Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng hàm lớn hàm dưới bằng hệ thống endo express

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tủy răng là bệnh lý răng miệng rất thường gặp, chiếm tỉ lệ cao
trong các bệnh răng miệng. Chúng ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe cũng như
khả năng lao động của người bệnh. Viêm tủy răng nếu không điều trị hoặc
điều trị không đảm bảo sẽ dẫn đến viêm quanh cuống răng.
Từ những năm 30 của thế kỷ XX, coolidge, Prinz và Appleton đã đặt nền
móng cho việc điều trị bảo tồn răng dựa trên cấu trúc giải phẫu và sinh lý của
răng, coi một răng không còn mô tủy vẫn là một đơn vị sống trên cung hàm.
Từ đó thuật ngữ “điều trị nội nha” ra đời với hệ thống các nguyên tắc cơ sinh
học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng để duy trì sức nhai.
Trải qua hơn một thế kỷ, đã có nhiều quan điểm mới trong điều trị nội
nha, song yếu tố quan trọng và then chốt quyết định cơ bản cho điều trị nội
nha thành công là hoàn thiện việc làm sạch - tạo hình hệ thống ống tủy [1],[2].
Muốn vậy cần phải có dụng cụ chuyên biệt. Đó là lý do tại sao những phương
pháp, vật liệu, dụng cụ điều trị tủy không ngừng cải tiến.
Lịch sử về dụng cụ nội nha được kể đến từ năm 1852, Arthur đã sử dụng
một cây trâm nhỏ để làm rộng ống tủy răng. Năm 1957 đã có sự chuẩn hóa hệ
thống dụng cụ nội nha cổ điển bằng thép không gỉ theo ISO với độ thuôn 2%.
Nhưng dụng cụ truyền thống này không thể tạo hình vách ống tủy một cách
đồng nhất với hình dạng thuận tiện cho làm sạch và hàn kín ống tủy [3]. Một
thách thức lớn là việc làm sạch và tạo hình ống tủy ở những ống tủy cong. Vì
vậy vào những năm 1990 các nhà sản xuất đã đưa ra dụng cụ trâm xoay máy
như Profile, protapper…đươc sử dụng trong nội nha [3]. Đã có nhiều bằng
chứng khoa học đã chứng tỏ rõ rằng các dụng cụ quay máy này đã tạo được
dạng ống tủy đồng nhất, ít đẩy chất bẩn ra vùng chóp và định vị rất tốt ở phần
trung tâm ống tủy. Tuy vậy, kinh nghiệm lâm sàng cũng chỉ ra các khiếm


2

khuyết của hệ thống trâm xoay máy protapper như: tăng độ mềm dẻo ở những
cây trâm có số lớn và thuôn hơn, hiệu quả hơn khi cắt, an toàn hơn trong sử
dụng [4]. Năm 2010 hệ thống trâm xoay mới ra đời Endo- Express với những
thiết kế cải tiến nhằm khắc phục những vấn đề trên,có khả năng kiểm soát lực
và tốc độ của trâm xoay đã giúp cho việc sửa soạn ống tủy được hiệu quả và
an toàn với thời gian làm việc ngắn hơn. Sự xuất hiện của chúng đã tạo thành
cuộc cách mạng trong ngành nội nha và là động lực đẩy cao trình độ chữa tủy
răng hiện nay.
Với mong muốn góp phần tìm giải pháp sử dụng dụng cụ điều trị nội nha
hiệu quả, an toàn và dễ dàng hơn cho bác sĩ trong điều trị tủy, kéo dài tuổi thọ
của các răng vĩnh viễn trên cung hàm, nhất là các răng hàm lớn, chúng tôi
chọn đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng hàm
lớn hàm dưới bằng hệ thống Endo-Express”.
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng – Xquang của nhóm răng hàm lớn được
điều trị nội nha bằng máy Endo-Express.
2. Đánh giá kết quả điều trị tủy nhóm răng hàm lớn hàm dưới bằng
máy Endo-Express.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số nét về cấu trúc giải phẫu và đặc điểm mô học của răng.
1.1.1. Giải phẫu hình thể ngoài của răng.
Răng được chia thành 3 phần: thân răng, cổ răng, và chân răng (do men,
ngà và xê măng tạo thành).
- Cấu tạo của răng. gồm men răng, ngà răng, tủy răng.
* Men răng: phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc ngoại bì, là

mô cứng nhất trong cơ thể, hàm lượng hydroxyapatit chiếm 86% thể tích và
96% trọng lượng.
* Ngà răng : có nguồn gốc từ trung bì, kém cứng hơn men, chứa tỉ lệ chất
vô cơ thấp hơn men (75%).
- Bề dày của ngà răng thay đổi theo thời gian do hoạt động của nguyên
bào ngà. Ngà răng ngày càng dày theo hướng hốc tủy răng, làm cho hốc tủy
răng hẹp dần theo tuổi. Tuổi càng tăng thì thể tích hốc tủy càng thu hẹp.

Hình 1.1. Cấu tạo của răng[5]


4
* Tủy răng
- Tủy răng là một mô mềm, được ngà răng bao bọc toàn bộ. Tủy răng
như nằm trong một hộp kín. Theo Shillder, mô tủy có đặc tính quan trọng liên
quan tới bệnh lý tủy và quá trình điều trị tủy [6].
* Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý tủy.
- Về mặt hóa học, mô tủy chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực bình
thường trong tủy là từ 8mmHg, được điều hòa bởi cơ chế vận mạch. Theo
Shillder, khi tủy viêm thì áp lực có thể tăng tới 35mmHg [6].
- Khi tủy viêm rất ít có khả năng hồi phục, thường nhanh chóng hoại tử
toàn bộ và tiến triển thành bệnh cuống răng.
* Đặc điểm mô học liên quan tới quá trình điều trị tủy
- Theo nghiên cứu mô học của Hatton năm 1918, giới hạn mô tủy là
đường ranh giới xê măng - ngà. Tuy nhiên đây là mốc rất khó có thể xác định
được trên lâm sàng. Qua nghiên cứu invivo và invitro, năm1955 Kuttler đã
xác định được mốc tin cậy để áp dụng trong lâm sàng. Đó là điểm cách cuống
răng trên XQ 0,5-1mm, điểm được coi là tận hết của HTOT [8].
1.1.1.2. Giải phẫu hình thể trong của OT.
a. Hình thái và cấu trúc hệ thống ống tủy răng

Hình thái và hệ thống ống tủy là một vấn đề rất quan trọng trong điều trị
nội nha. Khi răng mới mọc buồng tủy và ống tủy thường rộng, nhưng dần dần
hẹp theo lứa tuổi do lớp ngà thứ phát vẫn tiếp tục được hình thành trong suốt
quá trình tồn tại. Ở người cao tuổi buồng tủy hẹp có khi trần gần sát với sàn
tủy, do vậy khi mở tủy dễ làm tổn thương đến sàn tủy hay thủng sàn. Từ năm
1925, qua những nghiên cứu của Hess W. và Zurcher E. sự phân nhánh của
các ống tủy chính (thành các ống tủy phụ hay các ống tủy bên), sự đa dạng của
ống tủy có sự liên thông, tiếp nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng


5
hoặc các chân răng liền nhau... là các yếu tố gây khó khăn trong việc chuẩn bị
ống tủy và hàn kín ống tủy [22].
Trần buồng tủy: tùy từng độ tuổi có thể cách xa hoặc gần sát với sàn
buồng tủy. Theo Major M.A. [5], ở độ tuổi từ 25 đến 30, chiều cao buồng tủy
của nhóm răng cửa bằng 1/2 chiều cao thân răng, ở nhóm răng hàm lớn bằng
1/3 chiều cao thân răng. Nhưng ở người càng cao tuổi thì trần và sàn buồng
tủy càng tiến gần lại với nhau, còn ở người già thì buồng tủy chỉ còn là một
vạch ngang. Bên cạnh quá trình tích tuổi của ngà, thì các kích thích về cơ học
hoặc hoá học đặc biệt là tổn thương sâu răng hoặc mòn răng sẽ làm buồng tủy
hẹp nhanh hơn.
Sàn buồng tủy: các răng một chân không có sàn buồng tủy. Các răng
hàm lớn có sàn buồng tủy điển hình, các răng hàm nhỏ sàn buồng tủy thường
không rõ. Sàn buồng tủy là ranh giới phân định giữa tủy buồng và tủy chân.

Hình 1.2. Hình ảnh sàn buồng tủy [21]
Sàn buồng tủy không bao giờ chỉ đơn thuần là một mặt phẳng, sàn
thường có những vùng gồ, lồi lên, gồ này càng cao khi tuổi của răng càng nhiều
do sự xuất hiện các bè canxi làm cho buồng tủy hẹp lại hoặc gây sỏi buồng tủy,
gây tắc ống tủy. Mặt sàn có thể có nhiều gồ ngà như vậy và giữa các gồ này có

rãnh nối với nhau. Trên mặt sàn buồng tủy có miệng (lỗ vào) của các ống tủy.
Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được tôn trọng.
Ống tủy chân: bắt đầu từ sàn buồng tủy và kết thúc ở lỗ cuống răng.


6
Ở sàn, ống tủy tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu hẹp lại (ở đoạn này
ống tủy có hình phễu), do vậy để thông hết chiều dài của ống tủy rất khó khăn.
Ống tủy phụ và ống tủy bên: được hình thành ngay từ giai đoạn hình
thành và phát triển chân răng, nên ở những người trẻ dưới 35 tuổi các ống tủy
bên, ống tủy phụ rộng và rõ nét hơn, nhưng ở độ tuổi trung niên những ống
tủy này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những người già thì những ống tủy này
thường bị ngà lấp gần như kín, đặc biệt khi có kèm theo bệnh viêm quanh
răng, quan niệm này cũng đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn
kín ống tủy.

Hình 1.3. Hình ảnh của ống tủy phụ (Mũi tên chỉ ống tủy phụ) [5]
b. Định khu hốc tủy
Theo Henry O. , Kim S., Trowbridge H. , thể tích hốc tủy của các răng vĩnh
viễn thay đổi theo hình dạng, kích thước từng răng, từng chân răng và theo
tuổi. Tuổi càng tăng thì thể tích hốc tủy càng thu hẹp, sự thu hẹp này diễn ra
nhiều ở vùng trần, sừng tủy và một phần sàn, thành bên buồng tủy [12], [13].
Đồng thời cũng diễn ra sự thu hẹp đường kính tủy chân và lỗ chóp, khi càng
nhiều tuổi thì thể tích buồng tủy càng thu hẹp dần, do các tạo ngà bào bị lớp
ngà thứ phát đẩy lùi vào khoang tủy, cũng như vậy ở chân răng, ống tủy bị thu
hẹp dần. Sự phân chia này có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (giữa các
ống tủy được phân chia có sự liên thông).


7

Trần buông tủy
Hốc tủy
Ống tủy chân
Hình 1.4: Tiêu bản cắt dọc qua răng [5]
c. Giải phẫu vùng cuống răng
- Lỗ cuống răng là nơi mạch máu và dây thần kinh đi vào và đi ra khỏi
buồng tủy để nuôi răng. Số lượng và vị trí lỗ cuống răng thường không phụ
thuộc vào số lượng chân răng và số ống tủy
Lỗ cuống răng: trước đây, chúng ta quan niệm mỗi ống tủy chỉ có một lỗ
cuống răng, còn nếu có thêm các lỗ khác thì được coi là bất thường. Trong
những năm của thập kỷ 80, rất nhiều nghiên cứu hình thái ống tủy trên kính
hiển vị lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ống tủy, có nhiều lỗ
cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất kỳ vị trí nào của chân răng
[4], [10], [48].
- Chóp chân răng giải phẫu: là đầu tận cùng của chân răng. Trên phim
XQ, chóp răng XQ chính là chóp răng giải phẫu.
- Vị trí thắt chóp: là nơi OT ở phần chóp răng có đường kính nhỏ nhất.
Vị trí này rất đa dạng nhưng thường ngắn hơn 0,5 - 1 mm so với tâm của lỗ
chóp răng. Khoảng cách này có thể thay đổi theo tuổi: khoảng 0,524 mm ở
răng người trẻ và 0,659 mm ở răng người lớn tuổi dành cho tất cả loại răng
[4], [10]. Từ vị trí thắt chóp đến lỗ chóp răng đường kính được mở rộng dần.


8

Hình 1.5. Hình ảnh giải phẫu chóp răng [5]
1: Chóp chân răng giải phẫu,

2: Vị trí thắt chóp, 3: Lỗ chóp răng,

4: Khoảng cách từ vị trí thắt chóp đến lỗ chóp răng, 5,6: Ranh giới cement - ngà
- Vị trí thắt chóp biến đổi khác nhau ở các răng khác nhau. Theo
Dummer [19], có 4 dạng hình thể của vị trí thắt chóp:

Hình 1.6. Hình ảnh các dạng của vị trí thắt chóp theo Dummer [19]
Loại A: Vùng thắt chóp điển hình có 1 điểm thắt đột ngột
Loại B: Vùng thắt chóp có dạng thuôn
Loại C: Vùng thắt chóp có nhiều điểm thắt
Loại D: Vùng thắt chóp dạng song song.
Ở người trẻ, lỗ cuống răng lúc đầu thường rộng, và hình phễu mở rộng
về phía chóp răng. Khi chân răng phát triển, lỗ cuống trở nên hẹp dần, mặt
trong lỗ chóp được lót một lớp xê-măng dài 0,5-1mm trong ống tủy. Vì vậy
mà khi ta điều trị tủy ở những răng tủy còn sống nên hàn cách cuống 1mm, để
không phá vỡ đi sự cân bằng sinh lý của vùng cuống răng.
- Theo nghiên cứu của Marmasse [18], Ông nghiên cứu về sự mất xương
ở vùng cuống cho rằng lớp xê- măng lót trong lỗ cuống răng khi còn nguyên
vẹn có khả năng ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn và độc tố vi khuẩn


9
xuống vùng cuống răng. Nhìn chung thì lỗ cuống răng được đóng kín sau khi
răng đó mọc khoảng từ 2,5-3,5 năm tùy theo loại răng.
Do vậy, hàn kìn ống tủy trong bệnh viêm tủy đơn thuần khác với hàn kín
ống tủy trong bệnh viêm quanh cuống răng.

Hình 1.7. Lỗ cuống răng [5]
d. Phân loại hình thái hệ thống ống tủy.
Theo Weine thì sự thay đổi thông thường ở HTOT của bất kỳ một chân
răng nào cũng có thể được phân thành bốn loại như sau:

- Loại I: có một OT từ BT đến lỗ chóp chân răng
- Loại II: có hai OT tách ra từ BT, tạo thành hai OT riêng biệt nhưng
gặp nhau ở gần chóp để tạo thành một OT và ra khỏi chân răng bằng
một lỗ chóp.
- Loại III: có hai OT tách ra từ BT tạo thành hai OT riêng và đi khỏi
chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt.
- Loại IV: có một OT từ BT nhưng sau đó chia ra thành hai OT riêng
và đi ra khỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt.

Loại I

Loại II

Loại III

Loại IV

Hình 1.8. Phân loại hệ thống ống tủy theo weine [23]


10
1.1.2. Các bệnh lý thường gặp ở các răng có chỉ định điều trị nội nha.
1.1.2.1. Bệnh lý tủy răng:
Nguyên nhân: gồm 3 nhóm chính:
- Vi khuẩn: Là nguyên nhân chủ yếu, phần lớn vi khuẩn ở tủy răng là vi
khuẩn kỵ khí, vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tủy theo các đường sau:
+ Do sâu răng, vi khuẩn theo ống tomes vào tủy răng, hoặc do lỗ sâu hở ở
sừng tủy, buồng tủy.
+ Lõm hình chêm ở cổ răng.
+ Kẽ nứt của răng, thiểu sản men răng.

+ Viêm quanh răng có thể gây viêm tủy ngược dòng.
+ Qua đường máu: hiếm gặp
- Yếu tố hóa học:
+ Dung dịch thừa của các loại xi măng, composite
+ Các chất sát khuẩn lỗ hàn
- Yếu tố vật lý:
+ Yếu tố cơ học: sang chấn cấp gãy nứt răng, sang chấn mãn do núm phụ,
thói quen cắn chỉ,.....
+ Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng, đánh bóng chất hàn, sinh ra nhiệt
trong quá trình chất hàn rắn lại.
Phân loại: Theo Seltzer và Bender:
- Các thể bệnh trong giai đoạn viêm
+ Chứng đau tủy:
-Tăng nhạy cảm
-Xung huyết tủy


11
+ Viêm tủy đau:
-Viêm tủy cấp
-Viêm tủy mạn kín
+ Viêm tủy không đau:
-Viêm tủy mạn hở
-Viêm tủy mạn tăng sản
- Tủy hoại tử
- Giai đoạn thoái hóa
+ Thoái hóa thể teo
+ Can xi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa.
1.1.2.2. Bệnh lý cuống
Viêm quanh cuống là các tổn thương viêm của các thành phần mô học

vùng cuống răng. Đây là các tổn thương nhiễm khuẩn bao gồm các vi khuẩn
ái khí và yếm khí xâm nhập từ mô tủy viêm hoặc mô nha chu viêm, phát động
phản ứng viêm của các thành phần mô học quanh cuống. Tổn thương này
gồm 2 vùng: vùng nhiễm khuẩn và vùng thâm nhiễm.Tổn thương quanh
cuống là tổn thương không hồi phục khi chưa có điều trị nội nha.
- Phân loại:Theo Ingle:
+ Thể bệnh có đau:
1. Viêm quanh cuống cấp tính
2. Thể tiến triển của viêm quanh cuống cấp:
a. Áp xe quanh cuống cấp tính
b. Áp xe thứ phát của thể mãn tính
c. Áp xe quanh cuống mãn tính


12
+ Thể bệnh không đau:
1. Viêm xương đặc vùng cuống răng
2. Viêm quanh cuống mãn tính
3. Viêm quanh cuống mãn tính tiến triển:
a. U hạt cuống răng
b. Nang cuống răng
c. Áp xe quanh cuống mãn tính.
1.1.2.3. Điều trị tủy lại.
Nguyên nhân:
- Nguyên nhân chủ quan:
a. Chẩn đoán không chính xác, tiên lượng kém,kỹ thuật thực hiện
không tốt và thiếu thận trọng trong điều trị.
b. Sự thấm qua chóp do hàn thiếu, lỗi kỹ thuật, chỉ định sai.
- Nguyên nhân khách quan:
a. Thiếu các dụng cụ tốt để thực hiện

b. Hệ thống OT phức tạp, có cấu trúc đặc biệt.
Triệu chứng:
- Bệnh cảnh lâm sàng:
a. Thể đau: - Viêm quanh cuống cấp tính
-Viêm quanh cuống bán cấp
b. Thể bệnh không đau:
- Viêm mạn tính vùng cuống răng
- Không có phản ứng vùng cuống.


13
- Hình ảnh X quang: các hình ảnh nhận thấy khi điều trị nội nha thất bại,
bao gồm:
a. Hệ thống ống tủy không được trám bít chặt theo ba chiều không gian.
b. Hệ thống ống tủy không được trám bít hoàn toàn.
c. Chất trám bít đi quá cuống răng.
d. Hình ảnh dụng cụ gãy trong lòng ống tủy.
e. Hình ảnh di lệch lỗ cuống răng.
1.2. Nghiên cứu về kết quả điều trị nội nha
1.2.1. Các phương pháp điều trị nội nha.
1.2.1.1. Dụng cụ và vật liệu trong điều trị nội nha.
a. Các dụng cụ tạo hình
* Dụng cụ cầm tay:
- Năm 1950 Ingle đã đưa ra bộ dụng cụ cầm tay gồm các loại trâm nong,
giũa K, trâm giũa H, cây nạo Reamer, dũa K-flex, dũa GT và các cây thăm dò.
Vật liệu để làm các dụng cụ cũng khác nhau, tùy theo từng nhà sản xuất.
- Năm 1958 Ingle và Levine đã đưa ra tiêu chuẩn về dụng cụ.
- Năm 2002 hệ thống số được sửa lại có các số từ 06-140 dựa vào
đường kính của phần đầu dụng cụ, chiều dài dụng cụ là 25mm, với chiều dài
làm việc là 16mm, độ thuôn là 2% theo tiêu chuẩn ISO.

- Các đặc điểm của trâm nội nha theo tiêu chuẩn ISO (International
Standars Organization) [44] bao gồm:
+ Chiều dài lưỡi cắt là 16mm
+ Chiều dài của châm là 21, 25, 28, 31mm, thích hợp cho việc sửa soạn
các răng ở các vị trí và có chiều dài làm việc khác nhau.


14
Bảng 1.1: Minh họa mã màu của dụng cụ
06

08

Hồng

Xám

10

Tím

15
45
90
Trắng

20
50
100
Vàng

25
55
110
Đỏ

30
60
120
Xanh
nước
biển

35
70
130

40
80
140

Xanh
lá cây

Đen

Hợp kim Nikel titanium được sáng chế bởi William Buehler vào đầu
những năm 60 của thế kỷ 20. Andreasen và Hilleman đưa vào sử dụng trong
nắn chỉnh răng vào năm 1971 và lần đầu tiên được sử dụng trong nội nha bởi
Walia và cộng sự vào năm 1988. Từ đó đến nay, có rất nhiều hệ thống trâm

xoay tay và xoay máy Niti ra đời, tạo ra bước tiến lớn trong lĩnh vực nội nha.
Hợp kim Niti có modun đàn hồi bằng 1/4 đến 1/5 của thép không rỉ, biến
dạng, đàn hồi lớn, mềm dẻo hơn thép không rỉ, khả năng ghi nhớ hình dạng
tốt, thích hợp với ống tủy
* Ưu điểm:
- Rẻ tiền, dễ kiếm
- Sử dụng được trong những ống tủy có kích thước và độ thuôn nhỏ.
- Khắc phục được một số nhược điểm của phương pháp bước lùi.
* Nhược điểm:
- Làm quá nhiều (10-13 lượt)
- Mất quá nhiều thời gian (8-10 phút)
- Tốn nhiều công sức
- Dễ xảy ra sai sót (tạo khấc, gãy dụng cụ, di lệch lỗ chóp...)
- Cần rèn luyện kỹ năng ở mức độ nhất định.


15
- Không tạo được độ thuôn rộng của ống tủy.
* Dụng cụ quay chạy máy:
Trâm xoay được ra đời từ đầu những năm 90. Dụng cụ quay chạy máy
được chia ra làm 3 nhóm: - Sử dụng trên tay khoan thường.
- Sử dụng trên tay khoan Giromatic
- Sử dụng các dụng cụ nội nha siêu âm.
Gattes Glidden: phần mũi khoan hình ngọn lửa, có 6 số từ số 1 đến số 6. Có
2 chiều dài là 15mm và 19mm.
- Peeso: tương tự như mũi Gate nhưng bờ cắt song song.
Dụng cụ dùng sóng siêu âm: gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng, tạo sóng âm
từ 150Hz lên tới 20 000 Hz để hỗ trợ làm sạch ống tủy và, tạo hình ống tủy.
Trâm xoay máy Niti: hợp kim Ni-Ti có hai đặc tính ưu việt là có độ dẻo và
độ đàn hồi cao, có khả năng phục hồi lại hình dạng ban đầu và tự tìm đường

đường vào ống tủy.
Bảng 1.2. Bảng phân loại trâm xoay máy bằng Niti.
Phân loại

Diện cắt

Đặc tính

Loại I: loại thụ

Diện cắt chữ U tầy: rotary GT,

Loại này không có tác

động
Loại II: loại bán
thụ động
Loại III: loại
hoạt động

Profile....

dụng khoan thủng

Diện cắt hình thang lệch, lõm

Loại này có tác dụng

2 cạnh 2 bên, đại diện là

khoan thủng ít

Quantec....
Diện cắt hình tam giác gồm

Loại này có tác dụng

PowR, Flex master, Hero,

xoay thủng sâu, mạnh.

Protaper.......
 Một số động tác được sử dụng để tạo hình ống tủy:


16
 Động tác cân bằng lực (Balanced force). Xoay trâm theo chiều kim
đồng hồ 90 độ với lực ấn nhẹ về phía chóp để gài ngà vào rãnh xoắn,
sau đó quay trâm ngược chiều kim đồng hồ tối thiểu 120 độ với lực ấn
nhẹ về phía chóp để cắt ngà.

Hình 1.9: Sơ đồ cân bằng lực
 Động tác dũa (Filing hay push- pull): đưa trâm về phía chóp răng và
kéo ra.
 Động tác nong (Reaming hay clockwise/ right - hand rotation) xoay
cùng chiều kim đồng hồ 1/4 vòng, 1/2 vòng, 3/4 vòng đến 1 vòng hoặc
hơn nữa. Tránh đẩy vào quá sâu để cắt vì dễ gây gãy dụng cụ.
 Phối hợp động tác xoay và kéo (Turn- pull). Xoay 1/4 vòng theo chiều
kim đồng hồ với lực đẩy vào nhẹ và kéo ra.
 Động tác lên dây cót đồng hồ (Watch winding) xoay trâm với biên độ

nhỏ, cùng chiều và ngược chiều kim đồng hồ kết hợp với một lực nhẹ
hướng về phía chóp.
b. Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ:
- Oxy già (H2O2): hiện tượng giải phóng oxy nguyên tử từ dung dịch
oxy già làm tan rã các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tủy,
đưa các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ.
- Nước muối sinh lý: không độc nếu bị đẩy ra ngoài cuống, có thể loại
sạch các hạt nhỏ bằng cơ chế học, nhưng không có tác dụng hoà tan và sát
khuẩn nên không được sử dụng.


17
- Hypochlorite Natri (NaOCl) là một dung dịch được sử dụng rộng rãi
nhất để rửa ống tuỷ. Dung dịch này có các đặc tính: diệt khuẩn, phân hủy các
cặn bã hữu cơ của mô tủy hoại tử, làm trơn và lấy đi một phần ngà mủn suốt
dọc chiều dài ống tuỷ. Rosenfeld đã chứng minh dung dịch hypoclorite
5.25% phân huỷ mô tuỷ sống, là chất hoà tan mô hoại tử tốt hơn nhiều so với
nồng độ 2.6%, 1%, 0.5%. Hasselgren nhận thấy hiệu quả phân huỷ mô tuỷ
của dung dịch hypochlorite tăng lên khi kết hợp với Ca(OH) 2. Kết hợp dung
dịch hypochlorite 5.25% với EDTA sẽ tăng cường thêm hiệu quả diệt vi
khuẩn và lấy hết lớp mùn ngà bẩn trong OT.
- Các chất lấy đi mùn ngà:
 Sử dụng các axít hữu cơ để rửa và làm sạch ống tuỷ. Gần đây Tidmarsh
dùng axít citric 50% để làm sạch thành bên trong OT và lấy đi lớp mùn ngà.
- Các chất Chelat:
 Gồm EDTA (ethylenediamine-tetraacetate) và REDTA (dung dịch
hydroxide, cetyl - trimethylammonium bromide), RC.Prep. Các chất
này tạo phức hợp càng cua với ion canxi của ngà mủn và ngà mềm dọc
thành ống tủy, làm tăng hiệu lực cắt ngà của dụng cụ tạo hình.
 Năm 1969 Stewart đã phát hiện ra RC.Prep, là hợp chất của EDTA và

peroxyt urê, nó không có thể hoà tan nước. Thường được sử dụng kết
hợp với dung dịch hypochlorite, làm tăng sự tương tác của peroxyt urê
trong RC.Prep với dung dịch hypochlorite, tạo tác dụng sủi bọt và đẩy
mùn ngà ra ngoài.


18

c. Dụng cụ quay chạy máy Endo-Express.
- Đây là trâm xoay máy mới nhất , thiết kế đặc biệt cải thiện quá trình
chuẩn bị OT, đặc biệt những OT khó và cong nhiều.
- Với kết cấu mềm dẻo giúp trâm loại bỏ những lực đè nén, dễ dàng sửa
soạn trong ống tủy cong mà không có nguy cơ bị bít hay gãy. Đặc biệt
là khả năng loại bỏ mùn ngà còn sót trong không gian đã sửa soạn, di
chuyển ngắn và nhanh.
- Hơn thế nữa, tuổi thọ sử dụng trâm dài giúp bác sĩ thật sự tiết kiệm so
với các hệ thống nội nha khác.
- Thiết kế đặc biệt được cấp bằng sáng chế độc quyền.
- Phần phẳng dọc chiều dài tạo không gian nhanh chóng đưa mùn ngà ra
ngoài.

Hình 1.10: Cây trâm Safesider [75]
- Trâm mềm dẻo, dễ sửa soạn những ống tủy cong mà không lo gãy.
- Khả năng loại bỏ mùn ngà còn sót trong ống tủy sửa soạn.
- Tuổi thọ sử dụng trâm dài giúp bác sĩ thật sự tiết kiệm so với hệ thống khác.
1.2.1.2. Các phương pháp điều trị nội nha:
Tất cả các tổn thương viêm tủy không hồi phục và biến chứng của tủy
là viêm quanh cuống đều có chỉ định điều trị nội nha.
a. Các nguyên tắc trong điều trị nội nha
Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản của điều trị nội nha vẫn không thay đổi

so với những năm giữa thế kỷ XX, đó là “ tam thức nội nha”:


19
- Vô trùng
- Làm sạch và tạo hình HTOT
- Hàn kín HTOT.
Nguyên tắc này được Shilder đưa ra năm 1967, ông đã hoàn thiện bởi
thuật ngữ “Hàn kín hệ thống ống tủy theo không gian ba chiều” [33].
- Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy
Năm 1974 Shilder [34] đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc
sinh học cho tạo hình ống tủy. Quan điểm này ngày nay vẫn đang được áp
dụng trong điều trị nội nha.
* 5 nguyên tắc cơ học
+ Sửa soạn OT dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng.
+ Đường kính nhỏ nhất sau khi sửa soạn OT tại đường ranh giới xê
măng - ngà.
+ Tạo thành OT có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được hình
dạng ban đầu của OT theo ba chiều không gian.
+ Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ cuống răng
+ Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng.
* 5 nguyên tắc sinh học
+ Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tủy chỉ được giới hạn trong
lòng hệ thống ống tủy, tránh làm tổn thương mô cuống.
+ Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, tổ chức hoại tử
hoặc mùn ngà ra vùng cuống răng.
+ Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tủy, tái
lập lại cân bằng sinh hóa học cho vùng cuống răng.
+ Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình cho mỗi OT trong một lần điều trị.
+ Tạo khoang tủy đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồng thời thấm

hút một phần dịch viêm từ cuống răng.
- Làm sạch hệ thống OT


20
Theo Buchanan, Glikman G.N. Làm sạch HTOT phải đảm bảo “làm
sạch cơ- hóa học”, dung dịch sát khuẩn phải đảm bảo loại trừ hoàn toàn các
tác nhân gây bệnh như các mảnh hữu cơ từ mô hoại tử, vi khuẩn, sản phẩm
chuyển hóa của vi khuẩn, mùn ngà và các bó sợi tạo keo của mô tủy, sỏi tủy
và các chất hàn cũ ra khỏi HTOT.
Phải phối hợp làm sạch bằng các dụng cụ hoặc siêu âm và các dung
dịch bơm rửa. Thể tích bơm rửa tối thiểu cho mỗi lần là 2ml. Nên sử dụng
dung dịch NaOCl 2,5% đến 5,25% (có khả năng diệt khuẩn, tiêu chất hữu cơ)
cùng với EDTA (tạo phức hợp vòng càng với Ca++ của ngà mềm, ngà mủn)
để làm sạch HTOT, tạo môi trường tốt cho việc trám bít OT.
b. Kỹ thuật tạo hình ống tủy
Để đạt hiệu quả tạo hình tốt, trước tiên chúng ta cần xác định chiều dài
làm việc của ống tủy cũng như lựa chọn được giới hạn phía cuống mà dụng
cụ được phép hoạt động.
* Lựa chọn giới hạn phía cuống trong khi chuẩn bị và hàn ống tủy.
Theo Kuttler [8], ống tủy chính được tạo bởi 2 hình nón ngược nhau,.
Chiều cao của hình nón cement là 0,506mm ở người trẻ và 0,784mm ở người
già. Việc nong rửa và tạo hình ống tủy nên dừng lại ở điểm ranh giới cement
ngà, thường cách chóp răng trên phim XQ khoảng 0,5-1mm.

Hình 1.11: Giải phẫu vùng chóp răng [10]
Độ rộng ống tủy tại đường ranh giới cement ngà là 0,189mm (gần bằng
đầu trâm số 20) và đường kính của foramen là 0,54mm. Khi tuổi càng cao thì

21
có sự chệnh lệch foramen so với trục chóp răng và độ rộng của nó tăng do có
sự bồi đắp của cement .
* Các phương pháp xác định chiều dài làm việc
Xác định chính xác chiều dài làm việc là một bước quan trọng của điều
trị nội nha.
- Phương pháp xác định bằng X-quang: các bác sĩ cần phải có kiến thức
về hình ảnh bình thường của răng và tổ chức nha chu trên phim XQ, những
thay đổi về cấu trúc giải phẫu cũng như hình ảnh bệnh lý. Đây là phương
pháp xác định cơ bản, XQ thường đã trở nên phổ biến. Nếu trên phim Xquang không thấy tiêu chân răng và xương quanh chóp răng thì độ dài sẽ ngắn
đi 1mm, nếu thấy tiêu xương quanh chóp răng thì độ dài trừ đi 1,5mm, nếu cả
chân và xương quanh chóp tiêu thì trừ đi 2mm.

Hình 1.12. Hình ảnh Xquang vùng chóp răng [73]
- Phương pháp dùng máy đo chiều dài ống tủy bằng điện: Các thế hệ máy
mới được giới thiệu vào năm 1990 như: Apit (Osada electric) Root ZX
(Morita), Afa (Kerr) cho phép đo được chiều dài ống tủy trong môi trường
ướt với sự hiện diện của máu, mô tủy, mủ và các chất điện giải. Khi đo bằng
máy chú ý là không được sử dụng ở những bệnh nhân có mang máy trợ tim, sử
dụng những trâm có cán làm bằng nhựa.
- Côn giấy, bằng cách đưa côn giấy vào thấm khô. Nếu có máu chảy là
có khả năng đã qua cuống răng. Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới điểm chóp
của ống tủy.


22
- Với khoa học kỹ thuật như ngày nay, người ta có thể dùng X- quang kỹ
thuật số để xác định chiều dài làm việc của ống tủy. Khi sử dụng X-quang kỹ
thuật số cho thấy có nhiều ưu việt:
+ Hình ảnh theo không gian ba chiều

+ Có độ tương phản cao
+ Ăn ít tia
+ Thời gian chụp nhanh 2,5 giây
+ Hình ảnh thu được tương ứng với răng thật
+ Đo được chiều dài chính xác của ống tủy
+ Đo được các góc độ cong của ống tủy
+ Xác định hình thái ống tủy ở mỗi chân răng.
- Nếu không có phim thì phải tạm ước tính chiều dài theo giải phẫu học
và theo cảm giác tay của thầy thuốc.
* Các phương pháp tạo hình ống tủy:
Có nhiều kỹ thuật để chuyển bị tạo hình ống tủy khác nhau , nhưng
nhìn chung đều tựa trên các nguyên tắc của Schilder, theo các phương pháp
kỹ thuật chính sau : - Kỹ thuật bước lùi (Step back)
- Kỹ thuật bước xuống (Crown down)
- Kỹ thuật lai (Hybrid)
- Kỹ thuật bước lùi (Step- back)
Đây là kỹ thuật tạo hình ống tủy từ chóp răng tới thân răng. Khởi đầu
từ chóp răng với những cây trâm nhỏ rồi lùi dần trở lên với những cây trâm có
số lớn dần.
Ưu điểm: tránh được những tai biến do sự di chuyển của dụng cụ tại 1/3 chóp
Nhược điểm: đẩy các chất cặn bã, vi khuẩn ra khỏi chóp, tắc, tạo khấc,
dịch chuyển, rách, loe chóp hoặc thủng.....
- Kỹ thuật bước xuống (Step- down):


23
Khởi đầu từ lỗ miệng ống tủy với những dụng cụ có số lớn và đi xuống
tới chóp răng với những dụng cụ có số nhỏ dần.
Ưu điểm: giảm các nguy cơ đẩy cặn bã hoại tử, mùn ngà về phía cuống
răng trong khi sử dụng các dụng cụ.

Nhược điểm: tuy nhiên, kỹ thuật này làm tăng nguy cơ bị tắc ống tủy,
gãy dụng cụ và làm thay đổi giải phẫu ống tủy.
- Kỹ thuật lai: (Hybrid technique)
Kỹ thuật này phối hợp được những ưu điểm của cả hai kỹ thuật trên
c. Kỹ thuật tạo hình ống tủy bằng máy Endo- express : Chúng tôi sẽ trình
bày ở phần phương pháp nghiên cứu.
1.2.2. Một số nghiên cứu về kết quả điều trị nội nha răng RHL hàm dưới.
1.2.2.1. Trên thế giới:
Peters O.A [76] và cộng sự đã nghiên cứu về sửa soạn ống tủy bằng trâm
máy, đưa ra đánh giá mối liên quan giữa kiểm soát lực Torque và cấu trúc ống
tủy. Nghiên cứu cho rằng: việc duy trì tốc độ ổn định của trâm xoay là yếu tố
quan trọng giảm tai biến gãy dụng cụ và biến dạng dụng cụ khi sửa soạn ống tủy
Yared G và cộng sự [77] đã nghiên cứu về kiểm soát lực Torque thường
xuyên của mô tơ điện và những thất bại khi sửa soạn OT bằng trâm máy.
Qvist đã đưa ra một số kết quả nghiên cứu của trường đại học Temple
(Mỹ) về tỉ lệ thành công của điều trị nội nha là 95,2% sau 1 năm tái khám và
ở Nam Phi là 89%
Theo Hession là một nhà nội nha có tiếng ở Úc, đã công bố tỉ lệ thành
công là 98,7%.
Nghiên cứu của Sha N. [78] ở New Delhi Ấn Độ tỉ lệ thành công là
84,4% sau 2 năm.
Theo Atuosa Rashedi (Thụy Điển) [79], tỉ lệ thành công là 90% sau 1
năm điều trị.


24
L. Scherman/P. Sultan (2009) cộng hòa Pháp [78], đã nghiên cứu tỉ lệ
thành công điều trị tủy bằng hệ thống endo-express là 96,2% sau 1 năm điều trị.
1.2.2.2. Ở Việt Nam:
Kết quả của điều trị bảo tồn răng bằng phương pháp nội nha ngày càng

được nâng cao, nhờ vào những tiến bộ của các phương tiện, dụng cụ và sự
hiểu biết thấu đáo hơn của các nha sĩ về hệ thống giải phẫu ống tủy. Tuy
nhiên vẫn còn có những biến chứng sau điều trị nội nha.
Theo nhiều báo cáo về tỉ lệ thành công trong điều trị nội nha trong
những năm gần đây cho thấy khoảng 90,0% như vậy tỉ lệ thất bại vẫn là 10%.
Chỉ tính riêng ở Mỹ mỗi năm có tới 50 triệu răng được điều trị nội nha,
điều này cũng đồng nghĩa có khoảng 5 triệu răng bị điều trị nội nha thất bại.
Theo một số công trình nghiên cứu của các tác giả trong nước:
Đỗ thị Hồng Nga [55] tỉ lệ thành công 92,6% sau 9 tháng theo dõi
Nguyễn thị Ngọc Dung [67] ti lệ thành công 89,6% sau 1 năm điều trị.
Phạm Thị Thu Hiền [68] tỉ lệ thành công là 95% sau 2 năm theo dõi.
Nguyễn Quốc Trung [69] tỉ lệ thành công là 91,0% sau 9 tháng theo dõi.
Trần Thị Lan Anh [70] tỉ lệ thành công X-quang là 91,0%: Lâm sàng là
94,0% sau 9 tháng theo dõi.
Lê thị Hường [71] tỉ lệ thành công là 84,3% sau 6 tháng điều trị.
Nguyễn Mạnh Hà [72] tỉ lệ thành công là 75-100% sau 6-12 theo dõi.
Trịnh Thị Thái Hà [73] tỉ lệ thành công 90,6% sau 1 năm điều trị.
Phạm Đan Tâm [74] tỉ lệ thành công là 93,3% theo dõi sau 6 năm.
Cao Huy Bình [80] tỉ lệ thành công là 96% theo dõi sau 9 tháng.
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu


25
- Các bệnh nhân có răng hàm lớn hàm dưới chỉ định điều trị nội nha tại
khoa Chữa răng và nội nha bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân có các răng hàm lớn hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha.

-

Răng viêm tủy không hồi phục.
Tủy hoại tử.
Răng viêm quanh cuống cấp.
Răng viêm quanh cuống mãn.
Răng đã điều trị tủy phải điều trị tủy lại.

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:
- Loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu những răng có tổn thương sau:
-

Răng VQC mãn tính có nang chân răng lớn phải kết hợp
điều trị nội nha với nội nha phẫu thuật .

-

Răng chưa đóng kín cuống,

-

Răng hàm lớn thứ 3.

-

Vùng quanh răng tiêu xương quá 1/2 chiều dài chân răng.

-

Bệnh nhân không hợp tác điều trị.

-

Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng: tim mạch, cao huyết
áp, bệnh tiểu đường, bệnh tâm thần.

2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Địa điểm: nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Chữa răng và Nội nha bệnh
viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội.
- Thời gian: nghiên cứu từ 1/1/2013 đến 1/10/2013.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối
chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
- Số lượng răng được tính theo công thức sau: