Đánh giá sự thay đổi nồng độ HBsAg ở bệnh nhân viêm gan b mạn tính điều trị bằng tenofovir

ĐẶT VẤN ĐỀ
Virus viêm gan B là một trong những nguyên nhân gây viêm gan mạn
tính thường gặp, chiếm 1/3 dân số trên toàn thế giới và gây ra hơn 200 000
người chết mỗi năm trong vùng Châu Á Thái Bình Dương [1]. Ở Việt Nam,
theo kết quả điều tra cộng đồng có 10 – 20% người nhiễm virus viêm gan B
[2]. Xơ gan, ung thư gan liên quan đến virus viêm gan B là một trong số
những bệnh phổ biến nhất ở Việt Nam. Do vậy điều trị viêm gan B mạn tính
là một vấn đề quan trọng góp phần làm giảm biến chứng này.
Mục đích của điều trị viêm gan B nhằm loại bỏ bền vững sự nhân lên
của virus viêm gan B, cải thiện hiện tượng viêm mạn tính tại gan, giảm tần
suất chuyển xơ gan, ung thư gan và góp phần làm giảm lây nhiễm virus viêm
gan B. Điều trị viêm gan B gồm hai nhóm thuốc interferon và nucleos(t)ides
(lamivudin, adefovir, entercavir,… ). Tenofovir disoproxil fumarate (TDF),
thuộc nhóm nucleotides và là một trong những thuốc thế hệ mới. TDF là một
thuốc kháng virus mạnh nhất trong nhóm thuốc ức chế nhân lên virus, hiệu
quả điều trị cao, ít kháng thuốc, được cục thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ chấp
thuận điều trị viêm gan B mạn tính từ 2008.
Trong điều trị viêm gan B, tiêu chuẩn vàng của quá trình điều trị hướng
đến mục tiêu loại bỏ HBV DNA. Tuy nhiên người ta thấy rằng ở những bệnh
nhân đạt được HBV DNA âm tính vẫn có một tỷ lệ tiến triển thành xơ gan,
ung thư gan nguyên phát. Một trong những yếu tố quyêt định lui bệnh hoàn
toàn được đề cập đến gần đây là DNA vòng kín đồng hóa trị (covalently
closed circular DNA-cccDNA) trong tế bào gan. Tuy nhiên việc định lượng
cccDNA được thực hiện bằng kỹ thuật đắt tiền (PCR) và những bệnh phẩm
đặc biệt: sinh thiết gan. Vì vậy các tác giả thông qua chỉ số khác là nồng độ
HBsAg đánh giá gián tiếp cccDNA. Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng


minh có sự tương quan giữa nồng độ HBsAg trong máu và cccDNA, về mặt
cơ sở khoa học thì nồng độ HBsAg phản ánh hoạt tính dịch mã của cccDNA
trong tế bào gan [3]. Vì vậy định lượng HBsAg máu đã trở thành trọng tâm

của các nghiên cứu gần đây. Kể từ nghiên cứu đầu tiên của Thomssen công
bố năm 1970 và được phát triển bởi Janssen 1994 trong việc sử dụng nồng độ
HBsAg để theo dõi đáp ứng điều trị, hiện nay đã có hơn 100 hội nghị thảo
luận về vai trò của nồng độ HBsAg trong viêm gan B mạn tính. Trong đó có
nhiều nghiên cứu đánh giá thay đổi nồng độ HBsAg sau điều trị. Việt Nam
còn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá sự thay đổi nồng độ
HBsAg ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính điều trị bằng Tenofovir” với
mục tiêu:
1)

Đánh giá sự thay đổi nồng độ HBsAg trong sáu tháng ở bệnh nhân
viêm gan B mạn tính điều trị bằng Tenofovir.

2)

Nhận xét mối tương quan trong sáu tháng nồng độ HBsAg và nồng
độ HBV DNA ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính điều trị bằng
Tenofovir.


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về virus viêm gan B và bệnh viêm gan B mạn tính
Virus viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae. Nó có khả năng chịu đựng
với nhiệt độ và độ ẩm cực kỳ rộng. tồn tại được 15 năm ở - 20 oC, 24 tháng ở
-80oC,6 tháng ở nhiệt độ phòng;7 ngày ở 44oC. Nó chỉ gây nhiễm bệnh ở
người và linh trưởng; và virus có ái lực đặc biệt ở tế bào gan.
1.1.1. Cấu trúc của HBV

Bộ gen HBV nằm trong tiểu thể Dane đường kính 42nm. Dane là một
virion hoàn chỉnh còn gọi là nucleocapsid. Dane có nhân trung tâm bao bọc bởi
lớp kháng nguyên bề mặt HBsAg. Nhân có kháng nguyên nhân HBcAg , vòng
ADN một sợi âm dài và một sợi dương ngắn, không xoắn, và có polymerase.
ADN sợi âm mã hóa tất cả protein HBV từ 4 khung đọc mở S, P, X, C.
+ Vùng S: gồm 3 vùng PreS1, PreS2, S có vai trò khởi động và dịch mã.
+ Vùng X: mã hóa protein có khả năng tác động đến sự phát triển ung
thư gan nguyên phát liên quan HBV.
+ Vùng C: chịu trách nhiệm tiết HBeAg.
+ Vùng P: mã hóa polymerase của virus.
Các dạng phần tử HBV có 3 loại : phần tử kháng nguyên bề mặt, phần
tử nhân, virion hoàn chỉnh
1.1.2. Genotype và phân bố địa lý của genptype virus viêm gan B
Hiện có 8 genotype HBV đã được xác định: A, B, C, D, E, F, G, H.
Trong đó:
Genotype A: Phát hiện chủ yếu ở vùng Bắc Âu của Châu Âu và Bắc Mỹ.
Genotype B,C: phổ biến ở dân bản địa Đông Nam Á


Genotype D: phân bố mọi nơi, ở nhóm tiêm chích ma túy, cao ở vùng
Nam Châu Âu và Bắc Phi.
Genotype E: Vùng Tây và Nam Phi.
Genotype F: không thuần nhất nhất, phát hiện ở Nam và Trung Mỹ.
Phân bố genotype còn phụ thuộc các đợt di dân đã xảy ra.

Hình 1.1: Cấu trúc hệ gen của virus viêm gan B []
Tiến triển của bệnh có vẻ nhanh hơn, và đáp ứng điều trị với thuốc
kháng virus chưa thuận lợi cho bệnh nhân bị nhiễm genotype C so với người
nhiễm genotype B.
1.1.3. Sinh trưởng và chu kỳ đời sống của virus viêm gan B

Quá trình sinh trưởng của virus viêm gan B trong tế bào gan bắt đầu
bằng gắn kết , nhập nội bào, hòa màng của phân tử HBV với tế bào gan theo
một quy trình lần lượt như sau:
Bước 1: Tách vỏ bọc và để nucleocapsid nhập vào nhân của tế bào gan
Bước 2: Giải phóng và sửa chữa 2 vòng ADN nhờ vào những men nội
sinh sao chép ngược của virus để tạo ra cccDNA và cũng giải phóng ADN
polymerase. cccDNA tạo ra ở ngoài nhiễm sắc thể, là mẫu để ARN


polymerase II của tế bào tạo ra tất cả ARN – HBV. Việc sửa chữa 2 vòng
DNA thành cccDNA gồm 4 công đoạn:
+ Hoàn thành sợi DNA (+)
+ Tách một protein khuôn mẫu từ DNA (-) và một oligoribonucleotid
khuôn mẫu từ DNA (+).
+ Loại trừ đoạn cuối không cần thiết tại điểm cuối của DNA vòng.
+ Nối 2 đoạn cuối của 2 vòng DNA

Hình 1.2. Quá trình nhân lên VGVRB và sản xuất HBsAg [52]
1.1.4. Các dấu ấn của HBV trong huyết thanh
1.1.4.1. Kháng nguyên bề mặt HBsAg và kháng thể kháng HBsAg (anti-HBs)
HBsAg có bản chất là lipoprotein, là kháng nguyên không thuần nhất,
chứa 5 thể: a là đặc hiệu nhóm và d, y, r, w là các kháng nguyên thứ nhóm.
HBsAg xuất hiện rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng, tăng cao
dần và biến mất sau 4 – 10 tuần kể từ khi có triệu chứng. Sự hiện diện của


HBsAg là bằng chứng có ý nghĩa nhất của sự nhiễm virus viêm gan B. Nếu
sau 6 tháng mà vẫn còn HBsAg là người bệnh đã trở thành người mang virus
mạn tính.
Có một số trường hợp nhiễm virus viêm gan B mà HBsAg âm tính , có

thể là nồng độ thấp nên kỹ thuật xét nghiệm chưa phát hiện được hoặc HBsAg
bị trung hòa bởi lượng anti-HBs trội hơn.
Kháng thể anti-HBs xuất hiện 2- 16 tuần sau khi không phát hiện được
HBsAg. Trong đó kháng thể IgM anti-HBs xuất hiện trong giai đoạn cấp,
kháng thể IgG anti-HBs xuất hiện muộn hơn và tồn tại lâu hơn. Sự xuất hiện
kháng thể anti-HBs là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã được cải thiện, nó có tác
dụng chống tái nhiễm virus viêm gan B.
Anti-HBs có thể được tạo thành một cách tự nhiên do nhiễm virus viêm
gan B hoặc đạt được sau tiêm chủng vắc xin phòng viêm gan B. Anti-HBs có
khả năng tạo miễn dịch suốt đời. Thông thường HBsAg và anti-HBs là 2 dấu
ấn huyết thanh loại trừ lẫn nhau, nghĩa là HBsAg dương thì antiHBs âm tính
và ngược lại. Tuy nhiên có một số trường hợp cả HBsAg và anti-HBs cùng
dương hoặc cùng âm tính. Giai đoạn cửa sổ thì cả 2 dấu ấn chưa xuất hiện.
Trong giai đoạn sau của tiến trình nhiễm virus viêm gan B, nhất là khi bệnh
bùng phát có HBsAg (+) cơ thể tạo ra kháng thể anti-HBs (+) nhưng chưa đủ
mạnh để làm HBsAg(-), hoặc HBsAg (-) một cách tự nhiên hay do tác động
của đột biến trên vùng gen S và cơ thể không tạo anti-HBs. Khi HBsAg và
anti-HBs cùng âm tính, để chẩn đoán cùng làm anti HBc và HBV DNA [3].
1.1.4.2. Kháng nguyên nhân HBcAg và kháng thể kháng HBcAg (anti-HBc).
HBcAg là kháng nguyên cấu trúc của phần nucleocapsid, vì HBcAg
không có đoạn peptid tín hiệu như HBeAg nên không được bài tiết ra khỏi tế bào
gan. Do HBcAg chỉ xuất hiện trong tế bào gan nên chỉ có thể phát hiện được
khi làm sinh thiết gan. Nếu trong tế bào gan có HBcAg thì bao giờ trên màng tế


bào cũng có HBsAg và nồng độ DNA polymerase luôn tăng cao. Tuy nhiên đặc
điểm sinh sản không hoàn hảo của virus viêm gan B là sản xuất dư thừa lớp
lipoprotein của vỏ, do đó không có sự cân bằng giữa HBsAg và HBcAg.
Anti-HBc luôn xuất hiện sớm thứ ba sau nhiễm HBV. Trong viêm gan
B cấp anti-HBc được hình thành vào lúc xuất hiện các triệu chứng lâm sàng,

khi HBcAg tới đỉnh cao trong máu, và là kháng thể đầu tiên khi cơ thể đáp
ứng miễn dịch với virus.
Anti-HBc gồm 2 loại: IgM anti-HBc và IgG anti-HBc, trong đó IgM
anti-HBc xuất hiện sớm nhất và thường được dùng để chẩn đoán tình trạng
nhiễm HBV cấp tính. Trong giai đoạn sau của tiến trình nhiễm HBV. Khi
nồng độ IgM anti- HBc giảm dần thì nồng độ IgG anti-HBc tăng dần và tồn
tại suốt đời. IgG anti-HBc thường được sử dụng để xác định tiền sử có nhiễm
HBV đặc biệt trong trường hợp HBsAg (-). Tuy nhiên trong một số trường
hợp có đợt bùng phát tái phát trên bệnh nhân viêm gan mạn tính thì IgM có
thể dương tính, vì vậy có thể nhầm lẫn giữa đợt tiến triển của viêm gan mạn
và viêm gan cấp tính [4].
1.1.4.3. Kháng nguyên hòa tan HBeAg và kháng thể kháng HBe (anti-HBe)
HBeAg không có chức năng tạo cấu trúc HBV, tuy nhiên trên thực tế
được sử dụng làm yếu tố tiên lượng bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị.
HBeAg có cùng nguồn gốc gen với HBcAg, nhưng trọng lượng phân tử nhỏ
hơn HBcAg. HBeAg xuất hiện sau HBsAg và có liên quan đến sự hiện diện
các virion hoàn chỉnh, bằng chứng của tính lây nhiễm cao. Trong pha nhiễm
virus viêm gan B cấp tính, có chuyển đổi huyết thanh đối với HBeAg là dấu
hiệu báo trước đối với quá trình HBsAg trở nên âm tính và xuất hiện anti-HBs
ở bệnh nhân viêm gan cấp khỏi bệnh [5].
Ở bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mạn tính, HBeAg thường (+) ở
giai đoạn dung nạp miễn dịch và âm tính ở giai đoạn đáp ứng miễn dịch. Phụ


nữ mang thai có HBeAg (+) khả năng lây cho con đến 90-100%, HBeAg(-)
khả năng lây cho con 5- 20%. Mặt khác 70% vợ hoặc chồng của người
HBeAg(+) có nguy cơ lây nhiễm virus viêm gan B, nếu BN đã có anti-HBe có
30% vợ hoặc chồng của họ có nguy cơ bị lây nhiễm[6].
Thời gian chuyển đổi huyết thanh HBeAg liên quan đến một số yếu tố
như tuổi nhiễm, giới, kiểu gen virus viêm gan B, chủng tộc, điều kiện kinh tế

xã hội, điều kiện môi trường sống. Bệnh nhân viêm gan mạn HBeAg âm tính
tuổi trung bình cao hơn nhóm HBeAg (+), kiểu gen B có tỷ lệ chuyển đổi
huyết thanh cao hơn và sớm hơn kiểu gen C. Những đợt ALT tăng cao kịch
phát là dấu hiệu báo trước sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg.
Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp HBeAg (-) đều có nghĩa là
bệnh đang tiến triển. Trên những BN xuất hiện đột biến ở một số vị trí trên gen
X và vùng core-promoter của HBV DNA, các đột biến này tuy gây ức chế sự
tổng hợp của HBeAg nhưng lại kích thích quá trình nhân lên của HBV DNA.
Anti –Hbe xuất hiện muộn ở giai đoạn phục hồi. Khi có kháng thể antiHBe trong máu là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đang được cải thiện. Thông thường
khi anti-HBe (+) thì HBeAg (-). Tuy nhiên nếu nồng độ anti-HBe chưa đủ
mạnh thì có thể tồn tại song hành dương tính cả HBeAg và anti-HBe. Tương
tự như vậy trong nhiều trường hợp gặp cả hai đều âm tính. Tần suất chuyển
đổi huyết thanh với HBeAg và xuất hiện anti-HBe tự nhiên vào khoảng 10 –
15%/năm, tỷ lệ này có thể cao hơn trên quần thể BN được điều trị thuốc
kháng virus. Tuy nhiên theo một số nghiên cứu quá trình chuyển đổi HBeAg
do dùng thuốc không bền vững bằng quá trình chuyển đổi tự nhiên. Các
nghiên cứu trên bệnh nhân Trung Quốc cho thấy có thể xảy ra hiện tượng đảo
chiều từ HBeAg (-) thành HBeAg(+), từ anti-HBe(+) thành anti-HBe(-), đặc
biệt trên những BN đồng tính luyến ái, người điều trị hóa chất và dùng
corticoid [7].


1.1.5. Viêm gan B mạn tính
Virus viêm gan B được lây truyền theo con đường máu và tình dục. Kết
quả sự nhiễm virus viêm gan B sẽ dẫn đến tương tác virus và vật chủ phức tạp
mà hậu quả là bệnh có biểu hiện triệu chứng hoặc bệnh không triệu chứng.
Bệnh nhân có thể miễn dịch với HBV hoặc có thể là người mang mầm bệnh
mạn tính sau đó phát triển xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan.
1.1.5.1. Một số định nghĩa theo hiệp hội bệnh gan Hoa Kỳ 2009 (American
Association for the Study of Liver Disease) [8]:

a. Viêm gan B mạn tính là bệnh viêm hoại tử mạn tính tế bào gan gây
nên bởi nhiễm virus viêm gan B kéo dài trên 6 tháng. Bệnh có thể chia thành
viêm gan B mạn tính HBeAg (+) và HBeAg (-).
b.Viêm gan B hồi phục: Nhiễm virus viêm gan B trước đây mà không có
bằng chứng hoạt động của virus hay của bệnh về mô học, sinh hóa, virus học.
c. Đợt bùng phát hoặc cấp nặng của viêm gan B: sự tăng không liên tục
của hoạt động men gan > 10 lần giới hạn trên bình thường hoặc lớn 2 lần giá trị
nền của bệnh nhân.
d.Viêm gan B tái hoạt động: sự xuất hiện trở lại của tình trạng viêm
hoại tử các tế gan ở người mà được biết đến có trạng thái mang HBsAg không
hoạt động hoặc viêm gan B đã hồi phục.
e. Sự làm sạch HBeAg: mất HBeAg ở người mà trước đó HBeAg (+)
f.Chuyển đảo huyết thanh HBeAg: Mất HBeAg và xuất hiện anti HBe
ở người mà trước HBeAg (+) và anti-HBe (-).
g.Sự trở lại HBeAg: Xuất hiện trở lại HBeAg ở người trước đây
HBeAg (-) và anti HBe (+)
1.1.5.2. Cơ chế bệnh sinh
Các biểu hiện sinh bệnh học và lâm sàng của viêm gan B là do sự
tương tác giữa virus và hệ miễn dịch cơ thể. Hệ miễn dịch tấn công virus
viêm gan B và gây tổn thương tế bào gan. Các tế bào lympho CD4+ và CD8+


10
được kích hoạt nhận ra các peptide của virus viêm gan B trên bề mặt tế bào
gan và chuỗi phản ứng miễn dịch xảy ra. Các phản ứng miễn dịch suy giảm
(như giải phóng các cytokine, sản xuất kháng thể) hoặc kết quả tình trạng
dung giải miễn dịch vừa phải trong viêm gan mạn tính. Đặc biệt, một đáp ứng
của các tế bào trung gian lympho T hạn chế xảy ra chống lại các tế bào gan
nhiễm virus viêm gan B. Hậu quả cuối cùng virus viêm gan B là xơ gan. Bệnh
nhân xơ gan và nhiễm virus viêm gan B có khả năng phát triển ung thư biểu

mô tế bào gan.
Chu kỳ đời sống của virus trong tế bào chủ gồm 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Dung nạp miễn dịch. Thời gian giai đoạn này ở người
khỏe mạnh là 2-4 tuần và đại diện cho thời gian ủ bệnh. Đối với trẻ sơ
sinh, thời gian thời kỳ này thường là nhiều năm. Giai đoạn này virus
nhân lên, không tăng ALT, không có triệu chứng bệnh.
-Giai đoạn 2: Trong giai đoạn này, phản ứng viêm với hiệu ứng phá
hủy tế bào xảy ra. HBeAg có thể được xác định trong huyết thanh, sự giảm
nồng độ HBV DNA xảy ra. Thời gian này các bệnh nhân bị nhiễm cấp tính là
3-4 tuần. Đối với các bệnh nhân bị nhiễm mạn tính, 10 năm hoặc hơn trước
khi xơ gan phát triển.
-Giai đoạn 3:Virus nhân lên không còn xảy ra, HBeAb có thể được
phát hiện. HBV DNA có thể thấp hoặc không phát hiện được, ALT trong giới
hạn bình thường. Trong gian đoạn này diễn ra sự tích hợp bộ gen của virus
vào bộ gen tế bào gan của máy chủ. HBsAg vẫn hiện diện.
-Giai đoạn 4: Trong giai đoạn này, virus có thể không được phát hiện,
các kháng nguyên khác nhau của virus đã được sản xuất. Yếu tố khác nhau đã
được mặc nhiên công nhận ảnh hưởng đến sự phát triển của giai đoạn này
gồm: tuổi, giới, suy giảm miễn dịch, đồng nhiễm với virus khác.


11
1.1.5.3. Dịch tễ học viêm gan B
Bệnh viêm gan B chiếm 5-10% các trường hợp bệnh gan mạn tính giai
đoạn cuối và 10 – 15% ung thư biểu mô tế bào gan. Tỷ lệ nhiễm thấp ở người
dưới 12 tuổi, tăng lên ở người trên 12 tuổi do kết hợp với bắt đầu quan hệ tình
dục. Tỷ lệ người mang virus viêm gan B là 1 – 20% trên toàn thế giới. Sự thay
đổi này có liên quan với phương thức lây nhiễm, và tuổi bắt đầu nhiễm. Sự phổ
biến của bệnh ở các khu vực với tỷ lệ khác nhau được mô tả như sau [32]:

Hình 1.3. Dịch tễ học viêm gan B [53]
-Khu vực tỷ lệ nhiễm thấp (0.1 – 2%) gồm Canada, Tây Âu, Australia,
và Newzealand. Lây truyền qua tiêm chích và tình dục là phương thức lây
truyền chủ yếu.
-Khu vực tỷ lệ nhiễm trung bình(>2 - 8 %) gồm Đông và Bắc Âu, Nhật
Bản,lưu vực Địa Trung Hải, Trung Đông, Latin và Nam Mỹ, Trung Á. Lây
truyền qua tiêm chích, tình dục, và lây truyền mẹ con là các phương thức chính.
-Khu vực tỷ lệ nhiễm cao(> 8%) Trung Quốc, In-đo-ne-xi-a, châu Phi
cận Sahara, quần đảo Thái Bình Dương và Đông Nam Á. Phương thức lây


12
truyền chủ yếu là thời kỳ chu sinh, lây truyền mẹ con trong thời kỳ sơ sinh.
Chương trình tiêm phòng được thực hiện đầy đủ ở những vùng có tỷ lệ nhiễm
cao như Đài Loan dường như làm thay đổi tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B: Ở
Đài Loan, HBV huyết thanh đã giảm từ 10% năm 1984 xuống ít hơn 1% năm
1994, tỷ lệ UTGNP giảm từ 0.52% xuống 0.13% trong cùng thời kỳ.
Tuổi lây bệnh càng sớm, nguy cơ chuyển viêm gan B mạn lại càng cao.
Trẻ sơ sinh 90%, trẻ em 25-50%, người lớn xấp xỉ 5%, và người già xấp xỉ
20-30% cơ hội phát triển bệnh mạn tính.
1.1.5.4. Triệu chứng lâm sàng của viêm gan B
Đặc điểm triệu chứng học viêm gan B thay đổi từ viêm gan tiềm tàng
đến viêm gan có triệu chứng vàng da, đến viêm gan tối cấp, cấp, bán cấp
trong giai đoạn cấp tính, và từ trạng thái mang mầm bệnh không triệu chứng
đến viêm gan mạn , xơ gan và ung thư gan trong giai đoạn mạn tính.
Giai đoạn cấp tính
Thời gian ủ bệnh từ 1 đến 6 tháng ở giai đoạn cấp. Viêm gan không
vàng da là thể chiếm ưu thế trong diễn biến của bệnh. Phần lớn các bệnh nhân
không biểu hiện triệu chứng. Nhưng những bệnh nhân viêm gan không vàng
da có xu hướng phát triển viêm gan mạn tính hơn. Những bệnh nhân có triệu

chứng thì phát triển giống viêm gan vàng da. Những bệnh nhân viêm gan
vàng da, thời kỳ đầu có thể có các tiền triệu như: chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt
nhẹ, đau cơ, mệt mỏi, sợ thức ăn và mùi thuốc lá do tăng nhạy cảm với mùi và
vị, đau thượng vị và hạ sườn phải nhẹ, trung bình hoặc nặng.
Viêm gan tối cấp, cấp, bán cấp có thể biểu hiện các thể như sau:
- Bệnh não gan
- Ngủ gà


13
- Rối loạn giấc ngủ
- Rối loạn tâm thần
- Hôn mê
Bệnh nhân viêm gan cấp cũng có thể không có bất kỳ dấu hiệu lâm
sàng nào nhưng khi kiểm tra sức khỏe có thể tiết lộ các triệu chứng sau:
- Sốt nhẹ
- Vàng da (10 ngày sau sự xuất hiện các triệu chứng thực thể và kéo dài
1 -3 tháng)
- Gan to, mềm
- Dấu hiệu bàn tay son hiếm gặp
Giai đoạn mạn tính
Các BN viêm gan B mạn tính có thể là người khỏe mạnh mang mầm
bệnh mà không có bất kỳ bằng chứng nào của bệnh đang hoạt động, và họ
cũng không có triệu chứng. Các BN viêm gan B mạn hoạt động đặc biệt trong
trạng thái virus đang nhân lên có thể than phiền các triệu chứng như sau:
- Các triệu chứng tương tự như những BN viêm gan cấp
- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau nhẹ thượng vị, khó chịu
- Mất bù của gan
Kiểm tra sức khỏe cho BN nhiễm virus viêm gan B mạn tính có thể tiết
lộ các dấu ấn của bệnh gan mạn tính như sau: gan to, dấu hiệu bàn tay son,

sao mạch
Những BN xơ gan có thể có các triệu chứng sau: cổ trướng, vàng da,
xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, phù ngoại biên, vú to
nam giới, teo tinh hoàn, tuần hoàn bàng hệ


14

1.1.5.5. Cận lâm sàng
Viêm gan B cấp tính
Giai đoạn này men gan tăng rất cao, có thể gấp 100 lần giới hạn trên
bình thường, có thể lên đến 1000-2000 IU/ml ở những bệnh nhân viêm gan có
vàng da. ALT thường tăng cao hơn AST. ALT có thể tăng cao nhưng chúng
thường không tăng cao hơn 3 lần giới hạn trên bình thường. Albumin có thể
giảm nhẹ, sắt huyết thanh có thể tăng. Trong thời kỳ tiền vàng da bạch cầu hạt
có thể giảm, tế bào lympho tăng, tăng tốc độ máu lắng. Tan máu có thể xảy ra
nhưng thiếu máu gặp không thường xuyên, giảm tiểu cầu hiếm gặp. Thời gian
prothrombin thường kéo dài.
Một số dấu ấn virus có thể được xác định trong huyết thanh và trong tế
bào gan. HBsAg và HBeAg là những marker đầu tiên có thể được xác định
trong huyết thanh. IgM anti-HBc xuất hiện sau đó. Đối với những BN giai
đoạn hồi phục, chuyển đảo huyết thanh anti-HBs và anti-HBe được quan sát.
Lúc này IgG anti-HBc xuất hiện. Những BN HBsAg kéo dài dai dẳng trên 6
tháng phát triển thành viêm gan B mạn tính.
Viêm gan B mạn không hoạt động
Giai đoạn này ALT, AST bình thường , HBeAg và HBV DNA có thể âm
tính. Anti-HBs, IgM anti-HBc, anti-HBe cũng có thể xuất hiện trong huyết thanh.
Viêm gan B mạn tính hoạt động
BN thường có men gan tăng mức độ nhẹ đến trung bình (≤ 5xULN).
ALT thường tăng cao hơn AST. Nồng độ ALT tăng rất cao có thể được quan

sát trong những trường hợp đợt hoại tử cấp hoặc bệnh trầm trọng, và bệnh có


15
thể đi cùng với sự suy giảm chức năng gan (giảm albumin máu, tăng bilirubin
máu, kéo dài thời gian PT)
HBV DNA tăng cao trong giai đoạn này. HBsAg và IgG anti-HBc hoặc
IgM(trong trường hợp có đợt kịch phát) được xác định trong huyết thanh.
1.1.5.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm gan B mạn tính theo hiệp hội
nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (Asia Pacific Association for
the Study of Liver- APASL) 2008 [9]
- HBsAg (+) hơn 6 tháng
- Nồng độ HBV DNA huyết thanh >20000IU/ml (10 5 copies/l) ở người
viêm gan B mạn tính có HBeAg(+), nồng độ HBV DNA huyết thanh > 2000
IU/ml ( 104copies/ml) ở người viêm gan B mạn tính HBeAg (-).
- Nồng độ ALT tăng cao > 2 lần giới hạn trên bình thường liên tục hoặc
ngắt quãng (ALT > 40U/l ở nữ, ALT > 60 U/l ở nam)
- Sinh thiết gan có tổn thương gan mạn tính: Hình ảnh đại thể trên mô
bệnh học là có hình ảnh nốt lớn hoặc pha trộn nốt lớn nốt nhỏ. Hình ảnh vi thể
của viêm gan virus B mạn tính có nhiều thể: hình ảnh hoại tử, viêm và xơ
hóa; viêm khoảng cửa; hoại tử mối gặm; viêm gan tiểu thùy và hoại tử dòng;
xơ hóa và tái tạo tế bào gan.
1.2. Điều trị viêm gan virut B [32]
1.2.1. Mục tiêu
 Ức chế sự nhân lên của virut viêm gan – Đáp ứng bền vững –SVR
(Sustained Virological Response)
 Hạn chế tổn thương gan
 Giảm nguy cơ diễn biến thành xơ gan và ung thư gan

16
1.2.2. Các thuốc điều trị
Bảng 1.1: Các thuốc điều trị viêm gan B mạn tính
Thuốc

Liều

Interferon IFN
IFN α2a
IFN α2B
Pegylated IFN α2 a
Pegylated IFN α2 b
Nucleoside
Lamivudin
Telbivudine
Entacavir
Nucleotide
Adefovir diproxil
Tenofovir diproxil fumarate
1.2.2.1. Interferon (IFN)

2,5-5 triệu đơn vị/m2 x3 lần/tuần
5-10 triệu đơn vị x 3 lần/tuần
180µg x 1 lần/tuần
1,5mg/kg x 1 lần/tuần
100mg/ngày
600mg/ngày
0,5mg/ngày
10mg/ngày
300mg/ngày

- Tác dụng không mong muốn ; HC giả cúm; sốt cao đau đầu đau cơ
mỏi mệt; trầm cảm; giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu; thay đổi hành vi; nôn, ỉa
chảy; suy giáp
1.2.2.2. Nucleosides
Tác dụng không mong muốn: ít, không ảnh hưởng đến quá trình điều trị
1.2.2.3. Nucleotides
- Adefovir diproxil; độc tính với thận
- Tenofovir; tác dụng không mong muốn ít
Bảng 1.2 Chỉ định điều trị:
BN viêm gan B mạn có HBeAg+: Khi BN có kết hợp các triệu chứng sau
HBV DNA
ALT ≤ 2 ULN*
Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan
>105cp/ml
HBV DNA

ALT > 2 ULN

mạn hoặc xơ hóa có ý nghĩa >F2
Không mất HbeAg sau 3 tháng


17
>105cp/ml
HBV DNA

ALT > 2 ULN

Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan

>105cp/ml
mạn hoặc xơ hóa có ý nghĩa >F2
BN viêm gan B mạn có HBeAg-: Khi BN có kết hợp các triệu chứng sau
HBV DNA
ALT > 2 ULN
>105cp/ml
HBV DNA
>104cp/ml

ALT 1-2 ULN

Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan
mạn hoặc xơ hóa có ý nghĩa >F2

*ULN: Upper Limit of Normal
1.2.3. Theo dõi và đánh giá BN viêm gan B mạn
Các yếu tố theo dõi trong quá trình điều trị
Đánh giá điều trị về 3 mặt:
 HBV DNA âm tính; Chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở nhóm HBeAg+
 ALT bình thường
 Thay đổi về mô bệnh học: giảm điểm viêm 2 điểm và không có xơ
hóa nặng thêm
Phối hợp với đáp ứng về mặt virut
-Đáp ứng duy trì (Maintained virological response)
Nồng độ HBV DNA dưới mức phát hiện và chuyển đảo huyết thanh
HBeAg suốt quá trình điều trị.
-Đáp ứng lâu dài (Sustained virological response)
HBV DNA < 2000 UI/ml (104 bản sao/ml) và chuyển đảo huyết thanh
HBeAg trong ít nhất 6 tháng sau khi ngừng điều trị.

-Đáp ứng hoàn toàn
Đáp ứng virut lâu dài và sạch HBsAg huyết thanh.
Bảng 1.3 Các xét nghiệm cần tiến hành trong quá trình điều trị
Trước điều trị


18
HBV DNA, HBeAg, BN điều trị IFN nên cân nhắc chỉ định xác định genotype
anti HBe, Creatinin
Trong quá trình điều trị
HBV DNA
Sau 4-6 tuần, sau 12 tuần, sau đó cách 3-6 tháng
HbeAg, anti HBe
3-6 tháng sau khi HBV DNA âm
HBsAg, anti HBs
3-6 tháng ở BN HBe+ đạt được chuyển đổi huyết
thanh, ở BN HBe- HBV DNA âm
ALT
Hàng tháng sau đó 3-6 tháng
Creatinin
3-6 tháng
Xét nghiệm sinh hóa khác 3-6 tháng
Phát hiện kháng thuốc và thất bại điều trị
Kháng thuốc tiên phát HBV DNA giảm < 1 log10UI ở tuần 12
Đáp ứng một phần
Nồng độ HBV DNA giảm > 1 log10UI/mL nhưng
Kháng thuốc thứ phát

giảm dưới 2 log10UI/ml ở tuần 24
HBV DNA tăng > 1 log10UI so với mức thấp nhất

đã đạt được trong khi điều trị vẫn tiếp diễn và BN
đã có đáp ứng với virut (Khẳng định bằng xét
nghiệm 2 lần cách nhau 1 tháng bằng cùng một
phương pháp)



Sơ đồ theo dõi bệnh nhân viêm gan B mạn


19

Hình 1.4. Sơ đồ theo dõi BN VGVRB mạn tính HBeAg dương tính

Hình 1.5. Sơ đồ theo dõi bệnh nhân VGVRB mạn tính HBeAg âm tính

1.2.4. Điều trị cụ thể


20
1.2.4.1. Bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBe+
Bảng 1.4: Các nhóm thuốc trong điều trị VGVRB mạn tính
Thuốc
IFN
PegIFN
Nucleoside,

Thời gian dùng
16 tuần
48 tuần

Tối thiểu 1 năm và tiếp tục dùng 6 tháng sau khi đạt được

Nucleotide

chuyển đổi huyết thanh HBeAg
Chú ý hiện tượng kháng thuốc tích lũy khi dùng
Lamivudin, Telbivudin, Adefovir.

Ưu tiên dùng Entacavir và Tenofovir ít kháng thuốc
Bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeThuốc

Thời gian dùng

IFN, PegIFN
Nucleoside,

1 năm
>1 năm

Nucleotide

Chú ý hiện tượng kháng thuốc tích lũy khi dùng Lamivudin,
Telbivudin, Adefovir
Ưu tiên dùng Entacavir và Tenofovir ít kháng thuốc

1.2.4.2. Điều trị viêm gan virut B mạn thất bại hoặc có kháng thuốc
- BN điều trị thất bại với IFN, PegIFN: Nucleoside
- BN không đạt được đáp ứng điều trị <2 log10UI HBV DNA sau 6
tháng: thay Nucleoside khác hoặc phối hợp thuốc
- BN có kháng thuốc

21

Hình 1.6. Sơ đồ hướng dẫn thay thế khi có kháng thuốc
1.2.4.3. BN có thay đổi mức lọc cầu thận
Bảng 1.5 Chỉnh liều thuốc khi có suy thận
Mức lọc cầu thận (ml/phút)
Liều
30-49
100mg liều đầu sau đó 50mg/ngày
Lamivudine
15-29
100mg liều đầu sau đó 25mg/ngày
5-14
35mg liều đầu sau đó 15mg/ngày
<5
35mg liều đầu sau đó 10mg/ngày
30-49
10mg/ngày dùng cách ngày
Adefovir
10-29
10mg/ngày dùng cách 3 ngày/lần
TNT
10mg/tuần
30-49
0,25mg/ngày hoặc 0,5mg cách ngày
Entacavir
10-29
0,15mg/ngày hoặc 0,5mg dùng cách 3 ngày/lần

<10,TNT
0,05mg/ngày hoặc 0,5mg/tuần
30-49
600mg cách ngày
Telbivudine
<30
600mg cách 3 ngày/lần
TNT
600mg cách 4 ngày/lần
30-49
300mg cách ngày
Tenofovir
10-29
300mg cách 3-4 ngày/lần
<10,TNT
300mg/tuần
<10, không TNT Không dùng
1.3. Tenofovir và vai trò của tenofovir trong điều trị viêm gan B mạn tính
1.3.1. Dược lý học và kiểu tác dụng của Tenofovir Disoproxyl Fumarate (TDF)


22
Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) là một tiền chất este của tenofovir
(PMPA; (R)-9-(2-phosphonylmethoxypropyl)), một nucleoside phosphonate
mở vòng, hay một đồng đẳng nucleotide, có liên quan mật thiết Adefovir
(ADV). Tác dụng kháng virus của nó được đề cập đầu tiên năm 1993, và
ngược lại với ADV, phổ hoạt động kháng virus của TDF bị giới hạn ở
retrovirus và hepadnaviruses, không bao gồm herpesviruses [33].Tăng tác
dụng sinh hóa bằng đường uống, TDF đã biến đổi dạng tiền thuốc của nó ,
tenofovir diproxil, bằng cách thêm 2 este alkyl methyl carbonate. Do cải tiến

tính thấm màng tế bào các nghiên cứu trong ống nghiệm đã chứng minh TDF
tăng hiệu lực gấp 50 lần. [12]
TDF nhanh chóng được thủy phân sau khi vào dạ dày ruột, loại bỏ 2
nhóm ester, sau đó gốc tự do được giải phóng vào tuần hoàn. Tenofovir đi vào
tế bào thông qua quá trình nhập bào thụ động, sau đó được phosphoryl hóa
bởi các nucleotide kinase, adenylate kinase nội bào thành monophosphate
trung gian và sau đó nhanh chóng được chuyển bởi nucleoside diphosphate
kinase thành dạng diphosphat hoạt động [34]. Tenofovir ức chế chọn lọc
enzyme sao chép ngược DNA polymerase của HBV thông qua cạnh tranh với
chất nền tự nhiên triphosphate 5’deoxyadenosine để tổng hợp DNA trong quá
trình sao chép của HBV. Khi tenofovir thiếu một nhóm 3’-hydroxyl, kết hợp
với DNA ngăn chặn kéo dài thêm chuỗi DNA và gây ra chấm dứt tăng trưởng
DNA của virus. Tenofovir được đào thải chủ yếu ở thận. nó được đào thải
bằng cách kết hợp với lọc ở cầu thận và bài tiết ở tế bào ống lượn gần [35].
1.3.2. Dược động học và dược lực học của TDF
Nhờ vai trò sự phosphoryl hóa và thời gian bán thải kéo dài (>60 giờ),
TDF với liều dùng 1 lần /ngày là đủ để gây một tác dụng mạnh kháng virus
trong gan. TDF được đào thải chủ yếu thông qua thận, cần điều chỉnh liều
thích hợp ở bệnh nhân suy thận mức độ trung bình và nặng và ở những người


23
bệnh thận giai đoạn cuối. Không có sự thay đổi quan trọng ở những bệnh
nhân suy gan mức độ trung bình nặng. TDF không được chỉ định cho trẻ em
dưới 18 tuổi [36]. Tenofovir không phải là một chất nền, chất cảm ứng, chất
ức chế của enzyme cytocrom P450 ở người, do đó tiềm năng tương tác thuốc
thấp trên lâm sàng với các thuốc là chất nền, chất cảm ứng, chất ức chế của
các emzym này. Không có tương tác thuốc có ý nghĩa nào trên lâm sàng được
quan sát thấy với TDF [36].
1.3.3. Hiệu quả lâm sàng của TDFở bệnh nhân viêm gan B mạn tính

Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy, TDF có hiệu quả kháng virus trong
hơn sáu năm (HBV DNA < 400 copies/ml) ở cả hai nhóm HBeAg (+) và
HBeAg (-) mới bắt đầu điều trị. Theo Marcellin, tác giả đạt được sự mất
HBeAg và chuyển đảo huyết HBeAg được quan sát thấy ở 50% và 73% bệnh
nhân theo thứ tự. Ở bệnh nhân HBeAg(+) có 11% bệnh nhân đạt được mất
HBeAg [37]. Nghiên cứu Van Bommel 2010 cũng đã chỉ ra hiệu quả cao của
TDF ở bệnh nhân kháng LAM [38]. Do có tình trạng kháng chéo với ADV,
hiệu quả TDF bị hạn chế ở những bệnh nhân thất bại điều trị với ADV có
nồng độ virus cao trong máu. Tuy nhiên, sự bùng phát HBV DNA trong quá
trình điều trị TDF ở những bệnh nhân trước đó thất bại với ADV hoặc ở
những bệnh nhân mới bắt đầu điều trị chưa được quan sát thấy [39, 40].
Trong nghiên cứu Tan và cs mô tả 5 bệnh nhân có hiện tượng bùng
phát virus và 4 bệnh nhân đáp ứng kém khi điều trị với ADV được chuyển
sang dùng TDF, 7 trong số 9 bệnh nhân này đạt nồng độ HBV DNA dưới
ngưỡng phát hiện trong 3 – 18 tháng [41]. Trong nghiên cứu của Marcellin và
cs trên những bệnh nhân VGVRB mạn tính HBeAg (-) cho thấy hiệu quả
ngăn chặn virus lâu dài ở nhóm bệnh nhân điều trị TDF cao hơn nhóm điều trị
adefovir (93% so với 63%, p < 0.001) [42].


24
Vincent và cs nghiên cứu trên những bệnh nhân đồng nhiễm HBV-HIV
điều trị với TDF được theo dõi trong 6 năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy mặc
dù kiểm soát được sự nhân lên của HBV DNA nhưng chỉ có 39% bệnh nhân
có nồng độ HBsAg giảm, những bệnh nhân còn lại có nồng độ HBsAg tăng
hoặc dao động [43].
Trong một nghiên cứu của VanBommel và cs trên 131 bệnh nhân
kháng với lamivudine và adefovir sau đó được nhận điều trị với TDF. Kết quả
cho thấy những bệnh nhân có đột biến gen kháng lamivudine không ảnh
hưởng đến hiệu quả giảm HBV DNA khi chuyển sang điều trị với lamivudine.

Ngược lại những bệnh nhân có đột biến kháng adefovir khi chuyển sang điều
trị với TDF tỷ lệ đạt HBV DNA < 400 copies/ml thấp hơn có ý nghĩa. Do đó
sau 12 tháng điều trị với TDF, 33% bệnh nhân có đột biến gen kháng ADV và
90% bệnh nhân không có đột biến gen kháng adefovir đạt đáp ứng hoàn toàn
virus [44]. Trong nghiên cứu Van Bommen, sau trung bình 11 tháng điều trị
với TDF có 24% bệnh nhân đạt chuyển đảo huyết thanh HBeAg; 4 bệnh nhân
mất HBsAg tại các thời điểm 9, 17, 23, 25 tháng điều trị. Tất cả các bệnh
nhân đấy đều có kiểu gen HBV A [44].
1.3.4. Tính an toàn và độ thải trừ của thuốc
TDF thường dung nạp tốt và không có các tác dụng phụ nghiêm trọng.
Ở những bệnh nhân viêm gan B mạn tính, đơn trị liệu với TDF, an toàn với
thận đã được quan sát thấy ở 3 nghiên cứu . Trong nghiên cứu của Marcellin
ngẫu nhiên bao gồm các bệnh nhân HBeAg(-), không có bệnh nhân nào trong
số 212 bệnh nhân được điều trị với TDF trong ba năm và không bệnh nhân
nào trong số 112 bệnh nhân được điều trị với ADV trong một năm và sau đó
chuyển sang TDF trong hai năm đã giảm mức lọc cầu thận đến mức độ dưới
50 ml/ phút hoặc tăng nồng độ creatinin huyết thanh > 0,5 mg/dl [45]. Trong


25
nghiên cứu tác giả Heathcote 2011 với 130 bệnh nhân HBeAg (+) điều trị với
TDF trong 3 năm và 76 bệnh nhân điều trị với ADV cho một năm và liên tục
với TDF trong 2 năm. Chỉ có một bệnh nhân cho thấy sự gia tăng nồng độ
creatinin máu > 0,5 mg/dl bắt đầu từ năm hai [46]. Trong một phân tích gộp
của cả hai nghiên cứu trong 152 bệnh nhân châu Á, HBeAg dương tính,
không tăng creatinine huyết thanh > 0.5mg/dl hay giảm mức lọc cầu thận
dưới 50 ml/phút trong 3 năm điều trị TDF [47]. Ngược lại, trong một nghiên
cứu gần đây đã phản ánh một tỷ lệ thấp viêm cầu thận gây ra do phức hợp
miễn dịch của HBsAg [48].
Trong thực hành lâm sàng, tất cả các bệnh nhân điều trị bằng TDF nên

được kiểm tra chức năng thận lúc bắt đầu điều trị, và định kỳ sau đó. Cũng
nên cân nhắc theo dõi nồng độ phosphate huyết thanh. Các tác dụng phụ khác
cần phải quan tâm như viêm tụy hiếm gặp, tỷ lệ mắc tương tự được báo cáo ở
nhóm bệnh nhân HIV và những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc
kháng virus khác.[21] Giảm nhẹ mật độ xương cũng đã được báo cáo đến
nhưng còn đang tranh cãi.[22]
1.4. Vai trò của HBsAg trong bệnh viêm gan B mạn tính
1.4.1. Phương pháp định lượng HBsAg [30]
Hiện nay trên thị trường đang sử dụng các xét nghiệm định lượng như:
Abbott Architect, Roche Elecsys HBsAg II quant. Trong đó dải tuyến tính của
Abbott 0.05 – 250 IU/ml. dải tuyến tính của Elecsys 0.05 – 52.000IU/ml

Bảng 1.6. So sánh các phương pháp định lượng HBsAg: Abbott Architect,
Roche Elecsys HBsAg II quant