Nghiên cứu điều trị sụp mi có chức năng cơ nâng mi yếu theo phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH THNG

NGHIÊN CứU ĐIềU TRị SụP MI Có CHứC NĂNG
CƠ NÂNG MI YếU THEO PHƯƠNG PHáP CắT NGắN
CÂN CƠ NÂNG MI TốI ĐA Và MộT PHầN SụN MI

LUN VN BC S NI TR

H NI - 2013


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH THNG

NGHIÊN CứU ĐIềU TRị SụP MI Có CHứC NĂNG
CƠ NÂNG MI YếU THEO PHƯƠNG PHáP CắT NGắN
CÂN CƠ NÂNG MI TốI ĐA Và MộT PHầN SụN MI
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: 60.72.56

LUN VN BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS PHM TRNG VN

H NI - 2013


Lời cảm ơn
Trước tiên, em xin chân thành cảm ơn ban giám hiệu, phòng đào tạo sau
đại học, bộ môn mắt - Trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện mắt trung ương
đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn này.
Với lòng biết ơn sâu sắc em xin cảm ơn PGS.TS. Phạm Trọng Văn,
người thầy đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập.
Em cũng xin cám ơn tới khoa Tạo hình - Thẩm mỹ, khoa phẫu thuật cùng
nhiều bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin trân trọng cám ơn những thầy cô trong hội đồng chấm luận văn
đã nhiệt tình giúp đỡ hướng dẫn và cho nhiều ý kiến quý báu trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân đã chia sẻ,
động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất để em có cơ hội học tập và hoàn thành
luận văn.
Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2013

Trần Thế Thắng

Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa
học, chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều là
sự thật và chưa được đăng tải trong tài liệu nào.
Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2013

Trần Thế Thắng


Các chữ viết tắt

MP

: Mắt phải

MRD

: Khoảng cách bờ mi đến ánh trung tâm đồng tử

MRD1

: Khoảng cách bờ mi trên đến ánh trung tâm đồng tử

MRD2

: Khoảng cách bờ mi dưới đến ánh trung tâm đồng tử

MT

: Mắt trái

Mục lục
Đặt vấn đề...............................................................................................................................1
Chương 1................................................................................................................................3
Tổng quan...............................................................................................................................3
1.1. Lịch sử về sụp mi........................................................................................................3
Sụp mi /toωsis/ tiếng Hy lạp có nghĩa là hiện tượng sa xuống của mi trên. Trước đây còn
có tên là "lazy eye". Nếu sụp mi nặng có thể gây ra nhược thị hoặc loạn thị ở trẻ nhỏ.
Sụp mi nặng ở trẻ nhỏ thường được can thiệp sớm tránh ảnh hưởng đến sự phát triển của
thị giác [7], [8]....................................................................................................................3
Y văn đã ghi nhận những hình ảnh đầu tiên về sụp mi từ những năm 1852. Những bức
ảnh dưới đây cho thấy những bệnh nhân sụp mi do các nguyên nhân khác nhau như bẩm
sinh hoặc do tổn thương ở não [9]......................................................................................3
............................................................................................................................................3
A B.....................................................................................................................................3
A.Bệnh nhân nam sụp mi mắt trái được chẩn đoán vào năm 1852....................................3
B.Bệnh nhân nữ Brazil bị sụp mi được chẩn đoán vào năm 1870.....................................3
(Nguồn History of Ptosis - Eyewiki)..................................................................................3
Sụp mi có thể do cơ, cân cơ hoặc nguyên nhân thần kinh. Đôi khi sụp mi phối hợp với
các triệu chứng khác là biểu hiện của các bệnh lý tự miễn, thoái hóa, khối u hoặc nhiễm
trùng. Việc chẩn đoán nguyên nhân của sụp mi cần phải phối hợp các dấu hiệu lâm sàng
và thăm khám cận lâm sàng [10]........................................................................................4
Tùy theo nguyên nhân sụp mi mà có biện pháp điều trị phù hợp. Nếu sụp mi do cân cơ
hoặc sụp mi bẩm sinh ảnh hưởng đến thị lực và thẩm mỹ thường được tiến hành phẫu
thuât [11]. Các phương pháp phẫu thuật cơ bản bao gồm:.................................................4
Rút ngắn cơ nâng mi...........................................................................................................4
Treo cơ trán........................................................................................................................4
Trước đây một số bệnh nhân không muốn phẫu thuật hoặc không đủ điều kiện phẫu
thuật có thể đeo kính có gọng để nâng mi hoặc đeo kính tiếp xúc. Sụp mi thứ phát do các

bệnh lý toàn thân thì cần phát hiện và điều trị nguyên nhân gây ra sụp mi.......................4
1.2. Giải phẫu cơ nâng mi và sụn mi..................................................................................4
1.2.1. Cơ nâng mi...............................................................................................................4
............................................................................................................................................4
1.2.2. Sụn mi.......................................................................................................................8
1.3. Một số điểm khác biệt cấu tạo mi trên người châu Á và châu Âu..............................8
1.3.1. Nếp mí..................................................................................................................8
1.3.2. Đệm mỡ mi...........................................................................................................9
1.4. Phân loại sụp mi........................................................................................................10
Hiện nay có rất nhiều cách phân loại sụp mi khác nhau nhưng nói chung sụp mi được
chia thành 2 loại lớn là [16]:.............................................................................................10
- Sụp mi bẩm sinh.............................................................................................................10
- Sụp mi mắc phải.............................................................................................................10
1.4.1. Sụp mi bẩm sinh.................................................................................................10
Sụp mi bẩm sinh là sụp mi xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc được chẩn đoán trong
năm đầu tiên. Sụp mi bẩm sinh do nguyên nhân thần kinh, cơ, cân cơ. Ở trẻ em bị sụp


mi bẩm sinh, phải chú ý tới tật khúc xạ nặng và chức năng thị giác để chẩn đoán và
điều trị nhược thị [17]...................................................................................................10
- Sụp mi do nguyên nhân thần kinh..............................................................................10
+ Sụp mi do liệt dây III bẩm sinh: chức năng cơ nâng mi rất kém, dấu hiệu Bell âm
tính, có rối loạn vận động nhãn cầu đi theo. Phẫu thuật treo cơ trán thường được chỉ
định nhưng cần chú ý dấu hiệu Bell (-) vì giác mạc có thể không được bảo vệ sau mổ
[18]...............................................................................................................................10
......................................................................................................................................11
Trẻ nam 3 tuổi đến khám vì MT sụp mi do liệt dây III bẩm sinh................................11
+ Sụp mi do liệt giao cảm hay hội chứng Horner bẩm sinh: trẻ không đỏ mặt cùng bên
khi khóc, đồng tử co nhỏ, mống mắt đổi màu. Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn
thương khi sinh dẫn đến tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Các nguyên nhân

khác ảnh hưởng đến tính mạng của trẻ như u nguyên bào thần kinh vùng cổ hay ngực,
dị sản hay phình động mạch cảnh trong. Điều trị nguyên nhân là cơ bản. Sau đó có thể
phẫu thuật điều trị sụp mi.............................................................................................11
......................................................................................................................................11
Mắt trái sụp mi, đồng tử co nhỏ, mống mắt nhạt màu.................................................11
( Nguồn Congenital ptosis – Pediatr Med Chir, Nucci (2011), pp.146).......................11
- Sụp mi do nguồn gốc cân cơ: cân cơ có thể bị dị sản thành tổ chức xơ mỡ, không
liên tục làm cho biên độ vận động cơ nâng mi yếu. Phẫu thuật được chỉ định tùy theo
mức độ vận động còn lại của cơ nâng mi [19].............................................................11
......................................................................................................................................12
- Sụp mi đi kèm với hội chứng toàn thân.....................................................................12
+ Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh. Cân cơ thường bị dị sản đi kèm theo khe mi hẹp,
nếp da mi che góc trong mắt và các rối loạn vận nhãn khác. Bệnh thường mang tính di
truyền và phẫu thuật treo cơ trán được áp dụng [20]...................................................12
......................................................................................................................................12
+ Hội chứng xơ cơ vận nhãn tiến triển (chronic progressive external ophthalmoplegia
- CPEO) là nguyên nhân hay gặp nhất trong nhóm bệnh sụp mi có nguyên nhân tổn
thương toàn thân. Sụp mi 2 mắt, chân tay yếu, khó nuốt, kèm theo lác. Chức năng cơ
nâng mi, cơ vòng mi và chớp mắt kém. Khám kỹ có thể thấy đục thể thủy tinh, bệnh
võng mạc sắc tố, bất thường về tim mạch. Bệnh nhân cũng có thể gặp song thị nhưng
ít khó chịu hơn so song thị do bệnh lác. Bệnh gặp ở người trẻ. Chẩn đoán xác định
dựa vào sinh thiết cơ [21]. Phẫu thuật treo cơ trán điều trị triệu chứng sụp mi nhưng
không nâng mi cao quá đề phòng loét giác mạc do chức năng nhắm mắt kém...........13
......................................................................................................................................13
+ Rối loạn chức năng cơ (mytonic dystrophy) là bệnh do rối loạn cơ di truyền, có thể
sụp mi, tiến triển ở mọi lứa tuổi. Cơ hay bị co thắt và khả năng phục hồi kém (bệnh
nhân không thể mở được bàn tay sau khi nắm chặt tay để mở cửa..............................13
Tùy theo vị trí các cơ gây tổn thương có thể chia 2 loại. Loại 1 có thể xảy ra ở trẻ sơ
sinh hay gây yếu cơ vùng cẳng chân, bàn tay, cổ và mặt. Trẻ thường yếu cơ, bàn chân
vẹo vào trong và ngược lên trên, khó thở thiểu năng trí tuệ. Loại 2 hay gặp kèm theo

bệnh nhân đái tháo đường type 2, chủ yếu liên quan đến các cơ bắp ở cổ, vai, khuỷu
tay, hông. Bệnh nhân có thể có đục thể thủy tinh, rối loạn vận động nhịp tim, ở nam
giới có thể có hói đầu và vô sinh. Chẩn đoán bằng test nhược cơ và bản đồ gen. Sụp
mi được điều trị bằng cách treo cơ trán [22]................................................................13
+ Bất thường về cảm thụ thần kinh của cơ nâng mi trong bệnh rối loạn chế tiết các


chất trung gian thần kinh (acetylcholine), gây nhược cơ (myasthenia gravis) và sụp
mi. Cơ thường yếu nhanh và phục hồi chậm. Chẩn đoán dựa vào thử nghiệm
edrophonium (Tensilon), xét nghiệm kháng thể kháng chất trung gian thần kinh. Mức
độ sụp mi thay đổi trong ngày hoặc giảm đi khi chườm lạnh [23]. Bệnh nhân nên
được điều trị thuốc toàn thân. Điều trị sụp mi bằng kỹ thuật treo cơ trán hay phẫu
thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi......................................................................................14
......................................................................................................................................15
Bệnh nhân nam 2 mắt sụp mi do nhược cơ, độ sụp mi nhẹ vào buổi sáng và thường
nặng vào buổi chiều hoặc khi mệt mỏi.........................................................................15
1.4.2. Sụp mi mắc phải.................................................................................................15
Sụp mi mắc phải cũng có rất nhiều nguyên nhân.........................................................15
- Sụp mi do nguyên nhân thần kinh..............................................................................15
+ Liệt dây III là nguyên nhân thường gặp. Liệt dây III có thể hoàn toàn gây rối loạn
vận nhãn đi kèm hay không hoàn toàn. Dấu hiệu Bell thường âm tính.......................15
+ Liệt dây thần kinh giao cảm hay hội chứng Horner mắc phải thường có sụp mi,
đồng tử co nhỏ và lõm mắt. Nguyên nhân thường gặp là do khối u vùng đỉnh phổi,
tách lớp động mạch cảnh, sau chấn thương hay phẫu thuật vùng cổ, gây chèn ép thần
kinh giao cảm. Chẩn đoán bằng test cocain và MRI....................................................15
......................................................................................................................................16
+ Hội chứng đồng vận mắt hàm Marcus - Gunn: là một loại sụp mi đặc biệt, thường
gặp ở những người tổn thương dây III. Dây thần kinh III tái sinh nhầm đường làm cho
mắt mở to mỗi khi nhai gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ [24]. Có thể phẫu thuật cắt cơ
nâng mi và treo cơ trán điều trị khi sụp mi nặng..........................................................16

- Sụp mi nguồn gốc do cân cơ......................................................................................16
Khác với sụp mi bẩm sinh, cân cơ thường bị tổn thương do phẫu thuật hay chấn
thương. Cân cơ cũng có thể bị giãn hay rời khỏi chỗ bám ở người lớn tuổi. Khi phẫu
thuật khâu phục hồi chỗ bám của cân cơ nâng mi........................................................16
1.5. Giả sụp mi.............................................................................................................17
Có rất nhiều nguyên nhân gây giả sụp mi dẫn đến chẩn đoán nhầm với sụp mi.........17
1.5.1. Co quắp cơ vòng mi vô căn................................................................................17
Bệnh có thể xảy ra ở một bên hay cả hai bên mắt, thường ở người lớn tuổi. Sụp mi
thường nặng lên khi ra nắng hoặc gió. Nếp da vùng mặt nhiều và rõ. Đôi lúc bệnh
nhân hết hoàn toàn sụp mi. Bệnh nhân thường thấy khó chịu, nháy mắt nhiều, tiến
triển dần đến mắt bị nhắm chặt liên tục. Các cử động vô thức của mi mắt gây nhắm
mắt. Cần chẩn đoán phân biệt với co giật một nửa bên mặt do bệnh lý dây thần kinh
VII hay hội chứng Meige co thắt cơ vùng mắt, hàm rối loạn trương lực cơ. Tiêm
botulinum A là phương thức điều trị hiệu quả [25]......................................................17
1.5.2. Co rút cơ nâng mi một bên.................................................................................18
Bờ mi trên bình thường che phủ vùng rìa trên giác - củng mạc khoảng 1 mm. Nếu co
rút cơ nâng mi nhẹ không gây hở lộ củng mạc thì rất dễ dẫn đến chẩm đoán nhầm sụp
mi bên mắt lành. Đồng vận mi - nhãn cầu bên bệnh thường bất thường. Co rút mi có
thể do nguyên nhân thần kinh (hội chứng cuống não sau, liệt thần kinh chi phối cơ
vòng cung mi), do cơ học (sau phẫu thuật, chấn thương), hay do thân cơ (bệnh mắt
liên quan tuyến giáp). Điều trị tùy theo nguyên nhân. Điều trị triệu chứng bằng phẫu
thuật cắt cơ Muller hay kéo dài cân cơ nâng mi [26]...................................................18
1.5.3. Khối u hay nang kết mạc mi trên.......................................................................19
Nhiều trường hợp do không khám mắt toàn diện, khối u mi trên bị bỏ sót và chẩn


đoán nhầm là sụp mi. Khối u mi có thể gây chèn ép lên giác mạc gây làm cho chỉ số
khúc xạ thay đổi. U máu (hemangioma) có thể dùng thuốc Propranolol toàn thân để u
giảm kích thước, nang kết mạc có thể điều trị bằng lấy bỏ [27]..................................19
1.5.4. Sa lông mày........................................................................................................19

Sa lông mày thường đi kèm sa da mi trên ở người lớn tuổi làm dễ chẩn đoán nhầm với
sụp mi tuổi già. Sụp mi thường hết khi làm phẫu thuật treo cung lông mày [28]........19
1.5.5. Lõm mắt.............................................................................................................20
Lõm mắt là hiện tượng hốc mắt rộng hay mất tổ chức làm cho nhãn cầu di chuyển vào
sâu trong hốc mắt, khe mi hẹp lại dẫn đến chẩn đoán nhầm là sụp mi. Quan sát vị trí
mi mắt khi bệnh nhân liếc lên trên, đo độ lồi nhãn cầu có ý nghĩa quan trọng để loại
trừ. Điều trị nguyên nhân lõm mắt [29]........................................................................20
......................................................................................................................................20
A B...............................................................................................................................20
A.Mắt phải giả sụp mi do bệnh nhân có teo mỡ hốc mắt, B. Tư thế nhìn từ dưới thấy
mắt trái lõm vào............................................................................................................20
1.5.6. Nhãn cầu có kích thước to hay nhỏ bất thường ở một bên.................................20
Một bên mắt bị viễn thị hay cận thị hay đường kính giác mạc nhỏ có thể dẫn đến chẩn
đoán nhầm sụp mi. Khám khúc xạ và khám mắt toàn diện góp phần quan trọng trong
chẩn đoán những trường hợp này [30].........................................................................20
......................................................................................................................................20
Mắt phải giả sụp mi do bệnh nhân bị nhãn cầu nhỏ bẩm sinh.....................................20
1.6. Các nghiên cứu về phẫu thuật sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu............................21
1.6.1. Các phẫu thuật điều trị sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu.................................21
1.6.2. Phẫu thuật điều trị sụp mi có chức năng cơ nâng mi yếu áp dụng trong nghiên
cứu................................................................................................................................24
A.Đánh dấu vị trí cắt sụn, B. Cắt sụn, C. Khâu lại sụn mi...........................................26
(Nguồn Ophthal Plast Reconstr (2002), Nov 18 (6): 426 - 9)......................................26
1.6.3. Các phẫu thuật điều trị sụp mi có chức năng cơ nâng mi yếu áp dụng ở Việt
Nam..............................................................................................................................26
Chương 2..............................................................................................................................28
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu................................................................................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................28

2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................................29
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu......................................................................................29
2.2.4. Nội dung nghiên cứu..........................................................................................30
Các bệnh nhân sụp mi được sàng lọc để chọn lựa những trường hợp có chức năng cơ
nâng mi tốt. Các chỉ số đánh giá sụp mi được xác định. Phẫu thuật được tiến hành và
theo dõi theo quy trình nghiên cứu...............................................................................30
Sàng lọc bệnh nhân.......................................................................................................30
Chọn bệnh nhân sụp mi với chức năng cơ nâng mi yếu...............................................30
Đánh giá lâm sàng, điền hồ sơ......................................................................................30
Chọn phẫu thuật (trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ áp dụng phương pháp.............30
cắt cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi)............................................................30


Phẫu thuật.....................................................................................................................30
Theo dõi thu thập kết quả ở các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng.............................30
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................................39
2.4. Xử lý số liệu..............................................................................................................39
Chương 3..............................................................................................................................40
Kết quả nghiên cứu..............................................................................................................40
3.1. Đặc điểm lâm sàng....................................................................................................40
3.1.1. Một số thông tin cá nhân và điều trị trước đó....................................................40
* Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.........................................................................40
Trong số 32 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 12 nam và 20 nữ. Tuổi trung bình
theo giới là tương đương. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 30,9 + 20,3. Tuổi nhỏ
nhất là 5 tuổi, tuổi lớn nhất là 80 tuổi...........................................................................40
* Tiền sử gia đình.........................................................................................................40
Khai thác tiền sử gia đình tìm hiểu yếu tố nguy cơ của bệnh chúng tôi phát hiện có 3
trường hợp có người cùng huyết thống trong gia đình bị sụp mi chiếm tỷ lệ 9,4 %.

Trong số 3 trường hợp trên chúng tôi thấy có 2 trường hợp bệnh nhân có mẹ cũng bị
sụp mi và một trường hợp có bố bị sụp mi...................................................................40
Có tiền sử gia đình........................................................................................................41
Không có tiền sử gia đình.............................................................................................41
Tổng số.........................................................................................................................41
Sụp mi...........................................................................................................................41
Bố.................................................................................................................................41
Mẹ.................................................................................................................................41
1....................................................................................................................................41
2....................................................................................................................................41
29..................................................................................................................................41
32..................................................................................................................................41
Tỉ lệ %..........................................................................................................................41
9,4.................................................................................................................................41
90,6...............................................................................................................................41
100................................................................................................................................41
* Tiền sử phẫu thuật.....................................................................................................41
Trong nhóm nghiên cứu có 9 bệnh nhân đã được phẫu thuật chiếm tỷ lệ 28,2%. Khai
thác tiền sử phẫu thuật trước đó thấy các phương pháp phẫu thuật là treo cơ trán
(12,5%), cắt ngắn cơ nâng mi (6,3%), không rõ điều trị trước đó (9,4%). Nhóm không
được điều trị chiếm 71,8%...........................................................................................41
......................................................................................................................................41
3.1.2. Đánh giá trước mổ..............................................................................................42
Nếp mí..............................................................................................................................43
Sụp mi nhẹ........................................................................................................................43
Sụp mi trung bình.............................................................................................................43
Sụp mi nặng......................................................................................................................43
Tỷ lệ %.............................................................................................................................43
Có.....................................................................................................................................43
1........................................................................................................................................43

6........................................................................................................................................43
0........................................................................................................................................43


21,9...................................................................................................................................43
Không...............................................................................................................................43
0........................................................................................................................................43
11......................................................................................................................................43
14......................................................................................................................................43
78,1...................................................................................................................................43
Trong số 32 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 7 bệnh nhân có nếp mí trước mổ
(21,9%), 25 bệnh nhân không có nếp mí trước mổ (78,1%)............................................43
Trong số những bệnh nhân có nếp mí nằm ở nhóm sụp mi nhẹ và trung bình, chúng tôi
không quan sát thấy nếp mí ở nhóm bệnh nhân sụp mi nặng...........................................43
*Tình trạng nếp mí ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật trước đó...................................43
Phương pháp.....................................................................................................................44
Độ cao nếp mí...................................................................................................................44
Sẹo mổ mi.........................................................................................................................44
Không có nếp mi..............................................................................................................44
Tổng số phẫu thuật...........................................................................................................44
Treo cơ trán......................................................................................................................44
1,5 mm..............................................................................................................................44
0........................................................................................................................................44
2........................................................................................................................................44
4........................................................................................................................................44
Rút ngắn cơ.......................................................................................................................44
2,4 mm..............................................................................................................................44
2........................................................................................................................................44
0........................................................................................................................................44
2........................................................................................................................................44

Không rõ phương pháp.....................................................................................................44
2,0 mm..............................................................................................................................44
1........................................................................................................................................44
1........................................................................................................................................44
3........................................................................................................................................44
2,0 mm..............................................................................................................................44
3........................................................................................................................................44
3........................................................................................................................................44
9........................................................................................................................................44
..........................................................................................................................................44
Trong số 9 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó có 6 bệnh nhân có nếp mí (66,7%).
Độ cao trung bình của nếp mí là 2,0 mm. Quan sát mi thấy 3 trường hợp sẹo mổ mi rõ: 2
trường hợp được phẫu thuật rút ngắn cơ, 1 trường hợp không rõ phương pháp. Trong
trường hợp phẫu thuật treo cơ trán chúng tôi không quan sát thấy sẹo mổ mổ cũ của
bệnh nhân.........................................................................................................................44
* Đánh giá một số các tổn thương phối hợp.....................................................................44
Khám trước mổ sụp mi chúng tôi còn đánh giá các tổn thương nhãn cầu phối hợp với
sụp mi. Các tổn thương phối hợp bao gồm lác chiếm 9,4%, nhược thị chiếm 9,4%, tật
khúc xạ 18,8 %. Không có bệnh nhân nào có nếp quạt hoăc quặm mi phối hợp với sụp
mi......................................................................................................................................44
..........................................................................................................................................44


Tổng hợp một số thông tin 32 bệnh nhân sụp mi cho thấy: tuổi trung bình của các bệnh
nhân là 30 tuổi, không có sự khác biệt về giới tính. Tỷ lệ bệnh ở một mắt chiếm 62,5%
và 2 mắt là 37,5%. Trong đó có 1 bệnh nhân sụp mi nhẹ chiếm 3,1%, 17 bệnh nhân sụp
mi trung bình chiếm 53,1%, 14 bệnh nhân sụp mi nặng chiếm 43,8%. Chúng tôi khai
thác tiền sử thấy 3 trường hợp sụp mi có tính chất gia đình (9,4%), 9 bệnh nhân đã được
phẫu thuật trước đó (28,1%). Về tình trạng nếp mí có 7 bệnh nhân có nếp mí chiếm
21,9%. Khám các chỉ số sụp mi thấy:..............................................................................45

Các tổn thương nhãn cầu phối hợp gồm lác, nhược thị, tật khúc xạ trong đó tật khúc xạ
chiếm tỷ lệ cao nhất 18,8%..............................................................................................45
3.2. Đánh giá sau phẫu thuật............................................................................................46
3.2.1. Đánh giá về kết quả chức năng sau phẫu thuật..................................................46
* Kết quả phẫu thuật sụp mi sau thời gian theo dõi 1 tuần..........................................46
......................................................................................................................................46
Ở thời điểm sau mổ một tuần kết quả tốt và trung bình là 45,4%, cao hơn so với nhóm
kết quả xấu là 9,2%. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.......................46
* Đánh giá kết quả phẫu thuật sụp mi sau mổ 1 tháng.................................................46
......................................................................................................................................46
Ở thời điểm sau mổ 1 tháng kết quả tốt tăng lên 24 mắt chiếm tỷ lệ 54,5%, kết quả
trung bình có giảm 38,6% và kết quả kém 6,9% . Như vậy tỷ lệ thành công là 93,1 %,
tỷ lệ thất bại là 6,9%.....................................................................................................46
* Đánh giá kết quả phẫu thuật sụp mi sau mổ 3 tháng.................................................47
......................................................................................................................................47
Ở thời điểm theo dõi 3 tháng kết quả phẫu thuật tốt giảm còn 40,8%, kết quả trung
bình là 50% và kết quả kém là 9,2%. Như vậy tỉ lệ thành công là 90,8%, tỷ lệ thất bại
là 9,2%..........................................................................................................................47
3.2.2. Đánh giá về kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật.....................................................50
3.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.................................................51
3.3. Biến chứng của phẫu thuật........................................................................................53
3.3.1. Biến chứng trong khi phẫu thuật........................................................................53
......................................................................................................................................53
Trong số các biến chứng phẫu thuật, chảy máu và phòi mỡ hốc mắt gặp nhiều nhất.
Các biến chứng về thẩm mỹ như bờ mi khấc hình chữ V, nếp mí không đều chiếm tỷ
lệ thấp hơn....................................................................................................................53
3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật.................................................................................53
..............................................................................................................................................54
..............................................................................................................................................54
A...........................................................................................................................................54

B...........................................................................................................................................54
..............................................................................................................................................54
..............................................................................................................................................54
C...........................................................................................................................................54
D...........................................................................................................................................54
Hình 3.1. Một số trường hợp...............................................................................................54
A, C, Bệnh nhân trước phẫu thuật B, D, Bệnh nhân sau phẫu thuật....................................54
Chương 4..............................................................................................................................55
Bàn luận................................................................................................................................55
Qua điều trị và theo dõi bệnh nhân, kết hợp tham khảo y văn đã giúp chúng tôi đánh giá


phần nào hiệu quả của phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi
trong điều trị sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu. Tuy thời gian theo dõi còn ngắn nhưng
chúng tôi có được một số nhận xét sau................................................................................55
4.1. Đặc điểm bệnh nhân..................................................................................................55
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ.................................................................................................55
* Tuổi và giới...............................................................................................................55
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 5 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi
nhất là 80 tuổi, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 30,9 + 20,3.
Kết quả này cao hơn so với tuổi trong nhóm nghiên cứu của tác giả Puterrman 3,88 +
1,25. Tuổi trung bình trong nhóm phẫu thuật cũng cao hơn so với tuổi trung bình của
các tác giả khác trong nước như Trần Thiết Sơn (2009) [49] đã phẫu thuật 28 bệnh
nhân (44 mắt sụp mi bẩm sinh có tuổi thấp nhất là 10 tuổi và cao nhất là 38 tuổi).
Điều này cho thấy do nhận thức và điều kiện kinh tế của chúng ta còn hạn chế nên ít
đi mổ sớm.....................................................................................................................55
Tỷ lệ này của chúng tôi có khác với các nghiên cứu của các tác giả khác như Trần
Thiết Sơn (2009) tỷ lệ nam /nữ là 8/20. Tien Hsing Chen và cộng sự (1997) tỷ lệ
nam /nữ là 26/20...........................................................................................................55
Tác giả..........................................................................................................................56

Tỷ lệ nam: nữ...............................................................................................................56
Nam..............................................................................................................................56
Nữ.................................................................................................................................56
Tien Hsing Chen (1997)...............................................................................................56
56,5%............................................................................................................................56
43,5%............................................................................................................................56
Trần Thiết Sơn (2000)..................................................................................................56
28,6%............................................................................................................................56
71,4%............................................................................................................................56
T.T.Thắng (2013).........................................................................................................56
37,5%............................................................................................................................56
62,5%............................................................................................................................56
Khi so sánh tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi (n= 32) với nghiên cứu của
Tien Hsing Chen và cộng sự ( n= 46) [50] và nghiên cứu của Trần Thiết Sơn ( n= 28)
thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ. Chứng tỏ rằng trong sụp mi tỷ lệ nam/nữ
là tương đương.............................................................................................................56
* Tiền sử gia đình.........................................................................................................56
Chúng tôi phát hiện 3 trường hợp sụp mi có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ 9,4%. Đây
là những trường hợp sụp mi bẩm sinh. Do số lượng bệnh nhân ít nên chúng tôi chưa
thể đánh giá tỷ lệ di truyền của sụp mi bẩm sinh. Theo một số nghiên cứu của các tác
giả nước ngoài sụp mi bẩm sinh do đột biến gen PTOS1, PTOS2 và gen ZFH- 4. Tỷ lệ
di truyền trong quần thể khoảng 0,18 % (1: 552) [51].................................................56
* Tiền sử phẫu thuật.....................................................................................................56
Trong nhóm nghiên cứu có 9 bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị sụp mi trước đó.
Đa số các bệnh nhân được phẫu thuật không nhớ phương pháp phẫu thuật, chúng tôi
phải căn cứ vào hỏi người nhà, quan sát sẹo mổ, có những trường hợp chỉ được xác
định trên bàn mổ khi tìm thấy chỉ treo cơ trán. Những trường hợp thất bại chúng tôi
nhận thấy do chỉ treo cơ trán bị tuột cứa đứt cân cơ nâng mi hoặc phẫu thuật viên
không tìm được cân cơ nâng mi mà rút ngắn nhầm cân vách hốc mắt........................56

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................57
* Hình thái sụp mi........................................................................................................57
Tác giả..........................................................................................................................57
Sụp mi 1 mắt.................................................................................................................57
Sụp mi 2 mắt.................................................................................................................57
Tổng số.........................................................................................................................57
n....................................................................................................................................57
%...................................................................................................................................57
n....................................................................................................................................57
%...................................................................................................................................57
Tien Hsing Chen (1997)...............................................................................................57
28..................................................................................................................................57
60,9...............................................................................................................................57
18..................................................................................................................................57
39,1...............................................................................................................................57
46..................................................................................................................................57
Lê Minh Thông (1996).................................................................................................57
67..................................................................................................................................57
69,8...............................................................................................................................57
29..................................................................................................................................57
30,2...............................................................................................................................57
96..................................................................................................................................57
Trần Thiết Sơn (2000)..................................................................................................57
12..................................................................................................................................57
42,9...............................................................................................................................57
16..................................................................................................................................57
57,1...............................................................................................................................57
28..................................................................................................................................57
Lê Tấn Nghĩa (2002)....................................................................................................57

52..................................................................................................................................57
75,4...............................................................................................................................57
17..................................................................................................................................57
24,6...............................................................................................................................57
69..................................................................................................................................57
T.T.Thắng (2013).........................................................................................................57
20..................................................................................................................................57
62,5...............................................................................................................................57
12..................................................................................................................................57
37,5...............................................................................................................................57
32..................................................................................................................................57
Tỷ lệ sụp mi 2 mắt của chúng tôi là 37,5 %, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của
Lê Minh Thông. Một số tác giả khác có tỷ lệ sụp mi 2 mắt cao hơn chúng tôi như Tien
Hsing Chen (1997) 39,1%. Trần Thiết Sơn (2000) tỷ lệ sụp mi 2 mắt là 57,1% [52].
Những bệnh nhân sụp mi 1 mắt trong quá trình phẫu thuật thường so sánh với mắt
lành để nâng mi lên cũng như tạo nếp mí cho cân xứng. Với bệnh nhân sụp mi 2 mắt
yêu cầu phải được phẫu thuật đồng thời. Trong quá trình phẫu thuật 2 mắt sẽ đánh dấu
giống nhau và so sánh trong và sau phẫu thuật............................................................57


* Mức độ sụp mi...........................................................................................................57
Khi chức năng cơ nâng mi tốt, mức độ sụp mi thường rất nhẹ. Mức độ sụp mi nặng
chỉ xuất hiện ở những bệnh nhân có tổn thương thực thể ở cân cơ nâng mi. Rách cân
cơ nâng mi càng nhiều thì mức độ sụp mi càng nặng. Nếu sụp mi mức độ nặng mà có
tiền sử chấn thương cân cơ nâng mi ( rách cân cơ), khâu lại cân cơ và gấp cân cơ bổ
sung có thể được áp dụng. Nếu không có tiền sử chấn thương, chức năng cơ nâng mi
tốt mà mức độ sụp mi nặng cần phải xét đến yếu tố giả sụp mi (u mi mắt không được
chẩn đoán). Theo nhiều nghiên cứu, sụp mi mức độ trung bình và nặng hay gặp khi
chức năng cơ nâng mi yếu. Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ sụp mi trung bình
và nặng gặp là chủ yếu 96,9 %.....................................................................................57

Mức độ sụp mi..............................................................................................................58
Nhẹ...............................................................................................................................58
Trung Bình...................................................................................................................58
Nặng.............................................................................................................................58
Tien Hsing Chen (1997)...............................................................................................58
0%.................................................................................................................................58
28%...............................................................................................................................58
72%...............................................................................................................................58
Trần Thiết Sơn (2000)..................................................................................................58
31,8%............................................................................................................................58
40,1%............................................................................................................................58
28,1%............................................................................................................................58
T.T.Thắng (2013).........................................................................................................58
3,1%..............................................................................................................................58
53,1%............................................................................................................................58
43,8%............................................................................................................................58
* Bàn luận về các chỉ số sụp mi trước mổ....................................................................58
Để đánh giá sụp mi trước mổ chúng tôi tiến hành đo các chỉ số chức năng cơ nâng mi,
MRD1 và độ rộng khe mi trước mổ. Theo các nghiên cứu đây là những chỉ số khách
quan cho phép định lượng chính xác sụp mi. Các chỉ số này là cơ sở để đưa ra các chỉ
định phẫu thuật cho bệnh nhân sụp mi [53].................................................................58
MRD1...........................................................................................................................58
Chức năng cơ nâng mi..................................................................................................58
Độ rộng khe mi.............................................................................................................58
Allen M. Putterman......................................................................................................58
-1,5 + 1,6......................................................................................................................58
3,75 + 0,60....................................................................................................................58
4,25 + 1,12....................................................................................................................58
Guy J. Ben Simon.........................................................................................................58
1,5 + 2,3........................................................................................................................58

14+2,6...........................................................................................................................58
7,43 + 0,78....................................................................................................................58
T.T.Thắng.....................................................................................................................58
- 0,25 + 1,14.................................................................................................................58
3,19 + 0,85....................................................................................................................58
5,56+ 1,16.....................................................................................................................58
Sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu (<5 mm) thường đi kèm MRD1 âm và độ rộng khe


mi nhỏ. Chức năng cơ nâng mi có vai trò trong chỉ định phương pháp phẫu thuật.
MRD1 và độ rộng khe mi để đánh giá kết quả phẫu thuật...........................................58
* Về tình trạng nếp mí..................................................................................................58
Trong số những bệnh nhân của chúng tôi có 7 bệnh nhân có nếp mí chiếm 21,8%. Khi
so sánh với kết quả của Đào Chí Kiên năm 2003 [54] thì tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn
(30,3%). Nếp mí do cân cơ nâng mi tỏa bám vào da mi. Những bệnh nhân sụp mi
chức năng cơ nâng mi yếu có sự dị sản cân cơ thành mỡ nên khả năng tạo nếp mí
kém...............................................................................................................................58
* Các tổn thương phối hợp...........................................................................................58
Khi khám đánh giá sụp mi chúng tôi thấy kèm theo lác, nhược thị và tật khúc xạ, tư
thế ngửa cằm để nhìn. Các kết quả của chúng tôi có khác so với kết quả của Min
Joung Lee (2009)[55]...................................................................................................59
Tổn thương phối hợp....................................................................................................59
Min Joung Lee (n= 60).................................................................................................59
T.T.Thắng (n= 32)........................................................................................................59
Lác................................................................................................................................59
5%.................................................................................................................................59
9,4%..............................................................................................................................59
Nhược thi......................................................................................................................59
36,7%............................................................................................................................59
9,4%..............................................................................................................................59

Tật khúc xạ...................................................................................................................59
3,3%..............................................................................................................................59
18,8%............................................................................................................................59
Ngửa cằm.....................................................................................................................59
20%...............................................................................................................................59
9,4%..............................................................................................................................59
Tỉ lệ nhược thị và ngửa cằm để nhìn trong nghiên cứu của Min Joung Lee (2009) cao
hơn hẳn trong nghiên cứu của chúng tôi do các bệnh nhân tuổi nhỏ (tuổi trung bình là
5) và bị sụp mi nặng. Độ tuổi này là giai đoạn quan trọng trong phát triển thị giác.
Nguyên nhân gây ra nhược thị chính là do mi sụp xuống thấp cản trở trẻ nhìn, để thích
nghi trẻ hình thành phản xạ ngửa cằm để nhìn. Các bệnh lý khác kèm theo như lác và
tật khúc xạ. Một số nghiên cứu cho thấy trẻ bị sụp mi hay có lác trong và loạn thị phối
hợp, nguyên nhân của vấn đề này vẫn đang được nghiên cứu.....................................59
4.2. Kết quả phẫu thuật.....................................................................................................59
* Sự cải thiện mức độ sụp mi qua thời gian theo dõi.......................................................59
Tỷ lệ thành công sau mổ một tuần là 90,8% (đạt kết quả tốt, đạt kết quả trung bình)
và đạt kết quả kém chiếm tỷ lệ 9,2%. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tốt tiếp tục tăng tại các
thời điểm theo dõi sau đó. Ở thời điểm 1 tháng, tỷ lệ đạt kết quả tốt tiếp tục tăng
chiếm 54,5%.................................................................................................................59
Để giải thích cho sự tăng kết quả tốt từ thời điểm 1 tuần sau mổ và tăng dần ở 1 tháng
và 3 tháng. Chúng tôi thấy rằng tại thời điểm 1 tuần vết mổ còn sưng nề, sẹo mổ chưa
ổn định. Tại thời điểm 1 tháng vết mổ đã hết nề tuy nhiên tại thời điểm này sẹo mổ
vẫn chưa ổn định..........................................................................................................59
Tại thời điểm 1 tháng vết mổ đã hết nề hoàn toàn, sẹo mổ cũng ổn định. Điều này giải
thích cho sự tăng liên tục tỷ lệ tốt và tỷ lệ thành công từ thời điểm 1 tuần sau mổ đến
các thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau mổ.....................................................................60


Tại thời điểm theo dõi 3 tháng: tỷ lệ tốt có giảm từ 54,5% xuống còn 40,8%. Đồng
thời tỷ lệ kém cũng tăng ở các thời điểm 3 tháng từ 6,9% lên 9,2%. Để giải thích cho

sự giảm tỷ lệ tốt và tăng tỷ lệ kém ở thời điểm 3 tháng này chúng tôi nhận thấy có sự
sa xuống của mi mắt phẫu thuật làm cho mi bên mổ thấp hơn bên không mổ hơn 1
mm................................................................................................................................60
Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả. Berlin
(1989) [56] phẫu thuật cho 140 bệnh nhân (174 mắt) gồm 116 mắt sụp mi mắc phải và
58 mắt sụp mi bẩm sinh thấy rằng ở nhóm sụp mi bẩm sinh có sự giảm tỷ lệ thành
công từ 69% xuống còn 52% qua thời gian theo dõi trung bình là 4,6 tháng. Theo Lê
Minh Thông tỷ lệ sụp mi tái phát qua 1 năm theo dõi là 6%.......................................60
* Liên quan giữa độ sụp mi, chức năng cơ nâng mi với kết quả phẫu thuật................60
Mức độ sụp mi trước phẫu thuật có liên quan với tỷ lệ thành công của phẫu thuật.
Nhận xét này của chúng tôi cũng trùng với nhận xét của Berlin (1989) và nhiều tác giả
khác cho rằng mức độ sụp mi là một trong 2 yếu tố quan trọng cùng với chức năng cơ
nâng mi quyết định sự thành công của phẫu thuật.......................................................60
Theo Berlin so sánh kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm có mức độ sụp mi như nhau
nhưng có chức năng cơ nâng mi khác nhau thấy rằng có giảm tỷ lệ đạt kết quả tốt ở
nhóm sụp mi có chức năng cơ nâng mi trung bình và yếu. Trong nhóm có chức năng
cơ nâng mi tốt tỷ lệ phẫu thuật tốt đạt tới 90%, trung bình 58,8%..............................60
* Mức độ cắt sụn và cắt cân cơ nâng mi......................................................................60
Trong nghiên cứu của Perry (2002) có đưa ra công thức cắt sụn khi phẫu thuật sụp mi
qua đường kết mạc:......................................................................................................61
Công thức: 9 mm kết mạc và cơ Muller + X mm sụn mi, trong đó X = khoảng cách mi
thay đổi sau test phenylephrine....................................................................................61
Chúng tôi cũng nhận thấy rằng khi cắt cân cơ nâng mi tối đa phối hợp với cắt sụn sẽ
làm cho độ cao bờ mi tăng thêm 1 - 2 mm. Các nghiên cứu khuyến cáo không nên cắt
nhiều sụn (≥ 3 mm) vì sẽ làm cho bờ mi biến dạng, quặm hoặc vểnh mi [57]............61
Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ cắt sụn và cắt cân cơ nâng mi ít hơn so với
nghiên cứu của Putterman. Do nhóm đối tượng nghiên cứu của Putterman là những
bệnh nhân sụp mi nặng và có chức năng cơ nâng mi yếu. Vấn đề định lượng cắt bao
nhiêu mm sụn và cân cơ nâng mi theo tác giả chỉ có thể xác định chính xác trong quá
trình phẫu thuật và tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tuy nhiên mức độ

cắt sụn và cắt cân cơ nâng mi tỷ lệ thuận với mức độ sụp mi......................................61
* Bàn luận về thị lực trước và sau phẫu thuật..............................................................61
Phẫu thuật sụp mi là can thiệp ngoài nhãn cầu do vậy ít ảnh hưởng đến thị lực. Một số
bệnh nhân bị nhược thị do sụp mi nặng. Các bệnh nhân sau mổ thị lực không cải thiện
do nhược thị điều trị muộn. Chúng tôi thấy rằng cần tuyên truyền để các bệnh nhân và
người nhà nếu sụp mi ảnh hưởng đến chức năng thị giác thì nên được chỉ định phẫu
thuật sớm tránh nguy cơ nhược thị...............................................................................61
4.3. Bàn luận về biến chứng của phẫu thuật.....................................................................61
4.3.1. Biến chứng trong khi phẫu thuật........................................................................61
Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi có gặp các biến chứng của phẫu thuật rút ngắn
cơ nâng mi trong điều trị sụp mi như phòi mỡ hốc mắt, rách kết mạc, đứt cơ nâng mi,
chảy máu, biến dạng bờ mi...........................................................................................61
Chảy máu trong mổ: hay xảy ra vì ở mi mắt có hệ thống mạch máu khá phong phú
[1]. Phần lớn mạch máu nuôi dưỡng mi trên được tách ra từ cung động mạch trên sụn.
Cung động mạch này nằm ở khoang giữa bờ trên sụn mi, mặt trước cơ Muller và mặt


sau cân của cơ nâng mi trên ra đến phía ngoài khe mi. Khi xuất huyết xảy ra, chúng
tôi dùng tăm bông chấm adrenalin ép nhẹ lên bề mặt cân cơ nâng mi và cơ Muller
khoảng 5 phút, sau đó kiểm tra nếu thấy máu không chảy tiếp tục tiến hành phẫu thuật
bình thường. Nếu máu vẫn không ngừng chảy dùng đốt điện với đầu đốt nhỏ để cầm
máu. Nhưng biện pháp này không nên lạm dụng vì nguy cơ gây tổn hại cân cơ nâng
mi..................................................................................................................................62
Biến dạng độ cong bờ mi: biến chứng xảy ra là do trong lúc phẫu thuật đặt chỉ khâu
cơ nâng mi trên vào mặt trên không đúng vị trí giải phẫu và thắt chỉ không đều làm
xuất hiên chữ V ngược. Chúng tôi gặp 2 trường hợp có biến chứng này trên bàn mổ để
khắc phục chúng tôi phải tiến hành cắt các mũi chỉ đã khâu và đặt lại 3 mũi chỉ cố
định cơ nâng mi............................................................................................................62
Sa kết mạc: trong quá trình phẫu thuật cắt sụn mi không khâu hoặc khâu không tốt
dẫn đến kết mạc mất chỗ bám và sa xuống. Để khắc phục chúng tôi thường tiến hành

khâu lại kết mạc sụn mi mũi rời và lật mi kiểm tra sau khi khâu xong........................62
Rách cân cơ nâng mi: có thể làm cho phẫu thuật thất bại. Chúng tôi chỉ gặp 14,3 %
(Biểu đồ 3.14). Hiện tượng này có thể xảy ra trong khi mổ do đặt và thắt chỉ không
đúng quy cách. Sau mổ bệnh nhân dụi mắt nhiều cũng có thể gây ra rách cân cơ nâng
mi. Chúng tôi thường dặn dò bệnh nhân tránh dụi mắt hay nheo mắt quá mức sau
phẫu thuật để giảm thiểu hiện tượng rách cân cơ nâng mi...........................................62
Độ sâu nếp mí không đều: có thể dẫn đến mất nếp mí từng phần sau phẫu thuật chúng
tôi nhận thấy độ sâu nếp mí tốt nhất ở vị trí 1/3 giữa của nếp mí. Thông thường nếp
mí nông ở hai góc trong và ngoài do việc đặt 2 mũi chỉ ở góc trong và ngoài không
chính xác để cố định cơ nâng mi vào bờ trên sụn. Trên bàn mổ để khắc phục biến
chứng này chúng tôi tiến hành bộc lộ rộng góc trong và góc ngoài rồi đặt lại chỉ......62
4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật.................................................................................63
Hở mi: chúng tôi có 6,3 % trường hợp hở mi. Hở mi là tình trạng mi nhắm không kín
khi bệnh nhân nhắm mắt, nhất là khi ngủ. Biến chứng hở mi thường được đề cập đến
trong phẫu thuật sụp mi. Hở mi nặng có thể gây ra viêm loét giác mạc. Với phẫu thuật
cắt cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi, hở mi chỉ xuất hiện khi cắt sụn mi quá
nhiều. Đa số bệnh nhân hở mi của chúng tôi chỉ cần tra nước mắt nhân tạo và sử dụng
nghiệm pháp băng dính dán tạm thời khi đi ngủ, không có trường hợp nào cần phẫu
thuật xử lý biến chứng. Hiện tượng này sẽ giảm dần theo thời gian............................63
Chỉnh quá mức: trong quá trình theo dõi sau mổ chúng tôi gặp 3 trường hợp chỉnh quá
mức làm mi trên cao hơn rìa giác mạc. Để khắc phục hiện tượng trên chúng tôi dặn
bệnh nhân day và mát xa mi trên đồng thời tra nước mắt nhân tạo trong 1 tuần sau mổ.
Những bệnh nhân này khi khám lại 3 tháng đều cho kết quả tốt.................................63
Sụp mi tái phát: là hiện tượng sụp mi trở lại sau 3 tháng phẫu thuật. Chúng tôi gặp 4
bệnh nhân chiếm tỷ lệ 9,2%. So sánh kết quả phẫu thuật với nghiên cứu điều trị sụp
mi nặng bằng phương pháp treo cơ trán cho thấy kết quả thất bại thấp hơn (16%). Tuy
nhiên cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi lâu dài
hơn................................................................................................................................63
Độ cao nếp mí 2 bên không đều nhau: biến chứng này có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,3
%. Sở dĩ có sự tăng biến chứng này là do ở thời điểm khám lại 3 tháng sau phẫu thuật

mi mắt bị sa xuống làm cho sự chênh lệch về độ cao nếp mí 2 bên tăng lên...............63
4.4. Bàn luận về đặc điểm kỹ thuật của phương pháp......................................................64
Kết luận................................................................................................................................68
Tài liệu tham khảo..................................................................................................................1


Phụ lục


Danh mục bảng
Bảng 3.1. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu theo giới...........................................40
Giới.......................................................................................................................................40
N (%)....................................................................................................................................40
Tuổi trung bình.....................................................................................................................40
Độ lệch chuẩn.......................................................................................................................40
Tuổi nhỏ nhất........................................................................................................................40
Tuổi lớn nhất........................................................................................................................40
Nam......................................................................................................................................40
12 (37,5)...............................................................................................................................40
30,1.......................................................................................................................................40
+ 18,8....................................................................................................................................40
5............................................................................................................................................40
80..........................................................................................................................................40
Nữ.........................................................................................................................................40
20 (62,5)...............................................................................................................................40
32,4.......................................................................................................................................40
+ 23,2....................................................................................................................................40
5............................................................................................................................................40
80..........................................................................................................................................40
Tổng số.................................................................................................................................40

32(100).................................................................................................................................40
30,9.......................................................................................................................................40
+ 20,3....................................................................................................................................40
5............................................................................................................................................40
80..........................................................................................................................................40
Bảng 3.2. Tiền sử gia đình...................................................................................................41
Bảng 3.3. Các chỉ số đánh giá sụp mi trước mổ...................................................................43
Trong nhóm nghiên cứu gồm 32 bệnh nhân được chúng tôi tiến hành đánh giá sụp mi trước
mổ bao gồm 3 chỉ số: chức năng cơ nâng mi, độ rộng khe mi và MRD1. Qua bảng trên
chúng tôi thấy kết quả lần lượt như sau................................................................................43
Chức năng cơ nâng mi: 3,19 + 0,85.....................................................................................43
Độ rộng khe mi: 5,56 + 1,16................................................................................................43
MRD1: -0,25 + 1,14.............................................................................................................43
* Tình trạng nếp mí trước phẫu thuật...................................................................................43
Bảng 3.4. Tình trạng nếp mí.................................................................................................43
Bảng 3.5. Tình trạng nếp mí ở bệnh nhân đã phẫu thuật......................................................44
Chức năng cơ nâng mi: 3,19 + 0,85.....................................................................................45
Độ rộng khe mi: 5,56 + 1,16................................................................................................45
MRD1: -0,25 + 1,14.............................................................................................................45
Bảng 3.6. MRD1 sau mổ ở các hình thái sụp mi..................................................................48
Bảng 3.7. Độ rộng khe mi sau mổ ở các hình thái sụp mi....................................................49
Bảng 3.8. Bảng mức độ cắt sụn và cắt cân cơ nâng mi........................................................49
..............................................................................................................................................50


..............................................................................................................................................50
..............................................................................................................................................51
Qua hai biểu đồ ta thấy ở 2 nhóm sụp mi 1 mắt và nhóm sụp mi 2 mắt kết quả tạo nếp mi
đạt kết quả tốt và trung bình chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm kết quả xấu. Kết quả tăng từ 1tuần
đến tháng thứ 1 và giảm vào tháng thứ 3.............................................................................51

Bảng 3.9. Liên quan giữa mức độ sụp mi và kết quả phẫu thuật.........................................51
Bảng 3.10. Kết quả thị lực trước và sau phẫu thuật.............................................................52
..............................................................................................................................................53
Bảng 4.1. So sánh phân bố tỷ lệ giới....................................................................................56
Bảng 4.2. So sánh các hình thái sụp mi................................................................................57
Bảng 4.3. Mức độ sụp mi của một số tác giả.......................................................................58
Bảng 4.4. Các chỉ số đánh giá sụp mi trước mổ...................................................................58
Bảng 4.5. Các tổn thương phối hợp......................................................................................59


Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Tiền sử phẫu thuật............................................................................................41
Biểu đồ 3.2. Hình thái sụp mi...............................................................................................42
Biểu đồ 3.3. Mức độ sụp mi.................................................................................................42
Biểu đồ 3.4. Các tổn thương phối hợp.................................................................................45
Biểu đồ 3.5. Kết quả phẫu thuật ở thời điểm 1 tuần sau mổ................................................46
Biểu đồ 3.6. Kết quả phẫu thuật ở thời điểm 1 tháng sau mổ..............................................46
Biểu đồ 3.7. Kết quả phẫu thuật ở thời điểm 3 tháng sau mổ..............................................47
Biểu đồ 3.8. Đánh giá MRD1 ở các thời điểm sau mổ.........................................................47
Biểu đồ 3.9. Đánh giá độ rộng khe mi ở các thời điểm sau mổ...........................................48
Biểu đồ 3.10. Kết quả phẫu thuật tạo nếp mí.......................................................................50
Biểu đồ 3.11. Tình trạng bờ mi ở nhóm sụp mi một mắt.....................................................51
Biểu đồ 3.12. Tình trạng bờ mi ở nhóm sụp mi 2 mắt.........................................................51
Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa chức năng cơ nâng mi và MRD1 sau mổ....................52
Biểu đồ 3.14. Biến chứng trong khi phẫu thuật....................................................................53
Biểu đồ 3.15. Biến chứng sau phẫu thuật.............................................................................53
Ở thời điểm sau mổ có sụp mi tái phát là 12,5 %, chỉnh quá mức là 9,4 %. Các biến chứng
khác như hở mi, độ cao nếp mi không đều ít gặp hơn có tỷ lệ 6,3 %..................................53

Danh mục hình ảnh
Hình 1.1. Những hình ảnh về sụp mi trong lịch sử................................................................3
Hình1.2. Cơ nâng mi nhìn từ trước........................................................................................4
Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc cơ nâng mi...................................................................................5
(Nguồn: Nhãn Khoa tập 1 Giải phẫu mi mắt - Hoàng Thị Phúc(2012), trang 39).................5
Hình 1.4. Phẫu tích cân cơ nâng mi........................................................................................6
(Nguồn: Surgery of the eyelids and orbit an anatomical approach - Bradley (1990),p.189). 6
Hình 1.5. Hình cơ nâng mi nhìn từ phía trên..........................................................................7
(Nguồn: Surgery of the eyelids and orbit an anatomical approach - Bradley (1990),p.180). 7
Hình 1.6. Sụn mi nhìn từ phía trước.......................................................................................8
Hình 1.7. Thiết đồ cắt dọc mi trên..........................................................................................9
A. Mi mắt người Châu Á, B. Mi mắt người Châu Âu...........................................................9
(Theo www. oculist.net).........................................................................................................9
Hình 1.8. Đệm mỡ mi...........................................................................................................10
Mi trên có 2 đệm mỡ (FP: fat pad), mi dưới có 3 đệm mỡ..................................................10
(Theo www. oculist.net).......................................................................................................10
Hình 1.9 . Liệt dây thần kinh III bẩm sinh...........................................................................11
Hình 1.10. Hội chứng Horner bẩm sinh...............................................................................11
Hình 1.11. Dị sản cân cơ nâng mi........................................................................................12
Mắt trái bị sụp mi, không có nếp mí.....................................................................................12
Hình 1.12. Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh.........................................................................12
Hình 1.13. Hội chứng liệt vận nhãn.....................................................................................13
Hình 1.14. Rối loạn chức năng cơ........................................................................................14
Hình 1.15. Sụp mi do nhược cơ............................................................................................15
Hình 1.16. Hội chứng Horner...............................................................................................16
Hình 1.17. Hội chứng Marcus - Gunn..................................................................................16
Hình 1.18. Sụp mi sau phẫu thuật u hốc mắt........................................................................17
Hình 1.19. Sụp mi giả do co quắp cơ vòng mi vô căn.........................................................18
Hình 1.20. Co rút mi mắt trái...............................................................................................18
Mắt trái co rút mi làm chẩn đoán nhầm mắt phải sụp mi.....................................................18

Hình 1.21. Nang kết mạc cùng đồ trên.................................................................................19
Hình 1.22. Sa lông mày gây giả sụp mi................................................................................19
Hình 1.23. Lõm mắt............................................................................................................20
Hình 1.24. Nhãn cầu nhỏ......................................................................................................20
Hình 1.25. Cơ nâng mi bị dị sản thành mỡ...........................................................................21
Hình 1.26. Treo cơ trán sử dụng cân cơ đùi.........................................................................22
Hình 1.27. Biến chứng của phẫu thuật treo cơ trán..............................................................23
Hình 1.28. Bộc lộ sụn mi và dây chằng Whitnall.................................................................23
Trong phẫu thuật cho thấy sụn mi (mũi tên ngắn) và cơ nâng mi được phẫu tích hoàn toàn
tự do (A). Sau đó khâu từ sụn mi (*) đến dây chằng Whitnall (mũi tên dài).......................23
(Nguồn: Putterman 2006 - Tạp chí nhãn khoa Mỹ).............................................................23
Hình 1.29. Sụp mi được phẫu thuật theo phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa......24
Hình 1.30. Bệnh nhân mắt phải sụp mi nặng với chức năng cơ nâng mi yếu được phẫu
thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi....................................................25
Hình 1.31. Cắt một phần sụn mi...........................................................................................26


Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật sụp mi..............................................................................30
Hình 2.2. Sụp mi mang tính gia đình...................................................................................31
Con gái và mẹ cũng bị sụp mi bẩm sinh mắt phải...............................................................31
Hình 2.3. Đo khoảng cách từ bờ mi đến ánh trung tâm đồng tử..........................................32
Hình 2.4. Các mức độ sụp mi...............................................................................................32
Hình 2.5. Cách đo chức năng cơ nâng mi............................................................................33
Chức năng cơ nâng mi khi nhìn xuống và nhìn lên tối đa....................................................33
Hình 2.6. Đo độ rộng khe mi................................................................................................33
Bệnh nhân nhìn thẳng, dùng thước đo từ bờ mi trên đến bờ mi dưới, độ rộng khe mi của
bên sụp mi là 5 mm..............................................................................................................33
Hình 2.7. Hiện tượng co rút mi............................................................................................34
Hình 2.8. Khám đánh giá mất đồng vận mi trên nhãn cầu...................................................34
Hình 2.9. Dấu hiệu Bell âm tính...........................................................................................35

Hình 2.10. Các thì của phẫu thuật........................................................................................37
..............................................................................................................................................64
A B......................................................................................................................................64
Hình 4.1. Phẫu thuật tạo nếp mí...........................................................................................64
Hình 4.2. Bệnh nhân được phẫu thuật sụp mi bộc lộ cơ nâng mi trong mổ. Bệnh nhân sụp
mi tuổi già trong lúc phẫu thuật đã cắt một phần đệm mỡ mi..............................................65
Hình 4.3. Bệnh nhân sụp mi nặng cả 2 mắt kèm theo dấu hiệu Bell (-)...............................67
Bệnh nhân được cắt sụn mi trên chuyển xuống ghép với sụn mi dưới A. Bệnh nhân trước
phẫu thuật. B. Bệnh nhân sau phẫu thuật.............................................................................67


1

Đặt vấn đề
Sụp mi là hiện tượng mi mắt trên sa xuống thấp hơn vị trí bình thường
của nó (bình thường mi trên che phủ rìa trên giác mạc khoảng 1 – 2mm) [1].
Sụp mi một bên mắt nặng có thể gây nhược thị do che mắt nếu ở trẻ nhỏ. Sụp
mi hai bên có thể gây tư thế ngửa đầu bất thường gây thoái hóa đốt sống cổ,
căng cơ và đau mỏi cơ gáy.
Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu điều trị sụp mi. Tùy theo mức độ sụp
mi và chức năng cơ nâng mi mà phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu
thuật phù hợp. Hiện nay có hai phương pháp chính thường được đề cập đến:
tăng cường chức năng cơ nâng mi bằng cách cắt ngắn cơ nâng mi và phương
pháp treo mi trên vào cơ trán [2]. Phương pháp treo cơ trán được chỉ định khi
chức năng cơ nâng mi yếu nhưng phải sử dụng cơ bổ sung và làm giảm vận
động tự nhiên của mi. Phương pháp cắt ngắn cơ nâng mi được chỉ định khi
chức năng cơ nâng mi còn ở mức trung bình hoặc tốt nhưng không có tác
dụng khi cơ nâng mi hoạt động quá kém [3].
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu điều trị sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu
bằng phương pháp cắt ngắn cân cơ nâng mi tối đa và một phần sụn mi. Đây là

phương pháp đã được nghiên cứu và ứng dụng trên thế giới nhưng được thực
hiện qua đường kết mạc (phương pháp này còn có tên là Fasanella - Servat)
nên khó lượng giá mức độ rút ngắn cơ nâng mi [4]. Phương pháp rút ngắn cân
cơ nâng mi tối đa (sát dây chằng Whitnall) đã được một số tác giả thực hiện
điều trị những trường hợp sụp mi chức năng cơ nâng mi yếu [5]. Tuy nhiên,
kết quả không được lâu dài hoặc một số trường hợp mi nâng chưa tốt. Cắt
ngắn cân cơ nâng mi tối đa nếu được làm phối hợp với cắt một phần sụn mi