Nghiên cứu ứng dụng nội soi với ánh sáng dải tần hẹp (FICE) trong chẩn đoán ung thư dạ dày

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là một bệnh ung thư thường gặp sau ung thư phổi, ung
thư vú (ở nữ) và ung thư đại- trực tràng với tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ hai
trên thế giới.Ước tính có khoảng 738.000 trường hợp tử vong do UTDD mỗi
năm[1].
Tỷ lệ mắc UTDD cũng khác nhau theo khu vực địa lý, gần 2/3 UTDD
xẩy ra ở các nước phát triển[2]. Khu vực có tỷ lệ mắc cao (>20 trên 100.000
dân) bao gồm Đông Á , Đông Âu, Trung và Nam Mỹ trong đó Nhật Bản và
Hàn Quốc vùng có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới. Khu vực có tỷ lệ mắc thấp
(<10 trên 100.000 dân) ở Nam Á, Bắc và Đông Phi, Bắc Mỹ, Australia,
Newzealand[3, 4].
Tại Việt Nam theo ghi nhận UT ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một số
tỉnh trong những năm gần đây, ước tính tỷ lệ mắc UTDD năm 2000 là
23,7/100.000 dân ở nam giới, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn ở nữ tỷ
lệ này là 10,8/100.000 dân, là loại UT phổ biến hàng thứ 3 sau ung thư vú và
ung thư cổ tử cung[5].
Trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong ung thư dạ dày có xu hướng giảm rõ
rệt ở hầu hết các khu vực trên thế giới nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và
điều trị . Tuy nhiên UTDD vẫn còn là căn bệnh của người nghèo, tiên lượng
và tỷ lệ tử vong cao do bênh được phát hiệ ở giai đoạn muộn.
Tiên lượng của UTDD liên quan chặt chẽ đến giai đoạn bệnh tại thời
điểm chẩn đoán. Tỷ lệ sống sau 5 năm đối với UTDD sớm là >90% [6]. Tại
Nhật Bản, nơi chương trình sàng lọc tốt về UTDD, tỷ lệ tử vong do UTDD đã
giảm hơn một nửa kể từ đầunhững năm 1970, khả năng sống sót sau 5 năm
đối với UT giai đoạn sớm được điều trị lên đến> 95%[7].
Ngược lại tiên lượng UTDD rất kém đối với UTDD giai đoạn muộn. Tại
Mỹ tỷ lệ phát hiện UTDD sớm thấp do vậy tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ
khoảng 10%[8]tương tự như vậy ở Châu Âu tỷ lệ này là 10-20%[9].

2

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đỗ Đức Vân gần như toàn bộ UTDD
đến BV Việt Đức đã ở giai đoạn muộn, kết quả điều trị hạn chế, tỷ lệ sống
thêm sau 5 năm chỉ khoảng 5%.
Có nhiều phương pháp chẩn đoán UTDD trong đó nội soi dạ dày sinh
thiết vẫn là phương pháp phổ biến nhất. Ngày nay với sự phát triển của công
nghệ có nhiều phương pháp được ứng dụng trong nội soi để làm tăng khả
năng phát hiện ung thư. Nội soi sinh thiết có nhuộm màu bằng Indigocarmin ,
XanhMethylen đặc biệt trong thời gian gần đây với sự tiến bộ của nội soi
chẩn đoán như nội soi độ nét cao(HDE) nội soi nhuộm màu ảo bằng NBI,
FICE, i-Scan, AFI giúp tăng đáng kể khả năng chẩn đoán UTDD đặc biệt là
tăng khả năng phát hiện UTDD sớm. Nhờ ứng dụng phương pháp này cùng
với chương trình nội soi sàng lọc chẩn đoán ung thư sớm mà Nhật Bản là
nước có tỷ lệ phát hiện ung thư sớm rất cao.
Nội soi với ánh sáng dải tần hẹp với hệ thống tăng cường màu sắc đa phổ
FICE (Flexible Spectral Imaging Color Enhancement) là công nghệ nội soi
nhuộm màu ảo (nhuộm màu điện tử) mới được đưa vào ứng dụng từ năm
2005 tỏ ra có nhiều ưu việt.Một số nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo về FICE
làm tăng khả năng phát hiện và chẩn đoán các tổn thương ung thư, tiền ung thư
và định hướng cho sinh thiết.Việt Nam là nước có tỷ lệ ung thư dạ dày cao
nhưng trên >90% ung thư dạ dày được phát hiện đã ở giai đoan muộn và rất
muộn.Có nhiều nguyên nhân trong đó việc bỏ sót tổn thương, chẩn đoán sai,
sinh thiết không đúng vị trí…
Xuất phát từ tình hình thực tế với mong muốn tìm hiểu ứng dụng của kĩ
thuật này để tăng khả năng chẩn đoán UTDD chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng nội soi với ánh sáng dải tần hẹp (FICE) trong
chẩn đoán ung thư dạ dày” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả hình ảnh nội soi của bệnh nhân được chẩn đoán ung thư

bằng nội soi FICE.
2. Đối chiếu kết quả chẩn đoán UTDD bằng soi FICE với mô bệnh học.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu và mô học dạ dày
1.1.1 Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa nối giữa thực quản và tá
tràng nằm ở sát vòm hoành trái, ở sau cung sường và vùng thượng vị trái.
Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành trước và thành sau, hai bờ cong
bé và lớn và hai đầu tâm vị ở trên và môn vị ở dưới.

Hình 1.1. Hình thể ngoài và hình thể trong của dạ dày
Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản[10] đã phân chia cụ thể 3 vùng của dạ
dày như sau:


4

Phần ba trên (C), phần ba giữa (M) và phần ba dưới (A). Chỗ nối giữa
thực quản (E) và dạ dày là tâm vị, giữa dạ dày và tá tràng (D) là môn vị. Mặt
cắt ngang chu vi vòng dạ dày được chia thành 4 phần đều nhau:
- Tâm vị: rộng khoảng 3-4cm, kề cận thực quản và bao gồm cả lỗ tâm vị
giới hạn không thật rõ ràng. Tâm vị có chức năng rất đặc biệt là ngăn cách 2
vùng có pH rất khác nhau, thực quản có pH trung tính trong khi pH của dạ
dày rất acid. Khi ung thư vùng tâm vị, chức năng của cơ thăt dưới tâm vị bị

suy giảm, lúc đầu gây trào ngược bỏng thực quản. Triệu chứng bỏng rát sau
xương ức thường gợi ý một ung thư vùng tâm phình vị hay ung thư thực quản.
- Đáy vị hay còn gọi là phình vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái
lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết là khuyết tâm vị.
- Thân vị: hình ống là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn dưới là mặt
phẳng qua khuyết góc của bờ cong nhỏ dạ dày.
- Hang môn vị có hai phần: Phần hang vị là một ống tiếp nối với môn vị
qua khuyết góc bờ cong nhỏ dạ dày chạy sang phải và hơi ra sau. Phần ống
môn vị thu hẹp lại như cái phễu đỏ vào tá tràng ở bên phải đốt sống thắt lưng
I. Đại thể môn vị là một cơ thắt tròn. Cơ thắt này chắc chắn đảm bảo môi
trường đầy và tá tràng có pH rất khác nhau không xâm hại lẫn nhau. Đã có giả
thuyết sự trào ngược tá tràng dạ dày do suy giảm hoặc mất chức năng cơ thắt
dẫn đến viêm niêm mạc dạ dày mãn, rồi đến UTDD. Phải chăng nhờ chức
năng này mà UTDD cũng ít khi vượt qua để lan đến tá tràng.
Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản chia cụ thể 3 vùng của dạ dày. Ba vùng
này được xác định bằng cách đều nhau chia bờ cong lớn và bờ cong nhỏ rồi
nối 2 điểm này lại với nhau.
Vị trí của khối u dạ dày được mô tả theo vùng: đầu tiên là vùng chứa
phần lớn khối u ví dụ A, M, C hoặc CM, AM, hoặc toàn bộ dạ dày CMA
1.1.2 Mô học


5

Trước đây phần lớn các tài liệu chỉ chia thành dạ dày thành 4 lớp, gân
đây một số tác giả xếp thêm lớp dưới thanh mạc.
- Lớp thanh mạc: nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và liên
tiếp với mạc nối nhỏ phủ hai mặt trước và sau của dạ dày.
- Lớp dưới thanh mạc: là mô liên kết lỏng lẻo
-Lớp cơ: từ ngoài vào trong có

+Tầng dọc: liên tục với thớ cơ của thực quản và tá tràng dọc theo BCN.
+ Tầng vòng: bao kín tờn dạ dày , đặc biệt là môn vị tạo nên cơ môn vị.
+ Tầng chéo: là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy và đi
xuống dưới phía BCN.
- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết lỏng lẻo không dính vào cỏ và
không dính vào niêm mạc
- Lớp niêm mạc: Từ trong ra ngoài bao gồm biểu mô phủ , mô đệm, các
tuyến và cơ niêm. Dựa vào sự khác nhau về hình thái, chức năng của các
tuyến trên niêm mạc người ta chia thành 3 vùng:
+ Vùng tâm vị: có tuyến tâm vị là những ống tuyến đơn, chia nhánh.
Vùng này các tế bào chế tiết chất nhầy, có các tế bào ưa bạc.
+ Vùng thân vị: có tuyến đáy là onngs tuyến thẳng chia nhánh, có 4
loại tế bào là tế bào nhầy cổ tuyến tiết chất nhầy, tế bào viền tiết acid, tế bào
chính tiết pepsinogen và tế bào ưa bạc tiết Serotonin.
+ Vùng môn vị: có tuyến ống môn vị cong queo chia nhánh, tế bào
hợp thành tuyến hình khối vuông tiết chất nhầy và dạng nhầy. Có tế bào ưa
bạc tiết gastrin.


6

Hình 1.2. Mô học
1.1.3. Hệ thống mạch máu của dạ dày
Dạ dày được cấp huyết bởi các nhánh của động mạch thân tạng. Có 2
vòng mạch chính: Vòng mạch bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé.
+ Vòng mạch bờ cong vị bé: Gồm động mạch vị phải và động maachj vị
trái nối với nhau dọc bờ cong nhỏ dạ dày. Các tĩnh mạch đi cùng với động
mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
+ Vòng mạch bờ cong vị lớn: Gồm các động mạch vị mạc nối phải và
động mạch vị mạc nối trái chạy dọc theo bờ cong lướn dạ dày, phân nhánh

vào dạ dày. Tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên,
tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách.
+ Ngoài ra còn có nhánh động mạch vị ngắn, các động mạch vùng đáy vị
và tâm vị cung cấp máu cho dạ dày.
1.1.4.Thần kinh của dạ dày
Dạ dày được chi phối bởi hai thân dây thần kinh X trước và sau thuộc
hệ phó giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.


7

1.1.5.Hệ thống bạch huyết dạ dày
Hệ thống bạch huyết này bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch huyết
ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc. Các mạng này đổ và 3
chuỗi hạch tương ứng với 3 nhánh chính nằm dọc theo các động mạch lớn của
dạ dày.
1.2. Dịch tễ học
1.2.1 Tình hình ung thư dạ dày trên thế giới
Nhìn chung tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của UTDD trong những năm gần
đây đã giảm đáng kể đáng kể . Mặc dù vậy UTDD vẫn là bệnh lý ác tính phổ
biến đứng thứ tư và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 2
trên thế giới[11]. Năm 2000, khoảng 880 000 được chẩn đoán UTDD và 650
000 người đã chết vì căn bệnh này. Khoảng 90% UTDD là ung thư tuyến với
2 typ mô bệnh học chính (1) Typ biệt hóa cao hay typ ruột, (2) Typ kém biệt
hóa hay typ lan tỏa. Typ ruột có liêm quan đến viêm teo niêm mạc dạ dày và
chuyển sản ruột, trong khi đó typ lan tỏa thường không có viêm teo.
Typ ruột phổ biến hơn ở nam giới, người da đen; typ lan tỏa thường gặp
hơn ở người trẻ tuổi với tỷ lệ mắc nam và nữ là tương đương[12].Typ ruột
thường gặp ở những vùng có nguy cơ cao như Đông Á, Đông Âu, Trung và
Nam Mỹ,typ lan tỏa phân bố đồng đều hơn giữa các vùng địa lý[13]

Thời gian
Trong những năm 1930, ung thư dạ dày là nguyên nhân tử vong trong
các bệnh UT phổ biến nhất tại Mỹ và Châu Âu. Trong suốt những năm 70 tỷ
lệ tử vong giảm đáng kể. Tuy nhiên, trong 30 năm qua, tỷ lệ mắc ung thư ở
tâm vị tăng lên đến 6 lần ở các nước phát triển(13-19). Các khối u ở tâm vị
chiếm gần một nửa trong các ung thư ở nam giới , trong đó béo phì, GERD và
Barret thực quản là những yếu tố nguy cơ cao[2].


8

Phân bố về địa lý
Vùng có tỷ lệ mắc cao nhất bao gồm khu vực Đông Á, Đông Âu, Trung
và Nam Mỹ[14, 15], vùng có tỷ lệ mắc thấp gồm Nam Á, Bắc và Đông Phi,
Bắc Mỹ, Úc và New Zealand. Nhật Bản và Hàn Quốc là những nước có tỷ lệ
mắc UTDD cao nhất thế giới [3, 4]. Tại Nhật Bản UTDD là loại phổ biến nhất
trong các UT ở cả Nam và Nữ. Tuổi chuẩn hóa tỷ lệ mắc mới ở Nhật Bản là
69,2 trên 100 000 ở nam và 28,6 trên 100 000 ở phụ nữ [16]. Dân số di cư từ
vùng có nguy cơ cao UTDD như Nhật Bản cho thấy có sự giảm đáng kể nguy
cơ khi họ di cư sang vùng có nguy cơ thấp như Mỹ.
Giới tính, chủng tộc, và phân bố tuổi
Ung thư dạ dày vùng hang môn vị, thân vị có tỷ lệ nam/ nữ khoảng
2:1[14, 15], tỷ lệ mắc mới cao hơn đáng kể ở người da đen, người có thu nhập
thấp và các nước đang phát triển [14]. Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi và hay
gặp nhất ở độ tuổi 50 đến 70. Ngược lại đối với ung thư vùng tâm vị nam giới
mắc cao gấp 5 lần nữ, người da trắng mắc gấp đôi người da đen [17].
1.2.2 Tình hình UTDD tại Việt Nam
Theo Đoàn Hữu Nghị từ năm 1993-1995 tỷ lệ mắc UTDD là 38,2/ 100
000 dân (cả nam và nữ), nước ta thuộc khu vực có tỷ lệ mắc cao[18]. Ngô
Quang Dương nghiên cứu 91 BN UTDD phát hiện 3 ca UTDD sớm[19]. Tạ

Long năm 1999 đã NS 5807 bệnh nhân, phát hiện 6% UTDD sớm[20]. Diêm
Đăng Thanh nghiên cứu 82 bệnh nhân bằng phương pháp nhuộm Xanh
Methylen phát hiện được 2 ca UTDD sớm[21]. Nguyễn Thị Quỹ (2008)
nghiên cứu trên 106 bệnh nhân có nội soi nhuộm màu bằng Indigo Carmin
phát hiện được 9 ca UTDD sớm [22].
Theo thống kê mới, năm 2010 tỷ lệ mắc chung của mọi ung thư ở nam
giới Việt Nam 181,3/100.000 dân, ở nữ giới là 134,9/100.000 dân. Trong số


9

71.940 trường hợp UT ở nam giới có 10.384 trường hợp UTDD(chiếm
14,43%); trong tổng số 54.367 trường hợp ung thư ở nữ, có 4728 trường hợp
UTDD chiếm 8,06%[23].
1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của UTDD
Cũng như nhiều bệnh lý ung thư khác, UTDD được coi là bệnh có nhiều
yếu tố nguy cơ. Những ghi nhận về dịch tễ học và các nghiên cứu cho thấy bệnh
UTDD có một số yếu tố nguy cơ sau đây:
- Mối liên quan giữa H.P và UTDD
Helicobacter Pylory ( H.P) là trực khuẩn Gr(-) , và là một trong những
vi khuẩn gây nên viêm mạn tính phổ biến nhất. Các quốc gia có tỷ lệ UTDD
cao thường có tỷ lệ nhiễm H.P cao. Tại Mỹ tỷ lệ nhiễm H.P ở độ tuổi 20 <
20% và > 50% ở độ tuổi 50. Tại Nhật Bản tỷ lện nhiễn H.P ử độ tuổi 20 cũng
< 20% nhưng ở độ tuổi 40 tỷ lệ này lên đến 80%.
+ Mối liên quan giữa H.P và UTDD đã được khẳng định. Năm 1994 ,
Cơ quan Quốc tế về ung thư đã xếp H.P vào nhóm I các tác nhân gây UTDD.
+Trong một nghiên cứu đáng chú ý của Uemura N [24] và cs năm 2001
tại Nhật Bản với 1526 người tham gia, quan sát trong 10 năm cho thấy 36
trong 1246 trường hợp nhiễm H.P (2,9% ) phát triển thành ung thư dạ dày,
280 trường hợp âm tính với H.P số người âm tính không có ai bị UTDD,

trong số những người nhiễm H.P thấy những trường hợp viêm niêm mạc dạ
dày nặng nhất ở vùng thân hang vị và viêm dị sản ruột có nguy cơ UTDD cao.
+ Quá trình tác động giữ H.P lên niêm mạc dạ dày rất phức tạp, lúc đầu
là nhiễm H.P mạn tính dẫn đến viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính, dị sản ,
loạn sản và cuối cùng là UTDD.
+ Nguy cơ UTDD cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm H.P chủng


10

Cag A(+) và H.P có khả năng sản xuất độc tố Vac A có khả năng phá
hủy biểu mô. Tại các nước Phương Tây 60% H.P phân lập được là chủng Cag
A (+) , tại Nhật Bản gần 100% là các chủng Cag A(+) và Nhật Bản cũng là
quốc gia có tỷ lệ UTDD cao nhất thế giới.
-Chế độ ăn:
+ Ăn mặn hay ăn thức ăn ướp nhiều muối như dưa muối, thức ăn giàu
Nitrat (thịt hun khói,cá kho) và ăn ít rau quả tươi làm tăng nguy cơ UTDD.
Các thức ăn này bị vi khuẩn cộng sinh ở miệng tạo nên Nitrit, Nitrit này phản
ứng với các acid amin tạo thành Nitrosamin(một chất gây UT). Lượng muối
ướp trong thực phẩm cũng có thể làm tăng nguy cơ lây nhiễm H.P và phối
hợp hiệu quả với H.P thúc đảy sự phát tiển UTDD. Ngoài ra H.P còn được
biết là ức chế dạ dày hấp thu acid Ascobic- một chất quan trọng làm hạn chế
gốc tự do và chống oxy hóa.
+ Rau quả tươi và các chất chống oxy hóa có tác dụng ngăn chặn ung
thư. Có nhiều nghiên cứu cho thấy các loại rau quả tươi chứa nhiều vitamin C
có vai trò bảo vệ chống lại UTDD
+ Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng polyphenol trong trà
xanh có tính chống ung thư và có tác dụng chống viêm. Các nghiên cứu tiền
lâm sàng, polyphenol có hoạt động chống oxy hóa và khả năng ức chế
nitrosation.

- Thuốc lá: Nhiều nghiên cứu bệnh chứng đã chỉ ra hút thuốc lá có nguy
cơ UTDD cao nhất là khi đồng nhiễm với H.P. Mặt khác việc hút thuốc lá tạo
thuận lợi cho việc phát triển các tổn thương tiền ung thư.
- Béo phì : Là một trong những nguy cơ chính đối với UTDD vùng
tâm vị. Các yếu tố chính liên quan đến ung thư tuyến tâm vị là béo phì,bệnh
trào ngược dạ dày thực quản và sự hiện diện của Barret thực quản.


11

- Một số yếu tố khác ít phổ biến hơn:
+ Bức xạ
+ Thiếu máu ác tính
+ Người có nhóm máu A
+Tiền sử phẫu thuật dạ dày
+ Nhiễm Virus Estein Barr
+ Tiền sử gia đình đặc biệt như hội chứngLiFraumeni , ung thư đại
tràng di truyền.
1.3. Hình thái GPB của UTDD
Hầu hết UTDD xuất phát từ các lớp biểu mô tuyến của dạ dày
(Adenocarcinoma). Đa số các trường hợp UTDD hiện nay khi được phát hiện
đã ở giai đoạn muộn: khối u xâm lấn hết bề dày của thành dạ dày , các hạch
lân cận và các tạng xung quanh. Tiên lượng của loại UTDD này rất kém, dù
có mổ cắt được khối u. Do vậy việc chẩn đoán UTDD ở giai đoạn sớm là rất
quan trọng.
1.3.1. Ung thư dạ dày sớm
Năm 1932, người đầu tiên đưa ra khái niệm ung thư dạ dày sớm là
người Nhật. Năm 1939, André và René Gutman(người Pháp) gọi ung thư giai
đoạn đầu là những tổn thương còn rất nông, đường kính không vượt quá 1cm.
Năm 1960 các tác giả Nhật Bản là Nakamara và Shirakabe đã dùng thuật ngữ

“Ung thư dạ dày sớm” để chỉ các tổn thương ung thư khư trú ở niêm mạc
hoặc dưới niêm mạc, ung thư chưa lan tới lớp cơ, lớp thanh mạc nhưng đã có
hoặc chưa di căn hạch. Thuật ngữ này đã được hội nghiên cứu UTDD Nhật
Bản chấp nhận năm 1962[25]. Một nhóm tác giả thuộc trường đại học
Hiedenberg (Đức) và Trung tâm Ung thư Memoriam Sloan Kettering (New


12

York) cũng thấy đặc điểm đáng chú ý là tổn thương bề mặt niêm mạc được
tìm thấy bao giờ cũng rộng hơn tổn thương tương ứng dưới niêm mạc[26]
1.3.1.1. Hình ảnh đại thể của UTDD sớm
Về số lượng tổn thương: Tính chất nhiều ổ của UTDD sớm là một đặc
tính đã được nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận. Tính chất nhiều ổ này
phải thỏa mãn điều kiện: Mỗi tổn thương đều phải được chứng minh tính chất
ác tính bằng hình ảnh mô bệnh học; giữa các tổn thương phải được cách biệt
nhau bằng niêm mạc bình thường; nếu hai tổn thương có chiều sâu như nhau
thì tổn thương có mức xâm lấn theo chiều rông lớn nhất là tổn thương chính .
Hình ảnh tổn thương đại thể của UTDD sớm:
Đối với UTDD sớm các tác giả Nhật Bản đã mô là là khối u phẳng ,
nông có hoặc không kèm theo nhô lên hoặc lõm xuống để đưa ra cách phân
loại sau:
+ Theo Hiệp hội UTDD Quốc tế và Hiệp hội UTDD Nhật Bản
Phân loại hình ảnh tổn thương đại thể của UTDD sớm như sau:
-Typ 0-I: Khối u lồi dạng polyp. U phát triển gồ lên cao hơn bề mặt
niêm mạc dạ dày (>3mm) , màu đỏ sần sùi, thường đáy rộng, giới hạn rõ với
niêm mạc xung quanh.
-Typ 0-II: Những khối u phẳng ,hơi lồi lên hoặc lõm xuống so với niêm
mạc xung quanh. Chia làm 3 phân typ
+ Typ 0-IIa: Khối u hơi lồi lên ( nhô nông) . Tổn thương u ở niêm mạc

tạo thành một mảng nhỏ nổi gồ lên<3mm so với niêm mạc xung quanh,
thường có ranh giới rõ.


13

+ Typ 0-IIb: Khối u phẳng . Tổn thương ngang mức niêm mạc, chỉ hơi
gồ lên một chút, rất khó phát hiện.
+ Typ 0-IIc : Khối u hơi lõm xuống( lõm nông) . Tổn thương hơi lõm
xuống thấp hơn so với niêm mạc xung quanh.
- Typ 0-III: Khối u lõm sâu. Thương tổn là những loét nông, bờ không
rõ ràng, lan trên bề mặt, niêm mạc xung quanh mất, có khi sần sùi.
1.3.1.2 Hình ảnh vi thể của UTDD sớm
Cũng giống như UTDD tiến triển > 95% UTDD sớm thuộc loại ung thư
biểu ô tuyến (Adenocarcinoma). Mô tả và phân loại của UTDD sớm cũng
giống như UTDD tiến triển. Điều đáng chú ý là đối với các tác giả Nhật Bản,
những tổn thương niêm mạc loạn sản nặng cũng được xếp là UTDD sớm, có
lẽ chính lí do này góp phần làm tỷ lệ phát hiện UTDD sớm nhiều hơn các
nước khác trên thế giới.
1.3.2 UTDD tiến triển
UTDD tiến triển là UTDD đã xâm lấn sâu xuống thành dạ dày, tới quá
lớp niêm mạc, qua thành dạ dày ra tới thanh mạc và xâm lấn các tạng gần kề.
Có thể có di căn xa như gan, phổi, hạch thượng đòn trái, tử cung phần phụ ở
phụ nữ hay phúc mạc thành. Tiên lượng của loại ung thư này rất kém, thời
gian sống trên 5 năm chỉ khoảng 8-25% trong khi đó đối với UTDD sớm
được điều trị là 90%. Ở Việt Nam hiện nay chủ yếu phát hiện UTDD ở giai
đoạn tiến triển, cho dù thời gian gần đây đã có những tiến bộ đáng kể trong
việc phát hiện UTDD sớm.
1.3.2.1 Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển
- Vị trí: UTDD có thế gặp ở bất kì vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở

vùng hang môn vị, tiếp đến BCN, tâm vị, các vị trí khác ít gặp hơn. Tại BV


14

Việt Đức, giai đoạn 1970-1992 Đỗ Đức Vân thống kê 1908 bệnh nhân UTDD
cho biết: UT vùng hang môn vị chiếm 62%, BCN 28%, tân vị 7,5%, BCL
0,5%, không xác định 2% [11]. Trong những năm gần đây tỷ lệ mới mắc của
UTDD nói chung có chiều hướng giảm xuống nhưng số lượng các UTDD
vùng tâm phình vị lại có xu hướng tăng lên.
Theo phân loại của Hội ung thư dạ dày Nhật Bản 2011.. Hình ảnh đại thể
của UTDD tiến triển được phân thành các typ sau:
- Typ I: Thế sùi.
U sùi lồi vào lòng dạ dày cứng, ranh giới thường rõ, bề mặt không đều,
tại đỉnh và trung tâm khối u có thể có loét dễ chảy máu.
- Typ II: Thể loét không xâm lấn.
Loét đào sâu vào lòng dạ dày, hình chôn bát, bờ gồ cao phân cách với
niêm mạc xung quanh bởi một ranh giới rõ ràng.
- Typ III: Thể loét xâm lấn.
Loét với bờ gồ cao không có ranh giới rõ với niêm mạc xung quanh do
bờ ổ loét xen lẫn niêm mạc lành, xâm lấn niêm mạc xung quanh
-. Typ IV: Thể thâm nhiễm.
- Typ V: Thể không xếp loại


15

-

Loại 0I: Thể u lồi dạng polyp

Loại 0IIa: Thể nhô nông
Loại IIb: Thể phẳng
Loại 0IIc: Thể lõm nông
Loại 0III: Thể lõm sâu

Typ I: Thể sùi
Typ II: Thể loét
Typ III: Thể loét xâm lấn.
Typ IV: Thể thâm nhiễm.
Typ V: Thể không xếp loại.

Hình 1.3. Hình ảnh đại thể UTDD


16

1.3.2.2 Hình ảnh vi thể của UTDD
Phân loại của Lauren( 1965): Theo phân loại của Lauren UTBMDD được
chia thành 3 typ:
- Typ ruột: Bao gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM tuyến
đại tràng, u phát triển dính liền nhau theo kiểu “lan rộng”. Tế bào u
thường chứa không bào nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong
lòng tuyến.
- Typ lan tỏa: Thường không tạo thành tuyến, mà phân tán trong các lớp
thành dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lẻ từng tế bào. Mô đệm
xơ hóa nhiều làm thành dạ dày dày lên rõ. UTBM tế bào nhẫn theo
phân loại của Tổ chức Y tế thế giới thuộc typ này.
- Typ pha: Gồm hỗn hợp 2 typ trên
Phân loại UTDD của Lauren được chấp nhận bởi các nhà dịch tễ học:
typ ruột thường ở han vị, luôn kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên quan

đến môi trường, typ lan tỏa tương đối phổ biến ở người trẻ, gặp nhiều ở thân
vị hơn, không kết hợp với dị sản ruột và có thể lên quan tới yếu tố di truyền.
Hệ thống có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh giá tiên lượng bệnh, cắt dạ
dày bán phần đối với typ ruột (biệt hóa rõ và vừa); trái lại caabf cắt dạ dày
toàn bộ đối với typ lan tỏa (UTBM tế bào nhẫn)
Phân loại của WHO 1977
WHO chia UTDD thành các typ sau :
- UTBM
+ UTBM tuyến:
• UTBM tuyến nhú
• UTBM tuyến ống
• UTBM tuyến nhầy
+ UTBM không biệt hóa

Biệt hóa cao
Biệt hóa vừa
Kém biệt hóa


17

+ UTBM tuyến vẩy
+UTBM tế bào vẩy
+ UTBM không xếp loại
- U carcinoid
- Ung thư không biểu mô
+ U lym pho
+ U cơ trơn
Phân loại của WHO 2000: Đây là phân loại mới nhất bao gồm cả
phân loại của Lauren và có bổ xung thêm typ mô học UTBM tế bào nhỏ và

bẳng phân loại của WHO và các typ mô bệnh học đã được mã hóa. Do vậy
phân loại này rất có ý nghĩa cho các nhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng
đối với mội cơ sở GPB. Phân loại như sau:
Đặc điểm vi thể UTBM tuyến:
- UTBM tuyến ống nhỏ: gồm các ống đơn thuần hoặc chia nhánh , đôi
khi có cấu truc nang nhỏ giống như các tuyến ở hang vị. Các tuyến có
thể giãn ra thành nang chứa chất nhầy hoặc viêm hoại tử. Các tế bào u
hình trụ, khối.
- UTBM tuyến nhú: Gồm các cấu trúc biểu mô dạng ngón tay với lõi
xơ- mạch; các nhú này có thể mảnh và phủ bởi một lớp tế bào biểu mô
phủ. Các tế bào u hình trụ hoặc khối, nhân ở cực đáy và thường tiết
chất nhầy thành những giọt nhỏ. Một số u cho thấy biệt hóa ống nhưng
được xếp loại phụ thuộc vào thể mô học chiếm ưu thế.
- UTBM tuyến nhày: Khối u này tiết ra chất nhầy nội và ngoại phong
phú, có thể nhìn thấy bằng mắt thường. Các tuyến thường giãn thành


18

nang và có thể phá vỡ tràn vào tổ chức kẽ tạo thành bể chất nhày, ở đó
các tuyến bị phá vỡ như bơi trong đó.
UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hóa:
 Biệt hóa rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ
nhận biết phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chất
nhầy, các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình
có nhân hốc hoặc hình oval hoặc tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm
sắc thô, vón có nhiều hạt nhân lớn không đều, thường có nhân chia.
 Biệt hóa vừa: 50-95% cấu trúc hình thành tuyến, thường các tuyến có
một thể nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.
 Kém biệt hóa: Gồm 5-50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,

khuynh hướng tăng sinh lan tỏa thành các cụm nhỏ hoặc các tế bào tách
rời, thường kích thích pản ứng xơ mạnh. Các tế bào u nhỏ, không thành
thục, nhân tế bào mất cực tính ở đáy, hạt nhân không đều, không điển
hình, nhân quái, nhiều nhân chia và nhân chia không điển hình.
- UTBM tế bào nhẫn: Là UTBM tuyến có các tế bào nhẫn nổi trội, chứa
chất nhầy nội bào ( chiếm >50% các tế bào khối u).Tế bào u này dường
như xuất phát từ các khe không bị dị sản hoặc các tế bào vùng cổ chất
nhầy tăng sinh thành các tế bào đơn lẻ hoặc thành cụm nhỏ. Tuy nhiên
thường có hỗn hợp các thành phần tuyến và ở lớp sâu hơn của khối u.
Loại và khối lượng chất nhày nội bào đạ dạng và gặp 4 loại tế bào u:
+ Tế bào nhẫn chúa chất nhày axit
+ Tế bào nhẫn chứa các hạt chế tiết, chứa chất nhày axit hoặc trung tính
+ Tế bào nhẫn với các hạt ưa axit, chứa chất nhầy trung tính
+ Tế bào không có chất nhày phổ biến ở lớp sâu nhất của thành dạ dày.


19

- UTBM không biệt hóa: Gồm <5% cấu trúc tuyến, hoặc mất sự biệt
hóa về cấu trúc và chức năng, gồm các đám dày đặc tế bào u hoặc thể u
dính nhau. Nếu phần lớn khối u không biệt hóa nhưng có ổ biệt hóa
ống, nhú hoặc nhày thì gọi là UTBM tuyến kém biệt hóa.
- UTBM tế bào vấy và tuyến vẩy: Loại này hiếm gặp chỉ chiếm < 1%
các UTDD. Khi nghiên cứu mô học UTBM tế bào vẩy hầu như luôn
bộc lộ các ổ nhỏ UTBM tuyến. Các tác giả cho rằng UTBM tế bào vẩy
được coi là phát sinh từ các ổ dị sản, mặc dù cũng có thể phát sinh từ
các tế bào trụ, có khả năng biệt hóa thành biểu mô tuyến vẩy.
- UTBM tế bào nhỏ:Khối u ày giống như UTBM tế bào nhỏ ở phổi. U
có khuynh hướng tạo thành các đám, dây và bè hoặc thể dạng nang,
được các dải mảnh tổ chức chia tách. Các tế bào u giống như lympho

bào nhỏ hoặc loại tế bào trung gian, đặc trưng bởi tế bào đa diện hoặc
dạng thoi bào tương hẹp, nhân tăng sắc với chất lỗ rỗ, thường biểu hiện
nhân có đường gờ. Một số u thấy các ổ biệt hóa dạng tuyến và vẩy. Đặc
trưng của khối u này là các hạt lõi đặc, mặc dù đôi khi số lượng hạt rải
khi quan sát dưới kính hiển vi điện tử.
1.3.3. Phân loại giai đoạn của UTDD
1.3.3.1. Phân loại theo hệ thống TMN quy định như sau:
*T: Khối u nguyên phát
TX: U nguyên phát không xác định được
To: Không xác minh u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: U xâm nhập ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc
T2: U xâm nhập vào lớp cơ hoặc tới thanh mạc


20

T3: U xâm nhập qua thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào các tạng lân cận
T4: U xâm lấn vào các tạng lân cận( lách, đại tràng, gan, cơ hoành,tụy,
thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc)
N: hạch vùng
NX: hạch vùng không xác định được
N0: không có di căn vào hạch vùng
N1: Di căn vào hạch quanh dạ dày trong vòng dưới 3cm các bờ u nguyên phát
N2: Di căn vào hạch quanh dạ dày trên 3cm từ bờ u nguyên phát hoặc
vào hạch bên trái dạ dày, hạch dọc động mạch gan chung, động mạch lách và
động mạch chủ bụng.
M: Di căn xa
MX: Di căn xa không xác định được
M0 : chưa có di căn xa

M1: có di căn xa
1.3.3.2. Phân giai đoạn ung thư dạ dày theo TMN năm 2000 [9]
- Giai đoạn 0: UT khu trú trong niêm mạc, không di căn hạch, không di
căn xa(Tis No Mo)
- Giai đoạn Ia: UT khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, không di căn
hạch, không di căn xa (T1 No Mo)
- Giai đoạn Ib: UT khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, có di căn hạch
chặng 1 cách u < 3cm doạc BCN hoặc bờ cong lớn cảu dạ dày (T1 M1 Mo )
- Giai đoạn II:Hoặc T1 N2 Mo :UT khu trú ở niêm mạc, dưới niêm
macjnhuwng có di căn hạch trên u 3cm dọc BCN, BCL dạ dày hoặc di căn


21

hạch chặng 2 ( dọc liềm ĐM vành vị, thân tạng, lách, gan chung). Hoặc T2
N1 Mo: UT tới thanh mạc, chua xuyên qua thanh mạc có di căn hạch chặng 1
cách u< 3cm, không di căn xa.
- Giai đoạn III:
+ IIIa: Hoặc T2 N2 M0: UT tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc
nhưng đã di căn hạc chặng 1 cách u trên 3cm hoặc di căn hạch chặng 2, chưa
có di căn xa.
Hoặc T3 N1 M0: UT xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức xung quanh,
di căn hạch chặng 1 cách u< 3cm, không có di căn xa.
Hoặc T4 N0 M0: UT xuyên qua thanh mạc tổ chức xung quanh, không
di căn hạch, không di căn xa.
+ IIIb: Hoặc T2 N2 M0: UT tới thanh mạc , chưa xuyên qua thanh mạc
nhưng đã di căn hạch chặng 1cachs u< 3cm, không di căn xa.
- Giai đoạn IV: Hoặc T4 N2 M0: UT xuyên qua thanh mạc tới tổ chức
xung quanh, di căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2,
không di căn xa.

Hoặc T bất kỳ, N bất kỳ M1: có di căn xa
1.4. Các phương pháp chẩn đoán UTDD
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng[27]
Giai đoạn sớm: Các triệu chứng thường không đặc hiệu
Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu hay buồn nôn, không hết khi điều trị bằng
các biện pháp thông thường.
Thiếu máu thường là nhược sắc hoặc kèm theo chảy máu rỉ rả và đi
ngoài phân đen.


22

Các triệu chứng khác như mệt mỏi, gày sút cân không rõ nguyên nhân.
Giai đoạn tiến triển:
Các triệu chứng lâm sàng chính thường gặp theo nhiều tác giả: Đầy hơi, ậm
ạch, khó tiêu 85-100% ;
Đau thượng vị thoảng qua hoặc không liên quan đến bữa ăn 75-85%; sút
cân không rõ nguyến nhân 80-85%. Các triệu chứng có thế rõ ràng hơn, đau
bụng có thể liêm tục, đau nhiều hơn và dùng thuốc không đỡ.
Nôn, buồn nôn: Giai đoạn muộn là đáu hiệu cản trở lưu thong dạ dày- ruột.
Có thể u gây hẹp môn vị, hẹp tâm vị , hẹp cả thân dạ dày.
Gầy sút cân do đau bụng chán ăn, cũng có khoảng 5-10% gầy sút cân
không rõ nguyên nhân.
Có thể sờ thấy khối u ở vùng thượng vị, di động, ấn đau. Trong một số
trường hợp khối u cố định ấn đau.
Khi ung tư di căn xa hoặc lan tràn ổ bụng có thể di căn gan, dịch cổ
trướng, hạch thượng đòn, u buồng trứng, u phổi. Có khi bệnh nhân đến khám
vì các biểu hiện trên mà không phát hiện UTDD.
Thể trạng suy kiệt khi diễn biến bệnh kéo dài
Các biến chứng của ung thư như: Hẹp môn vị trong ung thư vùng hang

môn vị; thủng dạ dày do ung thư xâm lấn hoại tử gây viêm phúc mạc; hẹp tâm
vị dẫn đến nuốt nghẹn trong trường hợp ung thư tâm vị thực quản; xuất hyết
dạ dày cấp tính.


23

1.4.2 Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang
Chụp dạ dày là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD. Tổn thương
UTDD sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim hang loạt.
Hình ảnh điển hình trên XQ của UTDD: Hình khuyết, hình cắt cụt
thường tương ứng với thể sùi; hình thấu kính tương ứng với thể loét; dạ dày
hình ống cứng thuôn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiễm. Đặc
biệt chup XQ đối quang kép có thế cho phép xác định tổn thương rất rõ nét
ngay cả khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày. Phương pháp này được
hoàn thiện bởi Shirakabe và cộng sự từ năm 1950: khoảng 87% tổn thương dạ
dày được phát hiện nhờ phương pháp này. Cho đến nay XQ chẩn đoán UTDD
vẫn chiếm vai trò quan trọng, Gutmann năm 1939 đã đưa ra các nguyên tắc chụp
và xác đinh hình ảnh của UTDD đến nay vẫn rất có giá trị, như:
- Ung thư thể sùi: mô học đại thể là tổn thương từ niêm mạc tạo thành u
lồi vào lòng dạ dày và trên XQ là 1 hình khuyết. Bờ ổ loét rất đậm nét,
có nhiều vòng cung nối tiếp nhau và chồng lên nhau tạo nên hình như
cái nấm. Hình khuyết này không thay đổi trên các phim chụp hang loạt.
- Ung thư thể sùi loét: Tổn thương sùi có chỗ hoại tử tạo thành ổ loét.
Hình khuyết xen kẽ các ổ loét (ổ đọng Baryte)
- Thể loét: hình ảnh một ổ đọng thuốc to nhỏ tùy giai đoạn.
- Ung thư thể phẳng: Được mô tả như một tấm ván nổi bồng bềnh trên
mặt nước. Tổn thương thường là nhiễm cứng, mất song nhu động trong
nhu động mất nên tạo hình ảnh trên. Hình ảnh tấm ván nổi bồng bềnh
trên mặt nước là hình xem trên phim chụp hàng loạt mới thấy.

- Hình thấu kính:Là tổn thương điển hình của UTDD dạng loét, bờ ổ loét
càng cao thì hình thấu kính càng điển hình.
- Hình loét nhiễm cứng: có hình chân ổ loét cứng chắc


24

1.4.3 Chẩn đoán tế bào học
Phương pháp này cũng có độ tin cậy và độ chính xác cao trong chẩn
đoán UTDD . Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc cách lấy mẫu như
rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, tế bào học chải với UTDD tiến triển với độ
chính xác 75-80%[27]
1.4.4 Nội soi dạ dàyống mền và sinh thiết
Năm 1958 Hirschowit sử dụng ống soi mền hoàn toàn trong soi dạ dày đã mở
ra một phương pháp chẩn đoán mới UTDD. Đay là phương pháp chẩn đoán
chính xác nhất. Số lượng mảnh sinh thiết càng nhiều càng tốt, độ chính xác
của phương pháp này có thể đạt 90-100%. Cũng nhờ nội soi ống mềm và sinh
thiết một cách hệ thống mà tỷ lệ phát hiện UTDD sớm ngày càng tăng.
Tỷ lệ chẩn đoán chính xác UTDD qua NSST theo Belcastro G và cs là
84,2%[28], Diêm Đăng Thanh 81,86%[29], Ngô Quang Dương 90,4%[30]
1.4.5 Phương pháp mô bênh học
Đây là phương pháp có độ chính xác nhất. Mô bệnh học trước mổ có
giá trị chẩn đoán xác định UTDD. Mô bệnh học sau mổ giúp đánh giá chính
xác thể mô bệnh học , giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả của nội soi sinh
thiết [27]
1.4.6.Vai trò của chụp cắt lớp vi tính( CT)và cộng hưởng từ ( MRI)
CT ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán UTDD.
Wanebo và CS [31]cho biết: tại Mỹ năm 1982 đã có 28% UTDD làm CT đã
tăng lên 64% năm 1987. Các hình ảnh CT của UTDD liên quan tới tổn thương
GPB, vị trí cũng như tính chất khu trú hay lan tràn của tổn thương. Hada[32]

gợi ý rằng khi bề dày thành dạ dày lớn hơn hoặc bằng 2cm có nghĩa là tổn
thương đã xâm lấn đến lớp cơ.


25

Chụp CT gợi ý xâm lấn UTDD vào dây chằng gan dạ dày, dây chằng gan
tá tràng, lách, cơ hoành,tụy, hạch, gan, tuyến thượng thận. Susman nghiên cứu
so sánh 75 ca UTDD, phân loại UTDD trước mổ cho biết: xâm lán hạch vùng
được khẳng định trên CT có độ nhậy 67%, độ đặc hiệu 61% và xâm lấn tụy
trên CT có độ nhậy 21%[33].
Nghiên cứu của Boudiaf.M [34]cho thấy khi so sánh đối chiếu kết quả
CT trước mổ với đánh giá trong mổ và kết quả GPB sau mổ đã đi tới kết luận:
+ CT cho phép đánh giá sự di căn hạch và xâm lấn UT, sự phát hiện
UTDD còn ở giai đoạn muộn. Do đó CT không được sử dụng để phân loại
giai đoan UTDD trước mổ.
+Chẩn đoán bằng CT còn một số hạn chế như: nhu động dạ dày, dạ dày
giãn không đủ căng, không đủ lượng Baryte, còn thức ăn trong dạ dày.. nên
không đánh giá phân biệt được các tổn thương lành tính hay ác tính.
Theo Erik K.Insko và Cs [35]khi độ dày cảu thành dạ dày lên> 1cm trên
CT, độ nhậy là 1005 nhưng độ đặc hiệu chỉ 50%, việc phát hiện các tổn
thương ác tính cần phải tiến hành thêm chụp XQ và nội soi. Cho dù giá trị của
CT không đặc hiệu nhưng nó góp phần chẩn đoánphân biệt giữa các tổn
thương ác tính của dạ dày như: UTBM tuyến, u lympho,u cơ… nhưng chẩn
đoán chính xác giai đoạn của UTDD là không đạt được vì nố không thể phát
hiện được các tổn thương ở niêm mạc dạ dày.
Tai Việt Nam, khi vấn đề kinh tế còn khó khăn thì chup CT trong chẩn
đoán UTDD chưa thể phổ cập được.
Cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán UTDD cao hơn chụp CT tuy nhiên
có giá thành cao nên hiện nay ít được áp dụng tại Việt Nam.