ánh giá tình trạng dự trữ sắt qua xét nghiệmsắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thaythế

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển qua
nhiều năm tháng làm giảm mức lọc cầu thận một cách từ từ và không hồi phục.
Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận mạn tính làm giảm dần
số lượng các nephron (đơn vị thận chức năng) cho dù tổn thương ban đầu là ở
cầu thận hay ống kẽ thận. Khi STM giai đoạn cuối bệnh nhân (BN) có thể có
tình trạng thiếu sắt do nhiều nguyên nhân khác nhau như giảm hấp thu sắt ở
đường tiêu hóa, mất máu (do xuất huyết, lấy máu xét nghiệm…). Bên cạnh đó
tình trạng viêm nhiễm, điều trị erythropoietin (EPO) và không được điều trị sắt
là những yếu tố làm gia tăng tình trạng thiếu sắt ở đối tượng này [1]. Điều trị
EPO kết hợp bổ sung sắt có thể mang lại kết quả tối ưu trong điều trị thiếu máu
nhưng cũng có thể gây ra tình trạng quá tải sắt. Điều này dẫn đến lắng đọng sắt
tại các cơ quan như tim, gan, tuyến nội tiết dẫn đến rối loạn trầm trọng chức
năng của các cơ quan này. Vì thế bệnh nhân cần được kiểm tra và theo dõi tình
trạng dự trữ sắt một cách chặt chẽ.
Đánh giá tình trạng thiếu sắt ở BN suy thận mạn còn nhiều tranh luận nhưng
cho đến nay hai xét nghiệm là ferritin huyết thanh và độ bão hòa transferrin
huyết thanh được áp dụng phổ biến trên thực hành lâm sàng và đã được Hội
Thận học Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở
BN suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị EPO và kết hợp bổ sung sắt [2], [3].
Tuy nhiên xét nghiệm độ bão hòa transferrin còn chưa được áp dụng thường
xuyên tại nhiều khoa xét nghiệm. Đồng thời mức đánh giá thiếu sắt dựa trên
hai chỉ số này cũng có sự khác biệt so với người không suy thận.


2
Trên thế giới và ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về tình trạng thiếu máu ở
bệnh nhân STM cũng như hiệu quả điều trị thiếu máu trên bệnh nhân STM kết

hợp bổ sung sắt thông qua xét nghiệm ferritin huyết thanh. Mặt khác cũng có
các nghiên cứu đánh giá tình trạng dự trữ sắt nhưng chủ yếu tập trung vào đối
tượng bệnh nhân STM đã được chạy thận nhân tạo chu kỳ. Từ những lý do trên
chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá tình trạng dự trữ sắt qua xét nghiệm
sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay
thế” nhằm mục tiêu:
1. Tìm hiểu sự thay đổi nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh
nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế.
2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với
một số yếu tố khác.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh thận mạn tính (BTMT)
1.1.1. Định nghĩa [4], [5]
Bệnh nhân được chẩn đoán BTMT khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:
• Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥ 3
tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận (MLCT),
biểu hiện bằng:
- Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.
- Hoặc có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước
tiểu hoặc chẩn đoán hình ảnh.
• Mức lọc cầu thận giảm ≤ 60 ml/phút/1,73 m 2 kéo dài ≥ 3 tháng có kèm
theo hoặc không kèm theo bằng chứng của tổn thương thận.
1.1.2. Chẩn đoán giai đoạn [5]

Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002), dựa vào mức lọc cầu thận BTMT
gồm 5 giai đoạn.
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn BTMT theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002)
Giai đoạn

MLCT (ml/phút/1,73m2)

Gđ I: MLCT bình thường hoặc tăng

≥ 90

Gđ II: MLCT giảm nhẹ

60 - 89

Gđ III: MLCT giảm trung bình

30 - 59

Gđ IV: MLCT giảm nặng

15 - 29

Gđ V: MLCT giảm rất nặng

< 15 (điều trị thay thế)

Bệnh nhân mắc BTMT có MLCT < 60 ml/phút được gọi là suy thận
mạn (tương ứng BTMT giai đoạn III, IV và V).
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn [4], [5]

4
 Lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân STM rất phong phú và
thường có biến chứng đi kèm nên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
STM có thể gặp một hoặc nhiều dấu hiệu sau:
• Phù: Hay gặp ở bệnh nhân STM do viêm cầu thận mạn, do suy tim kết
hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối, nước. Trong khi đó
STM do viêm thận bể thận mạn thì thường không có phù, khi có phù
thường là suy thận nặng.
• Thiếu máu: Là dấu hiệu rất thường gặp. Suy thận càng nặng thì mức độ
thiếu máu càng nhiều. Đây là một dấu hiệu quan trọng trên lâm sàng để
chẩn đoán phân biệt với các trường hợp ure máu cao do nguyên nhân
cấp tính.
• Tăng huyết áp: Là biểu hiện thường gặp, khoảng 80% bệnh nhân STM
có THA. Trên lâm sàng đôi khi rất khó phân biệt giữa THA do suy thận
hay suy thận do THA ở những bệnh nhân đến muộn hoặc không được
theo dõi ngay từ đầu.
• Suy tim: Thường xuất hiện ở giai đoạn muộn do giữ muối, giữ nước,
thiếu máu và THA lâu ngày của quá trình suy thận, đồng thời góp phần
làm nặng thêm cho bệnh nhân STM.
• Một số dấu hiệu khác: Xuất huyết, ngứa, chuột rút, viêm thần kinh
ngoại vi, rối loạn ý thức, hôn mê…
 Cận lâm sàng:
• Mức lọc cầu thận giảm: MLCT giảm một cách từ từ theo thời gian,
MLCT càng giảm nhiều thì suy thận càng nặng.
• Nitơ phi protein máu tăng: Ure, creatinin, acid uric máu tăng. Ure máu
thường phụ thuộc chế độ ăn và quá trình giáng hóa protein của cơ thể

5
(khi có nhiễm khuẩn, xuất huyết, hay mất nước thì tăng nhanh) nên
creatinin máu phản ánh chính xác mức độ suy thận hơn ure máu.
• Kali máu tăng: Khi suy thận có kèm theo toan máu hoặc không, hoặc
đợt cấp của suy thận mạn tính thường làm cho khả năng đào thải kali
kém dẫn tới kali máu tăng. Đây là một cấp cứu nội khoa cần xử trí
nhanh và kịp thời.
• pH máu giảm: Suy thận ở giai đoạn muộn, pH máu sẽ giảm, dự trữ
kiềm giảm, kiềm dư giảm, biểu hiện của toan máu và đây cũng là chỉ
định lọc máu cấp cứu.
• Rối loạn canxi và phospho máu: Khi suy thận càng nặng thì canxi máu
càng giảm và phospho máu càng tăng nên khi có dấu hiệu tăng canxi
máu có khả năng có tình trạng cường cận giáp trạng thứ phát.
• Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu:
- Thể tích nước tiểu: Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của STM. Khi có đái ít
hay vô niệu thường gặp trong đợt cấp của STM hoặc STM giai đoạn cuối.
- Protein niệu: STM mà do viêm thận bể thận mạn thì protein niệu chỉ trên
dưới 1g/24h. Nếu do viêm cầu thận mạn thì protein niệu thường 2-3
g/24h. STM có kèm hội chứng thận hư thì protein niệu sẽ tăng cao hơn.
- Hồng cầu niệu: Nếu đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu. Trong
viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu nhưng khi đã có
STM đặc biệt là giai đoạn muộn thì ít gặp đái máu.
- Ure và creatinin niệu giảm: Suy thận càng nặng thì ure và creatinin
niệu càng thấp.
• Công thức máu: Giảm số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin và
hematocrit tùy thuộc vào giai đoạn suy thận.
1.2.4. Chẩn đoán xác định STM


6

• Suy thận mạn có thể được phát hiện qua khám định kì khi theo dõi bệnh lí
thận – tiết niệu mạn tính, hay khi tìm nguyên nhân gây thiếu máu, BN có tăng
huyết áp hoặc xảy ra các tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp…
• Chẩn đoán xác định gồm 2 bước:
 Chẩn đoán có suy thận: Có giảm MLCT tương ứng với tuổi và giới.
 Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số biểu hiện sau:
- Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận – tiết niệu, da và niêm mạc nhợt, tăng
huyết áp, ngứa da …
- Xét nghiệm: Rối loạn chuyển hoá calci – phospho (giảm calci và tăng
phospho máu), thiếu máu bình sắc tương ứng với mức độ suy thận.
- Siêu âm: Giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn; có thể thấy
nhu mô thận mỏng, đài bể thận giãn trong ứ nước thận do sỏi. Một số
trường hợp thấy kích thước thận không giảm mà tăng lên (thận đa nang,
thận nhiễm bột, thận ứ nước, bệnh thận đái tháo đường, tắc tĩnh mạch
thận…).
1.2. Chuyển hóa sắt bình thường trong cơ thể [6], [7], [8]
1.2.1. Vai trò của sắt trong cơ thể
Lịch sử phát hiện sắt từ đầu thế kỷ 18, khoa học ứng dụng mới khám
phá vai trò dinh dưỡng của sắt bằng thực nghiệm đơn giản. Chỉ một chút máu
khô tán nhỏ được hút bằng nam châm, Menghin đã chứng minh sắt là một
thành phần của hemoglobin.
Chức năng của sắt trong hemoglobin tham gia vận chuyển oxy từ phổi
đến các mô trong cơ thể và đào thải khí cacbonic.

1.2.2. Nhu cầu sắt


7
Trong cơ thể, nhu cầu sắt hàng ngày bình thường để tạo hồng cầu là 20
-25 mg sắt. Tuy nhiên hầu như toàn bộ lượng sắt cần thiết để sản xuất hồng

cầu đều được tái sử dụng từ quá trình phân huỷ hồng cầu già. Do đó chỉ cần
1mg sắt/ngày là đủ bù lại lượng sắt mất đi qua phân, nước tiểu, mồ hôi và tế
bào biểu mô bong ra. Nhu cầu sắt trong cơ thể sẽ tăng lên trong một số trường
hợp mất máu qua các chu kỳ kinh nguyệt của phụ nữ, có thai, cho con bú, trẻ
em tuổi dậy thì...
1.2.3. Sự phân bố của sắt trong cơ thể [8]
Bảng 1.2: Phân bố sắt trong cơ thể con người
Phân tử

Hàm lượng (mg)

%

Hemoglobin

2500

65

Ferritin và hemosiderin

1000

30

Myoglobin

150

3,5

Các enzym có sắt

20

0,5

Transferrin
4
0,1
- Trong đó Ferritin và hemosiderin là 2 dạng dữ trữ của sắt trong đại thực
bào, mô bào của hệ thống lưới nội mô ở gan, lách và tủy xương.
Ferritin là một protein có cấu trúc đa phân tử, trọng lượng 480 kDa,
chứa trung bình khoảng 2500 nguyên tử sắt dưới dạng hydroxit sắt III.
Ferritin có khuynh hướng hình thành các oligomer ổn định. Khi hiện
diện quá nhiều nó sẽ cô đặc lại hình thành hemosiderin là một dạng ít
gặp, chỉ khoảng 0,1% hiện diện ở dạng transferrin là dạng vận chuyển
sắt trong huyết thanh.
-

Do tỷ lệ khác nhau này mà khi cơ thể thiếu sắt trước tiên sẽ ảnh hưởng đến
quá trình tổng hợp hemoglobin và lượng sắt dự trữ, còn sắt có trong các
enzym của tế bào thường chỉ giảm trong các trường hợp thiếu sắt nặng.

1.2.4. Quá trình hấp thu sắt [9]
Trong cơ thể sắt được hấp thu dưới cả 2 dạng gắn và không gắn với hem.
Khoảng 12 - 20% sắt dạng hem được hấp thu mà không bị ảnh hưởng bởi các


8

chất khác trong thức ăn. Sắt không liên kết với hem được hấp thu kém hơn và
bị ảnh hưởng bởi các chất khác trong thức ăn như phytate, phosphat, oxalate,
các chất xơ… Các chất này gắn với sắt tạo thành hỗn hợp không tan làm giảm
hấp thu sắt.
• Cơ chế hấp thu sắt ở ruột non:
- Apoferritin do gan bài tiết ra theo mật vào tá tràng, sau đó sẽ gắn với
sắt tự do hoặc hợp chất sắt như hemoglobin, myoglobin… tạo thành
transferrin. Transferrin được gắn vào receptor của tế bào niêm mạc ruột, đi
vào tế bào sau đó được hấp thu vào máu trở thành transferrin huyết tương.
Tốc độ hấp thu sắt rất chậm chỉ vài miligam một ngày.
• Điều hòa sinh lý hấp thu sắt:
Được thực hiện bởi hai yếu tố sau:
- Yếu tố quan trọng nhất điều hòa hấp thu sắt là nồng độ sắt trong cơ
thể. Khi tổng lượng sắt trong cơ thể người bình thường bị giảm xuống thì sự
hấp thu sắt sẽ tăng lên và ngược lại khi tổng lượng sắt trong cơ thể đã đủ thì
sự hấp thu sắt sẽ giảm.
- Yếu tố thứ hai điều hòa sinh lý hấp thu sắt là nhu cầu sinh tổng hợp
hồng cầu. Khi cơ thể bị thiếu máu mà không do căn nguyên tủy xương sẽ tăng
sản xuất hồng cầu để bù lại dẫn tới tăng hấp thu sắt.


9
1.2.5. Quá trình vận chuyển sắt
Sắt được vận chuyển bởi transferrin. Transferrin là một protein có trọng
lượng phân tử 80000 Dalton, được tổng hợp tại gan và có nửa đời sống
khoảng 8 - 10 ngày. Một phân tử transferrin có thể gắn với hai phân tử sắt.
Sau khi sắt tách ra transferrin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới. Bình
thường có khoảng 1/3 lượng transferrin bão hoà sắt. Tỷ lệ này có thể thay đổi
trong các bệnh lý thiếu hoặc quá tải sắt. Transferrin chủ yếu lấy sắt từ các đại
thực bào của hệ liên võng nội mô, chỉ có một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt

hấp thu qua đường tiêu hoá hàng ngày. Người ta thấy rằng các đại thực bào
giải phóng sắt theo chu kỳ trong ngày với lượng sắt giải phóng cao nhất vào
buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều. Do đó nồng độ sắt trong huyết tương
cũng được thấy cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều.
Trong quá trình tổng hợp hemoglobin các nguyên hồng cầu lấy sắt từ
transferrin do các nguyên hồng cầu rất giàu các receptor với transferrin. Ngoài
ra một lượng ít sắt cũng được chuyển đến các tế bào không phải hồng cầu (ví
dụ để tổng hợp các enzym chứa sắt). Trong trường hợp quá tải sắt, lượng sắt
trong huyết tương tăng lên và transferrin bị bão hoà hết. Khi đó sắt được
chuyển đến các tế bào ở nhu mô các cơ quan khác nhau như gan, tim và các
tuyến nội tiết gây các biểu hiện bệnh lý do ứ đọng sắt.
1.2.6. Chuyển hóa sắt
Chuyển hóa sắt là một vòng khép kín và có hiệu quả cao làm mất rất ít
sắt nên nhu cầu thực tế cần rất ít sắt từ bên ngoài vào. Đại thực bào ở gan,
lách, tủy xương bắt các hồng cầu già và cắt ra làm các phần khác nhau sau đó
sắt được tái hấp thu, dự trữ dưới dạng ferritin và hemosiderin. Các tế bào tiền
thân sinh hồng cầu tại tủy xương xuất hiện quanh các đại thực bào và hút
ferritin bằng hiện tượng thực bào. Sắt mới được dự trữ và được trao đổi trước.


10
Đại thực bào tại lách và tủy xương sẽ loại bỏ ferritin thừa ra khỏi hồng cầu.
Transferrin là dạng vận chuyển sắt trung gian đến dự trữ ở gan và các mô.
Chế độ ăn
chứa sắt

Hấp thu sắt

Thận

Vận chuyển sắt
Tổng hợp hồng cầu

Hồng cầu
Dự trữ sắt
Hình 1.1: Chuyển hóa sắt trong cơ thể [10]
1.3. Thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân suy thận mạn [11]
Suy thận mạn ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan, tổ chức trong cơ thể
trong đó có hệ tiêu hóa và xương từ đó gây ảnh hưởng đến hấp thu, vận
chuyển, sử dụng và dự trữ sắt trong cơ thể. Do bệnh tiến triển kéo dài cùng
với chế độ ăn hạn chế protein nên BN thường có nguy cơ thiếu các chất dinh
dưỡng là nguyên liệu tổng hợp hồng cầu như protein, sắt, axit folic, vitamin
B12…Tình trạng xuất huyết tiêu hóa do biến chứng suy thận cũng là yếu tố
dẫn đến thiếu tháu thiếu sắt ở bệnh nhân STM.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm nồng
độ huyết sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so
với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống. Thiếu


11
máu là một trong những biểu hiện của suy thận mạn nhưng nó thường không
được phát hiện sớm do sự khởi đầu âm thầm và diễn biến từ từ của nó. Trong
bệnh thận mạn tính các yếu tố gây tình trạng thiếu máu như thiếu
Erythropoietin, giảm đời sống hồng cầu, mất máu, ức chế quá trình tạo hồng
cầu… Thiếu máu đi song song với mức độ suy thận, thận càng suy thì thiếu máu
càng nặng. Trong giai đoạn cuối của STM người bệnh có biểu hiện thiếu máu rõ
rệt như da xanh, niêm mạc nhợt, chán ăn, mệt mỏi, giảm sút mọi hoạt động thể
lực. Một số yếu tố khác gây ảnh hưởng đến mức độ thiếu máu như giảm dự trữ
sắt, tình trạng viêm, cường cận giáp thứ phát gây ức chế tủy xương…
Thiếu sắt tuyệt đối hay thiếu sắt chức năng là một trong những yếu tố

hàng đầu làm cho rHu-EPO không đạt hiệu quả trong điều trị thiếu máu. Điều
này có thể do [12]:
- Chế độ ăn ít protein nhất là ít protein động vật dẫn tới chế độ ăn thiếu sắt.
- Tình trạng ure máu cao gây giảm hấp thu sắt từ ruột và dạ dày.
- Mất máu mạn tính đường tiêu hóa do tổn thương niêm mạc ruột mạn tính.
- Mất sắt có thể do mất phức hợp protein - sắt qua nước tiểu.
- Đặc biệt khi sử dụng rHu-EPO, tủy xương trong tình trạng thiếu sắt
tuyệt đối hoặc thiếu sắt chức năng do phải tăng tốc độ tạo hồng cầu từ 3
- 10 lần. Như vậy sự đáp ứng nhiều hay ít với rHu-EPO phụ thuộc
nhiều yếu tố, đặc biệt là lượng sắt dự trữ trong huyết thanh của BN
không được ít hoặc quá ít hơn lượng tủy xương đang cần [13], [14].


12
1.4. Các nghiên cứu về dự trữ sắt ở bệnh nhân STM trên thế giới và ở
Việt Nam
1.4.1. Trên thế giới
Barany P và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 26 BN thận nhân tạo
chu kỳ (1997) thấy nồng độ ferritin huyết thanh trung bình của các bệnh nhân
là 450 ng/ml (thấp nhất là 18 và cao nhất là 9435 ng/ml) [15].
Năm 2001, Kamyar Kalantar- Zadeh và cộng sự đã nghiên cứu trên 101
BN thận nhân tạo chu kỳ thấy nồng độ ferritin huyết thanh trung bình 619 ± 345
ng/ml [16].
Theo nghiên cứu của Mansur Kayataş và cộng sự (2002) trên 22 BN suy
thận cấp và 17 bệnh nhân STM thấy nồng độ ferritin huyết thanh trung bình
của 2 nhóm lần lượt là 428 ± 287 và 215 ± 261 ng/ml. Nghiên cứu này cũng
không thấy có mối tương quan giữa ferritin với ure, creatinin, sắt và CRP
huyết thanh. Nhưng thấy có mối tương quan giữa ferritin huyết thanh và
lượng huyết sắc tố trong nhóm suy thận cấp với r = - 0,48, p = 0,022 [17].
Nghiên cứu của Masud T (2003) cho thấy nồng độ sắt huyết thanh

trung bình là 27,58 ± 5,74 µmol/l, nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là
114,22 ± 32,64 ng/ml [18].
Năm 2004, Kamyar Kalantar- Zadeh và cộng sự đã nghiên cứu trên 84
bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện San Francisco thấy nồng độ
ferritin trung bình là 831 ng/ml và không thấy có mối tương quan giữa ferritin
huyết thanh với CRP, albumin máu. Tuy nhiên sau khi loại trừ đi những BN có
nồng độ ferritin < 200 và > 2000 ng/ml thấy có mối tương quan thuận với CRP
(r = 0,29, p = 0,0009) [19].


13
Gotloib L và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả của điều trị sắt
đường tĩnh mạch trên 46 bệnh nhân BTMT năm 2006 thấy nồng độ ferritin trung
bình là 235,9 ± 54,3 ng/ml [20].
Năm 2009, Simona Stancu và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 100 BN
từ 24-84 tuổi, BTMT giai đoạn 3-5 với các tiêu chuẩn loại trừ các bệnh viêm
nhiễm cấp tính, ung thư, quá tải sắt (nồng độ ferritin huyết thanh > 800 ng/ml),
truyền máu, xuất huyết trong vòng 3 tháng… thấy 48% BN giảm dự trữ sắt
(nồng độ ferritin huyết thanh < 100 ng/ml) [21].
1.4.2. Tại Việt Nam
Năm 2010, Nguyễn Văn Tuyên tiến hành nghiên cứu trên 63 BN suy
thận mạn chưa điều trị thay thế cho thấy giá trị nồng độ sắt trung bình là
12,93 ± 7,14 µmol/l, nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là 575,14 ±
292,77 và thấy có mối tương quan giữa homocystein và sắt huyết thanh với
r = 0,37 và p < 0,05 [22].
Theo nghiên cứu của Lê Việt Thắng trên 43 BN thận nhân tạo chu kỳ
có thiếu máu năm 2011 (tuổi trung bình là 41,02 ± 9,8 và thời gian lọc máu
trung bình là 39,3 ± 16,1 tháng) nhận thấy 41,86% BN có nồng độ sắt huyết
thanh giảm và 53,59% BN có nồng độ ferritin huyết thanh tăng. Sắt huyết
thanh có tương quan nghịch (r = - 0,39, p < 0,05) và ferritin huyết thanh có

tương quan thuận (r = 0,40, p < 0,01) với thời gian lọc máu. Nồng độ ferritin
và CRP huyết thanh có mối tương quan thuận (r = 0,43, p < 0,01) [23].
Năm 2012, Hoàng Trung Vinh và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên
131 bệnh nhân STM giai đoạn cuối bắt đầu lọc máu chu kỳ và điều trị EPO
kết hợp bổ sung sắt đường tĩnh mạch có độ tuổi trung bình là 44,7 thấy nồng
độ ferritin huyết thanh trung bình là 538,73 ± 423,07 ng/ml trong đó có 22,1%
BN có giảm dự trữ sắt (nồng độ ferritin huyết thanh < 200 ng/ml) [24].


14
Phan Thế Cường và cộng sự đã nghiên cứu trên 172 BN được chẩn
đoán STM giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ điều trị EPO và sắt đường tĩnh
mạch tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2009 đến tháng
8/2011 thấy nồng độ sắt, ferritin huyết thanh và tỉ lệ bão hòa transferrin huyết
thanh trung bình lần lượt là 10,82 µmol/l; 553,91 ng/ml và 23,22%. Tỷ lệ
thiếu sắt chức năng và thiếu sắt thực sự lần lượt là 30,2% và 20,9%; 48,9%
BN không thiếu sắt [25].
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến ferritin huyết thanh tuy
nhiên các nghiên cứu này tập trung chủ yếu vào đối tượng bệnh nhân lọc máu
chu kỳ trong khi đó đối tượng chưa lọc máu chu kỳ chưa có nhiều, chính vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 120 bệnh nhân được chẩn đoán BTMT giai đoạn V chưa điều
trị thay thế, điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ

tháng 7/2013 đến tháng 2/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Các BN được chẩn đoán xác định giai đoạn BTMT theo Hội Thận học
Hoa Kỳ (2002).
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính [5]
Giai đoạn
Gđ I: MLCT bình thường hoặc tăng

MLCT (ml/phút/1,73 m2)
≥ 90

Gđ II: MLCT giảm nhẹ

60 – 89

Gđ III: MLCT giảm trung bình

30 – 59

Gđ IV: MLCT giảm nặng

15 – 29

Gđ V: MLCT giảm rất nặng

< 15 (điều trị thay thế)

Bệnh nhân mắc BTMT có MLCT < 60 ml/phút được gọi là suy thận
mạn (tương ứng BTMT giai đoạn III, IV và V).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân STM đã điều trị EPO, các chế phẩm của sắt hoặc đã được
truyền máu trong vòng 3 tháng trước đó.
+ Bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng hoặc ghép thận.


16
+ Bệnh nhân bị bệnh máu kèm theo (đa u tuỷ xương, leukemia cấp, suy
tủy xương, thiếu máu tan máu).
+ Bệnh nhân bị nhiễm virus: HIV, viêm gan virus B, C.
+ Bệnh nhân đang có viêm nhiễm cấp tính.
+ Suy tim nặng.
+ Có thai.
+ Nghiện rượu.
2.1.3. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán khác
 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu
- Phân loại thiếu máu dựa vào chỉ số Hemoglobin theo khuyến cáo của
Hội Thận học Hoa Kỳ (NKF-K/DOQI) năm 2000 [26].
Bảng 2.2: Phân loại thiếu máu
Phân loại
Không thiếu máu
Thiếu máu nhẹ
Thiếu máu vừa
Thiếu máu nặng

Hemoglobin ( g/l )
≥ 120
100 - 120
70 - 100
< 70

 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp
Bảng 2.3: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI
Phân loại
Bình thường
THA độ I
THA độ II
THA độ III

HA tâm thu

HA tâm trương

(mmHg)
< 140
140 – 159
160 – 179
≥ 180

(mmHg)
< 90
90 – 99
100 – 109
≥ 110

 Xét nghiệm sắt huyết thanh theo tiêu chuẩn của labo sinh hóa Bệnh viện
Bạch Mai.
Bảng 2.4: Phân loại mức độ sắt huyết thanh
Sắt (µmol/l)

Nam

Nữ


17
Thấp

< 8,1

< 5,4

Trung bình

8,1 - 28,6

5,4 - 28,6

Cao

> 28,6

> 28,6

 Phân loại ferritin theo guideline K/DOQI (2006) hướng dẫn thực hành
lâm sàng điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM có bổ sung sắt [3].
Bảng 2.5: Phân loại mức độ ferritin huyết thanh
Mức độ

Ferritin (ng/ml)

Thấp
Trung bình

< 200
200 - 500

Cao

≥ 500

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu chùm bệnh.
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch
Mai từ tháng 7/2013 - 2/2014.
2.4. Công cụ nghiên cứu và kĩ thuật thu thập thông tin
2.4.1. Nội dung nghiên cứu:
a. Đặc điểm chung
- Họ tên, tuổi, giới.
- Tiền sử: Thu thập các thông tin về bệnh thận của BN và bệnh kèm theo,
các phương pháp điều trị đã được áp dụng.
b. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
 Lâm sàng:
+ Toàn thân: Chiều cao, cân nặng, nhịp tim, huyết áp, tình trạng da
niêm mạc, tình trạng phù.
+ Cơ năng: Tình trạng mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, chuột rút,
ngứa da, đau xương khớp, đau khớp, gãy xương.


18
 Cận lâm sàng: Tất cả các xét nghiệm đều làm tại các labo xét nghiệm của

Bệnh viện Bạch Mai.
- Xét nghiệm huyết học: Số lượng hồng cầu (T/l), lượng huyết sắc tố
(g/l), nồng độ hematocrit (%), lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH),
nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung bình hồng
cầu (MCV).
- Xét nghiệm sinh hoá máu: Ure, creatinin, axit uric, protein, albumin,
glucose, sắt, ferritin, GOT, GPT, CRP, cholesterol, triglyceride, HDL-C,
LDL-C, PTH, canxi, phospho.
- Xét nghiệm nước tiểu: Định lượng protein/24h, định lượng creatinin
niệu, ure niệu.
- Tính mức lọc cầu thận: Trong nghiên cứu này chúng tôi ước tính mức
lọc cầu thận theo theo công thức MDRD (tính toán cụ thể dựa vào phần mềm
trên máy vi tính)
eGFR (ml/phút/1,73 m2 da) = 175 × [sCr (mg/dl)]-1,154 × [tuổi (năm)]-0,203
× 0,742 [nếu là nữ] × (1,212 nếu là người da đen)
2.4.2. Kỹ thuật thu thập thông tin
- Các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một bệnh án thống nhất
phù hợp với câu hỏi nghiên cứu.
- Sử dụng phương pháp hỏi bệnh, khám lâm sàng và các thông tin từ
bệnh án điều trị của các bệnh nhân.
2.5. Xử lý số liệu
 Các số liệu thu nhập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính
bằng phần mềm SPSS 16.0.
 Các test thống kê sử dụng:
- Kiểm định Student đối với trường hợp so sánh hai trung bình.


19
- Kiểm định χ2 đối với so sánh 2 tỷ lệ.
- Tính hệ số tương quan Pearsons, Spearman để so sánh giữa các biến

khác nhau tìm mối liên hệ giữa các biến. Hệ số tương quan r có các mức sau
đây:
- ‫׀‬r 0,7 ≤ ‫׀‬: Tương quan chặt chẽ
- 0,5 ≤ ‫׀‬r 0,7 > ‫׀‬: Tương quan khá chặt chẽ.
- 0,3 ≤ ‫׀‬r 0,5 > ‫׀‬: Tương quan mức độ vừa.
- ‫ ׀‬r0,3 > ‫׀‬: Tương quan mức độ ít.
Mô tả mối tương quan giữa 2 biến bằng biểu đồ chấm điểm và đường
thẳng tương quan tuyến tính y = ax + b.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Chúng tôi sẽ thông báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân, gia đình
bệnh nhân và chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu khi có sự đồng ý của họ.
- Các số liệu được xử lý độc lập và tiến hành cẩn thận để đảm bảo tính
khách quan trong nghiên cứu và hạn chế ít nhất sai số trong nghiên cứu.


20

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân BTMT
điều trị nội trú

Bệnh nhân STM đã
điều trị thay thế: thận
nhân tạo chu kỳ, lọc
màng bụng, ghép thận

Bệnh nhân STM
chưa điều trị thay thế

Thỏa mãn
tiêu chuẩn

Không thỏa mãn
tiêu chuẩn

Loại khỏi
nghiên cứu

- Khám lâm sàng: Chiều cao, cân nặng,
mạch, HA, phù, thiếu máu, chuột rút, ngứa
da…
- Xét nghiệm: Huyết học, sinh hóa máu, sinh
hóa nước tiểu…

Mục tiêu 1
Đánh giá nồng độ sắt và
ferritin huyết thanh

Mục tiêu 2
Mối liên quan giữa sắt và
ferritin huyết thanh với một
số yếu tố khác


21

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 120 BN được chẩn đoán BTMT giai đoạn V chưa điều trị
thay thế, điều trị nội trú tại khoa Thận –Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
7/2013 đến tháng 2/2014 chúng tôi thu được một số kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Nam giới (66%), nữ giới (34%), tỷ lệ nam/nữ là 1,94/1. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).


22

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 45,66 ± 16,62 (từ 18 đến 88
tuổi). Bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi lao động (dưới 60 tuổi) chiếm tỷ lệ 80%.
3.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.1: Tình trạng HA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tổng số BN

Phân loại THA
Không THA

THA độ I

THA độ II THA độ III

Tỉ lệ %

100

25 %

30,8%

22,5%

21,7%

n

120

30

37

27

26

Nhận xét: Số BN có THA chiếm tỷ lệ cao 75% trong đó BN có THA độ I chiếm
tỷ lệ 30,8%, BN có THA độ II chiếm tỷ lệ 22,5% và 21,7% BN có THA độ III.


23

Biểu đồ 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng khác
Nhận xét: Triệu chứng da xanh, niêm mạc nhợt chiếm 85,8% và hoa mắt
chóng mặt (38,3%). Các triệu chứng thường gặp khác như phù (58%) và

chuột rút (38%).
3.1.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng
3.1.3.1. Mức lọc cầu thận
Mức lọc cầu thận trung bình là 4,98 ± 2,22 (ml/phút/1,73m²). Như vậy
trong nghiên cứu này 100% BN mắc BTMT giai đoạn V là giai đoạn có chỉ
định điều trị thay thế.
3.1.3.2. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
Bảng 3.2: Xét nghiệm số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố
Chỉ số xét nghiệm
(n = 120)
HC (T/l)
Hb (g/l)
MCV (fl)
MCH (pg)
MCHC (g/l)

Giá trị trung bình
( X ± SD)
2,71 ± 0,55
77,33 ± 15,28
85,65 ± 5,57
29,09 ± 1,72
335,38 ± 17,55


24
Nhận xét: Các chỉ số MCV, MCH, MCHC đều trong giới hạn bình thường. Đặc
điểm thiếu máu ở các BN này là thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường.
Bảng 3.3: Phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ huyết sắc tố
Mức độ thiếu máu

N

Tỷ lệ (%)

Thiếu máu nhẹ

8

6,7 %

76

63,3 %

36

30,0 %

120

100 %

(100 ≤ Hb < 120g/l)
Thiếu máu vừa
(70 ≤ Hb < 100g/l)
Thiếu máu nặng
(Hb < 70g/l)
Tổng số

Nhận xét: 30% BN vào viện bị thiếu máu nặng. Số BN thiếu máu vừa và
nặng chiếm tỉ lệ cao (93,3%).
3.2. Xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh
Bảng 3.4: Giá trị xét nồng độ sắt và ferritin huyết thanh theo giới
Xét nghiệm
Sắt
(µmol/l)
Ferritin
(ng/ml)

Nam

Nữ

Tổng

( X ± SD)

( X ± SD)

( X ± SD)

15,23 ± 10,05

11,24 ± 5,81

13,87 ± 9,01

666,6 ± 378,55

422,18 ± 316,84 583,08 ± 375,8

P
< 0,05
< 0,05


25
Nhận xét: Nồng độ sắt trung bình ở nhóm BN nghiên cứu là 13,87 ± 9,01
(µmol/l) và nồng độ ferritin trung bình là 583,08 ± 375,8 (ng/ml). Sự khác biệt về
nồng độ sắt và ferritin huyết thanh giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.5: Giá trị xét nồng độ sắt và ferritin huyết thanh theo độ tuổi
Nhóm tuổi

Sắt (µmol/l)

p

Ferritin (ng/ml)

< 30 tuổi

16,37 ± 8,31

772,33 ± 411,61

30 – 39 tuổi

14,17 ± 8,02

518,07 ± 337,38

40 – 49 tuổi

14,31 ± 13,81

511,85 ± 361,04

50 – 59 tuổi

12,09 ± 5,95

≥ 60 tuổi

12,68 ± 8,58

> 0,05

p

> 0,05

509,47 ± 385,27
613,99 ± 344,44

Nhận xét: Sự khác biệt về nồng độ sắt và nồng độ ferritin huyết thanh giữa
các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.6: Phân loại giá trị nồng độ sắt huyết thanh
Sắt

Nam

Nữ

Tổng

n

Tỉ lệ (%)

n

Tỉ lệ (%)

n

Tỷ lệ (%)

Thấp

18

22,8

3

7,3

21

17,5

Bình thường

54

68,4

37

90,2

91

75,8

Cao

7

8,8

1

2,5

8

6,7

(µmol/l)

Nhận xét: BN có xét nghiệm nồng độ sắt huyết thanh trong giới hạn bình
thường chiếm tỉ lệ 75,8% (ở nam giới là 68,4% còn nữ giới là 90,2%). BN có
xét nghiệm nồng độ sắt thấp chiếm tỷ lệ 17,5% và 6,7% BN có xét nghiệm
nồng độ sắt cao.
Bảng 3.7: Phân loại giá trị nồng độ ferritin huyết thanh
Ferritin
(ng/ml)

Nam
N

Tỉ lệ (%)

Nữ
n

Tỉ lệ (%)

Tổng
n

Tỉ lệ (%)