Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật tổn thương vùng chẽ chân răng hàm lớn do viêm quanh răng tại viện răng hàm mặt quốc gia năm 2009 và kết quả điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Viêm quang răng đã tác động đến con người từ thời xa xưa; thời Hy
lạp cổ đại, thời trước khi Columbo tìm ra châu Mỹ cho tới tận bây giờ [44].
Các nghiên cứu từ trước cho tới nay cả trên thế giới và Việt nam cho
rằng bệnh quanh răng luôn cần phải được điều trị.Tổ chức Y tế thế giới đã
khẳng định:”Bệnh quanh răng là bệnh lưu hành rộng rói nhất trong nhõn
loại.Không có một quốc gia,một vùng lónh thổ nào trên thế giới không có
bệnh này.Bệnh chiếm một tỷ lệ rất cao,quá nửa số trẻ em và hầu như toàn bộ
số người lớn tuổi bị bệnh này” [46 ]
Tại Mỹ,nghiên cứu của Glickman (1969) cho thấy tỉ lệ viêm lợi lứa tuổi
12-14 là 75%,ở lứa tuổi 35-45 là 85%[41].J Brown và cộng sự(1996) điều tra
về tình trạng bệnh quanh răng cho thấy có 73% người lứa tuổi 13-17 có biểu
hiện viêm lợi,trung bình cho các nhúm tuổi là 63,9% số người bị viêm lợi,số
người có túi quanh răng sõu trên 5mm là 21,1%:sõu trên 3mm là 42,3%[34].
Tại Việt nam,trong một điều tra riêng rẽ của Nguyễn Cẩn về bệnh
quanh răng ở các tỉnh phớa nam Việt nam và thành phố Hồ Chí Minh,tác giả
và các cộng sự cho biết 1/3 viêm lợi sẽ tiến triển sang viêm quanh răng sau
một thời gian,thường thì sau tuổi 35[31]. Điều tra răng miệng các tỉnh phớa
bắc năm 1991 cho thấy tỉ lệ người bị viêm quanh răng lứa tuổi35-45
là22,33%[19].Gần đõy nhất theo số liệu điều tra sức khỏe răng miệng toàn
quốc năm 2001 của Trần Văn Trường và cộng sự,tỉ lệ người bị viêm lợi là
74,6%,riêng lứa tuổi 35-44,tỉ lệ Viêm quanh răng là 29,7%[28]
Bệnh viêm quanh răng tiến triển theo từng đợt.Bệnh gồm hai quá trình
viêm và thoái húa.Những dấu hiệu chung của bệnh là :Viêm lợi cấp tớnh hoặc
món tớnh,sưng đỏ,chảy mỏu lợi tự nhiên hoặc khi có kích thích,có túi quanh
răng,mất bám dớnh quanh răng,trên hình X quang thấy hình tiêu xương ổ
1
răng.Quá trình viêm món tớnh ở lợi lan tới vùng dõy chằng quanh răng, phá
hủy tổ chức dõy chằng làm tiêu xương ổ răng và làm mất chức năng của
răng.Sự phát triển của bệnh viêm quanh răng,nếu không được giảm đi,thì kết
quả cuối cùng trong mất bám dớnh hoàn toàn sẽ có khả năng tác động tới

vùng chẽ chõn răng chia 2,chia 3 của răng nhiều chõn răng. [44]
Vùng chẽ chõn răng là một vùng tổng hợp các hình thái giải phẫu mà
nó khá khó khăn hoặc không thể thăm khám được bằng các dụng cụ nha chu
thông thường.Những biện pháp chăm sóc răng miệng bình thường tại nhà có
thể không làm sạch mảng bám tại vùng chẽ chõn răng.Sự mất bám dớnh vùng
chẽ chõn răng là một khám phá lõm sàng để có thể định hướng chẩn đoán
Viêm quanh răng tiến triển và nhất là để có tiên lượng thuận lợi nhất cho răng
bị bệnh và các răng cũn lại [44]
Điều trị viêm quanh răng đòi hỏi thời gian dài và qua nhiều bước tựy
theo tiến triển của bệnh . Đối với trường hợp nhẹ,túi quanh răng nông,có thể
điều trị bằng phương pháp bảo tồn.Trường hợp viêm quanh răng nặng,khi túi
quanh răng sõu trên 5mm,xương ổ răng bị phá hủy nhiều,mất phần bám dớnh
quanh răng,thiếu hổng xương và tổ chức quanh răng,cần phải can thiệp bằng
phẫu thuật.Mục đích của các biện pháp điều trị bệnh viêm quanh răng là giảm
độ sõu túi quanh răng,tái tạo phần bám dớnh mới,tái tạo xương ổ răng,dõy
chằng quanh răng;lý tưởng nhất là xõy dựng lại hoàn chỉnh đơn vị quanh răng
với cấu trúc bình thường của nó[20]
Đã từ lõu người ta thấy việc điều trị bệnh quanh răng ở phần đông bệnh
nhõn cho kết quả tốt.Có một ngoại lệ, đó là tổn thương ở những răng nhiều
chõn răng.Việc điều trị tổn thương ở răng nhiều chõn răng là một thách thức
với các thầy thuốc vì vị trí giải phẫu nằm phớa sau trên cung răng của nó đã
hạn chế việc chẩn đoán, điều trị và bệnh nhõn khó có thể làm vệ sinh sạch sẽ
được. [45].Theo Hirschfiel(1978),Mc Fall(1982),tỉ lệ chết tủy của răng có tổn
2
thương vùng chẽ chõn răng vì lí do viêm quanh răng là 31-57% (đã được
quan sát trong một giai đoạn hơn 20 năm) trong khi đó tỉ lệ chết tủy chung chỉ
có 7-10%. Điều đó cho thấy sẽ có lợi hơn cho cả bệnh nhõn và thầy thuốc nếu
nhận biết được những tổn thương mới chớm và điều trị triệt để nhằm mục
đích đạt được một vùng quanh răng có ích nhất cho bệnh nhõn và giảm thiểu
những chi phí về nhõn lực, vật lực đối với căn bệnh này .

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “”Nghiên cứu cứu chẩn
đoán và đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật tổn thương vùng chẽ
chõn răng hàm lớn do viêm quanh răng tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc
gia năm 2009và kết quả điều trị”” với hai mục tiêu sau :
1. Nhận xét lõm sàng, X quang tổn thương vùng chẽ chõn răng hàm
lớn trên bệnh nhõn viêm quanh răng
2. Đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật ở những bệnh nhõn này.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU HỌC RĂNG VÀ TỔ CHỨC QUANHCUNG RĂNG:
[9], [44], [45]
1.1.1.Cung răng và sự sắp xếp răng
Các răng vĩnh viễn cắm vào mỏm huyệt răng xương hàm trên và bờ trờn
thõn xương hàm dưới theo dạng vũng cung kết hợp mà người ta gọi nó là các
cung răng.Hình thể và vị trí của các răng trên các cung răng tạo nêao. Nên
một sự tương thích hết sức tinh vi của hai hàm.

4

Hình 1.1:Cung răng và vị trí răng hàm lớn ởsự sắp xếp trên cung hàm.
Công thức răng vĩnh viễn được tớnh cho cả hai hàm mỗi bên cả trên lẫn
dưới theo công thức:2/2 cửa+1/1 nanh+2/2 tiền cối+3/3 cối.Trên cung
hàm,răng cối(răng hàm )nằm ở sau nhất (Hình 1.1)
1.1.2. Giải phẫu răng hàm lớn hàm dưới:
5
Răng hàm lớn hàm trên
Răng hàm lớn hàm dưới
Răng hàmcối lớn hàm dưới thường chỉ thấy hai chân,thường thấy chõn
gần và chõn xa rừ rệt.Bề mặt trong miệng,phần sát chân răng tương đối khó

tiếp cận gây nhiều phiền toái cho cả bệnh nhân và nha sĩ.Việc thay thế răng bằng
cách trồng răng khác cũng khó do vị trí gần với dây thần kinh nằm dưới ổ răng.
Chõn răng gần mỏng,có hình thù giống như cái đĩa lừm hai mặt,chõn
xa cong và thường bền vững hơn.Chõn gần có hai ống tủy ngoài và trong,nối
với nhau qua buồng tuỷ.Phần chóp của chõn xa cong về phớa xa và đó là một
khó khăn khi cắt chõn răng; chỉ có chõn răng gần là dễ nhổ.Chõn răng xa
thuôn hơn;nó thường chỉ có một ống chõn răng và dễ làm răng giả hơn vì nó
song song hơn với răng tiền hàm phớa trước.Chõn răng này là lý tưởng cho
việc làm cựi và trụ sau này nhờ hình thái chu vi và hệ thống ống chõn
răng.Tổn hại vùng chẽ chõn răng(CCR) của răng hàm lớn hàm dưới ít là tổn
hại xương giữa hai răng kề cận do sự phõn nhánh mở về hai mặt trong và
ngoài.
Hình 1.2. Răng hàm lớn
6


Chân
răng
Cổ răng
Xương ổ R
Thân răng
Thân răng
Lợi
Xương hàm
Xương chân
răng
Dây thần kinh
Chóp răng
Vùng CCR
Cổ răng là phần của răng kéo từ đường nối xương-men răng đến phần

chẽ chõn răng,hoặc đến phần chia tách rời của hai chõn răng.
Một vấn đề nhất định xảy ra về nha chu có liên quan tới những chiếc
răng hàm hàm dưới là mất một phần hoặc toàn bộ phần mô quanh răng giữa
hai chõn răng.Bề mặt lành mạnh của vùng giữa hai chõn răng được phủ bằng
xương chõn răng có sợi Sharpey gắn kết.Các sợi liên kết này gắn liền răng với
bờ ổ răng và hướng theo các chiều xiên hoặc vuông góc với bề mặt của răng
(Hình 1.2).
1.1.3.Giải phẫu răng hàm lớn hàm trên
Các răng hàm trên thõn răng có 3 núm, răng hàmcối trên thường có
ba chõn răng Thường có chõn hàm ếch nằm ở mặt trong (mặt vòm) và hai
chõn nằm ở hai phớa gần và xa. Độ dài của cổ răng từ đường nối xương men
răng(CEJ) tới chỗ tách các chõn răng khác nhau giữa các mặt.
Chõn răng gần thuôn,gần giống chõn gần của răng hàm lớn hàm
dưới,mặt xa của chõn này cong hơn.Chõn xa trũn,chẽ chõn răng nằm giữa mặt
vòm và mặt ngoài.Thường thấy chõn xa của răng hàm lớn thứ nhất cong về
phớa chõn răng gần của răng hàm lớn thứ hai.Kết quả là khoảng cách giữa hai
răng hàm lớn rất nhỏ làm tăng mức độ khó khăn của việc kiểm soát mảng
bám và vệ sinh răng miệng (VSRM) của bệnh nhõn. Những bệnh nhõn có
vùng CCR xa và gần với các thương tổn nhiễm trùng có thể gõy ra việc tổn
thương xương giữa hai răng ở những răng gần nhau.
Hình 1.3. Răng hai chõn răng và ba chõn răng
7
1.2. GIẢI PHẪU VÀ TỔ CHỨC HỌC VÙNG QUANH RĂNG: [1], [2], [14]
1.2.1. Lợi :Lợi:
Lợi là phần đặc biệt của niêm mạc được biệt hoá,bám vào cổ răng,một
phần chõn răng(phần trên mào xương ổ răng) và xương ổ răng. Được giới hạn
phớa trên bởi bờ lợi vàf ở phớa dưới là ranh giới lợi niêm mạc.Lợi bình
thường
săn chắc,bóng đều,có mầu hồng nhạt.Màu của lợi phụ thuộc vào mật độ mao
mạch dưới biểu mô và các hạt sắc tố.

Hình 1.4:Vùng quanh răng.
1.2.1.1.Cấu tạo giải phẫu lợi
Ở cả phía ngoài của cả hai hàm và ở mặt trong của hàm dưới,lợi liên
tục với niêm mạc xương ổ răng bởi vùng tiếp nối niêm mạc lợi. Ở phía khẩu
cái lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng.Lợi được chia thành hai phần, đó
là lợi tự do và lợi dớnh,phõn cách nhau bởi rónh dưới lợi tự do.
- Lợi tự do :Là phần lợi không dớnh vào răng, ôm sát cổ răng và cùng
cổ răng tạo nên một khe sõu khoảng 0,5-1mm gọi là rónh lợi.Lợi tự do gồm
8
Đường nối
biểu mô
Xương răng
Dây chằng QR
Lợi
Xương răng
Ngà
Xương ổ
răng
Rãnh lợi
Bề mặt
men ngà
hai phần khác nhau về mặt bệnh lý là nhú lợi và lợi viền.Nhú lợi là phần lợi
che kín các kẽ răng.Có một nhú phớa ngoài và một nhú phớa trong,giữa hai
nhú là một vùng lừm.Lợi viền không dớnh vào răng mà ôm sát cổ răng,chiều
cao khoảng 0,5-1mm.Mặt trong của lợi viền là thành ngoài rónh lợi.Hình thể
của nhú lợi và lợi viền phụ thuộc vào hình thể của răng,của chõn răng và
xương ổ răng.Nó cũn phụ thuộc vào sự liên quan giữa các răng với nhau,vào
vị trí của răng trên cung hàm
- Lợi dớnh:Lợi dớnh là phần lợi bám dớnh vào chõn răng ở phớa trên
và xương ổ răng ở phớa dưới.Mặt trong có hai phần : Một một phần bám vào

chõn răng khoảng 1,5mm gọi là vùng bám dớnh và một phần bám dớnh vào
mặt ngoài xương ổ răng.Mặt ngoài của lợi dớnh cũng như của lợi tự do phủ
bằng một lớp biểu mô sừng hoá
1.2.1.2.Cấu trúc mô học lợi
Lợi được cấuy tạo bởi các thành phần:Biểu mô lợlơi,tổ chức liên
kết,các mạch mỏu và thần kinh.
- Biểu mô lợi:Gồm ba loại là biểu mô sừng hoá,biểu mô không sừng
hoá và biểu mô bám dớnh:
+ Biểu mô sừng hoá là biểu mô phủ mặt ngoài lợi tự do và vùng lợi
dính.Từ sâu ra nông gồm có bốn lớp tế bào:Lớp tế bào đáy,lớp tế bào gai,lớp
tế bào hạt và lớp tế bào sừng hoá.Lớp tế bào hẹp có nhiều lồi hẹp ăn sâu
xuống tổ chức liên kết đệm ở dưới.
+ Biểu mô không sừng hoá là biểu mô phủ mặt trong của lợi viền.
+ Biểu mô bám dính (có tác giả gọi là biểu mô kết nối) là biểu mô ở
đáy khe lợi,không nhìn thấy được từ bên ngoài,bám dính vào cổ răng chỗ nối
xương-men răng.Biểu mô kết nối không bị sừng hoá và không có những lõm
ăn sâu vào mô liên kết ở dưới.
-Tổ chức liên kết:Bao gồm các tế bào sợi và các sợi liên kết.
9
+ Các tế bào
:Chủ yếu là nguyên bào sợi có dạng thoi hay dạng sao.Ngoài ra có chứa các
dưỡng bào,lympho bào thực bào,bạch cầu hạt trung tính,bạch cầu đơn nhân
lớn và các đại thực bào [1]
+ Các sợi liên kết:Gồm nhiều sợi keo và ít sợi chun,xếp với nhau thành
từng bó nối tho các hướng khác nhau tạo nên hệ thống sợi của lợi.Người ta
chia các bó sợi của lợi thành các nhúm sau:
. Các bó răng-lợi:Gồm ba nhóm toả ra từ xương răng trên ổ răng vào lợi
viền và lợi dính.
.Cỏc bó răng- màng xương: Chạy từ xương răng trên xương ổ răng đi về
phía cuống răng trên mào xương ổ răng đến màng xương.

.Cỏc bó xương ổ răng- lợi: Chạy từ mào xương ổ răng về phía mặt nhai
vào phần lợi tự do và lợi dính.
.Cỏc bú vũng và nửa vòng: Bao quanh phần chân răng về phía mặt nhai
trên xương ổ răng đến những sợi ngang vách
.
Cỏc bú liờn lợi và ngang lợi: Tăng cường cho các bó vòng và nửa vòng.
.Cỏc bú liờn nhỳ: Nối giữa nhú trong và nhú ngoài.
.Cỏc bó màng xương- lợi: Từ màng xương đến phần lợi dính phủ phía
trên
Cỏc bó ngang vách: chạy từ xương răng ở răng này đến xương răng ở
răng bên cạnh.[2], [14].
_ Mạch máu và thần kinh: Lợi có hệ thống mạch máu rất phong phú. Cỏc
nhỏnh của động mạch ổ răng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh răng và vách
giữa các răng. Những mạch khác băng qua mặt ngoài hay mặt trong, xuyên
10
qua mô liên kết trên màng xương để vào lợi, nối với những động mạch khác
từ xương ổ răng và dây chằng quanh răng.
_ Thần kinh chi phối vùng lợi là những nhánh thần kinh không có bao
Myelin chạy trong mô liên kết, chia nhánh tới tận lớp biểu mô.
1.2.1.3. Dịch lợi
Bình thường chỉ có ít dịch lợi, dịch lợi tăng lên khi viêm lợi, nó làm
tăng cường thực bào và các phản ứng kháng nguyên, kháng thể. Thành phần
của dịch lợi gồm các thành phần giống như trong huyết thanh nhưng có sự
khác biệt về tỉ lệ giữa các thành phần: Gồm các ion Na
+
, K
+
, Ca
+
, Aminoacid,

protein huyết tương cú cỏc yếu tố miễn dịch dịch thể như : γ globulin, γA
globulin, albumin, đại thực bào, sợi fibrinogen, men phosphatase. Ngoài ra
cũn cú cỏc vi thể bạch cầu, tế bào biểu mô bong ra. Khi lợi viờm thỡ nồng độ
vi khuẩn và bạch cầu tăng. Khi lợi bình thường thì nồng độ Na
+
thấp hơn
trong huyết tương, nồng độ Ca
++
tương đương, nồng độ K
+
cao hơn 3 lần. Khi
lợi viờm thỡ nồng độ ion Na
+
trong dịch lợi cao tương đương trong huyết
tương, nồng độ Ca
++
và phosphat cao gấp 3 lần.
1.2.2. DÂY CHẰNG QUANH RĂNGDây chằng quanh răng::
Là những bó sợi liên kết, dày khoảng 0,17- 0,25mm. Một đầu bám vào
xương răng, đầu kia bám vào xương ổ răng. Nó giữ răng trong xương ổ răng
và vùng quanh răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương răng và xương
ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt ở trong tổ chức dây chằng. Những tế bào
này có khả năng tạo hoặc phá huỷ xương răng và xương ổ răng.
chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng.
11
1.2.2.1. Thành phần của dây chằng quanh răng: Gồm 3 thành phần sau:
-Các tế bào của dây chằng quanh răng:Gồm có nguyên bào sợi,các tiền
tạo xương răng bào,tiền tạo cốt bào,tạo xương răng bào,tạo cốt bào,hủy cốt
bào,tế bào biểu mô,bạch cầu
-Sợi liên kết của dây chằng quanh răng: chiếm chủ yếu ở dây chằng

quanh răng, trong đó phần lớn là các sợi collagen, gồm 2 phần:. Một phần
bám vào xương răng (chỗ bám này gọi là dây chằng Sharpey), một phần bám
vào xương ổ răng. Hai phần này nối với nhau ở đường giữa của vùng dây
chằng quanh răng hình thành một đám rối. Hệ thống cỏc bú sợi tạo thành từ
các sợi sắp xếp theo hướng từ xương ổ răng đến xương răng. Tuỳ theo sự sắp
xếp và hướng đi của cỏc bú sợi mà có những nhóm dây chằng quanh răng sau:
. Nhóm mào ổ răng: Gồm những bó sợi đi từ mào ổ răng đến xương răng
gần cổ răngg
. Nhóm ngang: Gồm những bó chạy ngang giữa xương răng và xương ổ răng.

. Nhúm chéo: Gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chạy chếch xuống
dưới và vào trong để bám vào xương răng.
. Nhóm cuống răng: Chạy từ xương răng ở cuống răng toả ra như hình
lan quạt đến xương ổ răng ở vùng cuống răng.
. Với những răng nhiều chân cũn cú những bó sợi đi từ kẽ 2 hoặc 3 chân
đến dính vào vách giữa của xương ổ răng nhiều chân ấy.
− Chất cơ bản của dây chằng quanh răng (chất nền): Proteoglycans và
glycoprotein giống trong tổ chức liên kết riêng.
Như vậy điểm nổi bật của dây chằng quanh răng là có một loạt các bó
sợi lớn collagen, chúng được xem là những bó sợi chính xen vào vùng mất tổ
chức liên kết, mạch máu và thần kinh, những vùng này gọi là vùng kẽ. Những
12
tế bào xơ là những tế bào hoạt động bài tiết sản xuất chất sợi và chất cơ bản
của dây chằng quanh răng. Chất sợi và chất nền được sản xuất ra cùng một
mức với chất sợi và chất nền già cỗi bị phá huỷ. Trong vùng kẽ là các tế bào
tạo xương răng, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, những tế bào biểu mô còn sót lại
(mallassez) của bao Hertwig và vùng kẽ còn có mạch máu, thần kinh.
1.2.2.2. Mạch máu: So với các mô liên kết khác, dây chằng quanh
răng có rất nhiều mạch máu. Hệ thống mạch máu được cung cấp từ
ba nguồn:

− Cỏc nhánh từ động mạch răng: Ngay trước khi đi vào lỗ cuống răng,
chúng tách ra nhánh đi về phớa thõn răng qua dây chằng quanh răng và đến
mô lợi.
− Cỏc nhánh của động mạch liên xương ổ răng và trên chân răng: Đi qua
lỗ phiến sàng (lỗ lamina dura) vào dây chằng quanh răng.
− Cỏc nhánh của động mạch màng xương: Đi về phớa thõn răng qua niêm
mạc mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng để đến lợi và nối với hệ thống
mạch máu quanh răng qua lợi.
1.2.2.3.Mạch bạch huyết: Giống như mạch máu, mạch bạch huyết của
dây chằng quanh răng tạo thành một mạng lưới dày đặc trông như một cái
giỏ, nối tiếp với bạch huyết của lợi và của vách xương ổ răng.
1.2.2.4.Thần kinh: Dây chằng quanh răng chịu sự chi phối của hai
nhóm sợi thần kinh: Một nhóm thuộc hệ thống thần kinh cảm giác và một
nhóm thuộc hệ thống thần kinh giao cảm.
− Nhóm thần kinh cảm giác: Gồm các sợi thần kinh cảm giác đi
vào dây chằng quanh răng, là những nhánh tận của đám rối răng trên và đám
13
rối răng dưới. Chúng có thể thu nhận 2 loại cảm giác (cảm giác về đau và cảm
giác về áp lực).
− Các sợi thần kinh giao cảm đi tới các mạch máu, có tác dụng
điều hoà lượng máu cung cấp tại chỗ thông qua cơ chế vận mạch.
1.2.2.5.Chức năng của dây chằng quanh răng:
− Giữ chắc răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương
răng và xương ổ răng.
− Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang
chấn.
− Thụ cảm nhờ những sợi thần kinh thu nhận cảm giác ở vùng dây chằng
quanh răng.
− Dinh dưỡng vùng quanh răng nhờ bó mạch của nó, từ xương ổ răng qua
lỗ lá cứng và từ động mạch trong khe quanh răng xuất phát từ bó mạch thần

kinh vào tuỷ răng.
1.2.3. Xương răngƯƠNG RĂNG:
− Xương răng là một dạng đặc biệt của xương, có nguồn gốc trung mụ.
Nú không có hệ thống Havers và mạch máu. Xương răng bao phủ ngà chân
răng, trong đa số các trường hợp (khoảng 65%) đi quá phần men răng và phủ
trên bề mặt men ở cổ răng. Ở người trưởng thành, các chất cơ bản hữu cơ của
xương răng được chế tiết bởi những tế bào tạo xương răng (cementoblast).
− Phần trên của chân răng, lớp xương răng không có tế bào tạo xương
răng. Phần dưới có chứa tế bào tạo xương răng, cho nên lớp xương răng dày
lên theo tuổi.
14
− Xương răng có tầm quan trọng đặc biệt về chức năng: Là chỗ bám cho
các dây chằng quanh răng, nối răng vào xương ổ răng.
− Xương răng không có khả năng tiêu sinh lý và thay đổi cấu trúc như
xương nhưng nó có thể tiêu hoặc quá sản trong một số trường hợp bất thường
hay bệnh lý.
1.2.4. Xương ổ răngƯƠNG Ổ RĂNG:
Là phần hình thành huyệt của xương hàm bao bọc quanh chân răng và là
mô chống đỡ quan trọng nhất của tổ chức quanh răng. Xương ổ răng gồm lá
xương thành trong ổ răng bao quanh chân răng và bản xương phía ngoài (
(tiền đình và mịờng), ở giữa là xương xốp chống đỡ:
− Thành trong xương ổ răng: Là một lá xương đặc ở bề mặt trong thành
xương ổ răng tiếp xúc với vùng dây chằng quanh răng, trên phim XQ là một
đường cản quang liên tục được gọi là Lamina dura hay màng cứng (lá cứng
hay lá sàng). Màng cứng Lamina dura có nhiều lỗ ( (lỗ sàng), qua đó mạch
máu từ trong xương đi vào vùng quanh răng và ngược lại. Trên thực tế thỡ lỏ
xương thành trong huyệt răng là một vách xương cứng có rất nhiều lỗ, đó là
chỗ bám của các sợi Sharpey (Là phần khoỏng hoỏ của sợi chính nằm bên
trong xờ-măng hoặc xương).
− Thành ngoài xương ổ răng: Là lớp xương vỏ được màng xương che phủ.

Cấu trúc lớp xương vỏ nhìn chung giống như các xương đặc khác, bao gồm
các hệ thống Havers. Lớp xương vỏ hàm dưới dày hơn lớp xương vỏ hàm
trên. Ở cả hai hàm, độ dày của lớp vỏ thay đổi theo vị trí của răng, nhưng nhìn
chung mặt trong dày hơn mặt ngoài.
− Xương xốp: Năm giữa các thành xương ổ răng và giữa cỏc lỏ sàng. Bao
gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa các khoang tuỷ chủ yếu lấp đầy
15
tuỷ mỡ. Vùng lồi củ xương hàm trên và góc xương hàm dưới có thể thấy tuỷ
tạo máu, ngay cả ở người lớn [2].
− Các tế bạo chịu trách nhiệm tái cấu trúc:
. Tạo cốt bào: Hình đa diện lớn, bào tương ưa kiềm, có nhánh bào
tương dài
. Tế bào xương non: Nằm ở phía ngoài vùng xương tân tạo, điều hoà
quá trình trưởng thành và khoáng hoá của khung sườn mới hình
thành.
. Tế bào xương trưởng thành: Có nhiều nhánh bào tương dài nằm trong
các tiểu quản xương tiếp xúc với các nhánh bào tương của tế bào
xương lân cận.
. Huỷ cốt bào: Là những hợp bào, nằm ngay trên bề mặt xương không
có chất dạng xương che phủ. Huỷ cốt bào có ít bào quan, lysosom
phát triển, bề mặt tế bào có nhiều nhung mao.
Bình thường thì mào ổ răng nằm dưới cổ răng giải phẫu 0,5- 1mm. Xương
ổ răng chịu được lực nén sinh lý thích hợp thỡ nú được củng cố và vững chắc.
Khi chịu lực nộn quỏ khả năng sinh lý sẽ có hiện tượng tiờu vụi. Nếu không
có tác dụng của lực nén xương ổ răng cũng có hiện tượng tiờu vụi (loãng
xương) và khoảng dây chằng quanh răng hẹp đi, răng chồi lên. Xương ổ răng
có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì răng luôn chắc và đảm bảo
chức năng. Nếu mất cân bằng, quá trình tiêu xương lớn phục hồi dẫn đến tiêu
xương gặp ở quá trình bệnh lý quanh răng, sang chấn khớp cắn
16

Hình 1.6. Xương răng
A, C. Tế bào tạo xương răng D. Ngà răng G. Mô xương răng
B. Dõy chằng quanh răng E. Xương răng
1.3. SINH BỆNH HỌC VIÊM QUANH RĂ
1.3.SINH BỆNH HỌC VIÊM QUANH RĂNG:NG:[6],[37], [38].
Về vấn đề cơ chế bệnh sinh của VQR, đã từ lâu người ta nhận thấy rằng có
sự ảnh hưởng qua lại của các yếu tố toàn thân, tại chỗ và các tác nhân từ bên
ngoài đối với sự xuất hiện và tiến triển của bệnh[37],[40]. Tuy nhiên, ở từng
giai đoạn khác nhau có những giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinh của
bệnh. Từ những năm 60 của thế kỷ trước, người ta nhận thấy vai trò của vi
khuẩn với men và độc tố là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá huỷ tổ chức
QR[8]. Lindhe (1975) đã chứng minh được sự liên quan của viêm lợi dẫn đến
VQR của chó [26].
Trước đây các nhà khoa học cho rằng vi khuẩn trực tiếp giải phóng Enzym
và độc tố gõy phỏ huỷ mô quanh răng. Hiện nay các nghiên cứu đều thống
nhất rằng viêm quanh răng là bệnh nhiễm khuẩn, chủ yếu do vi khuẩn và các
sản phẩm chuyển hoá của nó gây ra. Vi khuẩn trên MBR giải phóng ra
Lipopolysaccharide và các sản phẩm khác vào rãnh lợi, có tác động đến hệ
17
D
E
G
C
B
A
thống miễn dịch. Bạch cầu trung tính và những tế bào khác không kiềm chế
được vi khuẩn, tạo nên phản ứng của ký chủ gây ra một loạt những sự kiện
mà đỉnh cao là sự phá huỷ mô liên kết và xương ổ răng [36]. Bắt đầu khi vỏ vi
khuẩn Gr(-) chứa lipopolysaccharide phóng thích cytokine (yếu tố trung gian
gõy viờm được bài tiết ra từ những tế bào đơn nhân khác nhau). Cytokine

kích hoạt những tế bào thông thường như nguyên bào sợi và những tế bào
biểu mô. Điều này sảy ra sau khi tiết ra Prostaglandine (ví dụ: PGE2) và
khung metalloproteinases (ví dụ: collagenases), prostaglandine có thể gõy
tiờu xương ổ răng và khung metalloproteinases có thể phá huỷ mô liên kết.
Hơn nữa những yếu tố trung gian khác (ví dụ: interleukin-1 và yếu tố gây
bệnh hoại tử lợi) có liên quan đến việc thoỏi hoỏ mụ quanh răng. Vì vậy
chúng ta có thể thấy rằng phản ứng của ký chủ có thể vừa bảo vệ nhưng lại
vừa phá huỷ. Chu trình tạo xương và tiêu xương được điều hòa một cách chặt
chẽ lại bị gián đoạn khi PGE2 kích thích tạo một số lớn các huỷ cốt bào. Như
là một kết quả, cán cân nghiêng về tiêu xương và sự phá huỷ xương ổ răng bắt
đầu. Những triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm quanh răng chỉ vào lúc này
mới trở lên rõ ràng.
1.3.1. Mảng bám răngẢNG BÁM RĂNG :[8]
Mảng bám răng còn được gọi là mảng bám vi khuẩn, có cấu trúc phức tạp.
Sự phát triển của nó đòi hỏi một môi trường sinh lý thích hợp, nhiệt độ, sự có
mặt của các chất nuôi dưỡng và vi khuẩn. MBR được coi là tác nhân ngoại lai
quan trọng nhất trong bệnh sinh của viêm quanh răng. Trung bình 1mm
3
có
10
8
vi khuẩn gồm 200 loại khác nhau. Sự hình thành mảng vi khuẩn thường
trải qua 2 giai đoạn: gGiai đoạn đầu là hình thành màng vô khuẩn khoảng 2
giờ sau khi chải răng, màng này có nguồn gốc nước bọt do men Carbohydrate
hay men Neuraminidase tác động lên acid Sialic của mucin nước bọt làm cho
nó kết tủa lắng đọng trên bề mặt răng. Giai đoạn tiếp theo, vi khuẩn đến ký
18
sinh trên màng vô khuẩn, hình thành và phát triển mảng bám vi khuẩn. Hai
ngày đầu, trên mảng bám chủ yếu là các cầu khuẩn, trực khuẩn Gr (+). Các
ngày tiếp theo mảng bỏm cú cỏc thoi xoắn khuẩn, vi khuẩn hình sợi Gr (-),

xoắn trùng, vi khuẩn Gr (-), vi khuẩn ỏi khớ, yếm khí. Mảng bám hoàn chỉnh
sau 14-21 ngày và có khả năng gây bệnh. Tuỳ theo vị trí người ta chia ra 2
loại (MBR trên lợi và MBR dưới lợi).
- MBR trên lợi: Lúc đầu mới hình thành mảng bám có ít vi khuẩn, chủ
yếu có các tế bào bong của niêm mạc miệng. Sau đó vi khuẩn tiếp tục tích tụ
lại, có tới 90% là cầu khuẩn và trực khuẩn Gr (+), 10% là cầu khuẩn Gr (-).
Dần dần mảng bám tích tụ thêm các loại vi khuẩn khác và số lượng tăng lên.
MBR có vi khuẩn yếm khí và trực khuẩn Gr(-) tăng, khởi điểm cho tổ chức
viêm nhận thấy trên lâm sàng.
- MBR dưới lợi: Theo một số tác giả, khi lợi phù nề gây ra bởi phản ứng
viêm làm cho bờ lợi phủ một phần MBR để trở thành MBR dưới lợi. Nó phát
triển độc lập với sự tham gia của dịch rỉ viêm, làm thức ăn cho vi khuẩn phát
triển, vi khuẩn ngày càng tăng. Tuy chưa biết hết các loại vi khuẩn nhưng
người ta thấy trong VQR tỉ lệ vi khuẩn Gr (-) tăng và xuất hiện những chủng
vi khuẩn đặc hiệu.
Mảng bám răng mà bản chất là mảng vi khuẩn gây hại cho vùng quanh
răng bởi hai cơ chế sau:
+ Tác động trực tiếp: Trong quá trình sống, vi khuẩn sản sinh ra các men
và nội độc tố. Men làm mềm yếu sợi keo, phân huỷ tế bào làm bong rách biểu
mụ dớnh dẫn đến viêm. Nội độc tố gây ra sự tiết Prostaglandine làm tiêu xương.
+ Tác động gián tiếp: Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò kháng
nguyên, gây bệnh bằng cơ chế miễn dịch tại chỗ, khởi động những phản ứng
19
miễn dịch tại chỗ và toàn thân., Sản phẩm từ Lymphocyte và những yếu tố
hoạt hoá đại thực bào gây ra sự tự phá huỷ tổ chức quanh răng.
1.3.2.CAO RĂNG1.3.2. Cao răng:
Cao
Cao răng được hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do sự lắng
cặn muối canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây hại quan trọng
thứ 2 sau MBR. Cao răng bám vào răng và chân răng dẫn đến tình trạng lợi

mất chỗ bỏm dớnh gõy tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt cao răngCR đi vào lợi,
rãnh lợi gõy viờm Cao răng . CR chia làm 2 loại theo vị trí bám:
Cao răngCR trên lợi: Dễ nhìn thấy, màu vàng hoặc nõu xỏm, Thường
xuất hiện ở những răng cạnh lỗ tuyến nước bọt như :Mặt ngoài răng 6,7 hàm
trên, mặt trong răng cửa dưới và răng 6 dưới.
Cao răng
CR dưới lợi: Có thể nhìn thấy rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng, hoặc
nhìn qua lợi dưới ánh đèn soi, bám chắc vào răng, có màu xám hoặc đen.
1.3.3. Vi. VI khuẩn trong mảng bám răngKHUẨN TRONG MẢNG BÁM
RĂNG [36]
Vai trò gây bệnh của vi khuẩn đã được chứng minh từ những công trình
nghiên cứu của Loở (1965) gõy viờm thực nghiệm. Vai trò vi khuẩn của
MBR là nguyên nhân chủ yếu gây nên các bệnh QR. Qua nhiều năm nghiên
cứu trờn cỏc quần thể khác nhau trên thế giới đã chứng tỏ rằng có sự liên
quan chặt chẽ giữa MBR (mảng bám vi khuẩn) với tỉ lệ bệnh QR và mức độ
trầm trọng của bệnh. Theo Page và Schroaler (1992), các thể bệnh QR phải
được coi là bệnh nhiễm khuẩn mà mỗi thể bệnh được đặc trưng bởi sự chiếm
ưu thế của một hay nhiều vi khuẩn đặc hiệu. Người ta đã tìm thấy nhiều loại
vi khuẩn đặc hiệu gây bệnh VQR, nguy hiểm cho răng. Cho đến nay người ta
20
đã thống nhất là sự có mặt của những vi khuẩn có thể nói là đặc hiệu gây
VQR:
− Bacteroides Intermedium.
− Bacte roides gingivalis.
− Actinobacillus Actinomycetemcomitan.
− Eikenella corrodents
− Capnocytopharga.
− Campolybacter recten.
− Fusobacterium nucleatum.
− Prevoella và Poiphyromonas.

− Xoắn khuẩn Sprirochetes.
1.3.4. Đáp ứng miễn dịch của từng cá thểÁP ỨNG MIỄN DỊCH CỦA
TỪNG CÁ THỂ:[27]
Những vi khuẩn ở MBR kích thích làm khởi động hoạt hoá phản ứng miễn
dịch tại chỗ hoặc toàn thân gây ra hiện tượng tự phá huỷ. Những vi khuẩn tác
động tại chỗ nhưng theo sự phản ứng khác nhau của chủ thể, có khi cùng một
lượng MBR nhưng gây ra những mức độ viêm khác nhau ở những cá thể khác
nhau, khi đó mức độ tuỳ thuộc vào đáp ứng miễn dịch của từng các thể. Trước
đây sự đánh giá các yếu tố bệnh căn nội tại cho ta thấy không một yếu tố nào
quyết định cả, mà người ta chỉ chú ý đến tính chất đặc biệt của vùng QR và tổ
chức QR. Hiện nay, khái niệm “sức đề khỏng” của vùng QR được hiểu như là
khả năng chống lại sự phát sinh của MBR, Bao bao gồm:
− Sự sắp xếp giải phẫu của vùng QR là tối ưu nhất.
− Phản ứng miễn dịch của vùng QR là có tác dụng và ý nghĩa nhất trong sự
bảo vệ các tổ chức QR, chống lại MBR. Phản ứng miễn dịch gồm 2 loại sau:
21
+ Miễn dịch không đặc hiệu: bao gồm nước bọt và các thành phần nước
bọt trong miệng có tác dụng sát trùng, làm tiêu vi khuẩn bằng các
Enzymenzym, đại thực bào và Ɣγglobulin.
+ Miễn dịch đặc hiệu: Bao gồm miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào.
. Miễn dịch dịch thể: Là điều kiện để tạo thành những kháng thể của
các globulin miễn dịch, chúng sản xuất Plasma có vai trò quan trọng trong
bệnh VQR. Kháng thể kết hợp với kháng nguyên tạo thành phức hợp kháng
nguyên- kháng thể mà trong đó kháng nguyên được trung hoà tại nơi tạo
thành của phức hợp phát sinh hoại tử.
. Miễn dịch tế bào: Là đáp ứng miễn dịch chậm, những Lymphocyte
nhạy cảm được làm môi giới và huy động tới kháng nguyên, trung hoà kháng
nguyên giải phóng tế bào lympho gây viêm.
Vậy cơ chế bệnh sinh của VQR thực sự phức tạp. Hiện nay, người ta thống
nhất rằng cơ chế bệnh sinh của VQR trong sự khởi phát bệnh và sự chuyển

tiếp bệnh từ viêm lợi sang VQR phụ thuộc vào hai yếu tố chính [21] :
− Vai trò của vi khuẩn trong MBR, trong đó có những chủng vi khuẩn đặc
hiệu chiếm ưu thế.
− Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể.
1.3.5. . YẾU TỐ BỆNH CĂN CỦA TỔN THƯƠNG VÙNG Yếu tố bệnh
căn của tổn thương vùng CCR[44]:
Yếu tố bệnh căn chủ yếu trong sự phát triển của tổn thương vùng CCR
là mảng bám vi khuẩn và hậu quả của nhiễm trùng kéo dài đã được biết từ lâu
nay.Sự tiến triển của mất bỏm dớnh đưa đến kết quả tổn thương khác nhau
vùng CCR và có liên quan đếén những yếu tố giải phẫu tại chỗ như: độ dài cổ
22
răng,hỡnh thỏi chân răng và những sự phát triển bất thường tại chỗ cũng như
sự hở cổ răng.Yếu tố tại chỗ có thể tác động đến tỉ lệ tập trung mảng bám
hoặc làm phức tạp cho việc vệ sinh răng miệng do đó làm tăng thêm sự phát
triển của bệnh viêm quanh răng và mất bỏm dớnh.Cỏc nghiên cứu chỉ ra rằng
tỉ lệ mắc bệnh và tính nghiêm trọng của sự mất bỏm dớnh vựng CCR tăng lên
theo tuổi.Bệnh sâu răng và hoại tử tủy cũng có thể tác động đến răng, đến sự
bỏm dớnh ở vùng CCR.Tất cả những yếu tố này nên được cân nhắc đến khi
chẩn đoán, đưa ra kế hoạch điều trị và phương pháp điều trị cho bệnh nhân
tổn thương vùng CCR .
Những điều đièu kiện nha chu và các yếu tố liên quan tới giải phẫu
răng bị tổn thương và các răng lõn cận phải luôn được cõn nhắc đến khi chẩn
đoán và điều trị tổn thương vùng CCR.Luôn tồn tại một vấn đề là không có sự
ngăn cách giữa phức hợp của vùng CCR và chõn răng liên quan với răng kề
cận
1.3.6. CÁC YẾU TỐ TẠI CHỖ LIÊN QUAN TỚI VÙNGCác yếu tố tại
chỗ liên quan tới vùng CCR[ 9] [44 ]:
Các yếu tố giải phẫu không chỉ cá biệt hóa tổn thương mà còn tác động
đến kết quả điều trị tổn thương vùng CCR.Những yếu tố tại chỗ quan trọng là:
1.3.6.1. Răng:

* Độ dài của cổ răng:
Hình dạng cung răng hai hàm và vị trí răng cối trên cung răng:
-Khoảng cách từ đường nối xương –men răng tới chỗ vào của vùng CCR.
- Cổ răng ngắn dễ dàng thực hiện các biện pháp phẫu thuật hơn và chịu
ảnh hưởng tốt của các biện pháp duy trì.
23
- Răng có cổ răng dài bất thường khó có thể chỉ định điều trị khi vùng
CCR bị tổn thương.
* Độ dài của chân răng:
- Chõn răng liên quan trực tiếp đến sự chống đỡ,gắn dớnh cho răng.
* Hình dạng của chân răng:
- Chõn gần của hầu hết các răng hàm lớn hàm dưới thứ nhất và thứ
hai ;chõn gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên thường cong về phớa
xa ở 1/3 chóp.
- Mặt xa của các chõn răng gần thường có rónh sõu.
Độ cong và rónh có thể làm tăng khả năng xuyên thủng chõn răng trong
khi điều trị nội nha hoặc làm phức tạp cho việc hoàn thiện khi làm phục hình.
* Khoảng cách của kẽ chân răng:
-Độ choói của chõn răng cũng là một yếu tố quan trọng
-Chõn răng chụm hoặc chõn răng thẳng làm cho khó lấy cao răng,nạo
túi lợi và cả phẫu thuật.
-Chân răng choãi rộng điều trị dễ dàng hơn.
1.3.6.2. Giải phẫu của vùng CCR:
-Sự phõn nhánh 2 hoặc 3 của chõn răng
-Các rónh trên chõn răng
-Chỗ lừm(vòm )của CCR
-Sự có mặt của các ống tủy phụ.
24
Tất cả các yếu tố đó đòi hỏi không chỉ phải lấy cao răng,nạo túi lợi và
điều trị phẫu thuật mà cũn cả những biện pháp duy trì vùng quanh răng và

chỉnh hình răng mặt.
1.3.6.3. Hở men cổ răng
Hở men cổ răng(Cervical Enamel Projections-CEJs) được báo cáo đã
tỡm thấy ở 8,6% đến 28,6% của răng hàm lớn
- Hay gặp ở răng hàm lớn hàm trên và răng hàm lớn thứ hai hàm dưới.
- Độ lan rộng của hở men cổ răng được Master và Hoskin[44] phõn loại
năm 1964:
Độ I:Hở men cổ răng lan rộng từ đường nối xương-men răng đến chỗ vào của
vùng CCR
Độ II:Hở men cổ răng tiếp cận lối vào của vùng CCR.Không vào được vùng
CCR nên không thấy tiêu xương ngang
Độ III:Hở men lan rộng theo chiều ngang vào trong vùng CCR
1.4. PHÂN LOẠI BỆNH VIấM QUANH RĂNG:
Có nhiều cách phân loại khác nhau về bệnh VQR, trước đây dựng cỏch
phân loại phổ thông là viêm lợi và VQR. Gần đây, cách phân loại của viện
hàn lâm Mỹ(AAP) được dùng nhiều hơn vỡ nú đơn giản nhưng đầy đủ và rất
có ích trong thực hành lâm sàng.
1.4.1. TheoHEO Page và SchroalerAGE VÀ SCHROALER: (1982) Phân bệnh
VQR thành 4 loại như sau: [24]
− Viêm quanh răng ở người lớn
− Viêm quanh răng tiến triển nhanh
− Viêm quanh răng ở người trẻ
25