Nhận xét lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chỉnh nha bằng khí cụ cố định ở lứa tuổi 15 – 40

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y Tế
Trờng đại học y h nội
====== XW ======



Võ Hồng liên




Nhận xét lâm sng
v đánh giá kết quả điều trị chỉnh nha
bằng khí cụ cố định ở lứa tuổi 15 - 40



Chuyên ngnh : Răng Hm mặt
M S : 60.72.28

luận văn thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Mai Đình Hng

H Nội 2008
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- PGS.TS Mai Đình Hưng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tạo mọi
điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành
luận văn này.
- PGS.TS. Đỗ Quang Trung, Chủ nhiệm Bộ môn Răng Hàm Mặt -
Trường Đại học y Hà Nội.
- PGS.TS. Trương Uyên Thái, Chủ nhiệm Bộ môn Răng Hàm Mặt -
Học viện Quân Y.
- PGS.TS. Trịnh Đình Hải, Chủ nhiệm Bộ môn Răng Hàm Mặt -
Trường Đại học Răng Hàm Mặt.
- TS. Nguyễn Mạnh Hà, Phó chủ nhiệm Bộ môn Răng Hàm Mặt -
Trường Đại học Y Hà Nội.
- TS. Lê Văn Thạch, Chủ nhiệm Bộ môn Răng Hàm Mặt - Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108.
Là những người thầy, nhà khoa học đã giảng dạy, hướng dẫn, quan
tâm, động viên và có những ý kiến đóng góp quý báu cho tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ, y tá Khoa Răng Hàm Mặt
Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, những người đã giúp đỡ tôi trong thời gian tôi
học tập và nghiên cứu tại khoa.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Khoa Sau Đại học, Ban giám
hiệu Trường Đại học y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn đến người thân trong gia đình tôi,
những người luôn bên tôi, nâng đỡ và mang đến cho tôi niềm vui, lòng tự tin
cũng như sự say mê trong công việc.

Hà nội, ngày 18 tháng 11 năm 2008

Võ Hồng Liên



LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn
toàn trung thực và chưa được ai công bố trong công trình
nghiên cứu nào.
Tác giả

Võ Hồng Liên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3U
1.1. Lịch sử phát triển 3
1.1.1. Lịch sử phát triển của chỉnh nha 3
1.1.2. Lịch sử phát triển của chỉnh nha người lớn 6
1.2. Khía cạnh tổ chức quanh răng trong chỉnh nha người lớn 7
1.2.1. Cấu tạo chung của tổ chức quanh răng 7
1.2.2. Sự liên quan của tổ chức quanh răng với chỉnh nha người lớn 10
1.3. Khía cạnh cơ sinh học trong chỉnh nha 12

1.4. Khía cạnh khớp cắn trong chỉnh nha 17
1.4.1. Khớp cắn bình thường 17
1.4.2. Phân loại khớp cắn theo Angle 20
1.5. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chỉnh nha 23
1.5.1. Phim cận chóp: 23
1.5.2. Phim toàn hàm Panorama 24
1.5.3. Phim Cephalometric 26
1.5.4. Phim Xquang kỹ thuật số 29
1.6. Phương pháp chỉnh nha cố định với hệ thống mắc cài dây thẳng 30
1.6.1. Mắc cài dây thẳng 31
1.6.2. Dây cung 34
1.6.3. Các giai đoạn điều trị 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 37
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 37
2.2.1. Địa điểm: 37
2.2.2. Thời gian nghiên cứu: 37
2.3. Phương pháp nghiên cứu: 38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: 38
2.3.2. Cỡ mẫu: 38
2.3.3. Thu thập thông tin: 38
2.3.4. Phương tiện thu thập thông tin 38
2.3.5. Phương pháp tiến hành 38
2.3.6. Tiêu chí đánh giá kết quả. 41
2.4. Xử lý số liệu 41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1. Th«ng tin chung vÒ bÖnh nh©n 42

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi: 42
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 42
3.1.3. Lý do đến khám: 43
3.2. Đặc điểm lâm sàng và xquang 44
3.2.1. Phân loại lệch lạc răng theo Angle 44
3.2.2. Chỉ định điều trị 45
3.2.3. Tình trạng nha chu trước điều trị 45
3.2.4. Tình trạng khớp cắn trước điều trị 46
3.2.5. Tình trạng khớp thái dương hàm trước điều trị 47
3.2.6. Phân loại điều trị 47
3.2.7. Thời gian điều trị 48
3.3. Đánh giá kết quả sau điều trị 49
3.3.1. Tình trạng nha chu sau điều trị 49

3.3.2. Tình trạng khớp cắn sau điều trị 50
3.3.3. Tình trạng khớp thái dương hàm sau điều trị 52
3.3.4. Kết quả điều trị 53
3.3.5 Đánh giá phim Cephalometric sau điều trị. 54
Chương 4: BÀN LUẬN 56
4.1. Tỷ lệ bệnh nhân chỉnh nha người lớn: 56
4.2. Tuổi: 57
4.3. Giới: 58
4.4. Nguyên nhân điều trị 59
4.5. Sự liên quan của tổ chức quanh răng với chỉnh nha người lớn 61
4.6. Phân loại khớp cắn theo Angle trong chỉnh nha người lớn: 63
4.7. Tình trạng khớp thái dương hàm 65
4.8. Phương pháp điều trị chỉnh nha cố định ở người lớn: 67
4.9. Thời gian điều trị chỉnh nha người lớn 70
4.10. Biến chứng và tái phát trong chỉnh nha người lớn: 71
4.11. Kết quả điều trị 74

KẾT LUẬN 76
KIẾN NGHỊ 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC





1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, tại Việt Nam, chỉnh nha nói chung và chỉnh
nha người lớn nói riêng ngày càng thu hút sự quan tâm của các bác sĩ nha
khoa. Điều trị chỉnh nha không chỉ mang lại thẩm mỹ cho khuôn mặt, hàm
răng và nụ cười mà còn mang lại nhiều lợi ích về sức khoẻ răng miệng. Đó là
những cải thiện về khả năng vệ sinh răng miệng, nha chu, khớp cắn, khớp thái
dương hàm, phát âm, và cả tâm lý …
Tại Việt Nam, nhu cầu điều trị chỉnh nha là rất lớn. Theo điều tra của
Đổng Khắc Thẩm và cộng sự thì tỷ lệ sai khớp cắn của người Việt Nam trong
độ tuổi từ 17 – 27 (năm 2000) là loại I chiếm 71,3%; loại II chiếm 7%; loại III
chiếm 21,7%. Tỷ lệ sai khớp cắn chung của dân số là 83,2%, tỷ lệ răng chen
chúc là 49,2% dân số [12].
Răng lệch lạc không được điều trị sẽ dẫn đến khả năng vệ sinh răng
miệng kém, sâu răng và mất răng sớm. Theo nghiên cứu của Viện Răng Hàm Mặt
quốc gia, tỷ lệ sâu răng ở lứa tuổi 9 – 11 là 54,6% và ở lứa tuổi từ 15 – 17 là 68,6%;
75,2% ở tuổi 18 – 34 và tăng lên 89,7% ở tuổi trên 45[8]. Điều tra sức khoẻ răng
miệng toàn quốc năm 2001 cho thấy mất răng toàn bộ trong cộng đồng người Việt
Nam là 1,7%. Theo số liệu điều tra của Nguyễn Văn Bài ở 1597 người miền Bắc
Việt Nam thì tỷ lệ mất răng nói chung là 42,6%; tỷ lệ mất răng lứa tuổi từ 35 – 44

là 27,27%; trên 65 tuổi là 95,21% [1].
Mặt khác, lệch lạc răng có thể gây ra những biến chứng phức tạp hơn
về khớp răng và khớp thái dương hàm. Theo nghiên cứu của Phạm Như Hải,
tỷ lệ tổn thương khớp TDH ở người Việt Nam là 79,2% trong đó có nguyên
nhân do sai khớp cắn [7].
Trong khi đó, chuyên ngành chỉnh nha tại Việt Nam chưa phát triển,
một phần vì sự hiểu biết của người dân về lĩnh vực này còn hạn chế, một phần
vì thời gian điều trị kéo dài và chi phí điều trị cao.

2
Ngày nay, sự phát triển của xã hội đã cho phép người dân nghĩ đến một
phương pháp điều trị tốt hơn, an toàn và đạt kết quả cao về thẩm mĩ và chức năng.
Đặc biệt, đối với người lớn khi khả năng thu nhập tốt hơn, nhận thức tốt hơn về
thẩm mỹ và sức khoẻ răng miệng, thì sự mong muốn được điều trị ngày càng tăng.
Ngoài ra, nhiều tiến bộ gần đây trong nha khoa nói chung và chỉnh nha
nói riêng đã cải thiện rất nhiều về kết quả điều trị và thời gian điều trị chỉnh
nha. Trong nha khoa, những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh, về điều trị các
bệnh quanh răng, các bệnh về khớp cắn, khớp thái dương hàm đã làm cho
điều trị chỉnh nha người lớn dễ dàng hơn. Các phương pháp phục hình hiện
đại như cấy ghép răng Implant cũng góp phần cải thiện chỉnh nha. Những tiến
bộ trong gây mê hồi sức và phẫu thuật khớp cắn, phẫu thuật tạo hình xương
hàm đã mở rộng chỉ định cho chỉnh nha người lớn. Trong chỉnh nha nói riêng,
nhiều hiểu biết về khớp cắn, tiến bộ về vật liệu như hợp kim niken – titanium,
hợp kim TMA, những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, sử dụng computer
trong lập kế hoạch và tiên lượng kết quả điều trị cũng như tiến bộ trong các
thiết kế hệ thống mắc cài dịch chuyển răng, các hệ thống mắc cài sứ trong
suốt, sử dụng các loại Implant neo giữ, đã làm cho chỉnh nha đạt kết quả tốt
hơn với thời gian ngắn hơn và ít ảnh hưởng sinh hoạt trong quá trình điều trị.
Tuy nhiên, có rất nhiều vấn đề còn gây tranh luận trong chỉnh nha
người lớn và rất nhiều yếu tố người bác sỹ cần quan tâm khi làm chỉnh nha

người lớn. Đó là: Tuổi điều trị, thời gian điều trị, tình trạng nha chu, lực tác
động, neo giữ, nguy cơ tái phát, điều trị phục hình hoặc phẫu thuật phối hợp,
tình trạng khớp cắn, khớp thái dương hàm…
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu sâu về điều trị chỉnh nha người
lớn bằng khí cụ cố định. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận
xét lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chỉnh nha bằng khí cụ cố định ở
lứa tuổi 15 – 40”. Nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng một nhóm bệnh nhân điều trị chỉnh
nha bằng khí cụ cố định ở lứa tuổi 15- 40
2. Đánh giá kết quả điều trị nhóm bệnh nhân trên.

3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử phát triển
1.1.1. Lịch sử phát triển của chỉnh nha[17], [38],[42].
Sự phát triển của chuyên ngành chỉnh nha gắn liền với sự phát triển của
nha khoa nói chung và có lịch sử từ 2000 năm. Hipporcatos, một thầy thuốc
Hy Lạp (460 – 377 trước Công Nguyên) được xem như là ông tổ y học chủ
yếu vì những công bố y học của ông. Những phát hiện của ông được tập hợp
trong một cuốn sách gọi là Corpus hippocraticum. Sách này không bàn luận
riêng về nha khoa nhưng đã có những mô tả về hình thể đầu, xương hàm và
sự liên quan đến chen chúc răng.
Trong thời kỳ phục hưng, Leonardo Da Vinci (1452 – 1519), là người
đầu tiên nhận ra hình thể răng, sự tương quan giữa răng này với răng kia trong
hàm, tương quan với răng đối diện, và đó là những nhận thức đầu tiên về
khớp cắn. Ambrose Pare (1517 – 1590), một nhà phẫu thuật Pháp đã lần đầu mô
tả những biến dạng hàm mặt một cách chi tiết, đặc biệt là khe hở vòm miệng. Ông
là người đầu tiên chế tạo ra máng bịt cho trẻ bị khe hở vòm miệng.

Cuối thế kỷ XIX, chuyên ngành chỉnh nha mới thu hút sự quan tâm
của nha sĩ và thực sự phát triển. John Farrar, người được coi là người sáng lập
chỉnh nha Hoa Kỳ đã tiến hành nhiều nghiên cứu khoa học cho phép hiểu rõ
về lý thuyết và thực hành chỉnh nha. Ông là người khởi xướng học thuyết lực
gián đoạn và là người đầu tiên nhận định về việc dịch chuyển chân răng hay
dịch chuyển thân răng.
Người có ảnh hưởng mạnh mẽ và vượt trội nhất trong chuyên ngành
chỉnh nha là Edward H. Angle (1855 – 1930). Ông được coi như là “Người
cha của chỉnh nha hiện đại”. Dưới sự lãnh đạo của ông, chỉnh nha đã tách

4
khỏi những chuyên ngành khác của nha khoa (như phục hình, nội nha…) và
trở thành một chuyên ngành riêng. Angle là bác sỹ đầu tiên chỉ giới hạn hành
nghề trong lĩnh vực chỉnh nha.

Thiết kế hệ thống mắc cài đầu tiên của Angle (E arch – 1905)

Hệ thống mắc cài thứ hai của Angle (Pin and tube – 1912)

Hệ thống mắc cài thứ ba của Angle (Ribbon arch – 1920)

5

Hệ thống mắc cài thứ 4 của Angle (Edgewise – 1925)
Năm 1972, Larry Andrew (California) đã xuất bản một bài báo về “Hệ
thống mắc cài dây thẳng” và lần đầu tiên giới thiệu hệ thống chỉnh nha được
chỉnh trước (preadjusted). Đây là hệ thống mắc cài đầu tiên được chỉnh trước
các độ vặn (torque), nghiêng (angulation) và xoay (rotation) và nhờ đó không
cần phải bẻ dây cung trong quá trình điều trị. Trước đó, ông đã nghiên cứu
trên 600 mẫu hàm có khớp cắn lý tưởng để xác định chỉ số này. Đồng thời,

ông đã xuất bản bài báo “Sáu yếu tố tạo nên khớp cắn bình thường” (The six
keys to Normal Occlusion), mà đến nay vẫn được coi là cơ sở cho mọi kỹ
thuật cũng như hệ thống chỉnh nha. Khái niệm “Hệ thống mắc cài dây thẳng”
(Straight Wite Appliance SWA) đã trở thành một khái niệm sử dụng nhiều
nhất trong chỉnh nha. Đây thực sự là một cuộc cách mạng trong chỉnh nha và
nhiều người đã coi Andrew là người sáng lập ra chỉnh nha hiện đại.
Ngày nay, chỉnh nha đã trở thành một chuyên ngành phát triển với hệ
thống đào tạo trong Đại học và trên Đại học tại hầu hết các trường Đại học
trên thế giới. Rất nhiều hệ thống chỉnh nha đã được giới thiệu, cùng với nhiều
loại vật liệu tiên tiến. Các hệ thống mắc cài phổ biến như hiện nay là:
Andrew, Roth, MBT, MiniDiamon, các loại mắc cài sứ, Damon, Speed….

6
1.1.2. Lịch sử phát triển của chỉnh nha người lớn
Cuối thế kỷ 19, hầu hết các báo cáo chỉnh nha không ủng hộ quan điểm
chỉnh nha cho người lớn. Các tác giả khuyên cần hết sức cẩn trọng và thậm
chí khuyên tránh làm chỉnh nha cho người lớn. Năm 1901, Mac Dowell viết
“sau tuổi 16 không thể thay đổi khớp cắn hoàn toàn và vĩnh viễn, có thể có
một hoặc hai trường hợp ngoại lệ nhưng về mặt nguyên tắc là không thể thành
công do sự phát triển hoàn toàn của hố khớp và mật độ chắc của xương cũng
như cơ nhai”[40]. Năm 1912, Lischer tổng hợp những nghiên cứu về chỉnh
nha trong thời kỳ đó và kết luận “tuổi vàng cho chỉnh nha là 6 – 14 tuổi”[34].
Như vậy, trong giai đoạn này chỉnh nha người lớn không được quan tâm và
phát triển. Mặc dù vậy, một số tác giả, trong đó tiêu biểu là Kingsley, năm
1880, đã phát biểu rằng “Có thể thấy chắc chắn rằng có rất ít hạn chế về tuổi
mà có thể làm cho việc dịch chuyển răng không thành công”[31].
Trong hai thập kỷ gần đây, đã có nhiều thay đổi trong quan điểm điều
trị chỉnh nha người lớn. Những lý do chính thu hút sự quan tâm nghiên cứu
của các nhà chỉnh nha đối với bệnh nhân người lớn là:
- Những tiến bộ trong kỹ thuật chỉnh nha

- Điều trị thành công những rối loạn khớp thái dương hàm
- Tiến bộ trong phẫu thuật Osteotomy chỉnh khớp cắn.
- Nhu cầu ngày càng tăng của bệnh nhân cũng như của nha sĩ.
- Giảm bệnh quanh răng nhờ cải thiện khớp cắn.
Ngoài ra, còn một số nguyên nhân khác như sự phát triển nhanh của
nền kinh tế, điều này dẫn đến nhu cầu ngày càng tăng của người lớn, những
người có thu nhập cao và ổn định, có nhu cầu có nụ cười đẹp và khuôn mặt
đẹp. Ngày càng nhiều cơ quan bảo hiểm sức khoẻ chấp nhận thanh toán chỉnh
nha cho người lớn, cũng là một nguyên nhân đáng kể. Một nguyên nhân khác

7
nữa là sự phát triển của các loại Bracket chỉnh nha thẩm mỹ. Đó là các loại
Bracket sứ, saphia, bracket mini.
Năm 1971, Lindergard đưa ra 3 tiêu chí cần xét đến khi lựa chọn bệnh
nhân chỉnh nha người lớn.
- Có bệnh hoặc có bất thường răng miệng.
- Bệnh này thực sự cần điều trị và tiên lượng điều trị thành công cao.
- Bệnh nhân thực sự thiết tha điều trị.
Năm 1976, một cuộc hội nghị bàn tròn của những trưởng khoa chỉnh
nha, của nhiều trường Đại học trên thế giới mà Reidel và Dougherty làm chủ
toạ đã đi đến kết luận “Chỉnh nha là một chuyên ngành toàn diện và không có
sự khác biệt giữa bệnh nhân già và trẻ”[44].
Trong những năm gần đây chỉnh nha người lớn ngày càng phát triển.
Số bệnh nhân chỉnh nha người lớn tăng 800% từ năm 1970 – 1990 tại Bắc
Mỹ. Việc tăng bệnh nhân chỉnh nha người lớn cho thấy sự phát triển của
chỉnh nha chứ không phải là biểu hiện của điều trị không thành công ở trẻ em.
Tại một số trường Đại học ở Hoa Kỳ, khoa chỉnh nha phải hạn chế số lượng
bệnh nhân chỉnh nha người lớn vì muốn có một tỷ lệ bệnh nhân trẻ em hợp lý
cho bác sĩ nội trú học.
1.2. Khía cạnh tổ chức quanh răng trong chỉnh nha người lớn

1.2.1. Cấu tạo chung của tổ chức quanh răng
Vùng quanh răng lập thành một bộ phận hình thái và chức năng cùng
với răng tạo nên một cơ quan chức năng trong cơ thể. Vùng quanh răng và
răng có mối quan hệ chức năng vì nó là một phần của bộ máy nhai. Vùng
quanh răng bao gồm: Lợi, dây chằng quanh răng, xương răng, xương ổ răng.

8
1.2.1.1. Lợi
Là phần niêm mạc biệt hoá liên quan trực tiếp tới răng bám vào ổ răng,
xương răng và một phần xương ổ răng. Cấu tạo lợi gồm có 3 phần: Nhú lợi,
lợi tự do, lợi bám dính.
- Nhú lợi: Là phần lợi che kín các kẽ răng, có một nhú phía ngoài và
một nhú phía trong. Nhú lợi được tạo bởi một phần lợi tự do hoặc cả lợi tự do
và lợi bám dính.
- Lợi tự do
- Lợi bám dính: Là phần lợi bám vào chân răng và xương ổ răng. Bề
rộng của lợi dính có ý nghĩa quan trọng đối với việc giữ cho vùng quanh
răng bình thường.
1.2.1.2. Dây chằng quanh răng
Cấu trúc chính là những sợi keo với chức năng cơ học ở lợi và khe
quanh răng, tạo nên những dây chằng và được sắp xếp tuỳ theo chức năng ở
răng và vùng quanh răng, nó giữ răng trong ổ răng. Vùng quanh răng đảm bảo
sự liên quan sinh lý giữa răng và ổ răng nhờ những tế bào liên kết đặc biệt
trong tổ chức dây chằng. Những tế bào này có khả năng tạo hoặc phá huỷ
xương răng và xương ổ răng. Chúng có thể liên tục thay thế thành phần tế bào
và sợi của tổ chức dây chằng quanh răng. Bề rộng của dây chằng quanh răng
khác nhau theo tuổi, theo chức năng từng vùng. Ở tất cả các lứa tuổi dây
chằng rộng hơn ở phần cổ răng, vùng gần lỗ cuống răng và xung quanh vùng
giữa chân răng.
Thành phần của dây chằng quanh răng gồm có 3 phần: Tế bào, chất tựa

sợi và chất nền
Thành phần chính là những sợi Collagen, sợi Collagen được chia ra 2
nhóm: Nhóm những sợi lồng vào xương ổ răng và nhóm những sợi bám vào

9
xương ổ răng riêng biệt. Tuỳ theo sự sắp xếp và hướng đi của các bó sợi mà
người ta phân ra các nhóm chính sau:
- Nhóm ở cổ răng (nhóm ở mào ổ răng) đi từ mào xương ổ răng gần cổ răng.
- Nhóm ngang đi từ xương răng ở chân răng đến xương ổ răng thẳng
góc với trục của răng.
- Nhóm chéo: Gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chếch xuống phía
dưới chân răng bám vào xương răng.
- Nhóm cuống răng: Gồm những bó sợi đi từ xương răng ở cuống răng
toả hình nam quạt để bám vào xương ổ răng vùng cuống răng.
- Đối với răng nhiều chân còn có những bó sợi đi từ kẽ 2 hoặc 3 chân
đến dính vào vách giữa của xương ổ răng nhiều chân ấy.
1.2.1.3. Xương răng
Là một dạng đặc biệt của xương, trong đó thành phần vô cơ và hữu cơ
chiếm tỷ lệ 1:1. Xương răng bao phủ chân răng, trong đa số các trường hợp
(65%) đi quá phần men răng và phủ trên bề mặt men ở cổ răng. Xương răng
có nguồn gốc trung mô, được hình thành trong quá trình hình thành chân răng
do sự tham gia của tế bào tạo xương răng. Bề dầy của xương răng thay đổi tuỳ theo
tuổi, vùng và chức năng, dầy nhất là vùng cuống răng và mỏng nhất là cổ răng.
Sự đắp dầy thêm xương răng có thể xẩy ra từ từ đều đặn theo tuổi,
ngoài ra còn do những yếu tố khác như kích thích của quá trình viêm, hoá
chất vùng cuống răng, do chuyển hoá, kích thích chức phận.
1.2.1.4. Xương ổ răng
Là phần lõm của xương hàm để giữ chân răng, nó là một bộ phận của
xương hàm, gồm có lá xương thành trong huyệt ổ răng và tổ chức xương
chống đỡ xung quanh huyệt răng.

10
1.2.2. Sự liên quan của tổ chức quanh răng với chỉnh nha người lớn
Một trong những vấn đề quan tâm hàng đầu của chỉnh nha người lớn là
tổ chức quanh răng. Vấn đề này có thể không thật quan trọng trong chỉnh nha
trẻ em vì những bệnh về tổ chức quanh răng thường xuất hiện muộn. Ở lứa
tuổi trên 25 thì khả năng có túi lợi sâu trên 5mm nhiều hơn, và với lứa tuổi
trên 35 thì những bệnh về tổ chức quanh răng cũng nhiều hơn.
Sự liên quan của chỉnh nha tới tổ chức quanh răng đã được nghiên cứu
từ hàng trăm năm trước. Angle, Case và nhiều tác giả sau đó đã chỉ ra rằng
hàm răng lệch lạc và khớp cắn sai là yếu tố quan trọng trong nguyên nhân của
bệnh quanh răng.
Khớp cắn đúng với hàm răng đều đặn được coi là yêu cầu cơ bản về
mặt giải phẫu và chức năng để tạo ra sức khoẻ răng miệng. Ngày nay những
quan điểm hiện đại nhấn mạnh nhiều hơn đến nhóm nguyên nhân sinh học,
toàn thân, chất trung gian viêm, và vi khuẩn trong bệnh quanh răng. Sai khớp cắn
được coi là yếu tố tiềm tàng gây bệnh. Những nghiên cứu của Glickman (1967)
chỉ ra rằng những sang chấn do sai khớp cắn làm tăng quá trình tiêu xương và
tạo túi nha chu trong xương trên bệnh nhân có bệnh nha chu. Tuy nhiên, những
nghiên cứu về sự liên quan của sai khớp cắn với bệnh nha chu còn hạn chế về kích
thước mẫu, tuổi của đối tượng nghiên cứu và các biến số nghiên cứu.
Trong lâm sàng, chúng ta nhận thấy trong hàm răng chen chúc, khoảng
hở giữa 2 răng rất ít và chân răng rất hay lộ ra do tiêu xương. Đây là môi
trường không tốt cho tổ chức quanh răng. Mặt khác, việc lấy sạch mảng bám
hay cao răng tạo ra ở vùng này rất khó khăn. Tình trạng này thường gặp tại
vùng răng cửa hàm dưới. Điều này, dẫn đến tụt lợi, giảm kích thước lợi dính
và mỏng bản xương ngoài. Làm đều cung răng có thể giúp cải thiện tổ chức
quanh răng tại vùng này. Đối với răng hàm, nếu bị nghiêng về phía lưỡi hay

11

phía má, thì răng này có thể bị chấn thương khớp cắn. Cùng với những yếu tố
gây bệnh khác, răng này sẽ dễ dàng bị bệnh quanh răng tiến triển.
Chúng ta biết rằng, bệnh nhân người lớn có ý thức vệ sinh răng miệng
tốt hơn nên tình trạng tổ chức quanh răng sẽ tốt hơn trong quá trình điều trị
chỉnh nha. Điều này phần nào được rõ ràng hơn trong nghiên cứu của R.Boyd
và S.Baumrind. Khi đánh giá tình trạng quanh răng của 20 bệnh nhân chỉnh
nha người lớn và 40 bệnh nhân thiếu niên trước, trong và 3 tháng sau điều trị,
các tác giả nhận thấy, mức độ viêm tổ chức quanh răng của người lớn ít hơn
nhiều so với của trẻ em.
Không có chống chỉ định điều trị chỉnh nha ở người lớn vì bệnh quanh
răng, nếu như bệnh được kiểm soát. Bệnh quanh răng tiến triển cần phải được
điều trị trước và cần được đặc biệt lưu ý trong quá trình lập kế hoạch điều trị.
Bệnh quanh răng không phải là bệnh tiến triển đều đặn và liên tục. Nó thường
diễn ra với những giai đoạn cấp tính tại một vùng răng đó và những giai đoạn
tương đối ổn định. Như vậy, cần phải nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ
cao và những vùng răng có nguy cơ cao. Có thể chia ra 3 nhóm nguy cơ:
- Nhóm tiến triển nhanh: Chiếm khoảng 10%.
- Nhóm tiến triển trung bình chiếm đa số, khoảng 80%.
- Nhóm không tiến triển mặc dù có viêm lợi chiếm khoảng 10%.
Rõ ràng là những bệnh nhân điều trị bệnh nha phải chăm sóc răng miệng
đặc biệt cẩn thận cho dù là người lớn hay trẻ em. Lấy sạch mảng bám là việc rất
quan trọng vì nó gây ra viêm lợi và là giai đoạn đầu tiên trong tiến trình bệnh
quanh răng. Những khí cụ chỉnh nha cố định sẽ gây nhiều khó khăn cho việc làm
sạch răng. Như vậy, đánh giá tình trạng tổ chức quanh răng cùng với những yếu
tố nguy cơ là một phần tất yếu của chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị chỉnh nha.

12
Ngoài ra, theo dõi tổ chức quanh răng trong giai đoạn điều trị chỉnh nha tích cực và giai
đoạn duy trì sau khi tháo khí cụ chỉnh nha cũng là một phần của kế hoạch điều trị.
1.3. Khía cạnh cơ sinh học trong chỉnh nha [41],[45],[47], [50],[51],[54].

Dịch chuyển răng bằng lực chỉnh nha đặc trưng bởi những thay đổi về
tuỷ răng, hệ thống dây chằng nha chu, xương ổ răng và lợi. Những tổ chức
này khi có những lực tác dụng khác nhau về cường độ, tần số và thời gian thì
có những thay đổi khác nhau về đại thể và vi thể. Dịch chuyển răng bằng
chỉnh nha khác với việc trôi răng sinh lý hoặc mọc răng tự nhiên. Dịch
chuyển răng chỉnh nha đặc trưng bằng việc sinh ra những vùng bị nén và vùng
bị kéo trong hệ thống dây chằng nha chu. Răng có thể dịch chuyển nhanh hay
chậm tuỳ thuộc vào lực tác động và đáp ứng sinh học của dây chằng nha chu.
Những lực này thay đổi vận mạch, tưới máu của dây chằng nha chu dẫn đến
việc tổng hợp và giải phóng tại chỗ những phân tử hoạt tính như chất dẫn
truyền thần kinh, cytokin, yếu tố tăng trưởng, yếu tố kích thích tại chỗ và các
chất chuyển hoá archidonic axit. Những phân tử này có thể gây ra nhiều đáp
ứng tế bào trong và xung quanh răng, tạo nên môi trường thuân lợi cho quá
trình tiêu tổ chức và tái tạo tổ chức. Những nghiên cứu đầu thế kỷ 20 về tổ
chức học cho thấy những hoạt động tế bào bao gồm tạo cốt bào, tế bào nội
mạc, nguyên bào xơ, huỷ cốt bào và tế bào cốt mạc. Bên cạnh đó, đặc tính cấu
trúc của tổ chức này cũng thay đổi ở mức độ tế bào, phân tử và di truyền.
Lực chỉnh nha được được định nghĩa là “lực tác dụng lên răng với mục
đích làm răng dịch chuyển, thường có cường độ nhẹ hơn lực chỉnh hình hàm”,
trong khi đó lực chỉnh hình hàm được định nghĩa là “lực có cường độ mạnh
hơn lực chỉnh nha, tác dụng lên răng từ 12 đến 16 giờ trong ngày, để tạo ra
thay đổi hệ thống hàm mặt”. Lực chỉnh nha chủ yếu có mục tiêu dịch
chuyển răng và thay đổi tổ chức quanh răng và chỉ cần cường độ khoảng
20 đến 150g/ răng.

13
Răng dịch chuyển bởi chỉnh nha được thực hiện thông qua hai quá
trình: tiêu xương tại vùng nén và bồi đắp xương tại vùng kéo của hệ thống
dây chằng nha chu. Lực chỉnh nha sẽ thay đổi tuần hoàn và môi trường hoá
điện tại vùng dây chằng, tạo ra những đáp ứng sinh hoá và tế bào thay đổi

xương ổ răng. Trước kia, lực chuẩn được xác dịnh dựa trên kỹ thuật thích hợp
với bác sỹ và dễ chịu với bệnh nhân. Ngày nay, hầu hết các bác sỹ thích sử
dụng kỹ thuật lực nhẹ để tránh làm hoại tử dây chằng nha chu, tiêu xương sâu
và tiêu chân răng.



Lực tác dụng







Sơ đồ vùng nén và vùng căng

Quan điểm về lực chỉnh nha chuẩn đã thay đổi nhiều trong lịch sử phát
triển chỉnh nha. Năm 1932, Schwaz cho rằng “lực làm thay đổi tổ chức
khoảng bằng lực mao mạch” vì “ huyết áp là lực ngăn cản việc nén lên dây
chằng nha chu”. Oppênhim và Reitan là những người khuyên dùng lực nhẹ,
đã chỉ ra những vùng tế bào không bị nén trong hệ thống dây chằng nha chu.
Story và Smith (1952) đã nghiên cứu sự dịch chuyển ra sau của răng nanh và
cho rằng lực chuẩn là 150 – 200g. Lực thấp hơn không làm dịch chuyển răng,
và lực lớn hơn làm chậm dịch chuyển răng và răng ngưng dịch chuyển sau 1
tuần. Ngày nay, lực chỉnh nha chuẩn được hiểu là lực kích thích đủ để tạo ra

14
đáp ứng tế bào dẫn đến sự cân bằng trong quá trình tái tạo tổ chức quanh
răng. Lực này sẽ dịch chuyển răng nhanh nhất mà lại gây hại ít nhất cho chân

răng, dây chằng nha chu, xương ổ răng. Lực này sẽ khác nhau với từng răng
và từng bệnh nhân. Hơn nữa, ngày nay không thể đo chính xác lực chỉnh nha
lên từng răng hay từng phần của chiếc răng. Vì vậy, trên thực tế lâm sàng, sự
tương quan giữa lực chỉnh nha và tốc độ dịch chuyển răng trong quá trình
điều trị tích cực được coi là công cụ thực tế trong việc xác định lực chuẩn cho
từng bệnh nhân.
Cơ sở sinh học của việc tác dụng lực chỉnh nha lên răng đã dẫn đến hai
thuyết cơ bản về cơ chế dịch chuyển răng: cơ chế nén và căng lên dây chằng
nha chu, và cơ chế uốn xương cổ răng.
Thuyết nén – căng:
Những nghiên cứu sâu của Sandstedt (1911) và Schawarz (1932) đã
đưa đến giả thuyết rằng răng dịch chuyển trong khoảng quanh răng bằng việc
tạo ra một bên nén và một bên căng. Giả thuyết này giải thích rằng, tại bên
nén, dây chằng nha chu sẽ thay đổi tổ chức và giảm tạo sợi xơ. Tại đây, sự
nhân lên của tế bào giảm do mạch máu chèn ép. Tại bên căng, sự kích thích
tạo nên độ kéo dãn dây chằng nha chu dẫn đến tăng sự tăng lên của tế bào.
điều này dẫn đến hoạt động tăng sinh và tăng việc tạo sợi xơ.
Schwarz đã mô tả chi tiết giả thuyết này bằng cách chỉ ra tương quan
của đáp ứng tổ chức với cường độ lực và áp lực mao mạch tai chỗ. Ông kết luận
rằng lực chỉnh nha không nên vượt quá áp lực mao mạch tại chỗ (20 – 25g/cm2
của bề mặt chân răng). Nếu vượt quá, lực nén có thể gây nên hoại tử tổ chức.
Quan điểm nén – căng trong chỉnh nha được đánh giá chủ yếu bằng
nghiên cứu tổ chức học của nha chu. Nó giả định rằng thay đổi chiều rộng của
dây chằng nha chu tạo nên thay đổi tế bào và tăng hoạt động tế bào. Có những

15
gián đoạn của sợi collagen trong dây chằng nha chu, với bằng chứng về tổn
thương tế bào và tổ chức. Dấu hiệu đầu tiên của hyalin hoá là pyknotic nuclei
trong tế bào, với những vùng không có tế bào. Sau đó những tế bào như đại
thực bào, tế bào khổng lồ, huỷ cốt bào từ những vùng không tổn thương bên

cạnh sẽ xâm nhập vào vùng hoại tử, hấp thu những phần không có lợi và lấy
bỏ nó với những tổ chức hoại tử. Quá trình này gọi là tiêu bên dưới. Tiếp sau
đó quá trình riêng sẽ gây ra dịch chuyển tế bào và tái tạo tổ chức tại vùng có
lực tác dụng. Quá trình này dẫn đến tiêu xương phía trước, nơi huỷ cốt bào
đứng ở ranh giới xương ổ răng với dây chằng nha chu bị nén tạo nên tiêu
xương trực tiếp.
Thuyết uốn xương:
Farrar lần đầu tiên (1888) nhận xét rằng việc uốn xương ổ răng đóng
vai trò then chốt trong dịch chuyển răng, giả thuyết này đã được khẳng định
bằng thực nghiệm của Baumrind trên chuột và Grimm trên người. Theo các
tác giả này khi khí cụ chỉnh nha được hoạt hoá lực tác dụng lên răng sẽ
chuyển tới tất cả các tổ chức lân cận. Những lực này bẻ cong xương, răng và
những cấu trúc cứng của hệ thống nha chu. Xương được xem như dễ uốn hơn
các tổ chức khác. Quá trình sinh học sau khi xương bị uốn bao gồm tái tạo tế
bào và các thành phần vô cơ. Quá trình này nhanh hơn khi xương được giữ
nguyên vị trí đã uốn. Những tác giả này cho rằng “thay đổi tổ chức xẩy ra
không chỉ ở bản cứng của ổ răng mà còn ở bề mặt của bè xương trong thân
xương”. Lực tác dụng lên răng được phân tán vào xương, và lực trở thành yếu
tố kích thích thay đổi đáp ứng sinh học của các tế bào nằm vuông góc với
đường lực. Những thay đổi hoạt động tế bào sẽ thay đổi hình thể và tổ chức
bên trong của xương, để thích nghi với lực bên ngoài tác động lên chúng. Khi
thực nghiệm trên xương hàm dưới của chó, Zengo và cộng sự, Bassett và Becker

16
đã cho thấy rằng nghiêng răng nanh bằng chỉnh nha đã uốn xương ổ răng, tạo nên
những bề mặt lõm và lồi, giống như uốn cong được trên xương ống.
Với giúp đỡ của học thuyết này và có trợ giúp của định luật Wolff, các
tác giả có thể giải thích những vấn đề như:
+ Dịch chuyển chậm khi kéo đồng thời cả nhóm răng, khi nhiều xương phải
uốn để làm đều hàm răng chen chúc, và khi xương mỏng thì xương dễ uốn hơn.

+ Răng dịch chuyển vào vị trí nhổ răng nhanh hơn.
+ Răng dịch chuyển nhanh hơn ở trẻ em khi chưa can xi hoá nhiều và
mềm hơn.
Các giai đoạn dịch chuyển răng:
Năm 1962 Burstone cho rằng nếu chia giai đoạn dịch chuyển răng theo
thời gian thì có thể chia 3 giai đoạn: Giai đoạn đầu, giai đoạn kéo dài và giai
đoạn sau kéo dài. Giai đoạn mở đầu đặc trưng bởi sự dịch chuyển nhanh ngay
sau tác dụng lực, do răng dịch chuyển vào khoảng dây chằng nha chu. Ngay
sau giai đoạn này là giai đoạn kéo dài, với tốc độ chậm hoặc không dịch
chuyển do hyalin hoá của dây chằng nha chu bị nén. Răng sẽ không dịch
chuyển cho đến khi tế bào lấy hết tổ chức hoại tử. Giai đoạn 3 diễn ra từ từ
hoặc tăng đột ngột.
Sau hai nghiên cứu gần đây trên chó, Pilon JJAM, và cộng sự (1996); Vas
Leeuwen EJ và cộng sự (1999) chia đường cong dịch chuyển răng thành 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn đầu kéo dài 24h đến 2 ngày và là giai đoạn khởi đầu khi
răng dịch chuyển bên trong huyệt ổ răng.
+ Giai đoạn 2 kéo dài 20 – 30 ngày và là giai đoạn răng ngừng dịch
chuyển. Sau khi lấy bỏ tổ chức hoại tử răng dịch chuyển nhanh hơn trong giai
đoạn 3 và tiếp tục trong giai đoạn 4.

17
+ Giai đoạn 3 và giai đoạn 4 chiếm phần lớn thời gian dịch chuyển răng
trong điều trị chỉnh nha. Những nghiên cứu khác sau này chỉ ra rằng những
quan điểm này cũng thống nhất với cách phân chia ba giai đoạn của Burstone.
1.4. Khía cạnh khớp cắn trong chỉnh nha.
1.4.1. Khớp cắn bình thường [2],[3],[4],[6],[13],[48].
Khớp cắn (Occlusion) là danh từ thường được dùng để chỉ sự chạm các
răng trên và dưới khi thực hiện chức năng sinh lý như ngậm, cắn hay không
sinh lý (Parafunction) như nghiến răng … Khớp cắn hiểu theo nghĩa rộng còn
dùng để chỉ mọi yếu tố liên quan khác ngoài răng tham gia vào sự phát triển,

hình thành và ổn định bộ máy nhai với việc sử dụng răng theo tập quán sử dụng.
Có nhiều quan niệm khớp cắn trong từng lĩnh vực chuyên khoa nha
khoa. Những quan niệm đầu tiên và phổ biến là do các nha sĩ làm răng hàm
giả đưa ra, đó là quan điểm khớp cắn thăng bằng hai bên để làm hàm giả toàn
bộ được ổn định khi nhai không rơi. Nhưng trên bộ răng thật ở tuổi trưởng
thành, số người có khớp cắn thăng bằng hai bên chỉ chiếm khoảng 20%.
Hệ thống răng mặt có những cử động phức tạp nên ngày nay nhiều nhà
nghiên cứu đưa ra những quan điểm khớp cắn có các tiêu chí chức năng liên
quan tới cử động hướng dẫn lồi cầu, độ cao múi răng, sự hướng dẫn răng cửa,
đường cong Spee, mặt phẳng cắn.
Các tác giả sau đây có nhiều đóng góp về quan niệm khớp cắn lý tưởng
của bộ răng tự nhiên: Angle (1887); Beyron (1954); D’Amico (1958); Friel
(1954); Ramfjord và Ash (1983); Stallard và Stuart (1963).
Khớp cắn lý tưởng của bộ răng vĩnh viễn thể hiện ở tương quan giữa các
răng trong một hàm và tương quan giữa răng hàm trên và răng hàm dưới như sau.
- Tương quan giữa các răng trong một hàm.

18
+ Chiều trước sau: Tất cả các răng đều tiếp xúc với nhau ở cả mặt gần
và xa, ngoại trừ răng khôn chỉ có một điểm tiếp xúc ở phía gần. Cùng với thời
gian các điểm tiếp xúc sẽ trở thành mặt phẳng tiếp xúc.
+ Độ nghiêng ngoài - trong của răng: Trục ngoài – trong của răng nhìn
từ phía trước theo mặt phẳng trán: Hàm trên, các răng sau hơi nghiêng về phía
ngoài (phía má). Đối với hàm dưới các răng sau hơi nghiêng về phía trong
(phía lưỡi). Đường cong Wilson là đường cong lõm hướng lên trên đi qua
đỉnh múi ngoài và trong của các răng sau hàm dưới.
+ Độ nghiêng gần – xa của răng: Trục gần – xa của răng nhìn từ phía
bên theo chiều trước sau: Ở hàm trên các răng trước nghiêng gần, các răng
sau nghiêng xa. Ở hàm dưới các răng trước và sau đều nghiêng về phía gần.
Các răng hàm lớn thứ 2 và 3 nghiêng về phía gần nhiều hơn các răng hàm

nhỏ. Đường cong Spee: Là đường cong lõm hướng lên trên, đi qua đỉnh múi
răng nanh và đỉnh múi ngoài của các răng hàm nhỏ và hàm lớn hàm dưới.
- Tương quan các răng giữa hàm trên và hàm dưới:
+ Độ cắn chìa là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa trên và dưới theo
chiều trước sau. Độ cắn chìa thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc. Độ cắn chìa
trung bình ở người Việt Nam là 2,79 ± 1,29mm.
+ Độ cắn phủ: Là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa trên và dưới theo
chiều đứng khi hai hàm cắn khớp. Trung bình độ cắn phủ bằng 1/3 chiều cao
thân răng dưới. Răng cửa bên phủ ít hơn răng cửa giữa 1mm. Độ cắn phủ thay
đổi theo chủng tộc. Trung bình ở người Việt Nam là 2,89 ± 1,45mm.
+ Đường cắn khớp: Là đường nối múi ngoài của các răng sau và bờ cắn
của các răng trước hàm dưới hoặc là đường nối chúng giữa các răng sau và
Cingulum của các răng trước hàm dưới. Đường cắn khớp là một đường cong

19
đối xứng liên tục và đều đặn. Khi hai hàm cắn khớp với nhau đường cắn
khớp của hàm trên và hàm dưới chồng khít lên nhau.
Khi hàm trên và hàm dưới cắn khớp mỗi răng trên hai hàm sẽ ăn khớp
với hai răng ở hàm đối diện. Ngoại trừ răng cửa giữa hàm dưới và răng khôn
hàm trên chỉ khớp với một răng của hàm đối diện. Mối tương quan một răng ăn
khớp với hai răng giúp phân tán lực nhai lên nhiều răng và duy trì sự ăn khớp
giữa hai hàm.
Trong tương quan bình thường của hai hàm các răng sau hàm dưới nằm
về phía gần và phía lưỡi đối với răng hàm trên đối diện.
Cho mãi đến năm 1970, không ai đã mô tả khớp cắn một cách chi tiết
hơn Lawrence F.Andrew. Ông đã giới thiệu với ngành chỉnh nha 6 đặc điểm
mà ông cho rằng luôn có trong khớp cắn bình thường. Sau khi nghiên cứu trên
120 bệnh nhân không điều trị chỉnh nha mà có khớp cắn lý tưởng, cung răng
đều, nụ cười đẹp, Andrew nhận thấy tất cả đều có tương quan răng hàm, góc
nghiêng, góc chìa và mặt phẳng cắn nhất định, không xoay và không có khe

thưa. Ông đã xuất bản bài báo “Sáu yếu tố tạo nên khớp cắn bình thường”
(The six keys to Normal Occlusion), đó là cơ sở cho hệ thống chỉnh nha “mắc cài
dây thẳng” (Straight Wire Appliance SWA) được sử dụng cho đến ngày nay. “Sáu
yếu tố tạo nên khớp cắn bình thường” có thể được tóm tắt như sau [17].
1. Tương quan răng hàm: Mặt xa của bờ rìa xa răng số 6 hàm trên tiếp
xúc và khớp với mặt gần của bờ rìa gần răng số 7 hàm dưới. Múi gần - má
răng số 6 hàm trên rơi vào rãnh giữa múi gần và múi giữa của răng số 6 hàm
dưới. Múi gần lưỡi của răng số 6 hàm trên khớp vào hố trung tâm của răng số
6 hàm dưới.