Phụ lục hồ sơ dạy thêm trong nhà trường

Phô lục 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

……., ngày

tháng

năm 201…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP DẠY THÊM
Kính gửi: Phòng Giáo dục và Đào tạo Thọ Xuân.
Tên đơn vị:……………………………………………………………………….
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………..
Số điện thoại liên lạc: ……………………
Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo
ban hành kèm theo Quyết định số 03/2007/QĐ-BGDĐT và Văn bản Quy định về dạy
thêm học thêm của UBND tỉnh Thanh hóa ban hành kèm theo Quyết định số
3573/2010/QĐ- UBND, chúng tôi đề nghị được cấp giấy phép dạy thêm.
Tên cơ sở dạy thêm:…………………………………………………………………
Địa điểm:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Số phòng học:………trong đó:……phòng loại…….m2;………phòng loại…….m2;
Cơ sở vật chất và lớp học đảm bảo yêu cầu tại Quy định về vệ sinh trường học ban
hành kèm theo Quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 của Bộ trưởng Bộ Y
tế.
Giáo viên tham gia dạy thêm: (Có danh sách kèm theo).
Thực hiện dạy thêm (ghi số liệu dự kiến):
Lớp

……………….. …………………. ……………… ………………
Môn
Số lớp
Số HS
Số lớp
Số HS Số lớp Số HS Số lớp Số HS
……..
…….
Học phí: Loại hình phụ đạo củng cố KT:……… đồng/tiết học/HS; bồi dưỡng kiến
thức:………đồng/tiết học/HS; ôn thi đại học:…………đồng/tiết học/HS:…………;….
Nếu được Phòng Giáo dục và Đào tạo cho phép thực hiện dạy thêm và cấp giấy
phép, chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các Quy định về dạy thêm
học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo và UBND tỉnh Thanh Hóa đã ban hành.
HIỆU TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)


Phụ lục 2

PHÒNG GD&ĐT THỌ XUÂN
ĐƠN VỊ:………………….

KẾ HOẠCH DẠY THÊM
LOẠI HÌNH DẠY THÊM (củng cố, bồi dưỡng kiến thức, ôn luyện thi)……
MÔN HỌC:………………………………………………………

Khối lớp

Số lớp

Số học
sinh

Nội dung

Chương trình cấp học

Thời gian dạy
(từ ngày……… đến
ngày…………)

Tổng số

HIỆU TRƯỞNG
(Ký tên, đóng dấu)

…….., ngày…….tháng…….năm 201…
NGƯỜI LẬP KẾ HOẠCH
(Ký, ghi rõ họ tên)

Số buổi dạy


Phụ lục 3a
Trường:……………………………….................
Số Giấy phép:………….......................................
Cơ quan cấp:…………………………………….
Ngày cấp:………………………………………..
Có giá trị đến:……………………………………

DANH SÁCH
GIÁO VIÊN THỰC HIỆN DẠY THÊM
TRONG NHÀ TRƯỜNG

(Ghi tên trường trước, các thông tin khác ghi sau khi có giấy phép)

STT

Họ và tên

Trình độ
đào tạo

Chuyên
Xếp loại
ngành đào tạo chuyên môn

TRƯỞNG PHÒNG GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO
(Ký tên, đóng dấu)

Dạy thêm
môn

Các lớp
dạy thêm

Chương trình
cấp học

…………….., ngày……..tháng………năm 201…..

HIỆU TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)