Nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm b ở phụ nữ có thai từ 28 tuần tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm âm đạo là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ,
đặc biệt viêm âm đạo ở phụ nữ có thai chiếm tỷ lệ rất cao, khoảng 70-80%. Ở
phụ nữ có thai viêm âm đạo có thể gây viêm màng ối, nhiễm khuẩn ối, viêm
nhiễm thai nhi từ trong buồng tử cung. Do đó có thể gây sẩy thai, đẻ non, thai
chết lưu, nhiễm trùng sơ sinh và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ. Trong đó nguyên
nhân được chú trọng nhiều nhất là do liên cầu khuẩn nhóm B (LCK nhóm B).
Trong số các ảnh hưởng của viêm âm đạo đến thai nghén thì đẻ non là một vấn
đề sức khỏe cần được quan tâm. Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam khoảng 6,8 - 13,8%.
Có rất nhiều nguyên nhân gây đẻ non trong đó nhiều nghiên cứu cho thấy tình
trạng viêm âm đạo do LCK nhóm B góp phần quan trọng trong cơ chế đẻ non.
Trong những năm gần đây mặc dù tỷ lệ đẻ non có khuynh hướng giảm dần
nhưng đây vẫn là vấn đề thách thức cho các nhà sản khoa. Vì vậy, việc phát hiện
các yếu tố nguy cơ trong đẻ non, nhất là tầm soát và điều trị sớm trình trạng
viêm âm đạo do LCK nhóm B đóng vai trò quan trọng nhằm giảm tỷ lệ đẻ non,
hạn chế biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh.
Ngoài ra, nhiễm trùng sơ sinh cũng là vấn đề thường gặp với tần suất 3 - 6 /
1.000 trẻ sinh sống, nó làm tăng tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh. Nguyên nhân gây
nhiễm trùng có thể do nhiều loại vi trùng trong đó LCK nhóm B chiếm 30 – 40
% trong số các nhiễm trùng do vi khuẩn [1]. Và mặc dù được chăm sóc trong
điều kiện tốt nhất thì 1/10 trẻ sơ sinh được chẩn đoán nhiễm LCK nhóm B khởi
phát sớm sẽ tử vong (khoảng 44 trẻ hàng năm)[2]. LCK nhóm B thường gây
nên nhiễm khuẩn sơ sinh trầm trọng với triệu chứng đa dạng, không điển hình
và tỉ lệ tử vong cao . Lây nhiễm LCK nhóm B từ mẹ mang mầm bệnh trong
thai kỳ đó dẫn đến nhiễm trùng sơ sinh nguy hiểm này ngay sau sinh. Những
người lành mang mầm bệnh này lại thường gặp chiếm 10-35%, đặc biệt ở âm


2

đạo và trực tràng. Schrag và cộng sự (2002, 2003) đã báo cáo tỷ lệ mang mầm
bệnh này là 20-30% trong thai phụ có tuổi thai trung bình là 35 tuần[3]. Hầu hết
họ không biết rằng LCK nhóm B đang “sống” trong cơ thể mình bởi chúng hoàn
toàn không gây hại và không có bất kỳ biểu hiện nào.
Do tác hại có thể dẫn đến tử vong của nhiễm LCK nhóm B ở trẻ sơ sinh nên
từ những thập niên 80 nhiều tác giả đã cố gắng tìm cách phòng ngừa lây nhiễm
LCK nhóm B từ mẹ sang con. Khi chưa có chiến lược dự phòng bằng kháng
sinh, tỉ lệ trẻ nhiễm LCK nhóm B khoảng 1,5/1000 trẻ đẻ sống và tỉ lệ tử vong
sơ sinh do bệnh lý này lên tới 50%. Hiện nay, việc áp dụng phác đồ kháng sinh
dự phòng dựa vào kết quả cấy tầm soát bệnh phẩm từ âm đạo – trực tràng khi
thai kỳ ở tuổi thai 35 – 37 tuần, tỷ lệ sơ sinh bị nhiễm khuẩn và tử vong do bệnh
lý này đã giảm đáng kể [4]. Tại Bệnh viên Phụ sản Trung ương hiện chưa có đề
tài nào nghiên cứu về vấn đề này.
Chính vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn
nhóm B ở phụ nữ có thai từ 28 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với
các mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai từ
28 tuần.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nhiễm liên cầu khuẩn nhóm
B ở phụ nữ có thai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý học âm hộ, âm đạo, cổ tử cung
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung.

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo
Cổ tử cung hình nón cụt, có hai phần được cấu tạo bởi âm đạo bám vào
cổ tử cung theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước, 2/3 trên ở
phía sau. Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là mõm mè gồm hai môi cổ tử
cung, ống cổ tử cung có hình trụ bình thường có kích thước dài 3cm x 2cm (Ở
người chưa đẻ) và dài 3cm x 3cm ở người con rạ. Lúc chưa đẻ cổ tử cung trơn
láng, trơn đều, mật độ chắc, mặt ngoài cổ tử cung trơn. Sau khi đẻ cổ tử cung
rộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm hơn và không trơn đều


4

như trước khi đẻ. Ở tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài cổ tử cung
chiếm 1/3 so với thân tử cung, ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong (Nơi
tiếp giáp giữa ống cổ tử cung và thân tử cung) và lỗ ngoài cổ tử cung. Lỗ
ngoài cổ tử cung được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, có bề dày
khoảng 5mm, ống cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng
chế nhầy. Chất nhầy cổ tử cung có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập
vào buồng cổ tử cung và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục.
1.1.2. Dịch âm đạo.
- Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư) bao gồm các tế bào âm đạo bong
ra, chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skene, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết
ra từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm đạo.
- Bình thường, dịch âm đạo trong, hơi quánh, thay đổi theo chu kỳ kinh
nguyệt, vào thời kỳ phóng noãn, dịch âm đạo nhiều và loãng là dịch sinh lý.

1.1.3. Tính chất sinh hóa của dịch âm đạo.
Dịch âm đạo chứa các phân tử carbonhydrat (glucose, maltose), protein,
urê, acid amin, acid béo, các ion K, Na, Cl.
1.1.4. Độ pH âm đạo.
Bình thường môi trường âm đạo nghiêng về acid (có độ pH toan từ 3,8
đến 4,6) độ pH âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển
thành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlin. Nồng độ glycogen dự trữ trong
tế bào chịu ảnh hưởng của estrogen.
1.1.5. Hệ vi sinh bình thường trong âm đạo.
Dịch âm đạo thường chứa 108 đến 1012 vi khuẩn/ ml, gồm trực khuẩn
Doderlin, các cầu khuẩn, các trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn
Doderlin chiếm khoảng 50 - 88% [5]. Ở phụ nữ bình thường, hệ vi sinh vật có
trong âm đạo ở trong trạng thái cân bằng động. Mất sự cân bằng này có thể
dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo [6].


5

Các tác nhân cơ hội trong đó có liên cầu khuẩn nhóm B sẽ gây bệnh khi
chúng hiện diện với số lượng cao và hoặc khi có đường vào [6], [7].
Các vi sinh vật gây bệnh khi xâm nhập sẽ luôn gây ra tổn thương. Để tự
bảo vệ, ngoài sự bền vững của biết mô vẩy, còn có một số cơ chế khác:
+ pH âm đạo toan < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gây
bệnh phát triển. Để có được môi trường âm đạo toan cần phải nhờ đến sự có
mặt bình thường của trực khuẩn Doderlin có sẵn trong âm đạo. Các vi khuẩn
này chuyển glycogen có trong tế bào biểu mô âm đạo thành acid lactic.
+ Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, dịch
này có enzym kháng khuẩn.
+ Chất nhầy cổ tử cung cũng có các enzyme kháng vi khuẩn như
lysozym, peroxidase, lactoferin.

Dịch sinh lý âm đạo không bao giờ gây ra các triệu chứng cơ năng như
kích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đa
nhân và không cần điều trị.
1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ
thai nghén
1.2.1. Thay đổi về giải phẫu
Khi mang thai âm đạo dài, giãn và rộng ra, niêm mạc âm đạo tăng các
nếp và nhú. Âm đạo tăng sinh các mạch máu nên có màu tím. Dưới ảnh
hưởng của progesterone niêm mạc âm đạo bong các tế bào bề mặt, kết hợp
với sự tăng tiết dịch cổ tử cung hình thành chất dịch, chất dịch này tạo thành
chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn, virus vào buồng tử
cung [5].
Sự thay đổi này kèm theo sự ứ trệ của tuần hoàn tĩnh mạch và bạch
mạch tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển [8].


6

1.2.2. Thay đổi về sinh lý
Khi mang thai sự gia tăng estrogen và progesterone làm tăng nhiều sự tổng
hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo. Khi các tế bào này bong ra làm giải
phóng glycogen, trực khuẩn Doderlin sử dụng nguồn glycogen này và chuyển
hóa thành acid lactic làm cho môi trường âm đạo có pH = 3,8 – 4,6 trong khi có
thai [8]. Đây là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo. pH này ngăn cản sự phát
triển của vi khuẩn nhưng lại làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm [7].
1.3. Các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới tường gặp ở phụ nữ có
thai và ảnh hưởng đến thai nghén
1.3.1. Viêm âm hộ - âm đạo do nấm Candida
Nấm Candida là tác nhân gây bệnh thường gặp trong viêm nhiễm
đường sinh dục dưới ở phụ nữ, là loại nấm hạt men thuộc lớp Adelomycetes.

1.3.2. Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.
T. vaginalis là trùng roi chuyển động, hình tròn. Đây cũng là bệnh lý
lây truyền qua đường tình dục. Biểu hiện lâm sàng là ra khí hư nhiều, hôi,
màu vàng hoặc xanh, cổ tử cung viêm đỏ. Viêm âm đạo do T. vaginalis ở phụ
nữ mang thai có thể gây đẻ non, ối vở sớm, ối vở non...
1.3.3. Viêm âm đạo không đặc hiệu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis
Viêm âm đạo do G. vaginalis ở phụ nữ có thai 10 – 40%, bệnh có xu
hướng tăng dần. Lâm sàng ra khí hư nhiều, màu trắng xám, hôi tanh. Viêm
âm đạo do G. vaginalis ở phụ nữ mang thai có thể gây ối vỡ non, ối vỡ sớm,
đẻ non hay nhiễm khuẩn ối, viêm nội mạc tử cung sau đẻ, sau mổ lấy thai.
1.3.4. Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis


7

Chlamy dia là nhóm vi khuẩn bắt màu Gram (-). Là bệnh lây truyền qua
đường tình dục. Lâm sàng ít khi có triệu chứng. Viêm cổ tử cung do
C.trachomatis ở phụ nữ có thai thường làm tăng tỉ lệ ối vỡ sớm và đẻ non,
biến chứng cho mẹ và con sau đẻ.
1.3.5. Một số nguyên nhân khác
-

Lậu cầu.

-

E. coli.

-

Streptococcus nhóm B.

1.4. Liên cầu khuẩn nhóm B
Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus agalactiae hay GBS) là một loại
cầu khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, xếp thành từng chuỗi thường gặp ở đường
tiêu hóa và đường sinh dục của ngừơi phụ nữ, 10 – 35% phụ nữ mang vi
khuẩn này không biểu hiện triệu chứng nào gọi là người lành mang trùng. Tuy
nhiên, LCK nhóm B lại có khả năng gây bệnh lý nguy hiểm cho trẻ sơ sinh là
con của những người mà mẹ nhiễm LCK nhóm B trong thai kỳ và nó gây ra
một số hậu quả nghiêm trọng như sẩy thai tự nhiên, thai chết lưu, đẻ non,
nhiễm trùng ối, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm màng não thậm chí gây
tử vong cho trẻ sơ sinh, sau đẻ gây sốt, viêm niêm mạc tử cung.


8

1.4.1. Cấu trúc hình thái LCK nhóm B, tính chất sinh vật hóa học
Cấu trúc bộ gen chứa LCK nhóm B gồm 2 211 485 đôi base và mã hóa
cho 2 118 protein, được chia làm 9 nhóm dựa trên hoạt tính miễn dịch, trong
đó nhóm: Ia, Ib, II, III, V thường gây bệnh ở người và nhóm III là nguyên
nhân chính gây nhiễm khuẩn sơ sinh, viêm màng não mũ, viêm phổi và nhiễm
trùng huyết.


9

Hình 1.1. Cấu trúc hình thái LCK nhóm B
Vi khuẩn được xác định sau 12 – 48 giờ nuôi cấy (+) trong môi trường
thạch máu, dựa vào các tính chất đặc trưng về hình thái, một số tính chất sinh
vật, hóa học.

1.4.2. Cơ chế bệnh học và những yếu tố độc lực của LCK nhóm B
LCK nhóm B thường cư trú ở trong ống tiêu hóa, trực tràng và ống niệu
dục và âm đạo của người phụ nữ khỏe mạnh, có thể hiện diện ở âm đạo vào
bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ. Tuy không gây bệnh ở người lớn nhưng đây
là vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não và thậm
chí gây tử vong cho trẻ sơ sinh.
Hiện tượng nhiễm khuẩn từ mẹ sang con xẩy ra mạnh khi ối vở sớm
hoặc khi thai đi qua đường sinh dục gây nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu hóa.


10

Nguyên nhân gây nhiễm trùng có thể là do thai nhi hoặc trẻ sơ sinh hít,
nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo của mẹ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B, trẻ bị
tổn thương da, niêm mạc do bị sang chấn trong quá trình chuyển dạ, sổ thai
tạo điều kiện cho vi khuẩn trong âm đạo của mẹ xâm nhập, mức độ nhiễm
khuẩn phụ thuộc vào mức độ nhiễm của mẹ và các yếu tố thuận lợi cho nhiễm
khuẩn như: viêm âm đạo tái phát, viêm đường tiết niệu do LCK nhóm B,
nhiễm LCK nhóm B nặng ở mẹ, ối vở sớm, sốt khi chuyển dạ, đái tháo
đường, thiếu máu…Nguyên nhân nhiễm trùng sau đẻ có thể do mẹ, người
chăm trẻ, lây chéo từ các trẻ khác.
1.4.3. Tính chất nuôi cấy và các phương pháp định danh.
LCK nhóm B là vi khuẩn hiếu khí. Các môi trường để nuôi cấy LCK
nhóm B là thạch máu, BHI, thioglycolate…ủ 37 độ C ở không khí bình
thường hoặc bình nến để có 5-10% CO2.
Các phương pháp phát hiện và định danh.
-

Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram dương đứng riêng lẻ, từng đôi hay
từng chuỗi.

-

Cấy khuẩn: LCK nhóm B có vòng tan huyết nhỏ trên thạch máu.

-

Thử nghiệm catalase: giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là
cầu khuẩn Gram dương).

-

Thử nghiệm CAMP: giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là cầu
khuẩn Gram dương).

-

Thử nghiệm kháng nguyên – kháng thể: gồm các thử nghiệm kết
tụ hoặc thử nghiệm huỳnh quang miễn dịch.


11

-

Thử nghiệm tổng hợp chuỗi di truyền.

1.4.4. Môi trường nuôi cấy lý tưởng.
Các nghiên cứu đã được tiến hành để xác định độ nhạy và thời gian
mọc của LCK nhóm B trong từng môi trường khác nhau như thạch máu, môi

trường giàu dinh dưỡng (môi trường Columbia, môi trường Todd-Hewitt),
môi trường chứa kháng sinh chọn lọc vi khuẩn và các loại môi trường chọn
lọc giàu chất dinhh dưỡng (môi trường selective LIM, môi trường selective
Todd-Hewitt). Các số liệu đã cho thấy môi trường chọn lọc dinh dưỡng là
môi trường cấy tốt nhất vì tính nhạy cao hơn và chi phí hợp lý [9]. Các bệnh
phẩm lấy từ ÂĐ-TT có chứa nhiều loại vi sinh vật khác nhau, nên các kháng
sinh trong môi trường cấy (Gentamycin và Acid Nalidixic) giúp loại trừ
những loại vi sinh vật không phải là LCK nhóm B. Chất dinh dưỡng trong
môi trường cấy giúp LCK nhóm B sản sinh mạnh, từ đó tăng khả năng phát
hiện của phương pháp cấy lên 50% so với cách lấy trực tiếp bệnh phẩm vào
môi trường thạch máu [10]. Do đó các khuyến cáo đã khuyến khích sử dụng
loại môi trường cấy này cho mục đích tầm soát LCK nhóm B [11].
1.5. Liên cầu khuẩn nhóm B và thai nghén
1.5.1. Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B ở thai phụ.
Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B ở người khỏe mạnh là 10 – 35% [12]. Có thể
phân lập được vi khuẩn LCK nhóm B ở âm đạo – trực tràng của người lành
mang trùng [13]. Tuy nhiên nhiễm khuẩn LCK nhóm B ở phụ nữ có thai lại
thay đổi từ 5 – 35% [1], [14], trong đó chủ yếu là phân lập từ cổ tử cung và
âm đạo, nếu tính cả cư trú ở trực tràng thì tỷ lệ này lên tới 53% [1]. Theo
nghiên cứu của bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ này lên tới 18,1 % [15].


12

Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm của âm đạo – trực tràng là
phương tiện tầm soát hữu hiệu nhất [16]. Mẫu bệnh phẩm ÂĐ-TT nhạy hơn
so với mẫu bệnh phẩm phân lập từ cổ tử cung [12]. Do đó không cần đặt mỏ
vịt để lấy bệnh phẩm. Có thể lấy hai mẫu bệnh phẩm biệt lập, một từ phần
ngoài âm đạo và một từ hậu môn trực tràng; hoặc một mẫu bệnh phẩm duy
nhất với tampon lấy bệnh phẩm ở âm đạo trước và sau đó ở hậu môn- trực

tràng [16]. Bệnh phẩm phải được cho vào môi trường chuyên chở thích hợp
nơi mà LCK nhóm B có thể sống sót được cho đến 96 giờ,điều này rất quan
trọng nếu như mẫu bệnh phẩm được mang đến từ một nơi khác [15]. Kết quả
nuôi cấy thường có trong vòng 48-72 giờ [13].
1.5.2. Lây truyền LCK nhóm B từ mẹ sang con
LCK nhóm B hiện diện ở âm đạo vào bất kỳ thời điểm nào của thai,
nhưng sự lây nhiễm từ mẹ sang con chủ yếu xẩy ra khi ối vỡ sớm hoặc khi
thai đi qua đường sinh dục của người mẹ gây nên nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu
hóa. Cơ chế là do nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo nhiễm LCK nhóm B. Hoặc
nhiễm khuẩn cho thai qua đường máu cũng có thể gặp khi người mẹ nhiễm
LCK nhóm B trong máu, nhưng tỷ lệ này ít, hoặc trẻ có thể bị nhiễm qua
những vết thương sang chấn trong khi đẻ.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị phát hiện nhiễm LCK nhóm B từ những người mẹ có
mang LCK nhóm B ở âm đạo là 50% [17]. Khoảng 1% - 2% trẻ sơ sinh này
sẽ bị bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn này. Các nghiên cứu trong thập niên
1980 cho thấy nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn sơ sinh tăng 29 lần khi mẹ
bị nhiễm LCK nhóm B ở âm đạo [18].
1.5.3. Nhiễm khuẩn ở người mẹ
Mẹ khi nhiễm LCK nhóm B có thể gây sẩy thai muộn, thai chết lưu, ối


13

vỡ sớm, đẻ non, nhiễm khuẫn tiết niệu, nhiễm khuẩn ối, màng ối, gây viêm
âm hộ , âm đạo, cổ tử cung trước khi chuyển dạ, sau đẻ gây viêm niêm mạc tử
cung, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ. Các nghiên cứu chỉ ra rằng
20% viêm niêm mạc tử cung liên quan đến LCK nhóm B, tuy đây là hình thái
nhiễm khuẩn nhẹ nhất của nhiễm khuẩn tử cung trên lâm sàng, nhưng cũng là
hình thái khởi đầu của các nhiễm khuẩn nặng nề hơn như viêm tử cung toàn
bộ, viêm phúc mạc toàn bộ [1],[15],[18].

1.5.4. Nhiễm khuẩn sơ sinh
Nhiễm trùng sơ sinh gồm những bệnh lý nhiễm trùng của trẻ sơ sinh
xảy ra từ lúc mới sinh đến 28 ngày tuổi, do nhiều vi khuẩn khác nhau và có
thể do nguyên nhân trước sinh, trong khi sinh hoặc sau sinh.
Nhiễm trùng sơ sinh là bệnh lý thường gặp với tỷ lệ 0,8 – 1% trẻ sinh
sống, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 25%. Theo thống kê của Viện bảo vệ sức
khỏe Bà mẹ và Trẻ em Việt Nam, tử vong do nhiễm trùng sơ sinh đứng thứ 2
sau hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.
Cho đến nay, LCK nhóm B vẫn được xem là tác nhân hàng đầu gây
bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh trầm trọng chiếm 30 – 40% . Đa số nhiễm trùng
sơ sinh do LCK nhóm B là nhiễm trùng sơ sinh sớm, với khoảng 80% trường
hợp nhiễm trùng sơ sinh sớm có triệu chứng trong 3 ngày đầu sau sinh. Tỷ lệ
tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn huyết bởi LCK nhóm B là 20% [1]
LCK nhóm B gây nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh theo 2 thể nhiễm khuẩn
như sau:
Thể nhiễm khuẩn sớm: xuất hiện từ khi sinh hoặc 48 giờ sau sinh,
trung bình 8 – 20 giờ. Trẻ bị bệnh là do vi khuẩn xâm nhập qua đường sinh


14

dục của người mẹ [19]. Khoảng 50% số trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn từ âm đạo
của mẹ, nhưng chỉ 1- 2% số này có biểu hiện lâm sàng của bệnh [20]. Biểu
hiện trong giai đoạn này là nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, viêm não, viêm
phổi. Một trong những thể điển hình là sơ sinh tím hay suy hô hấp, kèm theo
rối loạn huyết động nặng. Ở trẻ non tháng nhiễm khuẩn thường là nhiễm
khuẩn huyết nặng, suy hô hấp nặng.
Thể nhiễm khuẩn muộn: xảy ra từ 7 ngày đến 3 tháng tuổi, tuổi trung
bình là 3 – 4 tuần. Tỷ lệ này chiếm 0,5- 17 %o, tỷ lệ tử vong thấp < 23%.
Bệnh có thể lây trong quá trình đẻ, lây từ mẹ hay từ người chăm trẻ, hay lây

nhiễm từ trẻ khác. Viêm màng não mủ là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn
này và 95% là do chủng Streptococcus B typ III gây ra và cơ chế chưa được
biết rõ. Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt, ngủ lịm hay kích thích, kém ăn và
động kinh. Tỷ lệ khỏi bệnh và không có biến chứng là 50- 70% [1].
1.5.5. Đẻ non
Đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần thứ 37 tương
ứng với cân nặng xấp xỉ 500 – 2500 gram (theo hướng dẫn chuẩn Quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc Sức khỏe sinh sản). Hiện nay ở Việt Nam chỉ có ít các
cơ sở có thể chăm sóc trẻ sơ sinh quá non nên hầu như các tác giả vẫn xem đẻ
non là trẻ được đẻ ra có tuổi thai từ 28 – 37 tuần.
Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam dao động khoảng 6,8% - 11,8%.
Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến đẻ non, nhưng
khoảng 50% không tìm thấy nguyên nhân và yếu tố nguy cơ. Một số nguyên
nhân có thể dẫn đến đẻ non như là:
- Tình trạng viêm nhiễm: Tình trạng viêm nhiễm chiếm khoảng 50%
các trường hợp đẻ non đặc biệt ở tuổi thai dưới 30 tuần. Viêm nhiễm có thể


15

do tại chỗ như nhiễm khuẩn âm đạo, viêm màng ối, nhiễm trùng ối, nhiễm
trùng tiết niệu không triệu chứng hoặc do toàn thân như viêm thận – bể thận
cấp, viêm gan, viêm phổi. Nguyên nhân có thể do LCK nhóm B,
Mycoplasma, Gardnerella vaginalis, virus hoặc ký sinh trùng. Nhiễm trùng
âm đạo không triệu chứng rất thường gặp và đó là vấn đề đáng ngại cho các
nhà sản khoa, khi sản phụ mang thai sẽ ảnh hưởng đến mẹ và trẻ sơ sinh nếu
không được chẩn đoán và điều trị đúng. Việc dùng kháng sinh trong thai kỳ
cho sản phụ có nguy cơ cao sẽ giảm 66 – 70% trường hợp ối vỡ non, ối vỡ
sớm. Theo nghiên cứu của Garland và cộng sự cho thấy nhiễm LCK nhóm B
trong thai kỳ là một yếu tố quan trọng gây ối vỡ non, biến chứng viêm màng

ối (5%), nhiễm trùng hậu sản (10%) và gần 25% chuyển dạ đẻ non, gia tăng
tần suất bệnh và tỷ lệ tử vong chu sinh.
- Ối vỡ non: Ối vỡ non chiếm 30% chuyển dạ sinh non. Cơ chế là do
khi ối vỡ làm thay đổi thể tích tử cung, làm cho tử cung dể bị kích thích hoặc
tình trạng viêm nhiễm làm tăng nồng độ Prostaglandin. Hậu quả gây chuyển
dạ sinh non nhiễm trùng ối gây nhiễm trùng sơ sinh và tử vong sơ sinh.
1.5.6. Ảnh hưởng của LCK nhóm B đến thai nghén
LCK nhóm B có mặt ở trực tràng – âm đạo của người phụ nữ khỏe
mạnh và không gây ra bất kỳ triệu chứng nào. Tuy nhiên phụ nữ mang thai
khi bị nhiễm LCK nhóm B có thể gây ối vỡ sớm, đẻ non, nhiễm trùng đường
tiết niệu [21] , đối với trẻ sơ sinh có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi,
viêm màng não và thậm chí có thể gây tử vong ở trẻ sơ sinh. Sau sinh gây
viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn hậu sản và nhiễm khuẩn huyết.
1.5.7. Ảnh hưởng của thai nghén đến viêm đường sinh sinh dục do LCK
nhóm B


16

Cấu tạo giải phẩu cơ quan sinh dục nữ bao gồm âm hộ, âm đạo, cổ tử
cung, tử cung và hai vòi tử cung. Lỗ niệu đạo, âm đạo và hậu môn nằm gần
nhau diện tích bề mặt của âm hộ lớn nên nước tiểu, phân, giun sán dễ xâm
nhập vào âm hộ , âm đạo. Thêm nữa âm hộ, âm đạo có nhiều nếp gấp tạo
thành những khe kẽ, dễ lắng động các chất tiết, thuận lợi cho vi khuẩn ẩn nấp,
phát triển. trong thời kỳ mang thai âm đạo giãn, dài và rộng ra, niêm mạc âm
đạo tăng các nếp gấp và các nhú. Dưới ảnh hưởng của progesterone niêm mạc
âm đạo bong hàng loạt và kết hợp với dịch âm đạo tạo điều kiện thuận lợi cho
vi khuẩn nói chung và LCK nhóm B nói riêng phát triển.
Ảnh hưởng của thai nghén đến viêm nhiễm đường sinh dục đã được
chứng minh qua nhiều nghiên cứu, nhưng ảnh hưởng của thai nghén tới việc

nhiễm LCK nhóm B hầu như chưa có. Nhiều nghiên cứu cho thấy những phụ
nữ có thai có tiền sử đặt dụng cụ tử cung, nhiều bạn tình, đẻ nhiều lần, viêm
âm đạo tái phát, tiền sử nạo phá thai nhiều lần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
đường sinh dục do LCK nhóm B [1],[18],[22].
1.6. Điều trị và dự phòng nhiễm LCK nhóm B
1.6.1. Sơ lược về chiến lược dự phòng LCK nhóm B
Nhằm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh vốn là tác nhân gây tử vong hàng
đầu cho trẻ, chiến lược sử dụng kháng sinh dự phòng được áp dụng vào năm
1996 dựa vào các yếu tố nguy cơ như ối vỡ > 18 giờ, sốt > 38 độ, thai < 37
tuần đã mang lại hiệu quả rất to lớn. Dự phòng nhiễm LCK nhóm B là biện
pháp rất phổ biến ở các nước phát triển và cũng nên áp dụng ở các nước đang
phát triển ít nhất là tới khi có kháng sinh dự phòng. Sau đó một số nghiên cứu
được tiến hành với quy mô lớn cho thấy chiến lược dự phòng nhiễm trùng sơ
sinh do LCK nhóm B dựa vào việc nuôi cấy tầm soát cho hiệu quả cao hơn
dựa vào các yếu tố nguy cơ [19]. Do đó, Trung tâm kiểm soát và dự phòng
Bệnh tật Hoa kỳ đưa ra phiên bản thứ 2 về khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự


17

phòng năm 2002 và được WHO phổ biến như một chiến lược tầm soát mang
tính toàn cầu.
1.6.2. Các chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng.
- Kết quả cấy âm đạo – trực tràng khi thai 34 – 36 tuần tìm thấy LCK
nhóm B.
- Tiền sử sinh con bị nhiễm trùng sơ sinh do LCK nhóm B.
- Nhiễm trùng đường tiểu do LCK nhóm B trong vòng một tháng mà
không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ.
- Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ.
+ Vỡ ối > 18 giờ.

+ Sốt > 38 độ.
+ Thai < 37 tuần.
Khi kết quả cấy dương tính với LCK nhóm B mà thai phụ có chỉ định mổ lấy
thai lúc chưa chuyển dạ hoặc chưa vỡ ối thì không sử dụng kháng sinh dự phòng.
Nếu kết quả cấy tầm soát LCK nhóm B âm tính thì không điều trị dự
phòng ngay cả khi sản phụ có các yếu tố nguy cơ.
1.6.3. Độ nhạy của LCK nhóm B với các kháng sinh.
LCK nhóm B thường được kháng sinh đồ với các nhóm kháng sinh
sau : Penicillin, macrolide, cycline, fluoroquinolon. Cho đến nay các nghiên
cứu đã khẳng định không có chủng LCK nhóm B kháng penicillin và
ampicillin [23]. Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả
của 2 kháng sinh này đối vối việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do
LCK nhóm B [24].


18

Những nghiên cứu cho thấy LCK nhóm B kháng với nhóm macrolide
ngày càng tăng kể từ năm 1996 [25].
Vancomycin là kháng sinh thường được sử dụng trong nhóm cycline.
Trong nghiên cứu của Simoes và cộng sự, LCK nhóm B cũng nhạy cảm
với ofloxacin và ciprofloxacin [22].
1.6.4. Hiệu quả của chiến lược dự phòng.
Sau khi thực hiện các nghiên cứu, các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng
việc sử dụng kháng sinh dự phòng có hiệu quả vô cùng to lớn :
-

Giảm tỷ lệ truyền dọc từ mẹ sang con.

-

Giảm 21% tỷ lệ bệnh lý nhiễm LCK nhóm B ở mẹ.

-

Giảm 70% bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm.

1.6.5. Nhược điểm của sử dụng kháng sinh dự phòng.
- Dị ứng kháng sinh.
Thai phụ có thể dị ứng với kháng sinh dự phòng ở nhiều mức độ khác
nhau. Vấn đề này đã được lưu ý ngay từ khi ban hành phiên bản khuyến cáo
thứ nhất (1996). Mức độ dị ứng nặng nhất là choáng phản vệ. Tuy nhiên, sốc
phản vệ khá hiếm xảy ra. Choáng phản vệ do penicilline có tỷ lệ gặp từ
4/10.000 đến 4/100.000 trường hợp và tử vong do choáng phản vệ càng thấp
hơn do thai phụ được sử dụng kháng sinh trong bệnh viện có đầy đủ phương
tiện chống choáng, do đó chiến lược sử dụng kháng sinh vẫn được áp dụng do
hiệu quả to lớn của nó. Ngoài ra, khoảng 10% dân số bị dị ứng với penicilline ở
các mức độ nhẹ hơn.
- LCK nhóm B kháng thuốc.


19

Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu đã khẳng định không có chủng liên
cầu khuẩn nhóm B đề kháng với penicillin và ampicillin. Các thử nghiệm lâm
sàng đã chứng minh hiệu quả của 2 kháng sinh này đối với việc ngăn ngừa
nhiễm trùng sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B. Tuy nhiên, trong nghiên
cứu của Edwards RK và cộng sự, thực hiện tại một trung tâm y khoa ở
Chicago, Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ giảm độ nhạy cảm của LCK nhóm B với
penicillin và ampicillin là 15% và 17% [26].

Các nghiên cứu đã kết luận rằng các dòng liên cầu khuẩn nhóm B nhạy
cảm với penicillin cũng nhạy cảm với cefazolin. Một số nghiên cứu cho thấy
liên cầu khuẩn nhóm B nhạy cảm 100% với cefazolin và cefotaxim. Nhưng
trong nghiên cứu của Edwards RK và cộng sự [26], tỷ lệ kháng cefazolin và
ceftriaxone của liên cầu khuẩn nhóm B là 15% và 33%.
Vancomycin là kháng sinh thường được sử dụng trong nhóm cycline.
Trên thực tế, kháng sinh này được dùng một cách giới hạn vì xuất hiện các
dòng vi khuẩn gram dương kháng thuốc (Enterococcus, Staphylococcus
aureus). Tuy vậy, các liên cầu khuẩn nhóm B hiện nay vẫn nhạy cảm với
kháng sinh này [27].
1.6.6. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng 2002 của CDC [4].
- Tất cả phụ nữ mang thai cần được tầm soát để phát hiện tình trạng
nhiễm LCK nhóm B ở ÂĐ-TT khi thai kỳ đạt 35 - 37 tuần. Khi bị vỡ ối hoặc
bước vào chuyển dạ, các thai phụ đó được xác định nhiễm LCK nhóm B trong
chiến lược tầm soát sẽ được sử dụng kháng sinh dự phòng. Cần lưu ý là kết
quả tầm soát chỉ có giá trị trong thai kỳ đó. Điều này cũng đồng nghĩa là
những thai kỳ trước có phát hiện nhiễm LCK nhóm B không phải là chỉ định
để sử dụng kháng sinh dự phòng cho thai kỳ sau.


20

- Các thai phụ bị nhiễm khuẩn niệu do LCK nhóm B (phân lập từ nước
tiểu với bất kỳ nồng độ nào), cần được sử dụng kháng sinh dự phòng vì các
đối tượng này có nguy cơ cao sinh ra trẻ bị nhiễm trùng sơ sinh. Việc cấy tầm
soát khi thai kỳ đạt 35 - 37 tuần ở những thai phụ bị nhiễm trùng tiểu do LCK
nhóm B là không cần thiết.
- Những thai phụ đã từng sinh con bị nhiễm khuẩn sơ sinh thì cần sử
dụng kháng sinh dự phòng mà không cần phải tham gia chương trình tầm
soát LCK nhóm B nữa.

- Nếu một thai phụ không được cấy tầm soát LCK nhóm B hoặc đã được
tầm soát nhưng chưa nhận được kết quả, mà đã vào chuyển dạ hay bị vỡ ối thì
chỉ định dùng kháng sinh dự phòng dựa vào các yếu tố nguy cơ. Thai phụ có
kết quả cấy tầm soát âm tính thì không cần sử dụng kháng sinh dự phòng
bệnh lý do LCK nhóm B ngay cả khi có những yếu tố nguy cơ trên.
- Các thai phụ bị dọa sinh non, cần được cân nhắc sự cần thiết sử dụng
kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh do LCK nhóm B.
- Việc lấy mẫu để cấy vi khuẩn có thể được thực hiện tại phòng khám do
chính thai phụ (đã được hướng dẫn cụ thể) hoặc nhân viên y tế thực hiện. Mẫu
phải được lấy từ âm đạo (không cần dùng mỏ vịt) và trực tràng rồi đặt vào
môi trường vận chuyển không có chất dinh dưỡng (môi trường Amie hoặc
Stuarts). Sau đó, mẫu được cho vào môi trường dinh dưỡng chọn lọc, ủ qua
đêm rồi được cấy lên môi trường thạch máu.
- Kết quả cấy (âm tính hoặc dương tính) và kháng sinh đồ được cung cấp
cho nhân viên y tế thực hiện tầm soát và cơ sở y tế mà thai phụ sẽ sinh ở đó.
Nếu thai phụ dị ứng với peniciline thì thông tin này phải được ghi nhận trên
nhãn của mẫu bệnh phẩm để phòng xét nghiệm chú ý thực hiện kháng sinh đồ


21

với clindamycin và erythromycin.
- Các nhân viên y tế nên thông báo kết quả cấy cho thai phụ và thông tin
về các biện pháp điều trị. Khi không bị nhiễm khuẩn tiết niệu do LCK nhóm
B thì không nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi chưa có chuyển dạ.
- Các thai phụ có kết quả cấy khuẩn dương tính mà cần phải mổ lấy thai
khi chưa vào chuyển dạ và chưa vỡ ối thì không cần dùng kháng sinh dự
phòng nhiễm LCK nhóm B.
Với những thai phụ dị ứng với penicillin, các khuyến cáo đã đưa ra
những lựa chọn kháng sinh khác như cefazolin, erythromycin, clindamycin

hay vancomycin.
Những trường hợp thai phụ có nguy cơ cao bị phản vệ do penicillin mà
nhiễm LCK nhóm B kháng với cả 2 kháng sinh nhóm macrolide hoặc không
được thực hiện kháng sinh đồ thì vancomycin là kháng sinh được khuyên
dùng.
Việc điều trị chỉ bắt đầu khi vào chuyển dạ hoặc vỡ ối. Thai phụ được
dùng kháng sinh cho tới lúc sinh. Các kháng sinh sử dụng đường tĩnh mạch vì
nồng độ thuốc trong dịch ối đạt cao hơn so với sử dụng thuốc đường uống hay
tiêm trong cơ.
- Các cơ sở y tế cộng đồng thuộc các cấp khác nhau được khuyến khích
trong việc kết hợp với các bệnh viện để:
•

Giám sát bệnh lý nhiễm khuẩn sơ sinh do tác nhân LCK nhóm B.

•

Thực hiện các hoạt động nhằm thúc đẩy dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh.

•

Thúc đẩy công tác tuyên truyền và giáo dục nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn sơ sinh.
Ngoài ra, việc giám sát các trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh do các


22

tác nhân khác cũng cần được khuyến khích.

1.7. Các nghiên cứu về LCK nhóm B và thai nghén.
1.7.1. Các nghiên cứu trong nước.
* Năm 2001, Nguyễn Ngọc Khanh nghiên cứu trên 602 phụ nữ Hà Nội
nhận thấy tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B là 4,5% [15]
* Năm 2003, Aya Gotto nghiên cứu tại 10 huyện tại Nghệ An thấy tỷ lệ
nhiễm LCK nhóm B là 4,4% [28]
* Năm 2006, Nguyễn Khoa Nam nghiên cứu trên 200 thai phụ thấy tỷ
lệ nhiễm LCK nhóm B là 17% [12]
* Năm 2007, Nguyễn Thị Vĩnh Thành và Ngô Thị Kim Phụng nghiên
cứu trên 376 thai phụ có tuổi thai từ 35-37 tuần tại bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ
nhiễm LCK nhóm B là 18,1% [15].
* Năm 2011, Nguyễn Quang Hiệp nghiên cứu trên 2154 thai phụ có
tuổi thai từ 34-36 tuần tại khoa Phụ Sản bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ nhiễm
LCK nhóm B là 6,5% [29].
1.7.2. Các nghiên cứu ở nước ngoài.
* Năm 1981, nghiên cứu của Anthony BF và cộng sự cho thấy tỷ lệ
nhiễm LCK nhóm B tại Anh là 11,5% [30].
* Năm 2003, nghiên cứu của Altoparlak U, Kadanali A, Kadanali S
trên 150 thai phụ đã chỉ ra tuổi trung bình nhiễm LCK nhóm B của thai phụ là
26,1 ± 6,7 (với độ tuổi của thai phụ trong nghiên cứu là từ 17 tuổi đến 45
tuổi), tuổi thai trung bình khi nhiễm LCK nhóm B là 31,4 ± 5,3 tuần (với tuần


23

tuổi thai trong nghiên cứu từ 22 tuần đến 40 tuần) [31]

* Berkowitz K, Greenberg E trong nghiên cứu thực hiện vào năm 1990
nhận thấy LCK nhóm B đã có hiện tượng kháng lại một số thuốc kháng sinh
nhưng vẫn nhạy cảm với penicilline và augmentine [32]. Những số liệu

nghiên cứu cho thấy LCK nhóm B kháng với nhóm macrolide ngày càng tăng
kể từ năm 1996 [4]. Những báo cáo tại Mỹ và Canada từ năm 1998 đến năm
2001 cho thấy tỷ lệ LCK nhóm B kháng với erythromycin và clindamycin là
7% đến 25% và 3% đến 15%. Ngoài ra, LCK nhóm B cũng có tỷ lệ kháng cao
với những kháng sinh khác thuộc nhóm macrolide [27].


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
Những thai phụ đến khám thai và được quản lý thai nghén tại bệnh
viện Phụ Sản Trung ương trong thời gian nghiên cứu phải các đủ tiêu
chuẩn sau:
- Tuổi thai từ 28 tuần.
- Không đặt thuốc âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi đến khám và xét
nghiệm dịch âm đạo.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Tuổi thai < 28 tuần.
- Sản phụ đang sử dụng kháng sinh.
- Sản phụ thụt rửa âm đạo hoặc đặt thuốc âm đạo trong vòng 48 giờ.
- Sản phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng
2/2013 đến tháng 8/2013.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu tiến cứu, mô tả.

2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:

n = Z2

α
(1− )
2

p( 1 − p)
d2


25

Trong đó:
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu.
Z

-

α
(1− )
2

: Là độ lệch rút gọn ứng với các sai lầm α khác nhau và bằng

1,96 tương ứng với α = 0,05.
- p: Ước tính tỷ lệ thai phụ nhiễm LCK nhóm B theo nghiên cứu của
Nguyễn Thị Vĩnh Thành và Ngô Thị Kim Phụng tại bệnh viện Từ Dũ [15],

p = 0,181.
- d: Độ chính xác mong muốn, chọn d = 0,05
Từ công thức trên thay các giá trị tương ứng, ta tính được n = 228
=> Làm tròn cỡ mẫu nghiên cứu là 230 bệnh nhân.
2.2.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu:
2.2.2.1. Tuổi thai phụ
< 20 tuổi
20 - 24 tuổi
25- 29 tuổi
30 - 34 tuổi
35 - 39 tuổi
40 - 44 tuổi
≥ 45 tuổi
2.2.2.2. Tuổi thai
Từ 28 đến hết 35 tuần, từ 35 đến hết 38 tuần và trên 38 tuần.
2.2.2.3. Nơi ở của thai phụ
Thành thị - nông thôn