qua các nhánh: động mạch ĐT trái, thân động
mạch Sigma.
Các nhánh động mạch nuôi ĐT khi tới gần bờ ruột đều chia làm hai ngành
lên xuống nối tiếp nhau tạo thành cung viền, từ cung viền mới cho các nhánh
vào nuôi thành ĐT, các cung viền nối với nhau tạo nên các cung Drummond.
* Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của ĐT bắt nguồn từ dưới mao mạch dưới niêm mạc
ĐT, đi kèm theo động mạch tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng
trên hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng dưới để rồi cuối cùng đổ về gan qua tĩnh
mạch cửa.


6

Hình 1.1. Đại tràng - Hệ động mạch
* Mạch bạch huyết
Bạch huyết ĐT: hệ thống bạch huyết được bố trí giống nhau trong suốt
chiều dài của ĐT và được chia thành 4 chặng hạch như sau:
Chặng hạch trong thành ĐT: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc và
dưới thanh mạc trong thành của ĐT kết hợp với nhau thông qua lớp cơ và đổ
vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành ĐT dưới thanh mạc, đặc biệt các
hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở ĐT Sigma.
Chặng hạch cạnh ĐT: hạch trong thành ĐT đổ vào chặng hạch cạnh
ĐT, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, ĐT xuống và ĐT
Sigma, nằm bờ trên của ĐT ngang và dọc theo mạc treo của ĐT Sigma.

Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh ĐT đổ vào hạch
trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo
tràng cung cấp máu cho các phần ĐT tương ứng.


7
Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết từ ĐT phải đổ
vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, bạch
huyết từ ĐT trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc treo tràng
dưới, rồi tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực.
* Thần kinh
Các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo nên từ các rễ sống chui
từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực
đến đám rối tạng trong ổ bụng, rồi đến các đám rối trước động mạch chủ bụng
và động mạch mạc treo tràng trên, từ đây xuất phát các sợi hậu hạch phân
phối dọc theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh đến ĐT phải. ĐT
trái được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ
các rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I, II, các nhánh thần kinh giao cảm tiếp nối
với nhau ở các hạch giao cảm cạnh sốt sống,từ đây cho ra các nhánh đi theo
động mạch mạc treo tràng dưới đến thành ĐT.
Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành ĐT phải xuất phát từ dây phế
vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm, các dây phó giao cảm chi phối
cho ĐT trái thì xuất phát từ các rễ thần kinh ở ngang mức đốt sống cùng II,
III, IV, các dây thần kinh phó giao cảm này tạo nên đám rối hông và cho các
nhánh đến chi phối ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT Sigma.
1.2. Sinh lý đại tràng
Chức năng chính của ĐT là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa. Mỗi
đoạn ĐT có nhiều chức năng khác nhau. ĐT tiếp tục các công việc của hồi
tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa đặc nửa
lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng ĐT cho đến thời điểm thích hợp để tống

phân ra ngoài.


8
1.2.1. Hấp thu của đại tràng
Chức năng chủ yếu của ĐT là hấp thu nước, Na +, và một số chất
khoáng. Chức năng này chủ yếu do ĐT phải đảm nhiệm. Khả năng hấp thu
của niêm mạc ĐT rất lớn. Na+ được hấp thu theo cơ chế tích cực vào máu, kéo
theo ion Cl- để trung hòa điện. Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu để đưa
nước từ ruột vào máu. Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khi
sang đến ĐT trái. Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhủ chấp đẳng trương
từ hồi tràng đi vào ĐT. ĐT sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng
200-250 ml chất phân nửa rắn.
Cũng giống như ở đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc ĐT cũng bài tiết tích
cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl - để trao đổi
bicarbonat. ĐT cũng hấp thu các chất có lactose, amido một vài protein và tạo
thành amoniac. Một số axít amin, axít béo, một số vitamin có thể hấp thu ở
ĐT nhưng các chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn này. Một
số vitamin được vi khuẩn ở ĐT tổng hợp.
1.2.2. Sự bài tiết của đại tràng
Chức năng tiết dịch của ĐT không quan trọng, đó là chất nhầy có tác dụng
bảo vệ niêm mạc ĐT. Khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc ĐT thì các tế bào
tuyến ĐT sẽ tiết chất nhầy. Các tuyến của ĐT không bài tiết men tiêu hóa.
1.2.3. Vi khuẩn của đại tràng
Đại tràng của bào thai là vô khuẩn, nhưng ngay sau khi sinh thì các
chủng vi khuẩn sẽ hình thành. Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình
thường là kị khí. Bacteroides fragilis là thường gặp nhất, trung bình có
khoảng 107/g phân tươi. Lactobacillus bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn
là những chủng yếm khí khác cũng hay gặp. Vi khuẩn ái khí trong phân chủ
yếu là chủng Coli và Enterococci. Escherichia coli là chủng Coli chiếm ưu

thế với mật độ 106/g phân.


9
Các chủng ái khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và Enterobacter.
Streptococcus faecalis là loại enterococcus chính. Vi khuẩn trong phân tham
gia vào quá trình sinh học. Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động và hấp thu
của ĐT. Dưới tác dụng của vi khuẩn, một số chất được tạo thành như vitamin
K, vitamin B, thiamin, riboflavin và một số khí tạo ra hơi trong ĐT. Vitamin
K đặc biệt quan trọng vì lượng vitamin K ăn vào theo thức ăn không đủ để
duy trì một quá trình đông máu thích hợp.
1.3. Giải phẫu bệnh
Vị trí UTĐT gặp nhiều nhất ở ĐT Sigma chiếm quá nửa, rồi đến manh
tràng và ĐT lên. Ít gặp nhất là ĐT ngang và ĐT xuống. Chừng 2/3 nằm ở ĐT
trái. Trên 95% trường hợp chỉ có một khối
1.3.1. Hình ảnh đại thể: ung thư ĐT có 3 thể
Thể thâm nhiễm
Tổn thương ban đầu là mảng dẹt cứng phát triển theo chu vi làm biến
dạng thành ĐT. Ở giai đoạn muộn u phát triển gây tổn thương chít hẹp hình
vòng nhẫn. Thể này thường gặp ở ĐT trái và là nguyên nhân gây tắc ruột.
Thể loét thâm nhiễm
Thể loét như miệng núi lửa, ổ loét có nền cứng bờ cao nham nhở. Thể
này thường gặp ở ĐT trái.
Thể sùi loét
Khối u sùi vào lòng đại tràng thành múi, mềm, thường bị loét ở giữa
kèm theo hoại tử và nhiễm trùng một phần. Thể này thường gặp ở ĐT phải
nhất là manh tràng.
1.3.2. Hình ảnh vi thể
1.3.2.1.Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome) chiếm 97% là ung thư liên
bào trụ, tùy theo mức độ biệt hóa người ta chia thành các loại sau:

- Ung thư biểu mô tuyến rất biệt hóa: Chiếm tới 80% có độ ác tính thấp
- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa và ít biệt hóa.


10
- Ung thư biểu mô không biệt hóa (carcinome anaplasique) có độ ác
tính cao
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy: (adenocarcinome mucineux)
1.3.2.2. Ung thư không phải biểu mô tuyến
Hiếm gặp chỉ chiếm dưới 3%, bao gồm ung thư tổ chức bạch huyết
không phải Hodgkin, sarcomes và carcinoide.
1.3.3. Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng
Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh UTĐT, phân loại của OMS
(Organisation Mondialede la Santé - Tổ chức Y tế thế giới) năm 1976 là cách
phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay. Phân loại này chỉ dùng cho
UTĐT tiên phát .
1.3.3.1. Ung thư biểu mô (Carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome)
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy (mucinous carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào hình nhẫn (signet – ring cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (squamous cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến vẩy (adeno squamous carcinoma)
- Ung thư biểu mô không biệt hóa (undifferenciated carcinoma)
- Ung thư biểu mô không phân loại được (unclassified carcinoma)
1.3.3.2. U cacxinoit (Carcinoid tumors)
- Loại ưa bạc (argentafin)
- Loại không ưa bạc (non - argentafin)
- Loại hỗn hợp (composite)
1.3.3.3. Ung thư không phải biểu mô tuyến (Non – epithelial malignant tumos)
- Ung thư cơ trơn (leiomyosarcoma)

- Các loại khác


11
1.3.3.4. Ung thư tổ chức tạo máu và hệ bạch huyết (Haematoietic and
lymphoid neoplasms)
1.3.3.5. Những u không phân loại được (Unclassified tumors)
1.3.4. Sự tiến triển của ung thư đại tràng
UTĐT xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào các lớp khác
nhau của thành ĐT. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ tiếp tục phát
triển ra ngoài thành ĐT, vùng xung quanh khối u, xâm nhập vào hệ thống
hạch bạch huyết và cuối cùng di căn tới các tạng.
1.3.4.1. Sự phát triển trong thành đạitràng
Ung thư phát triển theo các hướng sau:
- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng ĐT. Phải mất
khoảng một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết cả chu vi.
- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ
yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u.
- Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạc
thành ĐT.
1.3.4.2. Sự tiến triển ngoài thành đại tràng
Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanh
mạc thành ĐT sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (tá tràng, ruột non,
buồng trứng, bờ cong lớn dạ dày,...)
Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn
xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não,...)
Tiến triển theo đường bạch hạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất.
Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch
bạch huyết ở thành ĐT rồi hạch cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, cuối cùng
xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo.

12
1.3.4.3. Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng
Mức độ xâm lấn thành ĐT và di căn (hạch) là cơ sở của các phân loại
tiến triển của UTĐT. Có nhiều cách phân loại giai đoạn tiến triển của UTĐT
khác nhau nhưng cho đến nay phân loại được sử dụng rộng rãi nhất là cách
phân loại của Dukes (1932) hay phân loại cải tiến của Astler – Coller hoặc
phân loại T.N.M (T: Tumeur – U nguyên phát, N: Node – Hạch, M:
Metastases – Di căn xa) của UICC
Phân loại theo T.N.M của UICC và AJCC
U nguyên phát (T)
. TX: u không đánh giá được
. T0: không thấy u trên bệnh phẩm mổ
. Tis: carcinome in situ
. T1: u xâm lấn tới dưới niêm mạc
. T2: xâm lấn tới lớp cơ
. T3: xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc, thanh mạc hoặc mỡ quanh đại tràng
. T4 : vượt quá thanh mạc tới khoang màng bụng hoặc xâm lấn qua
đường tiếp cận tới một tạng khác liền kề
Hạch (N)
. NX : hạch không xác định rõ
. N0 : không có hạch tại vùng có ung thư nguyên phát (của đại tràng)
. N1 : 1 – 3 hạch quanh đại tràng có di căn ung thư
. N2 : 4 hoặc nhiều hơn 4 hạch xung quanh đại tràng có di căn ung thư
. N3 : các hạch trung tâm (của các thân mạch chính) có di căn ung thư
Di căn xa (M)
. MX : không xác định
. M0 : không có di căn xa
. M1 : có di căn xa

U còn tồn dư (R) (AJCC)
. R0: rìa chỗ ruột cắt bỏ không thấy ung thư tồn dư trên vi thể
. R1: rìa chỗ ruột cắt thấy còn tổ chức ung thư tồn dư trên vi thể
. R2: nhìn bằng mắt thường đã thấy tổ chức ung thư tồn dư tại rìa chỗ cắt
Sắp xếp thành các giai đoạn (stades)


13
. Stade I: T1 N0 M0, T2 N0 M0
. Stade II: T3 N0 M0, T4 N0 M0
. Stade III: T bất kì, N1, N2 hoặc N3 M0
. Stade IV: Tbất kì hoặc N bất kì, M1
pN0: ít nhất 12 hạch trong toàn bộ số hạch của toàn bệnh phẩm lấy ra
xét nghiệm vi thể đều không thấy có di căn ung thư.
Phân loại của Dukes (sau mổ)

Stade A
Stade B
Stade C
Stade D

Ung thư chỉ ở niêm mạc hay dưới niêm mạc hay tới lớp cơ
nhưng chưa tới thanh mạc và không có hạch bị ung thư xâm lấn
Xâm lấn tới lớp cơ và qua thành đại tràng tới thanh mạc
nhưng hạch chưa bị ung thư xâm lấn
Hạch bị xâm lấn bởi tổ chức ung thư, bất kể mức độ xâm lấn
ở thành đại tràng là như thế nào
Di căn xa
Phân loại của Astler và Coller (sau mổ)

Stade A

Ung thư chỉ khu trú ở niêm mạc hay dưới niêm mạc

Stade B1

Xâm lấn tới lớp cơ nhưng chưa tới lớp dưới thanh mạc

Stade B2

Xâm lấn tới lớp cơ và dưới thanh mạc, thanh mạc hoặc xa hơn

Stade C1

Như B1 kèm theo xâm lấn hạch

Stade C2

Như B2 kèm theo xâm lấn hạch

Stade D

Di căn xa
Tương ứng giữa các phân loại

I. Dukes và TNM
Dukes A

T1 N0 M0 / T2 N0 M0

Dukes B

T3 N0 M0 / T4 N0 M0


14
Dukes C

N1 hay N2 hay N3, M0, T bất kì

II. Astler – Coller và TNM
Stade A

T1 N0 M0

Stade B1

T2 N0 M0

Stade B2

T3 N0 M0 / T4 N0 M0

Stade C1

T1 N1 hay N2 hay N3, M0 / T2 N1 hay N2 hay N3, M0

Stade C2

T3 N1 hay N2 hay N3, M0 / T4 N1 hay N2 hay N3, M0

Stade D

M1, T bất kì hoặc N bất kì

1.4. Xếp loại sức khỏe của bệnh nhân theo ASA (American Society of
Anaesthesiologists)
Hiệp hội gây mê Mỹ đề ra chỉ số ASA để đánh giá các yếu tố nguy cơ
liên quan đến cuộc mổ. Hiện tại ASA được áp dụng phổ biến và có hiệu quả
phòng ngừa tai biến, biến chứng liên quan đến phẫu thuật.
ASA 1 : Tình trạng sức khỏe tốt.
ASA 2 : Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt
hàng ngày của bệnh nhân.
ASA 3 : Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (loét hành
tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, đái tháo đường…).
ASA 4 : Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân (ung
thư, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính…)
ASA 5 : Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống
được 24h dù có mổ hay không mổ.
1.5. Chẩn đoán các biến chứng cấp tính của ung thư đai tràng .
1.5.1. Tắc ruột


15
Dựa vào các biểu hiện lâm sàng và kết quả các xét nghiệm thăm dò
chức năng
1.5.1.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng
- Nôn: bệnh nhân thường nôn trễ, nôn ít, có khi không nôn

- Bí trung đại tiện: đôi khi bệnh nhân vẫn còn trung tiện
* Triệu chứng thực thể
- Bụng trướng: trướng nhiều, bụng trướng đều
- Quai ruột nổi
- Dấu hiệu rắn bò
- Khối u ổ bụng: có thể sờ thấy khi thăm khám
- Dấu hiệu lọc xọc: nếu có, rất có giá trị
- Thăm trực tràng: bao giờ cũng phải thực hiện, bong trực tràng rỗng
hoặc sờ thấy khối u ở trực tràng. Tình trạng cơ thắt hậu môn đôi khi bị thâm
nhiễm.
* Toàn thân
- Mất nước: Suy kiệt, da khô, mặt hốc hác…
- Sốt: thường sốt nhẹ do thiếu nước và nhiễm trùng dịch ứ đọng trên
chỗ tắc
1.5.1.2. Cận lâm sàng
* Xquang
- Chụp bụng đứng không chuẩn bị
Dấu hiệu đặc biệt là mức nước - mức hơi. Tắc ruột thấp số lượng hình hơi
nước nhiều, thành ruột dày, quai ruột giãn.
- Chụp đại tràng có thuốc cản quang


16
Chụp để chẩn đoán xác định, tìm vị trí tắc và tìm nguyên nhân gây tắc.
Trong tắc ruột do ung thư có hình cắt cụt, trong khối lồng ruột có hình càng
cua hay hình đáy chén, trong xoắn ruột ĐT chậu hông có hình mỏ chim.
* Siêu âm
Các dấu hiệu giúp xác định tình trạng tắc ruột:
- Khẩu kính lòng ruột non giãn > 3 cm, ruột già khẩu kính > 5 cm,
trong lòng chứa dịch, hơi và các chất khác.

- Tình trạng tăng nhu động các đoạn ruột trên vị trí tắc nghẽn và tình
trạng này xảy ra từng hồi, biểu hiện này thường xảy ra vào đầu các giai đoạn
của tắc ruột.
- Dấu hiệu đặc thù thể hiện tình trạng nghẽn lưu thông là chuyển động
tới lui, chuyển động cuộn xoáy (dấu hiệu máy giặt). Các loại chuyển động này
dễ dàng ghi nhận được trên hình ảnh động và đó là chuyển động của dịch lẫn
chất chứa bên trong ruột thường là những chấm tăng hồi âm.
Gần đây người ta nhận thấy siêu âm có cùng độ nhạy hoặc có độ nhạy cao
hơn chụp bung không chuẩn bị trong chẩn đoán tắc ruột cơ học (Ogata-1996).
* Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán tổn thương ngoài ruột và nguyên
nhân gây tắc ruột.
Dấu hiệu tắc ruột trên hình chụp cắt lớp vi tính là: quai ruột giãn (có
đường kính > 3cm) nằm cạnh quai ruột xẹp, dấu hiệu mỏ chim ở vùng
chuyển tiếp giữa quai ruột giãn và xẹp, hình ảnh chuỗi ngọc hay dấu phân
trong ruột non.
1.5.2. Xuất huyết tiêu hóa thấp
Chảy máu tiêu hóa dưới là chảy máu trong lòng ống tiêu hóa tính từ
góc hồi manh tràng đến hậu môn có thể do nhiều nguyên nhân. Trong khuôn
khổ đề tài chúng tôi chỉ nói về chảy máu do UTĐT .


17
1.5.2.1. Lâm sàng
* Đi ngoài ra máu
Triệu chứng đặc hiệu của XHTH thấp là đi ngoài ra máu màu đen, máu
đỏ hoặc có máu đông cục trong lòng trực tràng. Nếu chảy chậm với lượng
máu ít thì bệnh nhân có thể đi ngoài phân đen. Đôi khi chảy máu ồ ạt khiến
bệnh nhân đi ngoài máu đỏ liên tục, ảnh hưởng đến tính mạng nếu không
được xử lý kịp thời.

* Thăm khám
Đặt sonde dạ dày để loại trừ XHTH trên. Nếu bệnh nhân đại tiện ra
máu đỏ và huyết động không ổn định, cần nội soi tiêu hóa khẩn cấp để phát
hiện tổn thương và xử lý.
Thăm hậu môn là thủ thuật không thể thiếu nếu ngay từ đầu phát hiện
máu đen hay máu đỏ dính găng, ung thư vùng hậu môn – trực tràng phân biệt
với trĩ chảy máu.
* Toàn thân
Trên thực tế 30% bệnh nhân biểu hiện thiếu máu mạn tính như thỉnh
thoảng bị chóng mặt, thay đổi các dấu hiệu sinh tồn theo tư thế, 10% bệnh
nhân có triệu chứng mất máu cấp như bị ngất xỉu và 19% bệnh nhân bị sốc
mất máu với tình trạng hoa mắt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt.
1.5.2.2. Cận lâm sàng.
* Nội soi đại tràng.
Là kỹ thuật thích hợp đầu tiên thường giúp chúng ta tìm được nguyên
nhân và vị trí XHTHthấp, thường được thực hiện trong vòng 12h đầu kể từ
khi nhập viện, triệu chứng sinh tồn ổn định, bệnh nhân được chuẩn bị thụt
tháo sạch. Chỉ có thể kết luận khi có dấu vết rõ ràng của chảy máu.


18
* Chụp Xquang đại tràng có cản quang.
Chụp khung ĐT với barium kết quả rất hạn chế, vì có thể cho thấy tổn
thương nhưng không thể nói chắc được tổn thương đó đang chảy máu; không
thấy được các tổn thương phẳng, chẳng hạn như loạn sản mạch máu; khó có
thể thực hiện trong cấp cứu và gây khó khăn cho soi ĐT sau đó, chỉ nên tiến
hành sớm nhất là 48h sau khi ngưng chảy máu.
* Chụp mạch máu tạng chọn lọc
Chụp động mạch mạc treo được sử dụng rộng rãi trong đánh giá và điều
trị XHTHthấp. Có thể xác định trong 45% đến 75% trường hợp nếu đang chảy

máu trong chụp. Vì chảy máu tự cầm trong 90% trường hợp và chỉ 10% chảy
máu thứ phát, nên phương pháp này không thích hợp cho đa số bệnh nhân và chỉ
dành cho người có bằng chứng đang chảy máu đáng kể.
* Chụp nhấp nháy
Chụp nhấp nháy với sulfure colloidale có gắn Technecium 99m để xác
định XHTH thấp. Đây là một trong những kỹ thuật không xâm hại. Hồng cầu
của bệnh nhân được lấy ra và gắn với chất đồng vị phóng xạ Technecium 99m,
sau đó hồng cầu được trả lại cho hệ tuần hoàn của bệnh nhân. Tốc độ chảy máu
thấp đến 0,1ml/phút vẫn phát hiện được. Mỗi lần có đợt chảy máu, chất đồng vị
phóng xạ được tìm thấy trong lòng ruột qua thiết bị quét scan. Nếu tổn thương
chảy máu khi chụp, kỹ thuật này có độ chính xác lên đến 85%.
* Chụp cắt lớp vi tính có dựng hình (MSCT scaner).
Máy MSCT scaner cho phép ghi lại hình ảnh toàn bộ vùng bụng với các
lát cắt mỏng 1mm. Nhờ phần mền điện toán, dữ liệu sẽ được xử lý và tái tạo
hình ảnh toàn bộ về bề mặt khung ĐT. Hình ảnh thu được giống như trong nội
soi ĐT. Vì vậy kỹ thuật này còn được gọi là nội soi ĐT ảo hay CT nội soi ĐT.
Ngoài ra phương pháp này còn đánh giá được thành ruột cũng như toàn bộ
các cơ quan trong ổ bụng.


19
Nội soi ĐT ảo là thủ thuật không xâm lấn, không cần sử dụng ống
nội soi, không gây đau. Đây là phương tiện hữu ích trong tầm soát phát
hiện sớm UTĐT.
* Các phương pháp định bệnh mới
Ngày nay trên thế giới đã đưa vào áp dụng các kỹ thuật cao để xác định
nguyên nhân như ống soi mềm có thêm 2 bóng để nội soi được cả ruột non
lẫn ĐT hoặc nội soi nhờ thiết bị cực nhỏ như viên thuốc (con chíp) có thể đi
khắp đường tiêu hóa để phát hiện tổn thương. Tuy nhiên các kỹ thuật này
chưa được thực hiện phổ biến ở Việt Nam.

1.5.3. Thủng đại tràng
Thủng ĐT từ các bệnh lý của đại tràng là không phổ biến, nhưng bệnh
cảnh lâm sàng rất nặng và đe dọa tính mạng. Thủng ĐT đòi hỏi phải phẫu thuật
cấp cứu. Không điều trị bệnh nhân sẽ chết do bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn
thể và nhiễm trùng. Thủng ĐT có thể thủng vào trong hoặc ngoài phúc mạc.
Đối với thủng ĐT do bệnh lý trong ung thư, bệnh nhân sẽ nặng nề hơn vì kết
hợp cả bệnh lý ung thư và nhiễm khuẩn do đó cần phát hiện và xử lý sớm .
1.5.3.1. Lâm sàng
* Triệu chứng toàn thân
- Đến sớm:
Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện tình trạng sốc vì đau: mặt mày xanh
xám, nhợt nhạt, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi. Đầu chi lạnh, mạch nhanh nhỏ.
- Đến muộn:
Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. Bụng trướng, đau nếu nặng biểu
hiện viêm phúc mạc.
* Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng dữ dội đột ngột
- Nôn: có thể chỉ buồn nôn


20
- Bí trung đại tiện
* Triệu chứng thực thể
- Nhìn: bụng dẹt, nằm im không di động theo nhịp thở. Có khi bụng trướng
- Nắn: có cảm giác như sờ vào một mảnh gỗ, co cứng liên tục. Nếu đến
muộn có cảm ứng phúc mạc
- Gõ: mất vùng đục trước gan
- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng đau nhói khi ấn tay vào
1.5.3.2. Cận lâm sàng
* Xquang: chụp bụng không chuẩn bị với tư thế đứng có hình liềm hơi

dưới hoành. Tuy nhiên nó chỉ chiếm khoảng 80-90% trong các trường hợp.
* Siêu âm: có thể thấy hơi tự do hoặc dịch tự do hoặc cả hai trong ổ bụng.
* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: có hình ảnh khí tự do ngoài đường tiêu
hóa và có dịch ổ bụng, đôi khi có thể thấy được nguyên nhân tổn thương khối
u, tình trạng di căn.
1.5.4. Áp xe
UTĐT có biến chứng thủng ruột, áp xe hóa… sau đó được mạc nối lớn,
mạc treo tới bọc lại tạo thành các ổ áp xe. Các ổ áp xe này có thể nằm trong
hoặc nằm ngoài phúc mạc .
1.5.4.1. Lâm sàng
- Những dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc:
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39-400c có kèm theo rét run.
+ Thế trạng chung của người bệnh suy kiệt nhanh: vẻ mặt hốc hác nhăn
nhó vì đau, chán ăn, da nhớp mồ hôi, xanh tái.
+ Đái ít, uremáu cao.
+ Bạch cầu máu cao 15000-20000/mml chủ yếu đa nhân trung tính.


21
-Những dấu hiệu tại chỗ
+ Áp xe trong gốc mạc treo ruột: có thể ỉa lỏng, đau bụng nếu có ổ áp
xe to sẽ có các dấu hiệu chèn ép như tắc ruột. Khám bụng thấy một khối gianh
giới rõ, mềm và ấn đau
+ Áp xe nằm ở túi cùng Douglas: Có dấu hiệu kích thích hệ tiết niệu như
đái khó hay đái buốt, rắt và có khi bí đái. Đặc biệt kích thích vùng hậu môn
trực tràng: giai đoạn đầu thường khó và đau khi đi ngoài, giai đoạn sau mót rặn
và đi ngoài liên tục, phân lẫn mũi nhầy như hội chứng lỵ. Thăm trực tràng có
hai dấu hiệu đặc biệt: cơ thắt hậu môn nhão và túi cùng Douglas đau nhói.
1.5.4.2. Cận lâm sàng
- Xquang:

Chụp bụng không chuẩn bị: có mức nước hơi tương ứng với ổ áp xe.
-Siêu âm ổ bụng: có giá trị chẩn đoán ổ áp xe trong ổ bụng. Thương tổn
thường là ổ dịch được khư trú vào một vị trí nào đó.
-Chụp cắt lớp vi tính: Thấy rất rõ tổn thương là áp xe và có thể thấy
được nguyên nhân.
- Chọc dò: Thường được tiến hành trong giai đoạn cuối để xác định
chẩn đoán và mở đầu cho việc điều trị.

1.6. Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng có biến chứng
UTĐT có biến chứng đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu. Do các biến
chứng xảy ra muộn nên bệnh nhân tình trạng đa số thường rất nặng và tiên
lượng dè dặt.
1.6.1. Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng


22
Thái độ xử trí phụ thuộc trước hết vào tình trạng của ĐT phía trước khối
u, toàn thân của bệnh nhân, mức độ xâm lấn của ung thư và kinh nghiệm của
phẫu thuật viên.
- Đối với ung thư đại tràng phải: cắt ½ ĐT phải và nối ngay hoặc nối hồi
– ĐT ngang bên bên, dẫn lưu đầu ĐT (phẫu thuật Quénu). Nối hồi – ĐT
ngang được chỉ định cho những bệnh nhân có thể trạng xấu, u không còn khả
năng cắt bỏ hoặc đã có di căn phúc mạc.
- Đối với ung thư đại tràng trái: cắt ĐT trái 2 thì đã làm giảm được tỷ lệ
tử vong vì bục miệng nối, bao gồm các kỷ thuật sau:
+ Làm HMNT trước khối u và cắt ĐT sau 10 – 15 ngày khi ĐT đã
được chuẩn bị tốt.
+ Cắt ĐT trái cấp cứu và đưa 2 đầu ra ĐT ra làm HMNT. Việc nối lại
ĐT được thực hiện ở lần mổ sau.
+ Cắt đoạn ĐT trái cấp cứu và đưa 2 đầu ra ĐT ra làm HMNT. Việc

nối lại ĐT được thực hiện ở lần mổ sau.
+ Cắt đoạn ĐT Sigma, khâu kín đầu trực tràng và làm HMNT ở ĐT
xuống (phẫu thuật Hartmann) đối với UTĐT Sigma.
+ Nếu u không quá thấp, cắt ĐT gần toàn bộ hoặc toàn bộ và nối hồi
ĐT, ĐT Sigma hoặc hồi tràng – trực tràng một thì là phẫu thuật quá
lớn và nguy hiểm trong điều kiện cấp cứu.
1.6.2. Điều trị viêm phúc mạc do ung thư đại tràng
Nhất thiết phải cắt ĐT cấp cứu và đưa 2 đầu ruột ra ngoài ổ bụng làm
HMNT. Việc nối lại lưu thông tiêu hóa sẽ thực hiện ở lần mổ sau.
1.6.3. Điều trị áp xe do ung thư đại tràng
Không làm thay đổi chỉ định cắt ĐT và nối ngay. Tuy nhiên, khi mổ
phải lưu ý hút sạch mủ trước, che bọc kỹ vùng mổ, đặt miệng nối xa vùng có
ổ áp xe và dẫn lưu tốt vùng áp xe.
1.6.4. Điều trị chảy máu do ung thư đại tràng


23
Nếu các biện pháp điều trị bảo tồn không có hiệu quả, mặc dù đã xác
định được nguyên nhân và vị trí chảy máu, can thiệp phẫu thuật có thể thực
hiện theo tình trạng người bệnh. Các chỉ định phẫu thuật cấp cứu chỉ đặt ra
với những bệnh nhân : đã xác định chẩn đoán bệnh, cải thiện tình trạng sau
điều trị hồi sức nhưng vẫn tiếp tục chảy máu, chảy máu kết hợp tắc ruột hoặc
lồng ruột, hoặc kết hợp thủng ruột, hoặc biến chứng viêm phúc mạc, hoặc
mặc dù đã cầm máu nhưng vẫn còn nguy cơ chảy máu tái phát trong thời gian
ngắn. Phẫu thuật có chuẩn bị dành điều trị u ĐT biến chứng chảy máu khi các
can thiệp cầm máu có hiệu quả và người bệnh ổn định
1.7. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ung thư đại tràng
1.7.1. Biến chứng tại chỗ
1.7.1.1. Bục miệng nối gây viêm phúc mạc
Bục miệng nối là biến chứng hay gặp và là biến chứng đáng sợ nhất của

các nhà ngoại khoa đường tiêu hóa. Theo Nguyễn Xuân Hùng , tỉ lệ rò bục
miệng nối sau mổ là 2,8%. Tỉ lệ tử vong sau mổ là 9,6%. Bục miệng nối
thường xuất hiện vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 10 sau mổ, muộn hơn so với
bục miệng nối dạ dày hỗng tràng. Miệng nối ĐT khó liền hơn miệng nối ở dạ
dày và ruột non do đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của ĐT: thân ĐT mỏng, ít
có mạch máu nuôi dưỡng và trong lòng ĐT có nhiều vi khuẩn.
- Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bục miệng nối: do tình trạng tại chổ, do
thể trạng người bệnh (theo thang điểm ASA)
• Nguyên nhân tại chổ đại tràng.
+ Thiếu máu nuôi dưỡng ở miệng nối
Đặc điểm của ĐT là mạch máu nuôi dưỡng không được tốt vì những
mạch máu nuôi dưỡng ĐT đều là những nhánh tận chạy thẳng góc vào ĐT và
tiếp nối rất ít với nhau ở trong ĐT.


24
ĐT phải được nuôi dưỡng tốt hơn ĐT trái nhờ những cầu nối giữa động
mạch hồi ĐT với động mạch ĐT giữa. Ở ĐT trái, những cầu nối giữa động
mạch ĐT trái với động mạch ĐT ngang rất thưa, không có cầu nối giữa động
mạch ĐT trái với động mạch ĐT Sigma. Giữa động mạch ĐT Sigma với động
mạch ĐT trên cũng chỉ có nhánh nối nhỏ .
Khi cắt bỏ ĐT do ung thư, miệng nối dễ bị thiếu máu hơn (so với khi cắt
bỏ ĐT không phải do ung thư) vì phải cắt bỏ mạc treo của nó nên những mạch
máu nằm trong phần mạc treo đó cũng phải cắt bỏ. Phần ĐT còn lại được nuôi
dưỡng bằng một hay nhiều mạch máu nhưng nếu những mạch máu này xuất
phát từ những mạch máu trong phần mạc treo cắt bỏ thì tất nhiên sẽ bị thiếu
máu. Sự đảm bảo mạch máu nuôi dưỡng phải tốt ở cả hai đầu miệng nối. Nếu
một đầu bị thiếu máu thì miệng nối cũng bị bục.
Để đảm bảo miệng nối được nuôi dưỡng tốt thì trước khi nối phải xem
động mạch ở đầu ĐT được nối có đập không, mỏm cắt của ĐT có hồng hào

không và diện cắt của ĐT có chảy máu không. Chỉ tiến hành nối khi kiểm tra
thấy miệng nối đủ máu nuôi dưỡng.
+ Căng miệng nối
Miệng nối bị căng sẽ kéo hai đầu miệng nối ra xa và do đó làm yếu chỉ
khâu nối. Thêm nữa, trong 3 - 4 ngày đầu sau mổ, hiện tượng liệt ruột cơ năng
làm quai ruột giãn căng sẽ lại càng tạo điều kiện cho miệng nối dễ bị bục.
Trong mổ cắt nửa ĐT phải, miệng nối ít khi bị căng, nhưng trong mổ cắt
nửa ĐT trái, vấn đề chống căng ở miệng nối là vấn đề cần quan tâm.
Để miệng nối không bị căng, phải giải phóng hai đầu ĐT thật di động và
sau khi mổ nối xong nên cố định hai đầu miệng nối.
+ Chuẩn bị đại tràng.


25
Một trong những nguyên nhân bục chỉ miệng nối ĐT là do trong lòng
ĐT có nhiều vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn yếm khí. Người ta tính rằng, ở hồi
tràng 1 mm3 phân có 108 vi khuẩn ái khí và yếm khí. Ở ĐT, riêng vi khuẩn
yếm khí nhiều hơn vi khuẩn ưa khí từ 1000 đến 10000 lần.
Để đảm bảo miệng nối không bị bục, trước khi nối phải đảm bảo lòng trực
tràng đã được khử khuẩn kỹ. Muốn vậy, trước khi mổ, bệnh nhân phải được
thụt tháo cẩn thận. Khi chưa được chuẩn bị (mổ cấp cứu) mà phải cắt ĐT thì
không nên khâu nối kín ngay mà nên đưa hai đầu ĐT ra ngoài nhất là đối với
ĐT trái. Nếu không, phẫu thuật rửa ĐT trái trong mổ nên được áp dụng.
• Nguyên nhân thể trạng người bệnh .
+ Chỉ số ASA để đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến cuộc mổ.
Hiện tại ASA được áp dụng phổ biến và có hiệu quả phòng ngừa tai
biến, biến chứng liên quan đến phẫu thuật.
+ Bệnh nhân đang bị bệnh nặng, thể trạng kém, thiếu máu, tỉ lệ protid
trong huyết thanh giảm.
+ Những bệnh nhân nhiều tuổi, bị những bệnh như đái tháo đường,

điều trị corticoid lâu ngày.
+ Những bệnh nhân bị tắc ruột dưới chỗ miệng nối, chính tắc nghẽn
này làm áp lực trong lòng ruột và ở miệng nối tăng, vi khuẩn phát
triển gây bục miệng nối.
Để giải quyết vấn đề này, nhiều tác giả như Nguyễn Văn Vân đặt ra vấn
đề dẫn lưu trong lòng ĐT làm giảm áp. Mục đích của dẫn lưu là để tháo hơi
làm cho miệng nối đỡ căng và dẫn lưu phân ra ngoài để phân chậm qua miệng
nối, hạn chế được nhiễm khuẩn.