phụ lục hồ sơ dạy thêm ngoài nhà trường

Phô lục 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

……., ngày

tháng

năm 201…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP DẠY THÊM
Kính gửi: Phòng Giáo dục và Đào tạo Thọ Xuân.
Tên tổ chức, cá nhân:……………………………………………………………………….
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………..
Số điện thoại liên lạc: ĐTCĐ:……………………; ĐTDĐ:……………………………….
Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo
ban hành kèm theo Quyết định số 03/2007/QĐ-BGDĐT và Văn bản Quy định về dạy
thêm học thêm của UBND tỉnh Thanh hóa ban hành kèm theo Quyết định số
3573/2010/QĐ- UBND, chúng tôi đề nghị được cấp giấy phép dạy thêm.
Tên cơ sở dạy thêm:…………………………………………………………………
Địa điểm:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Số phòng học:………trong đó:……phòng loại…….m2;………phòng loại…….m2;
Cơ sở vật chất và lớp học đảm bảo yêu cầu tại Quy định về vệ sinh trường học ban
hành kèm theo Quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 của Bộ trưởng Bộ Y
tế.
Giáo viên tham gia dạy thêm: (Có danh sách kèm theo).
Thực hiện dạy thêm (ghi số liệu dự kiến):
Lớp

……………….. …………………. ……………… ………………
Môn
Số lớp
Số HS
Số lớp
Số HS Số lớp Số HS Số lớp Số HS
……..
…….
Học phí: Loại hình phụ đạo củng cố KT:……… đồng/tiết học/HS; bồi dưỡng kiến
thức:………đồng/tiết học/HS; ôn thi đại học:…………đồng/tiết học/HS:…………;….
Nếu được Phòng Giáo dục và Đào tạo cho phép thực hiện dạy thêm và cấp giấy
phép, chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các Quy định về dạy thêm
học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo và UBND tỉnh Thanh Hóa đã ban hành.
Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu-nếu có)


Phụ lục 2

PHÒNG GD&ĐT THỌ XUÂN
Tổ chức, cá nhân:………………….

KẾ HOẠCH DẠY THÊM
LOẠI HÌNH DẠY THÊM (củng cố, bồi dưỡng kiến thức, ôn luyện thi)……
MÔN HỌC:………………………………………………………

Khối lớp

Số lớp

Số học
sinh

Nội dung

Chương trình cấp học

Thời gian dạy
(từ ngày……… đến
ngày…………)

Tổng số

HIỆU TRƯỞNG
(Ký tên, đóng dấu)

…….., ngày…….tháng…….năm 201…
NGƯỜI LẬP KẾ HOẠCH
(Ký, ghi rõ họ tên)

Số buổi dạy


Phụ lục 3b
Tổ chức, cá nhân:…………………………………………...
Số Giấy phép:………….........................................................
Cơ quan cấp:………………………………………………..
Ngày cấp:…………………………………………………...
Có giá trị đến:………………………………………………

DANH SÁCH
GIÁO VIÊN THỰC HIỆN DẠY THÊM
NGOÀI NHÀ TRƯỜNG

(Ghi tên tổ chức, cá nhân trước, các thông tin khác ghi sau khi có giấy phép)

STT

Họ và tên

Địa chỉ thường
trú

Đơn vị công
tác

TRƯỞNG PHÒNG GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO
(Ký tên, đóng dấu)

Trình độ
đào tạo

Chuyên
ngành
đào tạo

Xếp loại
chuyên
môn

Dạy
thêm
môn

Chương trình
cấp học

…………….., ngày……..tháng………năm 201…..
NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)


Phụ lục 4
Tổ chức, cá nhân:…………………………………………...
Số Giấy phép:………….........................................................
Cơ quan cấp:………………………………………………..
Ngày cấp:…………………………………………………...
Có giá trị đến:………………………………………………

DANH SÁCH TRÍCH NGANG
SƠ YẾU LÝ LỊCH HỌC SINH HỌC THÊM NGOÀI
NHÀ TRƯỜNG
MÔN HỌC:………………………………………………………

(Ghi tên tổ chức, cá nhân trước, các thông tin khác ghi sau khi có giấy phép)

STT

Họ và tên

Học sinh đang học
Ngày, tháng, năm sinh

HIỆU TRƯỞNG
(Ký tên, đóng dấu)

Lớp

Tên cơ sở giáo dục

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)

Học sinh đã học xong lớp 5,
lớp 9 thuộc cơ sở giáo dục


Phụ lục 5

UBND XÃ, THỊ TRẤN
…………………………….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

GIẤY XÁC NHẬN
Về phương tiện dạy học, cơ sở vật chất lớp học
UBND xã, thị trấn:………………………………; huyện……………………
xác nhận về phương tiện dạy học, cơ sở vật chất lớp học của tổ chức, cá nhân:
………………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………...
Tên cơ sở dạy thêm:…………………………………………………………………
Địa điểm dạy thêm:…………………………………………………………………
Cụ thể như sau:
1) Số phòng học:
- Gồm……..Trong đó:………phòng loại……….m2; …….phòng loại……..m2;
- Số lớp học:…….; số học sinh/lớp học:……………………………………….
2) Bàn ghế học sinh: Gồm…….bộ/phòng học.
3) Bảng viết: ………………………………………………………………………..
4) Thiết bị phục vụ dạy học: ……………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Cơ sở vật chất lớp học đảm bảo yêu cầu tại Quy định về vệ sinh trường học
ban hành kèm theo Quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày18/4/2000 của Bộ
trưởng Bộ Y tế.
…….., ngày……tháng……năm 201….
CHỦ TỊCH UBND XÃ, THỊ TRẤN
(Ký tên, đóng dấu)