Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn vĩnh viễnhàm dưới có sử dụng trâm Protaper tay

1

T VN

Ngày nay cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật nói
chung v Y hc núi riờng thì ngành Răng Hàm Mặt cũng cú nhng bc phỏt
trin vt bc trên tt c cỏc lnh vc trong đó cú iu tr nội nha.
iu tr ni nha hay iu tr ty rng cú vai trũ quan trng trong vic bo
tn cỏc rng bnh lý v phc hi chc nng n nhai. S thành công của mt
ca điều trị nội nha là sự lành thơng vùng cuống và tổ chức quanh răng m yếu
tố then chốt trong điều trị nội nha là việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống
tuỷ [1]. Từ những năm đầu của thế kỷ XX Coolidge, Prinz, Shap và Appleton
đã đặt nền móng cho điều trị ni nha dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh học, coi
răng không còn mô tuỷ vẫn là một đơn vị sống trên cung hàm [2].
Trc õy, do thiu thn v vt liu v trang thit b dng c nờn vic
iu tr ni nha i vi cỏc nh lõm sng gp rt nhiu khú khn, tiờu tn
nhiu thi gian trong khi kt qu iu tr li khụng n nh.
Trong nhiu thp k qua, cỏc nh khoa hc ó khụng ngng nghiờn cu,
xõy dng h thng nguyờn tc c-sinh hc nhm hon thin v nõng cao cht
lng iu tr ni nha.
Gn õy, nh s phỏt trin ca khoa hc k thut v s hiu bit rừ hn
v mụ bnh hc, sinh lý bnh cng nh cu trỳc gii phu ca h thng ng
ty m nhiu dng c v vt liu nha khoa mi ó ra i nh cỏc dung dch
bm ra, sỏt trựng, cỏc cht bụi trn, dng c to hỡnh ng ty vi mong
mun giỳp cỏc nh lõm sng iu tr ni nha nhanh chúng, an ton v hiu
qu hn. ỏng chỳ ý l s xut hin ca cỏc loi trõm ni nha mi lm bng
hp kim Nikel-Titanium (trõm NiTi). Theo nghiờn cu ca nhiu tỏc gi nh
Clifford (2006), Clauder (2004), Krishna PP (2010), cỏc trõm ny giỳp cho
vic sa son ng ty nhanh, hiu qu, vi k thut n gin hn cỏc loi
trõm lm bng thộp khụng g trc õy rt nhiu. õy l vn thc s thu

2

hỳt s quan tõm ca cỏc nh ni nha lõm sng[2].
Trờn th gii ó cú rt nhiu nghiờn cu v cỏc h thng trõm NiTi, tuy
nhiờn ch yu tp trung vo cỏc loi trõm NiTi quay mỏy. Thc t cho thy
rng nhng dng c to hỡnh ng ty bng trõm chy mỏy tuy cú nhiu u
im hn so vi trõm quay tay nh nhanh hn, duy trỡ cong ng ty tt
hn nhng trõm NiTi quay tay cng cú nhng li th riờng, t hiu qu iu
tr khụng thua kộm ỏng k so vi trõm NiTi quay mỏy m cũn kinh t hn do
khụng ũi hi phi trang b tay khoan tc chm chuyờn bit.
nc ta t l bnh nhân có nhu cầu iu tr ty rt ln. Chi phí cho
iu tr ty bng các dng cụ chy máy còn cao cha đáp ứng đợc nhu cầu của
đại bộ phận ngời dân đặc biệt là những vùng xa trung tâm.
Trc thc t ó mt câu hi c t ra l lm th no t c t l
thnh công cao trong iu tr ni nha m giá thnh chp nhn c cho i b
phn ngi dân.
Trâm tay Protaper c xem l la chọn hp lý tr li cho câu hi trên
vì giá thnh hp lý, d s dng, thc hnh an ton, tit kim thi gian có th
áp dng rng rãi cho mi c s iu tr . Do ó chúng tôi tin hnh nghiên
cu ti: ỏnh giỏ kt qu iu tr ni nha rng hm ln vnh vin
hm di cú s dng trõm Protaper tay với mong muốn làm tăng tỷ lệ
thành công của iu tr nội nha bằng một phơng pháp mới và có thể áp dụng
rộng rãi ở nớc ta trong hoàn cảnh hiện nay.
Mục tiêu của đề tài là:
1. Nhận xét c im lõm sng, X-quang cỏc rng hm ln vnh vin
hm di cú ch nh iu tr ni nha.
2. Đánh giá hiu qu to hỡnh ng ty rng hm ln vnh vin hm di
bng Protaper tay v kt qu iu tr ni nha cỏc rng trờn.

3

CHNG 1
TNG QUAN
1.1. Cu trỳc, chc nng ca ty rng
Hỡnh thỏi gii phu chung h thng ng ty
Tuỷ răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trong
một hốc ở giữa răng gọi là hốc tuỷ răng. Hình của tuỷ răng nói chung tơng tự
nh hình thể ngoài của răng. Nó gồm có tuỷ buồng và tuỷ chân. Tuỷ buồng của
răng nhiều chân có trần tuỷ và sàn tuỷ. ở trần tuỷ có thể thấy những sừng tuỷ
tơng ứng với các núm ở mặt nhai. Tuỷ buồng thông với tuỷ chân và thông với
tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ quanh cuống răng. Mỗi chân răng thờng
có một ống tuỷ. Song ngoài ống tuỷ chính ra ta có thể thấy nhiều ống tuỷ chân phụ,
những nhánh phụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ [3].

Hỡnh 1.1: Hỡnh thỏi gii phu h thng ng ty
Trn bung ty: cú th thy nhng sng ty tng ng vi cỏc nỳm rng
mt nhai.
Sn bung ty: l ranh gii phõn nh gia ty bung v ty chõn. Cỏc
rng hm ln cú sn bung tu in hỡnh, cỏc rng hm nh sn bung tu


4

thường không rõ, các răng một chân không có sàn buồng tuỷ. Sàn buồng tuỷ
không bao giờ là một mặt phẳng, sàn thường có những vùng gồ lồi lên, gồ này
cao lên theo tuổi. Trên mặt sàn buồng tủy có miệng của các ống tủy chính là
đường vào của ống tuỷ. Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được
tôn trọng [4]. Khoảng cách giữa trần và sàn buồng tuỷ có thể thay đổi theo

từng độ tuổi, có thể cách xa hoặc gần sát nhau. Theo Marmasse, ở độ tuổi 25
đến 30 chiều cao buồng tuỷ của nhóm răng hàm bằng một phần ba chiều cao
của thân răng. Khi tuổi tăng lên thì trần và sàn buồng tuỷ tiến gần lại với
nhau, đến lứa tuổi người già thì buồng tuỷ chỉ còn là một vạch ngang. Bên
cạnh quá trình tăng theo tuổi của ngà thì các kích thích cơ học hoặc hoá học
đặc biệt là tổn thương sâu răng hoặc mòn răng sẽ làm buồng tuỷ hẹp nhanh và
nhiều hơn [5].
Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở lỗ cuống
răng. Ở sàn buồng tuỷ, ống tuỷ tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu hẹp
lại làm cho ống tuỷ có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài của ống
tuỷ là khó trên lâm sàng. Những nghiên cứu của Hess (1945) cho tới những
nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phức
tạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bất
thường của ống tủy chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên thiết
diện cắt ngang [5], [6]. Trên các lát cắt ngang hình thể ống tuỷ rất đa dạng,
có thể tròn, dẹt hoặc hình ê-lip, giữa ống tuỷ có thể bị thắt lại, ống tuỷ có thể
thẳng hoặc cong thậm chí gấp khúc.. Theo Marmasse , khi càng nhiều tuổi
thì thể tích buồng tuỷ càng thu hẹp dần, do các tạo ngà bào bị lớp ngà thứ
phát đẩy lùi vào khoang tủy, cũng như ở chân răng OT bị thu hẹp dần. Đặc
biệt, ở các chân răng dẹt, thành gần hoặc xa của OT xuất hiện gờ ngà xâm
lấn vào lòng OT làm cho OT bị chia thành hai hoặc nhiều OT. Sự phân chia


5

ny cú th hon ton hoc khụng hon ton(gia cỏc OT c phõn chia cú
s liờn thụng).
ng ty ph v ng ty bờn: Mi chõn rng thng cú mt ng ty, song
ngoi ng ty chớnh ra ta cũn cú th thy nhiu ng ty ph, nhng nhỏnh ph
ny cú th m vo vựng cung rng bi cỏc l ph [3]. Di kớnh hin vi, cu

trỳc ca h thng ng tu c mụ t t m, chớnh xỏc hn, nht l i vi cỏc
ng tu bờn v ng tu ph. Cỏc ng tu ph v ng tu bờn c hỡnh thnh
ngay t giai on hỡnh thnh v phỏt trin chõn rng, nờn nhng ngi tr
(di 35 tui) cỏc OT bờn, OT ph rng v rừ nột hn, nhng tui trung
niờn nhng OT ny bt u thu nh li v nhng ngi gi thỡ nhng ng
ty ny thng b ng lp gn nh kớn, c bit khi cú kốm theo bnh viờm
quanh rng, quan nim ny cng ó to nờn mt s thay i trong chun b v
hn kớn OT.
L cung rng: Trc õy, chỳng ta quan nim mi ng tu ch cú mt
l cung rng. Trong nhng nm ca thp k 80, rt nhiu nghiờn cu hỡnh
thỏi ng tu trờn kớnh hin vi lp th cho thy mt chõn rng, thm chớ mt
ng ty, cú nhiu l cung rng. Cỏc l cung rng ny cú th gp bt k v
trớ no ca chõn rng. Tuy nhiên hình dạng ống tuỷ không phải ổn định.
Những nghiên cứu của Hess (1945) cho tới nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng
hệ thống ống tuỷ vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phân
nhánh hoặc nhánh nối của ống tuỷ phụ, các đoạn cong bất thờng của các ống
tuỷ chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang [2].
Theo quan nim c thỡ hn kớn ng tu l hn kớn ton b ng tu t
bung tu n chúp rng. Gn õy, t nhng kt qu nghiờn cu trờn kớnh
hin vi v ng tu núi chung v v vựng chúp, quan im hn kớn ng tu ó
cú s thay i. Khụng n thun ch hn kớn ton b ng tu, m quan trng
hn l hn kớn khớt ton b ng tu n ranh gii xờ mng v ng ng tu. Do


6

vy, hn kớn ng tu trong bnh viờm tu n thun khỏc vi hn kớn ng tu
trong bnh viờm quanh cung rng [7].
Trong điều trị ngời ta chỉ quan tâm đến ống tuỷ chính vì chúng ta chỉ có
thể điều trị và trỏm bớt kín ống tuỷ chính. Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính là

ống tuỷ có thể thăm dò và thông bằng trõm K từ số 08 trở lên.
Sau đây là đặc điểm gii phu h thng ng ty các răng hàm lớn vnh
vin hm di liờn quan n nghiờn cu ca chỳng tụi:
1.1.1.1. Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm ln th nht hàm dới
* Răng hàm lớn thứ nhất hàm dới có những đặc điểm sau:

- Thời gian mọc trung bình:

6-7 tuổi

- Thời gian đóng cuống:

9-10 tuổi

- Chiều dài trung bình:

21,0mm

Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất lúc 6 tuổi, dễ bị sâu và là răng điều trị
nội nha thờng gặp nhất. Có 2 chân (gần, xa) đôi khi có 3 chân. Thờng có 2 ống
tuỷ gần, 1 hay 2 ống tuỷ xa. Ngời Châu á đa số có 4 ống tuỷ (70-80%). Ngời
Châu âu khoảng 40% có 4 ống tuỷ [8]. ống tuỷ xa dễ thấy sau khi mở xong
buồng tuỷ, ống tuỷ gần khó thấy cần mở rộng thẳng ngay núm gần ngoài
xuống. Hai lỗ tuỷ cách xa buồng tuỷ chính. Lỗ mở có hình tam giác, nếu răng
có 3 ống tuỷ, có hình tứ giác nếu răng có 4 ống tuỷ. ng ty xa cú cu trỳc
thng, dt theo chiu gn xa chõn gn thng cú hai ng ty. Kt qu nghiờn
cu ca Gulabivala v cng s (2002) trờn 118 rng s 6 hm di (ó nh)


7

cho thy cú 13% cú 3 chõn (chõn xa tỏch thnh 2 chõn) v 80% (nhng trng
hp cú 1 chõn xa ) ch cú 1 ng ty. Trong ú rng cú 2 ng ty l 5,1%, rng
cú 3 ng ty l 61%, 4 ng ty l 30,5% v trờn 4 ng ty l 3,4% [9]. Lờ
Hng Võn nghiờn cu 36 rng s 6 hm di cho thy 19 rng cú 3 ng ty,
17 rng cú 4 ng ty[10].
Kim E., Fallahrastegar A. (2005) [11] nghiờn cu v di ca OT
cho thy di rng hm ln th nht hm di ngi Hn Quc OT gn
ngoi l 19,2 mm, OT gn trong, xa ngoi, xa trong u di trung bỡnh l
19 mm. Ngi da trng OT gn ngoi l 21 mm, cỏc OT cũn li trung bỡnh
l 20,5 mm.
* Răng hàm lớn thứ hai hàm dới có những đặc điểm sau:

- Thời gian mọc trung bình:

11-13 tuổi

- Thời gian đóng cuống:

14-15 tuổi

- Chiều dài trung bình:

9,8 mm.

V mt gii phu, rng hm ln th hai hm di cú nhng im tng t
nh rng hm ln th nht hm di. Tuy nhiờn cú kớch thc nh hn , cõn
i hn, chõn rng ớt choói hn v cong u 1/3 chúp [12].
Theo Tronstad 15% s rng cú 1 chõn, 84% cú 2 chõn v 1% cú 3 chõn,
3% s rng cú 1OT, 13% cú 2 OT, 77% cú 3 OT v 7% cú 4 OT [13].

8

Hình thái và cấu trúc buồng tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên mặt
cắt trong ngoài phức tạp. Buồng tủy hình vuông hay hình tam giác, chân gần
thường thấy 2 OT, hiếm khi thấy 1OT. Ống tủy chân gần nhiều khi rất cong
hoặc thấy 1 OT thoát ra đúng lỗ cuống răng. Đa số 2 OT chân gần thoát ra
khỏi chân răng bởi 1 lỗ cuống chung.
Kết quả nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2001) 134 răng hàm lớn
thứ hai hàm dưới có 58% có 2 chân riêng rẽ, 22,4% có 1 chân hình chữ C,
14,9% có 2 chân dính liền, 4,5% có chân đơn hình nón [14].
Fava (2000) thông báo về 4 răng hàm lớn thứ hai (hàm trên và dưới) ở
trên cùng một bệnh nhân chỉ có 1 chân và 1 ống tủy [15].
Kim E, Fallastegar A (2005) nghiên cứu độ dài ống tủy răng hàm lớn thứ
hai hàm dưới ở người Hàn Quốc và người da trắng cho thấy ở người Hàn
Quốc ống tủy gần ngoài trung bình dài 19 mm, ống tủy gần trong 18,9 mm và
ống xa 18,5mm,trong khi đó ở người da trắng ông gần ngoài là 21 mm, gần
trong 21,5mm và ống xa là 20mm [11].
Ống tủy chân xa rất rộng nên buồng tủy chân xa khó xác định, chân xa
có thể có 1 hoặc 2 ống tủy tách nhau hoàn toàn hoặc một phần. Ống tủy có
kích thước rộng theo chiều gần-xa, thuôn nhỏ dần từ buồng tủy tới gần chỗ
thắt hẹp lỗ cuống răng. Lỗ cuống răng thường ở đỉnh chóp chân răng hoặc hơi
lệch về phía gần hoặc phía xa. Phía trong của 2 đỉnh núm gần và điểm trên
rãnh giữa của 2 núm xa là mốc xác định điểm mở tủy. Vì độ nghiêng gần của
lỗ tủy chân xa lớn về phía gần, nên lỗ mở tủy không cần rộng về phía xa như
răng 6. Lỗ mở hình tứ giác không đều, cạnh gần rộng hơn cạnh xa.
1.1.2. Cấu trúc mô học của tủy răng
Theo Schilder(1974), mô tủy có hai đặc tính quan trọng liên quan đến
bệnh lý và quá trình điều trị tủy.

9

•Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý tủy răng
- Về mặt mô học tủy chứa 70% là nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực
trong mô tủy từ 8 đến 15mmHg, được điều hòa bởi cơ chế vận mạch. Theo
Selzer(1998), khi tủy bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35mmHg[16]
- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và thống cung cấp máu là điều
xảy ra trong quá trình viêm. Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu
không đủ cho sự hàn gắn mô tủy bệnh.
- Thiếu cấu trúc thần kinh phụ do lỗ cuống bên tắc dần theo quá trình
canxi hóa.
- Ống tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay trong giai
đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.
Do đặc điểm mô học nói trên, tủy viêm rất ít khả năng hồi phục, thường
nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển đến bệnh lý cuống răng.
* Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình viêm tủy.
Theo nghiên cứu mô học của Halton giới hạn của mô tủy là đường ranh
giới cement- ngà. Xét trên phương diện miễn dịch học, mô ngà mủn sau điều trị
tủy phải được cách ly hoàn toàn với mô quanh răng, ngăn chặn phản ứng đào
thải của cơ thể qua đáp ứng miễn dịch. Do đó việc thay thế mô tủy bằng các vật
liệu hàn phải đảm bảo trám bít kín tới đường ranh giới Cement-ngà. Tuy nhiên
đây là mốc rất khó có thể xác định được trên lâm sàng.
Năm 1955, bằng các nghiên cứu in vivo và in vitro, Kuttler đã xác định
được “mốc tin cậy” áp dụng trên lâm sàng. Đó là điểm cách cuống răng trên
X-quang 0,5- 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy theo chuẩn
đánh giá kết quả điều trị của hiệp hội nội nha Hoa kỳ[7]

10

1.1.3. Chức năng của tủy răng
Mô tủy có 4 chức năng:
- Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong tổn thương mô cứng.
- Chức năng dinh dưỡng: mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng
toàn bộ các thành phần sống của phức hợp ngà-tủy.
- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.
- Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trình tái tạo ngà răng, phục
hồi mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tủy và đáp ứng
miễn dịch.
1.2. Bệnh lý của tủy răng
1.2.1. Vi khuẩn và vai trò của vi khuẩn trong bệnh lý tủy:
* Vi khuẩn trong mô tủy bệnh
Bệnh căn của bệnh tủy răng và bệnh cuống răng gồm các kích thích cơ
nhiệt, hóa học và vi khuẩn trong đó vi khuẩn là tác nhân chủ yếu trực tiếp
hoÆc gián tiếp gây tổn thương mô.
Từ năm 1980, Miller đã nghiªn cứu thấy nhiễm khuẩn tủy răng là nhiễm
khuẩn hệ thống của nhiều loại vi khuẩn khác nhau: ái khí, yÕm khí Gr(+),
Gr(-). Tác giả đặc biệt nhấn mạnh vai trò quan trọng của chủng Bacteroides
với hai loại porphyromonas và provotella.
Trong y văn đã có rất nhiều công trình nghiên cứu vi khuẩn học của mô
tủy v× mục đích tìm ra các loại thuốc sát khuẩn tủy phổ rộng, tạo một khoang
tủy vô khuẩn trong điều trị [17].
* Vi khuẩn xâm nhập vào mô tủy qua 5 đường:
- Qua lỗ sâu hở tủy hoặc các tổn thương nứt vỡ th©n răng: Enzym tiêu
protein và acid từ chuyển hóa glucose yếm khí của vi khuẩn phá hủy mô cứng
xâm nhập vào mô tủy.

11

- Qua ng ng: phc hp ty ng b tn thờng làm thay i tớnh thm vi
cỏc tỏc nhõn ngoi lai, to iều kin cho vi khun theo ng ng vo mụ ty
[18].
- Qua rónh li v dõy chng quanh rng: vi khuẩn t tỳi viờm nha chu
xõm nhp vo mụ ty qua l cung rng hoc qua tn thng tiờu chõn rng.
- Qua ng mỏu him gp
- Qua cỏc cht chp ty nhim khun, hoc cỏc vi k do hin tng co
cht hn.
Smulson (1996) ó tỡm ra hai hỡnh thc gây tn thng mụ ty ca vi
khun[19]
- Trc tip: enzym , cỏc sn phm chuyn húa v c t ca vi khun
gõy tiờu hy mụ.
- Gián tip: Cỏc khỏng nguyờn ca vi khun gõy ra ỏp ng min dch ti
ch v min dch ton thõn to nờn vũng xoỏy bnh lý trong viờm ty.
1.2.2. Phõn loi bnh lý tu rng
Có nhiều cách phân loại bệnh lý tuỷ theo lâm sàng, giải phẫu bệnh và chỉ
định điều trị nh phân loại của Baume và Hess [20] hay phân loại của Seltzer và
Bender [21] [ 22].
1.2.2.1. Phõn loi theo lõm sng[20]:
- Viờm ty cú hi phc
- Viờm ty khụng hi phc
- Hoi t ty
1.2.2.2. Phõn loi theo tin trin(Selzer v Bender)[21]
Cỏc th bnh trong giai on viờm:
- Chng ty au
+ Tng nhy cm
+ Xung huyt ty

12

- Viêm tủy đau
+ Viêm tủy cấp
+ Viêm tủy mạn kín
- Viêm tủy không đau
+ Viêm tủy mạn hở
+ Viêm tủy mạn tăng sản
+ Tủy hoại tử
Giai đoạn thoái hóa:
- Thoái hóa thể teo
- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa
1.2.2.3. Phân loại theo giải phẫu bệnh lý:
- Xung huyết tủy
- Viêm tủy:
- Viêm tủy cấp:
+ Viêm tủy thanh tơ huyết
+ Viêm tủy mủ
-

Viêm tủy mạn:
+ Viêm tủy loét
+ Viêm tủy phì đại

- Thoái hóa tủy:
+ Xơ hóa tủy:
+ Canxi hóa tủy
- Tủy hoại tử
1.2.3. Phân loại bệnh lý vùng cuống răng

- Ph©n lo¹i theo triÖu chøng l©m sµng:
● Viªm quanh cuèng cÊp tÝnh
● Viªm quanh cuèng m¹n tÝnh


13

Viêm quanh cuống bán cấp
- Phân loại theo lâm sàng-giải phẫu bệnh: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và
tổn thơng mô bệnh học, Ingle (1985)đã phân loại bệnh cuống răng nh sau:
* Thể bệnh đau: - Viêm quanh cuống cấp tính
- Các thể viêm tiến triển
+ p xe quanh cuống cấp tính
+ p xe tái phát của thể mạn tính
+ p xe quanh cuống bán cấp
* Thể bệnh không đau : - Viêm xơng đặc vùng cuống răng
- Viêm mạn tính cuống răng
- Viêm mạn tính tiến triển:
+ U hạt quanh cuống
+ Nang cuống răng
+ Túi mủ mạn tính cuống răng.
1.3. Phng phỏp iu tr ni nha
1.3.1. Nguyờn tc iu tr
Để có hiệu quả cao cỏc nh lõm sng nội nha phải tuân thủ 3 nguyên tắc
trong điều trị ni nha. Cho đến nay nguyên tắc cơ bản của điều trị vẫn không
có gì thay đổi so với 40 năm trớc đây. Nguyên tắc đó là Tam thức nội nha
bao gồm 3 yếu tố [23]:
- Vô trùng trong các bớc điều trị ni nha.
- Chuẩn bị cho ống tuỷ thuận lợi cho việc trỏm bớt kín h thng ống
tuỷ và tuân thủ nguyên tắc cơ sinh học trong làm sạch và tạo hình ống tủy.

- Trỏm bớt kín hệ thống ống tuỷ cho đến ranh giới ngà xơng răng của
cuống răng theo 3 chiều trong không gian.
1.3.2. Vụ trựng trong iu tr


14
- Từ chỗ biện pháp cách ly răng đợc điều trị còn cha đợc hoàn hảo đến
nay đã sử dụng đam cao su, một phơng tiện cách ly nớc bọt và môi trờng
miệng, sát trùng răng điều trị một cách hoàn hảo hơn. Đam cao su đợc
Buchanan (1999) đợc sử dụng lần đầu tiên trong lâm sàng nội nha từ đầu thế
kỷ XIX [24].
- Các biện pháp vô trùng dụng cụ và động tác vô trùng trong điều trị tuỷ
cho đến nay ngày càng đợc tuân thủ nghiêm túc và có hiệu quả hơn.
- Sử dụng các loại thuốc sát trùng và làm lành mạnh hoá ống tuỷ nhiễm
trùng có hiệu quả và phù hợp với sinh học hơn.
1.3.3. Lm sch v to hỡnh h thng ng tu:
1.3.3.1. Lm sch h thng ng ty:
Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm
chuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ tạo ra 1
khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn.
Phổ biến hiện nay sử dụng bơm rửa ống tuỷ bằng dung dịch NaOCl 2,5%
+ H2O2. Hay tốt hơn NaOCl 2,5% + Carbamid urea. Tốt nhất là phối hợp với
siêu âm làm sạch hoàn hảo nhất.
Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ:
- Ôxy già (H2O2 ): Hiện tợng giải phóng nguyên tử ôxy từ dung dịch ôxy
già làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tề bào mủ từ mô tuỷ, đa các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ [25].
- Hypochlorit Natri (NaOCl): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặc
tính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaOCl. Baumgartner và Mader cho rằng
NaOCl 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan giữa tổ chức tuỷ
còn sót, tạo dạng treo giữa các yếu tố trong lòng khoang tuỷ [26].

- Các chất lm trn Glyoxide, có thành phần chủ yếu là peroxyd urea,
có tác dụng làm trơn dụng cụ trợt trong lòng ống tuỷ do đó rất hiệu quả khi
dùng phối hợp với NaOCl. EDTA (ethylenediamin Tetraacetat) dùng riêng rẽ
trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxide cetyl-trimethylamon
bromide). Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủn
tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ. Trờng hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ống tuỷ
sau vài ngày[24] [27].


15

1.3.3.2. To hỡnh h thng ng ty
* Nguyên tắc cơ học: Năm 1974, Shilder đã nêu ra 5 nguyên tắc cơ học
cho việc tạo hình hệ thống ống tuỷ theo 3 chiều trong không gian.
- Tạo hình ống tuỷ dạng thuôn liên tục về phía cuống răng.
- Đờng kính nhỏ nhất tại lỗ cuống răng có mốc tham chiếu là điểm
cách cuống răng trên Xquang 0,5-1mm. Nguyên tắc này không đợc áp dụng
trong trờng hợp nội tiêu cuống răng.
- Tạo đợc dạng thuôn với thành khoang tuỷ trơn nhẵn cho dòng chảy
của Gutta-percha chịu tác đông của lực kháng trở nhỏ nhất. Dạng thuôn liên tục
của khoang tuỷ phải đợc tạo hình theo đờng cong tự nhiên của ống tuỷ.
- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
- Giữ đúng kích thớc nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
* Nguyên tắc sinh học: ngoài 5 nguyên tắc trên Shilder còn đa ra 5 nguyên tắc
sinh học sau [16], [28]:
- Phần tác động của dụng cụ nội tuỷ chỉ đợc giới hạn trong lòng hệ
thống ống tuỷ, tránh gây tổn thơng mô cuống.
- Tránh đẩy các yếu tố nh vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô tuỷ hoại tử và
bùn ngà xuống mô cuống.
- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tuỷ, tái

lập lại cân bằng sinh hoá học cho mô cuống.
- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình mỗi ống tuỷ cho 1 lần điều trị.
- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm
một phần dịch rỉ viêm từ mô cuống
* Dng c v vt liu to hỡnh
Dụng cụ cầm tay: Gồm các loại trõm giũa K, cây nạo Reamer, giũa H,
giũa K-Flex, giũa GT, b trõm Protaper tay. Trong nhng nm gn õy s
thay i nhanh chúng trong k thut, thit k dng c, cỏc loi hp kim
thit k dng c nụi nha ó c thc hin trong mt lỗ lc khc phc nhng
nhc im trong vic chun b ng ty. Mc dự k thut ó thay i, mc
tiờu iu tr vn nh c.


16
Dụng cụ máy: Theo ISO-FDI có 3 loại dụng cụ máy sử dụng cho các loại
khoan thờng, hệ thống tay khoan Giromatic và dụng cụ nội nha siêu âm. các
dụng cụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden, mũi Pesso, hệ thống Master,
Profile và hệ thống siêu âm[29,30]. Hin nay cú nhiu hãng sn xut cỏc loi
trõm mỏy khỏc nhau nhng u cú chung cỏc c im sau: s dng vũng
quay mỏy chm 300 vũng/phỳt, cỏc trõm lm bng hp kim Niti, u tự khụng
xuyờn v tỏc dng ct nong rng ng ty bng cỏc gúc bờn vi hỡnh dỏng
khỏc nhau.
Dng c to hỡnh ng ty Protaper: cú hai hỡnh thc chy mỏy v cm tay
Bộ trâm quay Niti-Protaper gồm 6 cây: Theo hình minh hoạ sau

Hình 1.2. Bộ trâm quay đầy đủ[31]
* Đặc im v tớnh u vit của Protaper [32]:
Đợc làm bằng hợp kim Nikel-Titanium gồm các đặc tính cơ bản sau:
- Nhiều độ thuôn và độ thuôn tăng từ 2-19% làm tăng độ dẻo và hiệu quả
cắt kết hợp với việc sửa soạn ống tuỷ bằng phơng pháp bc xung (hình 1.1).

17

Hình 1.3. Trâm tay Protaper nhiều độ thuôn [32]
- Thiết diện cắt ngang có hình tam giác lồi làm giảm độ tiếp xúc giữa
trâm và ngà răng (hình 1.3 A).
- Góc cắt chủ động: là thiết diện cắt ngang hình tam giác lồi cùng sự
cân bằng độ dài mỗi vòng soắn với các góc soắn ốc mà hiệu quả cắt lớn hơn
này rất an toàn (hình 1.2).

Hình 1.4 Góc cắt chủ động[32]
- Đầu hớng dẫn biến đổi không cắt, có tác dụng hớng dẫn trâm tự tìm
đờng xuyên qua các cản trở mô mà không gây hại cho thành ống tuỷ (Hình1.5
C).


18

A

B

C

Hỡnh 1.5 : Thit k Protaper[32]
Thiết diện cắt ngang
hình tam giác

Góc Helix thay đổi và

có nhiều độ thuôn

Đầu không cắt có tác
dụng hớng dẫn trâm

- B dng c n gin m hiu qu, cỏc bc thao tỏc rỳt ngn, d s
dng nht hin nay. Ch cn ớt trõm (thng t 4 n 6 trõm) m vn to c
dng ng tu thuụn u.

* Cỏc phng phỏp sa son ng ty:
Mc tiờu ca phng phỏp ny l loi b nhng cht cha trong ng ty
v to hỡnh ng ty to iu kin tip nhn tt cht hn. Cú nhiu phng
phỏp sa son ng ty nhng mi phng phỏp u cú u nhc im riờng.
* Phơng pháp tạo hình ngợc từ cuống (Step-back):
Weine, Martin và Mullaney đã mô tả phơng pháp tạo hình bớc lùi gm
hai pha: to hình on 1/3 cuống ống tủy trc vi nhng cõy trõm s nh ri
lựi dn vi cỏc cõy trõm s ln dn to hình on thân ng ty[33] . Nhng
do sa son phn chúp trc nờn cú nhiu im bt li:
- D y cỏc cht cn bó, vi khun ra khi chúp.
- D to tc, nghn tc ng ty.
- Mt nhiu thi gian, dng c sa son ng ty.


19

Hình 1.6: Phương pháp bước lùi[34]


20

* Phơng pháp tạo hình t thân rng xung cung (Step down or Crown down):

Hỡnh 1.7: Phng phỏp bc xung[34]
Kỹ thuật này tiến hành mở rộng ống tuỷ từ buồng tuỷ lỗ tuỷ tới chóp s
dng b dng c t s ln n s nh. Dựng cỏc mi Gate-glidden v cỏc cõy
trõm c ln sa son 2/3 trờn ng ty, ri ln lt cỏc trõm s nh dn
c dựng tip tc xung ti chúp rng. Hin nay phng pháp ny thng
c s dng vi h thng trâm máy v trâm tay Protaper của Densply [35].
u im :
- Gim kh nng y cỏc cht cn bó, mựn ng ra khi chúp rng khi
nong v bm ra trỏnh gõy au khi iu tr.
- di lm vic ớt thay i trong quỏ trỡnh sa son ng ty.
- To hỡnh phn chúp tt v thun li hn.
* Phơng pháp lai hay phng phỏp phi hp (Hybrid Technique Step
back/Step down)
Gorcing và Buchanan đã đề xuất phơng pháp phối hợp của hai phơng pháp
trên, sử dụng linh hoạt các dụng cụ trong từng trờng hợp cụ thể [20] [18].
Bt u t thõn rng vi nhng dng c cú s ln i xung on thng
ca ng ty. Tip theo, bt u t chúp vi nhng dng c nh ri lựi dn vi
nhng dng c ln cho n on thng ca ng ty.


21

Hỡnh 1.8: Phng phỏp lai[34]
Phng phỏp sa son ng ty bng trõm Protaper
Bộ trâm tay Protaper: gồm 6 cây (hình 1.4):
- 3 trõm sửa soạn ống tuỷ (SX, S1, S2).
- 3 trõm hoàn tất ống tuỷ (F1, F2, F3) hin nay cú thờm trõm F4,
F5.

Hình 1.9. Bộ trâm tay đầy đủ[32]
- Trõm S1: Phần cắt dài 14mm có độ thuôn 12 độ từ 2% ở D 1 đến 11% ở
D14 và đờng kính tối đa ở phần rãnh là 1,19mm. Dùng trong kỹ thuật CrownDown để tạo ra đờng hớng dẫn rộng, giúp dụng cụ kế tiếp trong bộ đi xuống
một cách thụ động. S1 sửa soạn 1/3 trên cổ răng.


22

- Trõm S2: Phần cắt dài 14mm có độ thuôn 9 độ từ 4% ở D 1 đến 11% ở D14
và đờng kính tối đa ở phần rãnh là 1,19mm, dùng to hình dạng thân ống tuỷ
để việc sử dụng cây F1 đợc an toàn hơn. S2 sửa soạn 2/3 giữa ống tuỷ.
- Trõm SX: Chỉ dài 19mm và có độ thuôn 9 độ đo từ D o-D9. Lý tởng cho
việc sửa soạn ống tuỷ ngắn và có thể sử dụng trong bất kỳ giai đoạn nào trong
quá trình sửa soạn. Là dụng cụ thay thế lý tởng cho Gate-Glidden.
- Trõm F1: Để duy trì sự mềm dẻo dụng cụ này có 2 độ thuôn ngợc khác
nhau so với các dụng cụ trên; 7% từ D 1-D3, rồi 5% từ D4 đến D14 và đờng kính
tối đa ở phần rãnh là 1,13mm.
- Trõm F2: Có 2 độ thuôn ngợc từ 8% tại D1đến 5% tại D14 và đờng kính
tối đa ở phần rãnh là 1,20mm.
- Trõm F3: Có 2 độ thuôn ngợc từ 9% tại D1 đến 5% tại D14 và đờng kính
tối đa phần rãnh là 1,20mm.
Diễn tiến của phơng pháp này nh sau [35]:
1. Mở tuỷ: Dùng cây trâm tay số 10 hoặc số 15 đa vào ống tuỷ với động
tác lắc, xoay qua lại và tới lui. a trâm đi về phía chóp cho tới khi gặp sức
cản thì ngng ri dựng silicon stop ỏnh du chn trờn mt nhai, rỳt trõm ra o
chiu di lm vic bng thc o chuyờn dng v trờn phim x-quang. Sau ú
bơm rửa ng ty bng dung dch NaOCl.
2. a trâm S1 vào ống tuỷ hớng về phía chóp với chiu di lm vic
ngn hn trâm tay số 10 và số 15 ở bớc 1(Kt hp vi cht lm trn v ly i

bựn ng Glyde hoc EDTA). Trờng hợp ống tuỷ hơi khó, với động tác lp li
tới lui từ 1 đến 2 lần khi cần làm rộng 1/3 trờn ca ng ty. Bơm rửa và rà soát
lại bng trâm tay số 10 và 15 để lấy đi chất cặn bã.
3. Trõm SX đa vào ống tuỷ hớng tới chóp cùng với động tác trên với
chiu di lm vic ngn hơn cây S1 - cùng với động tác trên để làm rộng lối
vào 1/3 trờn ống tuỷ. Nếu cần ta có thể dùng thêm mũi Gates-Glidden.
4. Khi 1/3 trờn ng ty đã mở đủ rộng dùng trâm tay số 10-15 đa tới hết
phần còn lại cho tới chóp răng. Kim tra li chiều dài làm việc.
5. Dựng trõm S2 đi hết chiều dài làm việc. Bơm rửa ng ty mi ln thay trõm.


23

6. a trõm F1 hết chiều dài làm việc: Bơm rửa, rồi đến F 2 cho tới đủ
chiều dài nh trên.
7. Thử lại bằng trâm tay số 25 nếu vừa đủ chặt nơi nút chặn chóp, ống
tuỷ coi nh đã sửa soạn xong. Trờng hợp còn lỏng ta tiếp tục dùng cây F3.
Chuẩn bị ống tuỷ bằng cây nạo và giũa phải lu ý những điều quan trọng
sau đây:
- Trớc khi nong phải luôn có những bớc thăm dò thông ống tuỷ và xác
định chiều dài làm việc của ống tuỷ.
- Nong theo thứ tự của cây nong, không sử dụng cách số.
- Phải bơm rửa NaOCl 2,5% sau mỗi lần nong.
- Trong quá trình nong những số to hơn thờng nên kiểm tra sự thông
ống tuỷ bằng cây nong số nhỏ hơn.
- Sau khi kết thúc nong máy nên dùng cây nong tay cỡ tơng ứng với
cây nong máy 1/3 phía cuống cuối cùng để kiểm tra.
1.3.4 Cỏc cỏch xỏc nh chiu di ng ty hin nay
- Xỏc nh chiu di lm vic ca ng tu bng dng c cm tay v
phim XQ cn chúp l phng phỏp ph bin. Norriss v Ambrason ó a ra

cụng thc tớnh nh sau:
ALI x LIT
ALT =
ILI
ALT: Chiu di thc s ca rng (mm)
LIT: Chiu di ca rng o trờn phim X quang (mm)
ALI: Chiu di thc s ca dng c trờn rng (mm)
ILI: Chiu di ca dng c o trờn phim X quang (mm)
- Xỏc nh chiu di ng tu bng mỏy X quang k thut s (Digital X Rays). Phng tin ny cú nhiu tớnh nng u vit, hỡnh nh quan sỏt c
theo khụng gian 3 chiu, thi gian chp nhanh (2,5 giõy), tng phn cao,
hỡnh nh thu c tng ng vi rng tht.


24

- Mỏy nh v chúp, mỏy o chiu di ng tu: Vo nhng nm 1970
trờn th trng ó thy xut hin cỏc loi mỏy: Endometer, Forameter, Apex,
Locator, Propex, Neo Sono D. Cỏc mỏy ny hot ng da trờn cỏc nghiờn
cu th nghim ca Suzuki (1942). Trong nghiờn cu ny, in tr gia cỏc
niờm mc niu v vựng quanh rng c coi l hng nh. in tr o c
khi cú dũng in chy qua que thm dũ trong ng tu chm ti vựng chúp
rng l 6.
- Dựng cụn giy: Nu khụng cú phim chp cn chúp dựng cụn giy a
vo trong ng tu thm khụ. Nu u cụn giy t l sp ti im chúp ca
ng tu, nu cú mỏu l cú kh nng ó qua cung rng.
1.3.4. Trỏm bớt h thng ng tu
Từ việc trỏm bớt ống tuỷ bằng pate đa vào ống tuỷ bng lentulo cho đến
nay quan niệm phổ biến là phải hàn ống tuỷ theo 3 chiều trong không gian
bằng gutta-percha. Đặc biệt ngời ta chú trọng đến tầm quan trọng đến việc
trỏm bớt 1/3 ống tuỷ phía cuống ti ranh giới xơng răng đi ngợc vào lỗ cuống

răng và trên lâm sàng thờng qui định cách 0,5-1mm so với chóp răng giải
phẫu.
Mc ớch:
- Phũng s thm dch t vựng quanh chúp vo.
- phũng nhim tỏi phỏt ca ng ty v vựng chúp.
- To mụi trng sinh hc cho mụ quanh chúp lnh thng.
iu kin trỏm bớt ng ty:
- Rng khụng cú triu trng sng, au.
- ng ty khụ, sch, khụng cú tit dch hoc dũ r, khụng cú mựi hụi.
- Khụng cú l dũ, hoc ó cú thỡ phi lnh thng.
- Ming trỏm tm cũn nguyờn vn.


25

• Một số phương pháp trám bít ống tuỷ:
-

Kỹ thuật đơn côn: Sử dụng một cây côn gutta hay côn bạc để
hàn các ống tuỷ có thành tương đối song song

-

Kỹ thuật côn Gutta percha định hình: Nhờ đặc tính nhiệt dẻo
và tan trong dung môi, gutta percha lấp đầy ống tuỷ và hàn kín
đến phần cuống răng.

-

Kỹ thuật lèn ngang: Gồm lèn nguội và lèn nóng.

Hình 1.10 Các bước trong phương pháp lèn ngang
+ Lèn nguội: Dùng cây lèn nén khối chất hàn vào thành bên OT.
Độ lớn của cây lèn tương ứng với độ lớn của cây côn gutta
percha phụ.
+ Lèn nóng: Cây lèn ngang dùng nhiệt làm mềm gutta percha, do vậy
khi lèn sẽ làm tăng độ đậm đặc của gutta percha trong lòng OT.
- Kỹ thuật lèn dọc: với gutta percha được làm nóng, kỹ thuật này
đạt được hàn kín OT theo ba chiều không gian. Cho đến nay,
nhiều tác giả đã công nhận phương pháp này là phương pháp
tối ưu so với các phương pháp hàn ống tủy khác.